髕骨骨折是膝關(guān)節(jié)周圍最常見的骨折，一部分患者在接受了內(nèi)固定手術(shù)之后，由于缺乏早期康復(fù)的介入或者因為骨折粉碎的厲害固定不牢靠術(shù)后不能立刻進行功能鍛煉，甚至術(shù)后還制動4-6周。這時候就會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，尤其屈膝角度丟失嚴重，部分患者雖然經(jīng)過積極地康復(fù)治療，也達不到理想的角度。對于這類難治性膝關(guān)節(jié)僵硬，當保守治療遇到瓶頸，可以通過姆瓦：程序化麻醉下手法松解術(shù)獲得加速康復(fù)和無痛康復(fù)。今天與大家分享一個典型病例?；颊?，女性，29歲，2019年4月因“髕骨骨折”接受了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，如圖。術(shù)后藤托固定了6周，拆除外固定后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)粘連。起初屈膝角度只有40度。后來在某康復(fù)機構(gòu)接受了2個半月的掰腿，掰腿之痛苦不堪言，但屈膝角度僅有70度，而且停滯不前。患者忍受不了掰腿之痛，為尋求進一步治療同行推薦至我門診。此時距離手術(shù)已經(jīng)有5個月之久。常規(guī)的康復(fù)治療很難奏效。70度的屈膝角度患者是無法完成上下樓梯（需要110度）等日常生活中的動作。患者入院后接受了姆瓦手術(shù)，在靜脈麻醉支持下通過改良的手法松解了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的黏連組織，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈膝角度由77度改善至121度。術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)加壓冷敷、持續(xù)被動活動等一系列配套康復(fù)程序，全程疼痛管理，住院康復(fù)4周。2019年的最后一天患者因咨詢?nèi)コ齼?nèi)固定術(shù)后康復(fù)事宜再次來到我的門診，此時姆瓦術(shù)后已經(jīng)超過15個月。評估其主動屈膝角度已經(jīng)有127度。患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后15月膝關(guān)節(jié)屈曲角度如下圖。

髕骨骨折主要因髕骨受到直接外傷與打擊引起。有移位的髕骨骨折需進行切開復(fù)位內(nèi)固定以最大程度地恢復(fù)患者的伸膝功能，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。內(nèi)固定失敗與患者無保護行走和依從性差相關(guān)。即使術(shù)中張力帶固定良好，患者術(shù)后不受控制的早期活動與負重仍可導(dǎo)致固定失敗。活動度鍛煉幅度決定于手術(shù)方式和患者的疼痛程度。患者進行物理治療的時機因骨折的粉碎程度而異。術(shù)后4 -6周，此時骨與肌腱未完全愈合，固定釘松動，修復(fù)處較易失敗階段。術(shù)后8周，骨折修復(fù)巳經(jīng)穩(wěn)定，足以承受較大強度的恢復(fù)關(guān)節(jié)完全活動度的康復(fù)治療。 對于粉碎性骨折且內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者一般在術(shù)后12周開始 訓(xùn)練。 大多數(shù)患者需要6個月才能恢復(fù)傷前的運動。成功的治療目標是膝關(guān)節(jié)獲得無痛的主動完全伸膝和正常的膝關(guān)節(jié)活動度內(nèi)固定不穩(wěn)定、患者依從性差與早期被動關(guān)節(jié)活動度鍛煉缺乏是影響治療效果的主要原因?？祻?fù)的過程會伴隨疼痛，與積極的、能接受激進康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，對疼痛耐受較差的患者，比較不容易獲得關(guān)節(jié)活動度和力批的恢復(fù)。術(shù)后早期活動度練習需要盡早進行才能獲得較好的結(jié)果。在術(shù)后的最初幾周，不管是什么原因?qū)е聸]有開始早期活動度練習，以后想要獲得完全關(guān)節(jié)活動度與力星會變得比較困難。膝關(guān)節(jié)功能在骨折術(shù)后1年才能恢復(fù)到最佳狀況。術(shù)后下肢固定后，應(yīng)盡早進行踝泵練習，多飲水，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。密切監(jiān)測D-二聚體，檢查下肢血管超聲。如有血栓發(fā)生及時治療。一期：（4周）術(shù)后急性期康復(fù)（前4周）是再次損傷最易發(fā)生的時間。 在這段時間里，注意細節(jié)及與治療醫(yī)生的交流是至關(guān)重要的。最初的治療著眼于恢復(fù) 膝關(guān)節(jié)(0° ~ 90° ) , 改善股四頭肌主動收縮及腘繩肌控制，改善步態(tài)（可耐受性負重）， 抬高（患肢）并冷敷是控制腫脹及控制疼痛的有效方法。主動訓(xùn)練早期著重于使用腘繩肌屈膝。等長收縮鍛煉包括股四頭肌和腘繩肌收縮以及單獨的股四頭肌在屈曲20° -30°的收縮。 二期：（術(shù)后5 -8周）在階段1的基礎(chǔ)上增加鍛煉，并且患者被要求完成每天2次的鍛煉（重復(fù)至疲勞）。 首先使用冷療來控制疼痛。在腫脹得到控制后可以使用濕熱敷來做膝關(guān)節(jié)牽伸前準備。在膝關(guān)節(jié)可以屈曲后健身腳踏車可以作為輔助鍛煉設(shè)備，也可以用作力量訓(xùn)練或心血管功能訓(xùn)練，從而使屈曲完全恢復(fù)，并且沒有髖關(guān)節(jié)的擺動（代償）。在增加腳踏車阻力之前需得到外科醫(yī)生的認可。三期：（后9 -12周）漸進性抗阻訓(xùn)練特殊的功能訓(xùn)練： 自行車，跑步機，等速訓(xùn)練（在醫(yī)生確認后）持續(xù)的站立和步行訓(xùn)練還需繼續(xù)加強，需致力于逐漸增加活動。在外科醫(yī)生允許下，跑步及跳躍可依據(jù)個人需求開展（可能的話，在去除支具后）。

髕骨骨折 1 目的： 增加局部血液循環(huán)， 消除腫脹， 加速周圍軟組織損傷的修復(fù)， 防止下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)肌肉粘連等并發(fā)癥。 2 功能鍛煉的方法： 術(shù)后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動運動。固定后 3－5 天可兩腿直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸運動，扶拐進行患肢負重練習。 石膏固定的病人， 4－8 周可去除石膏，此時可做髕骨被動活動，做主動屈膝活動練習， 6－8 周可負重行走。 3 注意事項： 功能鍛煉時要堅持鍛煉， 活動幅度和力量要循序漸進，以不疲勞、不過分疼痛為度。 術(shù)后初下床行走的病人應(yīng)注意保護，以防摔倒、摔傷。

髕骨骨折是臨床上比較常見的骨折，患者摔倒后膝蓋著地，髕骨受到較大的沖擊力后出現(xiàn)骨折下圖是一個典型的髕骨骨折的X線片最近我也碰到不少髕骨骨折的患者，患者本人其實對手術(shù)似乎問題不多，而術(shù)后的康復(fù)問題，患者們卻提出了不少問題。如今網(wǎng)絡(luò)時代，網(wǎng)上有各種各樣的疾病自我診斷和康復(fù)文章和視頻，我也覺得這很有幫助。但是網(wǎng)上的各種建議有時太多太雜亂，我有時也不知道如何回復(fù)患者的各種問題，所以我今天就和大家說一點髕骨骨折術(shù)后康復(fù)的一些原則問題。一般需要手術(shù)的髕骨骨折都是比較嚴重有移位或移位風險的骨折。術(shù)后康復(fù)一般都會分為4個階段1. 術(shù)后0-2周 （術(shù)后到拆線階段）此階段需要固定受傷的腿于伸直位置防止髕骨受力，促進傷口愈合和骨折愈合。限制或者減少下床活動。2. 術(shù)后2-6周（術(shù)后骨折恢復(fù)前期）此階段根據(jù)不同的患者可以開始一些肌肉收縮或者踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)的活動，下床時根據(jù)患者情況可以部分負重，但是要保持膝關(guān)節(jié)固定伸直位。部分固定較好的比較穩(wěn)定簡單骨折的患者可以開始輕微的膝關(guān)節(jié)屈曲（我個人不建議，但是的確部分患者是可以的）3. 術(shù)后6周-3個月（骨折恢復(fù)期）一般此階段骨折會有一定的牢固度，形成一定的骨性連接?？梢蚤_始膝關(guān)節(jié)的屈曲活動，每周膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度可以增加5-10度左右。這一階段可以做的活動會更多，范圍會更大。4. 術(shù)后3個月后一般患者3個月會恢復(fù)的比較好，3個月后可以參加正常的生活，但是由于骨折，患側(cè)肢體可能需要加強一些力量的訓(xùn)練，可以到健身房進行 一些有指導(dǎo)的針對性訓(xùn)練。以上只是原則性的指導(dǎo)患者鍛煉的方案，我個人的推薦都是患者出院后每周到醫(yī)院康復(fù)科在康復(fù)師的指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉，而且鍛煉方案都是因人而異，如果鍛煉強度不到，術(shù)后活動可能不好，如果鍛煉強度過大，骨折可能也出現(xiàn)愈合問題。所以建議患者如果有條件都到醫(yī)院康復(fù)科進行康復(fù)治療，這樣才能取得好的效果。

髕骨下極撕脫骨折多為間接暴力損傷，損傷暴力較大，髕骨下極的關(guān)節(jié)外骨折塊較小且粉碎，復(fù)位和固定非常困難，筆者提出“雙套固定法”解決方案，供大家討論。 一、入院檢查 1.DR 正 、側(cè) 、軸 、左右斜位； 2.CT，MR；明確骨折類型，排除半月板、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、髕韌帶和股四頭肌擴張部損傷情況； 二、分類及手術(shù)指征 髕骨骨折占全身骨折1%，損傷原因為直接或間接暴力； 可以分為：橫行骨折、縱行骨折、粉碎性骨折與撕脫骨折 三、手術(shù)治療 1.切口： 橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴張部）； 直切口(粉碎骨折需要向近遠側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 內(nèi)弧切口(皮膚條件差)； 2.雙套固定法第一步“雙錨釘雙滑輪技術(shù)”固定：1）在徹底清理骨折端后，在近端骨折塊的兩下角，斜向中線往上45度角打入兩枚3.5mm錨釘（注意錨釘位置盡量要靠近兩側(cè)皮質(zhì)，尾部應(yīng)埋入骨質(zhì)）。 2）分別取兩枚錨釘?shù)耐p線一端（綠線），用縫針或者硬膜外導(dǎo)針將兩根縫線分別從兩側(cè)穿過髕韌帶下方在髕韌帶中間同一點穿出（7點）。 3）取紅線重復(fù)一遍第二步操作（5點）。 4）穿髕韌帶的兩根同色縫線（分別來自于兩個錨釘）相互打結(jié)。 5）同時拉兩根同色縫線的另外一頭，兩個顏色縫線交替收緊，以兩個錨釘尾孔為滑輪，髕韌帶內(nèi)縫線（綠線）將髕骨下極骨折塊和軟組織復(fù)位至原處。此手術(shù)技術(shù)可以保證在髕骨-髕韌帶交界處有8根線貫穿。 雙錨釘雙滑輪技術(shù)原理 雙滑輪技術(shù)生物力學(xué)示意圖 6）繼續(xù)重復(fù) 2）— 4）操作，完成 第二輪髕骨-髕韌帶縫合，藍 紅線分別在第一輪出針點7點與5點的旁邊5mm處，即：6點處與4點處穿出打結(jié)。 第二步鋼絲張立帶固定：脛骨結(jié)節(jié)處橫行置入一枚空心鈦釘，18號不銹鋼絲（直徑 1.2 mm）穿過空心鈦釘，然后向近側(cè)U形或 8 字形繞過髕骨及股四頭肌腱擴張部，在引導(dǎo)器引導(dǎo)下緊貼髕骨上緣穿股四頭肌腱，注意要在髕骨內(nèi)外板之間穿過,伸直膝關(guān)節(jié)，在髕骨內(nèi)上角打結(jié)。 第三步：0號Vicryi可吸收線修復(fù)髕骨兩側(cè)的髕支持帶，2-0 Vicryi縫合髕前腱膜及髕韌帶斷端。四、康復(fù) 1、手術(shù)后康復(fù)原則 “雙套固定法”固定可靠，手術(shù)后24小時即可開始進行較大強度的練習，膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的目標可以定在屈曲120度，伸直0度位； 2、術(shù)后練習的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習、抗血栓練習、屈曲功能練習、力量練習等。 1）伸直功能 從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習應(yīng)始終作為重點練習項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2）踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3）屈曲功能練習 術(shù)后24小時開始，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，循序漸進地達到最大活動范圍?？梢?組/天，30次/組 ，屈曲功能鍛煉。 4）力量練習 力量練習也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，具體練習方法是大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 5）直腿抬高，在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與床呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天3組。 3、術(shù)后練習注意事項 3周后扶拐下床活動，4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉，6周去除支具，4?6月康復(fù)?？稍缙贑PM持續(xù)被動運動機鍛煉。 4、在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 五、典型病例呂xx 男 32歲 896772 左髕骨下極撕脫骨折7天，2020.4.16 “雙套固定法”手術(shù)。 由于“雙套固定法”固定確切牢固，手術(shù)后24小時開始較大范圍的關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)。 2020.4.22 于山西醫(yī)大第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)辦公室 手術(shù)后隨訪：2021.3.23 髕骨下極撕脫骨折修復(fù)手術(shù)是一個難題，其難點在于腱骨愈合固定的不確定性和早期不能早期功能鍛煉，從而嚴重影響手術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 采用“鬼臉固定法”手術(shù)后11個月，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。 注：固定示意圖猶如“萬圣節(jié)鬼臉”，而謂之“鬼臉固定法”。 2021.3.23

髕骨是人體最大的籽骨，起到保護膝關(guān)節(jié)的作用。髕骨損傷后，髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折也需要行手術(shù)治療。髕骨損傷后可根據(jù)實際情況進行不同的康復(fù)治療。1非手術(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)髕骨骨折，無移位和穩(wěn)定骨折一般無需手術(shù)。首先，康復(fù)治療師應(yīng)該對下肢的情況做出正確的評估，根據(jù)不同情況判斷使用不同的物理治療方法。一般情況下，根據(jù)臨床經(jīng)驗，康復(fù)還是應(yīng)該提倡早期介入，第一周就開始訓(xùn)練股四頭肌的等長收縮，預(yù)防肌肉萎縮。配合理療儀器的作用，盡可能讓下肢消腫。在治療中有1例患者，非手術(shù)治療髕骨縱行骨折，在第一周的康復(fù)鍛煉下，第二周就可以自行扶拐行走。所以治療要結(jié)合患者的實際情況。第3~4周應(yīng)進行鞏固和ROM練習，可以實行開閉鏈練習，用肌肉電刺激進行股四頭肌再練習；將功率自行車也列入鍛煉行程。此過程可以要求患者自行直腿抬高鍛煉臀肌，活動踝關(guān)節(jié)鍛煉小腿肌力，并允許扶拐長時間負重練習行走。第6周時進行無阻力的功率自行車練習；第6~12周，可開始進行閉鏈練習，如半蹲和上臺階練習；進行抗阻力髖關(guān)節(jié)練習和半蹲練習；開始跳躍；可以進行功率自行車的輔助練習?？傊瑢Ψ鞘中g(shù)治療髕骨骨折的康復(fù)訓(xùn)練方案，重點是下肢肌力和柔韌性的鍛煉。當具有一定的肌力和柔韌性后可以采用保護性的閉鏈訓(xùn)練。2髕骨骨折術(shù)后的康復(fù)從功能方面看，患者能否伸展膝關(guān)節(jié)是手術(shù)指征之一，如伸膝無力就可能是膝部伸肌的斷裂和功能缺失，提示要手術(shù)治療。粉碎性骨折就需要髕骨手術(shù)治療。避免術(shù)后發(fā)生廢用綜合征，患肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，肢體畸形，對髕骨骨折固定復(fù)位后患者極為重要。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)以主動功能練習為輔，注意動作協(xié)調(diào)、循序漸進，活動量由少到多，活動范圍由小到大，切忌采取任何粗暴的被動活動。手術(shù)當天麻醉過后，要求患者活動足趾，用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要的意義。術(shù)后功能鍛煉：(1)張力帶鋼絲固定者，由于采用了堅強的內(nèi)固定方法，在手術(shù)反應(yīng)過去后，一般5～7天可以扶拐下地步行。要鼓勵患者早期步行，10～14天拆線后逐漸加大步行量。此段時間應(yīng)加強膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，可以指導(dǎo)患者做各種膝關(guān)節(jié)的功能鍛練，如蹬車活動、搓滾舒筋等，以利最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。6周后，根據(jù)情況可以進行主動肌力練習，讓患者自己根據(jù)能力加強自我屈伸練習，治療師可協(xié)助做好輔助保護。8周后，可以進行抗阻練習，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予一定阻力，并進行牽拉動作，一定要注意用力的循序漸進。(2)采用鋼絲或絲線環(huán)扎固定者，如髕骨是粉碎性骨折者，固定作用沒有像前一種牢固，因此必須推遲下地步行的時間。此類患者手術(shù)反應(yīng)過去后，可以早期進行股四頭肌等長收縮鍛煉?？祻?fù)治療師必須耐心地教會患者做股四頭肌收縮，要求每小時做80～100次，每天活動4～6 h，并分段進行。對于一些老年患者，如不會做主動股四頭肌收縮，可進行髕骨被動活動，以防止髕骨關(guān)節(jié)面的黏連。要保證以最快的速度恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度。在功能恢復(fù)中，不能忽視肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力及日常生活能力的訓(xùn)練。

傳統(tǒng)手術(shù)治療移位的髕骨骨折一般采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療?？梢匀M行或縱行切口，一般長約10cm左右。傳統(tǒng)手術(shù)存在切口長，創(chuàng)傷大，不美觀的缺點。 微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療適應(yīng)癥：符合髕骨骨折的手術(shù)指征的同時，一般適合骨折塊大，相對完整的單純骨折。 微創(chuàng)治療的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，不需要暴露膝關(guān)節(jié)腔；感染幾率??；關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視到骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位，能確保完全復(fù)位；經(jīng)皮固定，切口小，皮膚美觀，尤其適合穿裙子的女士。 上圖看看

{一個手術(shù)的成功與否，除了手術(shù)技術(shù)、手術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要?？梢赃@樣說：除了你和你父母外，最希望手術(shù)成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時復(fù)診、及時跟手術(shù)醫(yī)生保持溝通，個性化的康復(fù)計劃是您走向痊愈的捷徑。}先說個真事兒：幾年前，晚上急會診，一位在本地掛職的副市長，滑倒導(dǎo)致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術(shù)，于是立即回當?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當晚就做了手術(shù)內(nèi)固定。再見到他，已是兩個月之后，膝關(guān)節(jié)彎不到位，雖然大費周折地康復(fù)訓(xùn)練，還是沒有完全恢復(fù)，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個不甚復(fù)雜的骨折手術(shù)，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術(shù)后的細節(jié)沒有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長好之外，關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復(fù)如初。春節(jié)后做了一臺髕骨骨折，骨折當天住院、第二天手術(shù)、手術(shù)后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側(cè)的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術(shù)的適應(yīng)癥見下圖）手術(shù)順利，這個標準的手術(shù)名稱叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時修復(fù)了韌帶。手術(shù)后除了擔心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔心兩個問題：一是骨折能不能順利長好；二是關(guān)節(jié)功能能否盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。其實這兩個問題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會影響骨折愈合，甚至會導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質(zhì)疏松，已多次骨折住院，雖然手術(shù)當中固定牢靠、關(guān)節(jié)活動良好，但是“新冠肺炎”大敵當前，康復(fù)只有靠醫(yī)生多加督促和指導(dǎo)了：1） 保持刀口清潔，每兩三天換紗布，同時拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對手術(shù)還是有把握的，再輔以“踝泵練習”，預(yù)防血栓形成；3） 刀口周圍輕度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關(guān)節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時報告；8） 術(shù)后四周練習主刀醫(yī)生復(fù)診拍片子、指導(dǎo)康復(fù)；9） 特別提醒：嚴禁熱敷，預(yù)防滑倒?。?！下圖是最近的一例手術(shù)，使用了另外一種手術(shù)方法。下圖是支具和康復(fù)規(guī)范：

1）DR 正 側(cè) 軸 左右斜位，CT，MR；明確骨折類型，明確膝關(guān)節(jié)其他運動裝置損傷比如半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶等； 2）橫弧切口（暴露充分，便于修復(fù)內(nèi)、外側(cè)擴張部）；直切口(粉碎骨折需要向近遠側(cè)做廣泛顯露時或預(yù)計關(guān)節(jié)置換)； 伸直膝關(guān)節(jié)，進行骨折復(fù)位固定，使復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變成簡單的橫行骨折； @鋼絲環(huán)扎用于粉碎骨折，屈膝10度以股遠端髕股關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位，1mm鋼絲緊貼髕骨穿股四頭肌髕韌帶，應(yīng)在髕骨內(nèi)外板之間（髕骨前后面的中線上）穿過,在髕骨外上角打結(jié)。（髕骨張力側(cè)在髕骨前方皮質(zhì)表面）； @ 克針、空心釘鋼絲張力帶固定，用2mm鉆從近側(cè)骨折面逆行鉆2個平行的通道，然后穿入1.6～1.8mm克針，穿出股四頭肌腱，克針遠端平齊骨折面，復(fù)位鉗固定。檢查髕前骨皮質(zhì)面和髕后方的關(guān)節(jié)面。然后將克針鉆入遠側(cè)骨折塊，至超出骨1cm。30cm長1mm粗細鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管繞過克針后方，緊貼髕骨上下極，雙側(cè)擰緊（不用8字）。0號可吸收線修復(fù)髕支持帶，2-0Vicryi縫合髕前滑囊，再縫合皮下。； @可在支持帶做一小縱切口以便伸進手指在擴張部檢查關(guān)節(jié)面，要解剖復(fù)位。并注意修復(fù)股四肌擴張部； 3）術(shù)后注意事項 @術(shù)后股四頭肌鍛煉，48小時拔引流。一周復(fù)查傷口愈合好，可主動伸膝及直腿抬高訓(xùn)練。4周X片骨愈合，可抗阻力鍛煉。6周去除支具，4?6月康復(fù)。 固定穩(wěn)定可早期CPM持續(xù)被動運動機鍛煉，或膝伸直位負重行走。 @不穩(wěn)定骨折支具保護，可股四頭肌鍛煉。功能鍛煉應(yīng)4?6周以后。 4）髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)原則 髕骨骨折，常見手術(shù)方式主要有：克氏針+鋼絲減張固定法、空心螺釘+鋼絲減張固定法、髕骨爪固定法、編織線“荷包”式縫合法。根據(jù)固定方式的不同，術(shù)后的練習原則也稍有不同。 術(shù)后練習的內(nèi)容主要分成幾大類：伸直功能練習、抗血栓練習、屈曲功能練習、力量練習等。 1. 伸直功能 在各種術(shù)式中，伸直功能練習均毫無限制，從下手術(shù)臺一刻開始，就應(yīng)該在過伸位放置下肢，保證伸直功能無礙。術(shù)后伸直練習應(yīng)始終作為重點練習項目，直到屈伸角度均恢復(fù)正常為止。 2. 踝泵 術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時應(yīng)盡量做至少5分鐘，用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管，防止血栓形成，這種方式不但針對于中老年患者，年輕患者也應(yīng)有足夠的重視。 3. 屈曲功能 屈曲功能練習在術(shù)后最多2-3天以后即應(yīng)該正式開始，且無需在術(shù)后額外進行任何方式的外固定。首先是髕骨松動，在盡量不觸及內(nèi)固定物及傷口（可能增加疼痛感，但是一般不會導(dǎo)致固定物松動）的前提下，按照科學(xué)的方法推動髕骨使其盡量維持正常活動范圍。接下來就是按部就班的練習屈曲角度，按照文章中的方法及原則進行練習，進度沒有限制，在疼痛感可耐受的范圍內(nèi)，以科學(xué)的訓(xùn)練量，循序漸進地達到最大活動范圍。在前面段落介紹的幾種常見手術(shù)方法中，前幾種金屬固定法均可以使髕骨在術(shù)后早期即獲得較大的可靠性，可以承受較大幅度的牽拉刺激，所以一般的練習完全可以保證安全。最后一種“荷包”式縫合的方式，由于編織線的強度不如金屬，早期練習開始時更加強調(diào)控制疼痛強度，嚴格控制在中等強度以內(nèi)，輕度疼痛感即可保證安全。（在練習過程中，無法直觀監(jiān)測髕骨是否安全，這時疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期練習中，皮膚創(chuàng)口疼痛感很強，此時髕骨周圍組織的疼痛程度通常在創(chuàng)口疼痛感的強度以下，且此時髕骨本身受周圍組織牽拉刺激很小，故以創(chuàng)口的疼痛感控制髕骨的安全，雖然不夠直接，但是完全可以保證可靠） 4. 最佳康復(fù)時期延誤 上述為術(shù)后早期即開始關(guān)節(jié)屈曲功能練習的原則，如果不幸耽誤了最佳康復(fù)時期，出現(xiàn)了嚴重的關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，那么此時已經(jīng)沒有捷徑可循，如果固定可靠，甚至仍可以進行較大強度的練習。但是如果出現(xiàn)內(nèi)固定物對皮下組織產(chǎn)生強烈刺激的情況，有時未必需要硬練到底。因為膝關(guān)節(jié)屈曲110-120以上范圍后，髕骨在其正常軌跡中的位移已經(jīng)很小，也就是說，如果后期的練習感覺疼痛感主要來源于內(nèi)固定物，屈曲角度恢復(fù)的目標可以定在120度靈活，無需忍劇痛硬練到底，防止產(chǎn)生附加傷害。剩余的功能障礙待拆除內(nèi)固定物以后再進一步改進，此為最經(jīng)濟的選擇。 5. 力量練習 力量練習也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要保證，在術(shù)后早期以及之后的很長一段時間內(nèi)，由于各種金屬內(nèi)固定的存在，進行力量練習的過程中，可能難免由于伸膝裝置收縮刺激到固定物周圍的軟組織而產(chǎn)生較為強烈的疼痛感，如果這種疼痛感出現(xiàn)，是不能勉強練習的，需防止尖銳的內(nèi)固定物刺傷皮下組織，此時，只能寄希望于骨折盡快愈合，盡早拆除內(nèi)固定物，之后進行力量的強化練習。 具體練習方法： 大腿各方面肌群等長收縮（繃勁），尤其是股四頭肌，要求在基本無痛的前提下盡量用力、盡量多的做這個動作，這不僅僅可以維持一定程度的力量，也是通過肌肉對髕骨的牽拉，使髕骨能在其正常軌跡中盡量活動，進而牽拉到髕腱，防止髕骨粘連，髕腱攣縮等癥狀發(fā)生。 直抬腿：在完全無痛的前提下，以關(guān)節(jié)充分伸直的姿態(tài)，抬起整個大腿直到約與水平呈15度左右高度，停止至力竭，緩慢放下，重復(fù)數(shù)次，每天2-3組。前幾種金屬固定法因為固定可靠，可在術(shù)后早期即開始，即使稍有疼痛感也可嘗試著去適應(yīng)，如果是荷包縫合的術(shù)式，則需要視其手術(shù)水平而定何時開始抬腿。 其他力量練習方式可以在無痛原則指導(dǎo)下，到一定時期以后，參照文章中所述繼續(xù)練習即可。 6. 術(shù)后練習注意事項 在術(shù)后，可能出現(xiàn)數(shù)天臥床制動，早期下床活動時可能出現(xiàn)血管充脹的感覺：小腿脹痛、皮膚發(fā)紫，甚至由于血管突然充盈造成大腦一過性缺血產(chǎn)生暈眩感，這時不要緊張，只要回到床上休息，待休息好以后多次重復(fù)下床站立體位，數(shù)次后即可適應(yīng)，然后開始正常的行動。 下地活動時，早期一般均應(yīng)使用雙拐支撐行動，如果關(guān)節(jié)物其他損傷，患肢可負重行動，并隨骨折愈合、功能恢復(fù)而逐漸脫拐行動。但是并不應(yīng)該以脫拐作為階段性勝利以自喜，何時完全脫拐仍要視具體恢復(fù)水平而定。