-
岳偉主任醫(yī)師 蘭州大學第一醫(yī)院 感染病科 丙型肝炎防治指南中華醫(yī)學會肝病學分會、傳染病與寄生蟲病學分會 丙型肝炎是一種主要經血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學會有關領導的支持下，中華醫(yī)學會肝病學分會和傳染病與寄生蟲病學分會組織國內有關專家，按照循證醫(yī)學的原則，并參照國內外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學的精髓在于根據患者的具體情況及現有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應看作為一成不變的金科玉律?，F代醫(yī)學的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術和新的防治方法會不斷出現，本指南將根據最新的臨床醫(yī)學證據定期進行修改和更新。一、丙型肝炎的病原學 （一）HCV特點HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經一定時期，在感染者體內形成以一個優(yōu)勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種（quasispecies）。（二）HCV基因組結構特點HCV基因組含有一個開放讀框（ORF），編碼10余種結構和非結構（NS）蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。（三）HCV滅活方法HCV對一般化學消毒劑敏感；100℃ 5 min或60℃ 10 h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。二、丙型肝炎的流行病學 （一）世界丙型肝炎流行狀況丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3％，估計約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例。（二）我國丙型肝炎流行狀況全國血清流行病學調查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型。（三）丙型肝炎傳播途徑1．HCV主要經血液傳播，主要有：(1) 經輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質量不穩(wěn)定及少數感染者不產生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2) 經破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60％～90％。使用非一次性注射器和針頭、未經嚴格消毒的牙科器械、內鏡、侵襲性操作和針刺等也是經皮傳播的重要途徑。一些可能導致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經血傳播方式。2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高。3． 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現臨床癥狀時，僅50％～70％患者抗-HCV陽性，3個月后約90％患者抗-HCV陽轉。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50％～85％。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2％～4％；中年因輸血感染者為20％～30％；一般人群為10％～15％。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質等也可促進疾病進展。HCV相關的HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者， 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報道，一旦發(fā)生一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1％～7％。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質量均有所下降。肝硬化，10年存活率約為80％，如出現失代償，10年的存活率僅為25％。干擾素(IFNα)治療后完全應答者(包括完全應答后復發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應答者的HCC發(fā)生率較高。四、HCV傳播的預防（一）丙型肝炎疫苗預防目前尚無有效疫苗可預防丙型肝炎。（二）嚴格篩選獻血員嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)嚴格篩選獻血員。應發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率。（三）經皮和黏膜途徑傳播的預防推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒。醫(yī)務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒。（四）性傳播的預防對有性亂史者應定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。（五）母嬰傳播的預防對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。五、丙型肝炎的臨床診斷（一）急性丙型肝炎的診斷1．流行病學史：有輸血史、應用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2．臨床表現：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現脾腫大，少數患者可出現黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現為隱匿性感染。3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷。（二）慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現為急性、亞急性和慢性經過。3．慢性丙型肝炎肝外表現：肝外臨床表現或綜合征可能是機體異常免疫反應所致，包括類風濕性關節(jié)炎、干燥性結膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。6．肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關。六、丙型肝炎的實驗室診斷（一）血清生化學檢測ALT、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平變化可反映肝細胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現應答的重要指標之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標，但迄今尚無一個或一組血清學標志可對肝纖維化進行準確分期。（二）抗-HCV檢測抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉與否不能作為抗病毒療效的考核指標。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV。（三）HCV RNA檢測在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5104～5106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。1．HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應重復檢查。2．HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應用較為廣泛。國內的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學研究所的SuperQuant的拷貝數/ml換算公式是：IU/ml=0.854 拷貝數/ml + 0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標。在HCV RNA檢測中，應注意可能存在假陽性和假陰性結果。（四）HCV基因分型HCV RNA基因分型方法較多，國內外在抗病毒療效考核研究中， 應用Simmonds 等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。七、丙型肝炎的病理學診斷病理組織學檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預后判斷等方面至關重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學特征，如：⑴ 單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；⑵ 肝細胞大泡性脂肪變性；⑶ 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細胞損毀，葉間膽管數量減少，類似于自身免疫性肝炎；⑷ 常見界面性炎癥。慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內肝細胞脂肪變性、小葉內庫普弗細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學表現，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學診斷標準。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據不同需求，選用國內外各種半定量計分方法。八、抗病毒治療目的和藥物（一）抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質量。（二）抗病毒治療的有效藥物干擾素(IFN) a 是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN a、復合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素a（PEG- IFN a）。后者是在IFN a 分子上交聯無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFN a 注射后的吸收和體內清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復合IFN 9 mg相當于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 與利巴韋林聯合應用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN a 或復合IFN與利巴韋林聯合療法，均優(yōu)于單用IFN a。國外最新臨床試驗結果顯示，PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學應答（SVR）率可達54%～56%；普通IFN a（3 MU）肌肉注射每周3次聯合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。我國的臨床試驗結果表明，PEG-IFN a-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌癥，均應采用聯合療法。九、抗病毒治療的適應證只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。（一）一般丙型肝炎患者的治療1．急性丙型肝炎：IFN a 治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFN a 3 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1 000 mg/d。2．慢性丙型肝炎：(1) ALT 或 AST 持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死（G 2）或中度以上纖維化（S 2）者，易進展為肝硬化，應給予積極治療。(2) ALT持續(xù)正常者大多數肝臟病變較輕，應根據肝活檢病理學結果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測肝功能。(3) ALT水平并不是預測患者對IFN a 應答的重要指標。既往曾報道，用普通IFN a 治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應用IFN a 治療。但最近有研究發(fā)現，用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學應答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步臨床研究。3．丙型肝炎肝硬化：(1) 代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。(2) 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN a 治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。4．肝移植后丙型肝炎復發(fā)：HCV相關的肝硬化或HCC患者經肝移植后，HCV感染復發(fā)率很高。IFN a 治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經驗的?？漆t(yī)生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。（二）特殊丙型肝炎患者的治療1．兒童和老年人：有關兒童慢性丙型肝炎的治療經驗尚不充分。初步臨床研究結果顯示，IFN a單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應根據患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。2．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復制者，建議首先以IFN a 加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細胞計數和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）指征者，應首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細胞<2 108／L），應首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4．慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學上尚無肝硬化的患者（特別是準備行腎移植的患者），可單用IFN a 治療（應注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴重溶血，因此，一般不應用利巴韋林聯合治療。十、抗病毒治療的禁忌證見表1。表1 抗HCV治療藥物的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證IFNα妊娠精神病史 (如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細胞 <1.0 109/L治療前血小板 <50 109/L器官移植者急性期（肝移植除外）甲狀腺疾病視網膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓利巴韋林妊娠嚴重心臟病腎功能不全血紅蛋白病Hb<80 g/l未控制的高血壓未控制的冠心病Hb<100g/l注：抗病毒治療的患者及其配偶在治療過程中和停藥后6個月均應堅持避孕。十一、抗病毒治療應答的類型及影響因素（一） 抗病毒治療應答的類型依據所觀察的指標不同，可分為生化學應答、病毒學應答及組織學應答。1．生化學應答：ALT和AST恢復正常。2．病毒學應答：(1) 早期病毒學應答（EVR）：指治療12周時血清HCV RNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個對數級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預測SVR的指標。(2) 治療結束時病毒學應答（ETVR）：即治療結束時定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(3) SVR：即治療結束至少隨訪24周時，定性檢測HCV RNA陰性(或定量檢測小于最低檢測限)；(4) 無應答(NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5) 復發(fā)（relapse）：指治療結束時為定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃裕?6) 治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉，但尚未停藥即出現HCV RNA載量上升或陽轉。3. 組織學應答：是指肝組織病理學炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期 (纖維化程度) 或半定量計分系統(tǒng)來評價。（二）抗病毒治療應答的影響因素慢性丙型肝炎抗病毒療效應答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1) HCV基因型2、3型；(2) 病毒水平< 2106 拷貝／ml；(3) 年齡< 40歲；(4) 女性；(5) 感染HCV時間短；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對治療的依從性好；(8) 無明顯肥胖者；(9) 無合并HBV及HIV感染者；(10) 治療方法：以PEG-IFN a 與利巴韋林聯合治療為最佳。十二、慢性丙型肝炎治療方案治療前應進行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。（一）HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：1．PEG-IFN a 聯合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a-2a 180μg, 每周1次皮下注射，聯合口服利巴韋林 1 000 mg/d，至12周時檢測HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度<2個對數級，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測為陰轉，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉陰，但下降 2個對數級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCV RNA轉陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉陰，則停藥觀察。2．普通IFN a 聯合利巴韋林治療方案：IFN a 3～5 MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯合口服利巴韋林 1 000 mg/d，建議治療48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案：可單用普通IFN a、復合IFN或PEG-IFN，方法同上。（二）HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量 <2 106 拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：1．PEG- IFN a 聯合利巴韋林治療方案：PEG- IFN a -2a 180μg，每周1次皮下注射，聯合應用利巴韋林 800 mg/d，治療24周。2．普通IFN a 聯合利巴韋林治療方案：IFN a 3 MU， 每周3次肌肉或皮下注射，聯合應用利巴韋林 800～1 000 mg/d，治療24～48周。3. 不能耐受利巴韋林不良反應者治療方案：可單用普通IFN a 或PEG-IFN a。注: (1) 國外文獻報道， PEG-IFN a-2b(1.0～1.5μg/kg)與 PEG-IFN a-2a (180μg)每周1次皮下注射，聯合利巴韋林口服48周，兩法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準上市；(2) 在采用普通IFN a 治療時，有人采用所謂“誘導療法”，即每天肌肉注射IFN a 3～5 MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3) 利巴韋林用量參考：體重 >85 kg者，1 200 mg/d；65～85 kg者1 000 mg/d；< 65 kg者，800 mg/d。有文獻報道，利巴韋林的有效劑量為 > 10.6 mg/kg體重。（三） 對于治療后復發(fā)或無應答患者的治療對于初次單用IFN a 治療后復發(fā)的患者，采用PEG- IFN a 2a或普通IFN a 聯合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率 (47％，60％)；對于初次單用IFN a 無應答的患者，采用普通IFN a 或PEG- IFN a 2a聯合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12％～15％和34%～40％）。對于初次應用普通IFN a 和利巴韋林聯合療法無應答或復發(fā)的患者，可試用PEG- IFN a 2a與利巴韋林聯合療法。十三、抗病毒治療的不良反應及處理方法（一）IFN a 的主要不良反應為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。1．流感樣癥候群：表現為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN a，或在注射IFN a 同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現為外周血白細胞和血小板減少。如中性粒細胞絕對數 ≤0.75×109/L，血小板 < 50×109/L，應降低IFNα劑量；1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對數 ≤0.50×109/L，血小板 < 30×109/L，則應停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。3．精神異常：可表現為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFN a 治療過程中常見的不良反應，癥狀可從煩躁不安到嚴重的抑郁癥。因此，使用 IFN a 前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN a。4．IFN a 可誘導自身抗體的產生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數情況下無明顯臨床表現，部分患者可出現甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風濕性關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥。5．其他少見的不良反應：包括腎臟損害（間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，發(fā)生上述反應時，應停止治療。（二）利巴韋林的主要不良反應利巴韋林的主要不良反應為溶血和致畸作用。1．及時發(fā)現溶血性貧血：需定期做血液學檢測，包括血紅蛋白、紅細胞計數和網織紅細胞計數。在腎功能不全者可引起嚴重溶血，應禁用利巴韋林。當Hb降至100g/l時應減量；Hb80g/l時應停藥。2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內均應采取避孕措施。3．其他不良反應：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等。十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪（一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測1. 治療前監(jiān)測項目：治療前應檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第一個月應每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次。2. 生化學檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結束后6個月內每兩個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應定期復查ALT。 3. 病毒學檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結束時及結束后6個月也應檢測HCV RNA。4．不良反應的監(jiān)測：所有患者要在治療過程中每6個月、治療結束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應作心電圖檢查和心功能判斷。應定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應給予停藥并密切防護。（二）對于無治療指征或存在禁忌癥及不愿接受抗病毒治療的患者的隨訪1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應每24周進行1次體檢并檢測ALT。必要時可再做肝活檢檢查。2．生化學檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT。3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應每3～6個月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現HCC。對于HCC高危患者（＞50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應每1～2年行上消化道內鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張。十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應在治療開始前向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應向患者詳細介紹藥物的不良反應及其預防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。參 考 文 獻1 Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol, 2003, 38(Suppl. 1):S1014-S118.2 Booth JCL, O’Grady J, Neuberger J. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. Gut, 2001, 49(Suppl. I): i1-i21.3 Camma C, Bruno S, Schepis F, et al. Retreatment with interferon plus ribavirin of chronic hepatitis C non-responders to interferon monotherapy: a meta-analysis of individual patient data. Gut, 2002, 51:864-869.4 Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, et al. Treatment of chronic hepatitis C: a systemic review. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S135-S144.5 Di Ciommo V, Russo P, Rava L, et al. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis. J Viral Hepat, 2003, 10:210-214.6 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Meta-analysis: interferon for the treatment of chronic hepatitis C in dialysis patients. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18:1071-1081. 7 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials. BMJ, 2001, 323:1151-1155.8 National Institute of Health Consensus Development Conference Panel Statement. Management of hepatitis C. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S3-S20.9 Papatheodoridis GV, Papadimitropoulos VC, Hadziyannis SJ. Effect of interferon therapy on the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:689-698.10 Poynard T, McHutchison J, Davis GL, et al. Impact of interferon alfa-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2000, 32:1131-1137.11 戴志澄, 齊國明. 中國病毒性肝炎: 血清流行病學調查(上卷), 北京: 科學技術文獻出版社, 1997. 60-71. 12 康來儀, 孫永德, 郝連杰, 等. 我國丙型和戊型肝炎人群流行病學調查及流行因素的研究. 中華傳染病雜志, 1997, 15:71-75.13 謝堯, 徐道振, 陸志檬, 等. HCV 基因型對慢性丙型肝炎干擾素療效的影響. 中華肝臟病雜志, 2004, 12:72-75.14 莊輝, Tracy L, 崔怡輝, 等. 我國部分地區(qū)HCV基因分型研究. 中華流行病學雜志, 2001, 22:99-101.15 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會和肝病分會. 病毒性肝炎防治防治方案. 中華肝臟病雜志, 2000, 8:324-329.2011年01月07日
2092
0
0
-
鄭驚雷主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 普外科二區(qū) （胃腸外科） 1、丙型病毒性肝炎（簡稱丙肝）是由丙肝病毒（英文縮寫HCV）引起的一種傳染病，對健康和生命危害極大。丙肝是可防可治的。丙肝和甲肝、乙肝、丁肝、戊肝等都屬于病毒性肝炎，但這幾種肝炎的傳播途徑、病程、治療方法、預防措施等都不盡相同。丙肝病毒主要侵犯肝臟，可導致慢性肝炎，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌，對患者的健康和生命危害極大。丙肝是可以預防的，經過規(guī)范治療是可以治愈的。丙肝病毒在體外環(huán)境中抵抗力弱。一般化學消毒劑（如漂白粉）和煮沸都能夠殺滅丙肝病毒。目前尚未研制出有效預防丙肝的疫苗。2、丙肝病毒可以通過血液、性接觸和母嬰等途徑傳播。血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，特別是共用針具靜脈注射毒品。輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經嚴格消毒的針具以及醫(yī)療和美容器械等可導致經血傳播。共用剃須刀和牙刷、紋身和穿耳孔等行為都是潛在的經血傳播方式。與丙肝病毒感染者進行無保護的性行為可以引起傳播。有多性伴性行為的人，感染丙肝的風險更大。感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時將丙肝病毒傳染給新生兒。3、與丙肝病人的日常生活和工作接觸不會被感染。日常生活和工作接觸，如握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、共用餐具和水杯、共用勞動工具、辦公用品、錢幣和其它無皮膚破損或無血液暴露的接觸不會傳播丙肝病毒?？人?、打噴嚏不會傳播丙肝病毒。蚊蟲叮咬不會傳播丙肝病毒。4、采取積極的、有效的措施切斷傳播途徑，丙肝是可以預防的。拒絕毒品，不共用針具靜脈注射毒品。大力倡導無償獻血，杜絕非法采、供血。避免不必要的注射、輸血和使用血液制品；到正規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機構進行注射、輸血和使用血液制品，可大大減少感染丙肝病毒的風險。不與他人共用針具或其他紋身、穿刺工具；不與他人共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個人用品。遵守性道德，保持單一性伴侶，正確使用安全套。感染丙肝病毒的婦女在治愈前應避免懷孕；目前沒有證據證實母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時，要避免母乳喂養(yǎng)。預防艾滋病的措施也可以有效預防丙肝。5、丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測、早診斷、早治療是丙肝防治的關鍵。丙肝起病隱匿，多數患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。少數丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現黃疸。丙肝患者癥狀的有無或其嚴重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復發(fā)率。6、當發(fā)生可能感染丙肝病毒的行為或懷疑感染丙肝時，應及時咨詢專科醫(yī)生并主動尋求檢測。主動尋求咨詢和檢測可以盡早診斷、及時治療丙肝，使受檢者（特別是感染者）得到心理支持和預防指導。共用針具靜脈注射毒品者、多性伴性行為者、接觸過被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母親生下的孩子、有過器官移植及長期血液透析者，如懷疑感染丙肝應及時去正規(guī)醫(yī)院進行咨詢和檢測。確診丙肝的主要依據是血清中丙肝病毒核糖核酸陽性，或者丙肝核心抗原陽性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測到丙肝病毒核糖核酸（英文簡稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽性（排除HCV RNA假陰性），說明曾經感染過丙肝病毒，但機體已經清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。一般各地的傳染病院、綜合性醫(yī)院?？崎T診和疾病預防控制機構可以做丙肝檢測。7、丙肝患者應該到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范的抗病毒治療以獲得最佳的治療效果。丙肝治療的目的是徹底清除或持續(xù)抑制患者體內的丙肝病毒，以改善或減輕肝損害、阻止發(fā)展為肝硬化、肝衰竭或肝細胞癌，提高患者的生活質量。國內外通用的標準治療方法是干擾素聯合利巴韋林抗病毒治療。丙肝患者一定要到正規(guī)醫(yī)院，在?？漆t(yī)生的指導下，接受規(guī)范治療，可以取得最佳治療效果。丙肝患者應避免吃高脂高糖類食物，避免劇烈運動。飲酒、吸毒可加劇肝臟損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌的進程，因此丙肝患者應該戒酒、戒毒。8、公眾應該正確、科學認識丙肝，理解、關心和幫助丙肝患者，預防丙肝是全社會的共同責任。加強丙肝防治健康教育，提高全民對丙肝的認知水平，遏制丙肝的蔓延和傳播。丙肝患者是疾病的受害者，應該得到全社會的理解、關心和幫助。丙肝的防治需要社會各界的積極參與和支持，預防丙肝是全社會的共同責任。要形成有利于丙肝防治的社會環(huán)境，為我國人民健康、經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定提供堅實保障。9、丙肝有預防性的疫苗嗎？由于丙肝病毒易發(fā)生變異，目前尚未研制出有效預防丙肝的疫苗。10、得了丙肝能否治愈？丙肝起病隱匿，初始癥狀不明顯。人感染丙肝病毒后大都長時間無明顯臨床癥狀，但病毒對肝臟細胞的破壞卻一直持續(xù)著，急性丙肝易轉為慢性，如果不及時治療，最終將導致肝硬化和肝癌。丙肝因此得名為“沉默的殺手”。 正是丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復 發(fā)。感染了某些類型丙肝病毒的患者只要在醫(yī)師的指導下，及早進行治療、規(guī)范用藥，是可以被治愈的。11、女性感染了丙肝，能否懷孕生子？如果已經懷孕后，發(fā)現感染了丙肝，會不會影響孩子？丙肝通過母嬰傳播的幾率較低，但是還是有通過懷孕和生產過程感染孩子的可能，因此建議感染丙肝病毒的婦女在治愈前應盡量避免懷孕。一旦懷孕后發(fā)現感染了丙肝建議咨詢?？漆t(yī)生。 感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時將丙肝病毒傳染給新生兒，因此新生兒應在1歲時檢測丙肝病毒，不宜過早，因為有可能存在假陽性。 目前沒有證據證實母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時，要避免母乳喂養(yǎng)。12、以前說“肝炎日”都是5月19日，為什么今年變成了“7月28日”呢？2004年，歐洲2個肝炎患者聯合會發(fā)起了世界性宣傳肝炎防治知識的活動，即第一屆世界肝炎認知日。在連續(xù)四屆“世界肝炎認知日”活動之后，越來越多的國家開始重視肝炎，尤其是丙型肝炎的防治。2007年11月，世界肝炎聯盟正式成立，并決定將延續(xù)原世界肝炎認知日活動，自2008年5月19日起連續(xù)5年舉行“世界肝炎日”活動。2010年5月舉辦的“世界衛(wèi)生大會”將7月28日或各個會員國決定的另一日或數日定為世界肝炎日，以便提供一次教育機會，增進對病毒性肝炎這一全球公共衛(wèi)生問題的了解，并促使各會員國加強對這一疾病的預防和控制措施。2010年10月26日6127
0
0
丙肝相關科普號
袁超醫(yī)生的科普號
袁超 副主任醫(yī)師
西安市中醫(yī)醫(yī)院
肝病科
45粉絲1.7萬閱讀
閆楨楨醫(yī)生的科普號
閆楨楨 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院
皮膚性病科
870粉絲9.8萬閱讀
賴力英醫(yī)生的科普號
賴力英 主任醫(yī)師
中南大學湘雅二醫(yī)院
感染內科
79粉絲9461閱讀