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張得雨康復(fù)師 哈醫(yī)大二院 康復(fù)治療中心 髕骨骨折術(shù)后康復(fù)髕骨骨折是老年女性多發(fā)問(wèn)題，大多數(shù)是外傷，今天介紹一些髕骨骨折術(shù)后常見(jiàn)康復(fù)問(wèn)題1，腫脹，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腫脹，不要擔(dān)心，我們可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋蠛鸵恍┐龠M(jìn)血液循環(huán)的手法，來(lái)幫助我們消除腫脹，因人而異，有的2-5天就消失，有的2周，隨著時(shí)間的變化，腫脹終究會(huì)離我們而去2，角度，大部分髕骨骨折的患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)角度基本上不會(huì)差太多，術(shù)后固定不動(dòng)的4周過(guò)來(lái)的，在專(zhuān)業(yè)的康復(fù)師治療下2-3個(gè)月才能達(dá)到基本全角，慢一點(diǎn)的患者甚至需要半年的時(shí)間，所以我們要早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不耽誤恢復(fù)進(jìn)程3，負(fù)重，髕骨不是下肢大骨頭，負(fù)重幾乎用不到，只是杠桿作用，但是也不能負(fù)重太早，我建議在術(shù)后1周后---2周以后開(kāi)始負(fù)重，注意疼痛變化，不是疼痛的疼，可以早，疼痛劇烈，就晚點(diǎn)負(fù)重4，疼痛，髕骨骨折術(shù)后，會(huì)伴隨疼痛，一般3-7天就不會(huì)出現(xiàn)疼痛，但是有部分患者也會(huì)在術(shù)后早期，能在髕骨周?chē)兄鞔_的疼痛，屈膝或伸膝手觸及到關(guān)節(jié)周?chē)漠惓Ｍ蛊?。這就是髕骨內(nèi)固定物，鋼絲或鋼釘產(chǎn)生的副作用，大髕骨，髕骨術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題。大多數(shù)人在一定時(shí)間節(jié)點(diǎn)這些異物造成的疼痛會(huì)逐漸消失，在術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定物后就基本完全消失了。所以不必過(guò)度擔(dān)心5，肌肉，術(shù)后常見(jiàn)肌肉萎縮，術(shù)后肌肉鍛煉一定要跟上，3天左右就會(huì)肌肉萎縮，我們股四頭肌的力量訓(xùn)練，要跟上，會(huì)有些疼痛，這個(gè)要控制在2-3分之間，是可以的，不用擔(dān)心，我們手術(shù)固定物是非常結(jié)實(shí)的，相信他2024年05月21日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 患者，老年女性，54歲。主因“自行摔傷左膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹淤青活動(dòng)受限6天”于2023年7月1日就診，急診以左膝關(guān)節(jié)髕骨粉碎性骨折、前交叉韌帶部分撕裂、半月板損傷、股骨外側(cè)髁軟骨損傷、髕韌帶損傷收入院。術(shù)前檢查：術(shù)前診斷：左膝關(guān)節(jié)髕骨粉碎性骨折、前交叉韌帶部分撕裂、半月板損傷、股骨外側(cè)髁軟骨損傷、髕韌帶損傷術(shù)前手術(shù)方案制定：關(guān)節(jié)鏡輔助下有限切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶鈦纜固定治療髕骨粉碎性骨折術(shù)中探查情況：手術(shù)順利結(jié)束，再次關(guān)節(jié)鏡探查清理沖洗傷口。關(guān)于髕骨骨折手術(shù)治療：由于與非手術(shù)治療和膝關(guān)節(jié)固定時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)的骨不連發(fā)生率增加及伸膝裝置肌力喪失，手術(shù)治療移位的髕骨骨折成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。現(xiàn)有的手術(shù)方式包括切開(kāi)復(fù)位后螺絲釘內(nèi)固定或者各種張力帶固定術(shù)及部分或者全部髕骨切除術(shù)。適應(yīng)證髕骨的開(kāi)放骨折骨折移位大于3mm關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2mm伸膝裝置的破壞2.影像學(xué)檢查應(yīng)拍攝傷側(cè)髕骨的正位、側(cè)位及髕骨軸位片。①側(cè)位Ⅹ線平片有助于測(cè)量骨折的移位和關(guān)節(jié)面的平整性。②高位髕骨可提示髕韌帶斷裂，而低位髕骨則表示股四頭肌腱損傷。MRI檢查可鑒別髕骨邊緣骨折和游離的骨軟骨損傷，亦可判斷是否并發(fā)有韌帶損傷。CT可用來(lái)評(píng)估相關(guān)的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折。骨掃描可幫助鑒別髕骨的應(yīng)力性骨折。外科解剖髕骨是由少量軟組織覆蓋的皮下骨，它是人體最大的籽骨，位于闊筋膜和四頭肌腱纖維內(nèi)。髕骨的后面上3/4由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，分為較大的內(nèi)側(cè)面和小的外側(cè)面。髕骨的血液運(yùn)輸有骨外和骨內(nèi)兩套血管系統(tǒng)。髕骨的主要血供來(lái)自膝關(guān)節(jié)周?chē)ノ呛系姆种В貉墉h(huán)的上半部經(jīng)前面進(jìn)入四頭肌腱，而下半部從后面穿過(guò)脂肪墊進(jìn)入髕韌帶。髕骨的主要骨內(nèi)血供穿過(guò)髕骨下極經(jīng)髕骨體前面中部進(jìn)入骨內(nèi)：這種相互關(guān)系對(duì)理解髕骨骨折后繼發(fā)骨壞死及相關(guān)性很重要。髕骨由強(qiáng)壯的支持帶環(huán)繞和固定，該支持帶來(lái)自于闊筋膜張肌的深部纖維結(jié)合股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、髂脛束和髕股韌帶纖維共同組成。支持帶沿髂脛束走行直接進(jìn)入脛骨近端并輔助伸膝?！疽鈭D髕韌帶起于髕骨的最高點(diǎn)，止于脛骨結(jié)節(jié)上，并與髕骨支持帶和髂脛束纖維結(jié)合。手術(shù)技術(shù)解密：體位患者仰臥于可透X線的手術(shù)床上，于大腿近端綁縛止血帶下進(jìn)行手術(shù)?！中g(shù)技巧止血帶在加壓之前，于股四頭肌或髕骨上輕度牽引骨折塊可使肌腱接近其變形前的解剖長(zhǎng)度。同側(cè)髖下放置一墊塊以便膝部?jī)?nèi)旋至中立位。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中腿部需游離鋪單以便于膝部屈伸?！中g(shù)技巧從小腿到上部的大腿均應(yīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)。入路/顯露通常采用正中直切口或髕旁?xún)?nèi)側(cè)縱行切口?！中g(shù)技巧重要的是在計(jì)劃切口時(shí)應(yīng)考慮好隨后可能的任何步驟。比如行全膝置換可能需要的顯露。游離內(nèi)外側(cè)全厚皮瓣并顯露好兩側(cè)支持帶?！中g(shù)技巧于每側(cè)支持帶縫上標(biāo)記線可在其縮回后有所幫助。在手術(shù)結(jié)束前這些標(biāo)記線可隨后用于修復(fù)韌帶?！中g(shù)技巧開(kāi)放骨折的沖洗和清創(chuàng)開(kāi)放骨折應(yīng)作為急診手術(shù)處理。由于存在骨及關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，骨折的沖洗和清創(chuàng)應(yīng)在6~8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)切口的選擇要結(jié)合考慮傷口。所有失去活力的組織和骨折塊均應(yīng)清除，除非有需要固定的大軟骨塊。傷口嚴(yán)重污染及患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病可延遲行精確固定?！中g(shù)器械在傷口清理之前，需要應(yīng)用抗菌譜范圍的抗生素及進(jìn)行反復(fù)的沖洗和清創(chuàng)。除非有跡象表明存在活動(dòng)性感染，一般無(wú)需進(jìn)行術(shù)中培養(yǎng)?？闪糁瞄_(kāi)放或閉式引流?？梢杂镁植哭D(zhuǎn)移的方式以獲得足夠的軟組織覆蓋。前張力帶技術(shù)外科手術(shù)的目的是為了獲得解剖復(fù)位，并在骨折愈合前以?xún)?nèi)固定的方式來(lái)維持復(fù)位狀態(tài)，恢復(fù)髕骨骨折后的伸肌裝置?！疽鈭D前張力帶可將股四頭肌產(chǎn)生的牽拉力轉(zhuǎn)化為對(duì)關(guān)節(jié)面的壓力。采用正中或髕骨旁?xún)?nèi)側(cè)直切口。暴露所有骨折塊并將殘留的血腫或異物清除。檢查膝關(guān)節(jié)以清理骨折塊并處理所有相關(guān)的軟骨損傷。伸直膝關(guān)節(jié)以利于骨折復(fù)位。復(fù)位鉗幫助維持復(fù)位，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。順行或逆行打入克氏針?？耸厢樆蚵萁z釘應(yīng)在髕骨前皮質(zhì)面下大約5mm打入，在骨質(zhì)內(nèi)冠狀面和矢狀面上相互平行?！疽鈭D在穿過(guò)骨折線之前，可用術(shù)中透視(正位和側(cè)位)直視下或?qū)⑹种干斓襟x骨下觸摸的方式來(lái)確保骨折已復(fù)位。使用14或16號(hào)的導(dǎo)管作為環(huán)扎線的通道。將其穿過(guò)臨近骨質(zhì)的四頭肌腱和髕韌帶內(nèi)以盡量減少由鋼絲所致的軟組織損傷。鋼絲盡可能接近髕骨，這一點(diǎn)很重要?！疽鈭D然后以導(dǎo)管作為通道將18號(hào)鋼絲穿入軟組織內(nèi)。鋼絲的兩端在髕骨前面呈8字形交叉。張力帶也可打成非交叉的方式?！疽鈭D在直視，觸摸或同時(shí)借助于術(shù)中透視的方式下確保髕骨的關(guān)節(jié)面達(dá)到充分復(fù)位，這點(diǎn)非常重要。如果復(fù)位滿意，用老虎鉗在兩邊慢慢擰緊鋼絲。8字形鋼絲的內(nèi)外兩邊要交替擰緊以使橫過(guò)骨折端的張力均衡。單側(cè)擰緊會(huì)導(dǎo)致不均衡壓力，并使環(huán)另一邊的過(guò)度松弛無(wú)法恢復(fù)。鋼絲擰得過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致骨折再次移位或者使骨折進(jìn)一步加重。兩平行克氏針的末端剪斷后在張力環(huán)上翻轉(zhuǎn)180°，上下兩端埋入骨內(nèi)以防止其移位?！疽鈭D髕骨重建一旦完成，內(nèi)外側(cè)支持帶從各自的上端用#1可吸收縫線開(kāi)始修復(fù)以恢復(fù)其對(duì)髕骨的作用。皮下層用2-0可吸收縫合線連續(xù)縫合，皮膚縫合方式可由醫(yī)生自行決定(縫合釘/縫合線)。在關(guān)閉傷口前用術(shù)中透視或X線評(píng)估骨折復(fù)位和內(nèi)置物的位置情況。拉力螺釘固定技術(shù)拉力螺釘固定對(duì)有大骨折塊的簡(jiǎn)單橫行骨折較理想?？梢皂樞谢蚰嫘械姆绞街踩搿！疽鈭D拉力螺釘可以，甚至有時(shí)必須與張力帶或鋼絲環(huán)扎結(jié)合使用。取正中或髕旁?xún)?nèi)側(cè)直切口。探明骨折塊并將血腫從骨折內(nèi)清除。復(fù)位骨折并用復(fù)位鉗維持。用透視和觸摸的方法確定關(guān)節(jié)面的復(fù)位。鉆孔穿過(guò)骨折的方式與前張力帶技術(shù)相似。測(cè)量螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，確保螺紋不會(huì)橫跨骨折線。將4.0mm半螺紋松質(zhì)骨釘擰入后使骨折加壓。將第二枚螺釘以同樣的方式平行置入?？墒褂脡|圈以保證螺釘不會(huì)陷進(jìn)骨皮質(zhì)?！疽鈭D使用空心螺釘，將張力帶鋼絲穿過(guò)螺釘并打結(jié)，以達(dá)到更牢固重建的效果。鋼絲環(huán)扎法由于上述技術(shù)不適用于嚴(yán)重的粉碎骨折，因此間接復(fù)位法可以解決這類(lèi)損傷。多骨折塊骨折對(duì)于有多個(gè)骨折塊的髕骨骨折，如果沒(méi)有大的骨折塊用前張力帶或螺釘固定，則可用鋼絲環(huán)扎技術(shù)復(fù)位骨折?！疽鈭D鋼絲通過(guò)環(huán)繞髕骨一周在軟組織內(nèi)緊貼骨質(zhì)的通道或16號(hào)導(dǎo)管內(nèi)穿過(guò)。不用復(fù)位鉗的手法復(fù)位，在環(huán)扎鋼絲逐漸擰緊時(shí)將關(guān)節(jié)面復(fù)位。按前述方法使用前張力帶技術(shù)。多個(gè)主要骨折線如果骨折有一個(gè)以上的主要骨折線，將較小的骨折塊復(fù)位固定后形成的兩個(gè)主要骨折塊就可以按張力帶技術(shù)來(lái)處理。較小骨折塊可用拉力螺釘、克氏針或可吸收釘固定，而前較大骨折塊可用前張力帶來(lái)修復(fù)?！疽鈭D下極骨折下極骨折通常是非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可用環(huán)扎鋼絲復(fù)位和拉力螺釘固定。如果線孔可以看見(jiàn)的話直接穿過(guò)環(huán)扎鋼絲到髕韌帶的矢狀中部并靠近下極骨折塊。通過(guò)擰緊環(huán)扎鋼絲可獲得復(fù)位，隨后以一枚4.0mm拉力螺釘經(jīng)遠(yuǎn)端骨折塊固定?！疽鈭D2023年07月02日148
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劉萬(wàn)軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 專(zhuān)家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾病：1、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類(lèi)骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。2022年11月29日288
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 啊，這位朋友問(wèn)我髕骨骨折一個(gè)月保守治療，你有什么建議，可以適當(dāng)?shù)闹赜昧幔慷嗑每梢蚤_(kāi)始下地鍛煉？ 對(duì)于髕骨骨折來(lái)說(shuō)呀，一般首先還是，當(dāng)然主張是做手術(shù)治療。 做骨折的復(fù)位內(nèi)固定。 這個(gè)內(nèi)固定完了以后呢，在你活動(dòng)的過(guò)程當(dāng)中，就不容易發(fā)生骨折的移位，我不知道你這保守治療說(shuō)明你骨折本身移位不多，一般呢，下肢骨折四個(gè)禮拜也就一個(gè)月呢，這個(gè)時(shí)間還不太夠。 一般呢，我會(huì)建議呢，最好保守治療到六周。 在進(jìn)行下地走路。 您這個(gè)你現(xiàn)在一個(gè)月應(yīng)該到醫(yī)院檢查一下，看看醫(yī)院大夫的檢查的結(jié)果，如果照片呢，看看骨折線模糊了，然后沒(méi)有壓痛，沒(méi)有扣痛。 提示的，這個(gè)骨折已經(jīng)達(dá)到臨床愈合的程度的話，是可以適當(dāng)?shù)闹蓖鹊牟鹊?，但是盡量不要彎腿。 彎腿呢，要等到髕骨愈合的更結(jié)實(shí)一些再鍛煉，一般我們講六到八周再做屈膝的一個(gè)鍛煉。 這樣比較安全，因?yàn)槟惚Ｊ刂委煱?，你沒(méi)有內(nèi)固定的鋼絲啊，克什針呢。 保護(hù)他的骨折的一個(gè)相對(duì)的位置。 否則你過(guò)早的運(yùn)動(dòng)有可能導(dǎo)致骨折的移位，所以不要太著急啊。2022年10月06日155
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包洪衛(wèi)主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 骨科 {一個(gè)手術(shù)的成功與否，除了手術(shù)技術(shù)、手術(shù)后的康復(fù)也至關(guān)重要?？梢赃@樣說(shuō)：除了你和你父母外，最希望手術(shù)成功的人就是主刀醫(yī)生。所以及時(shí)復(fù)診、及時(shí)跟手術(shù)醫(yī)生保持溝通，個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃是您走向痊愈的捷徑。}先說(shuō)個(gè)真事兒：幾年前，晚上急會(huì)診，一位在本地掛職的副市長(zhǎng)，滑倒導(dǎo)致膝部外傷、髕骨骨折。建議手術(shù)，于是立即回當(dāng)?shù)匾凰蟮娜揍t(yī)院，當(dāng)晚就做了手術(shù)內(nèi)固定。再見(jiàn)到他，已是兩個(gè)月之后，膝關(guān)節(jié)彎不到位，雖然大費(fèi)周折地康復(fù)訓(xùn)練，還是沒(méi)有完全恢復(fù)，典型的表現(xiàn)就是不能順暢地上下樓。一個(gè)不甚復(fù)雜的骨折手術(shù)，為什么落下這樣的后遺癥，就是手術(shù)后的細(xì)節(jié)沒(méi)有做到位。在20年前，老百姓要求骨折長(zhǎng)好就大功告成，現(xiàn)在的理念是除了骨頭長(zhǎng)好之外，關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、肢體功能最好也要恢復(fù)如初。春節(jié)后做了一臺(tái)髕骨骨折，骨折當(dāng)天住院、第二天手術(shù)、手術(shù)后兩天出院走回家了。X片顯示骨折分離（這也意味著髕骨兩側(cè)的韌帶也撕斷了），CT顯示了骨折下部的粉碎。（是否要手術(shù)的適應(yīng)癥見(jiàn)下圖）手術(shù)順利，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)名稱(chēng)叫：張力帶鋼絲內(nèi)固定。同時(shí)修復(fù)了韌帶。手術(shù)后除了擔(dān)心“刀口發(fā)炎”外，主要就是擔(dān)心兩個(gè)問(wèn)題：一是骨折能不能順利長(zhǎng)好；二是關(guān)節(jié)功能能否盡量恢復(fù)到正常狀態(tài)。其實(shí)這兩個(gè)問(wèn)題是有沖突的，早期的功能鍛煉或多或少地都會(huì)影響骨折愈合，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)固定斷裂、失敗。鑒于患者年齡較大、骨質(zhì)疏松，已多次骨折住院，雖然手術(shù)當(dāng)中固定牢靠、關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，但是“新冠肺炎”大敵當(dāng)前，康復(fù)只有靠醫(yī)生多加督促和指導(dǎo)了：1） 保持刀口清潔，每?jī)扇鞊Q紗布，同時(shí)拍照傳醫(yī)生（微信或好大夫網(wǎng)站）；2） 使用支具，每天除了吃飯、洗漱外還要盡量多下地行走，醫(yī)生對(duì)手術(shù)還是有把握的，再輔以“踝泵練習(xí)”，預(yù)防血栓形成；3） 刀口周?chē)p度腫脹是正常的，局部青紫甚至蔓延到小腿、足踝也是正常的；4） 膝關(guān)節(jié)下面墊三角枕，讓膝蓋靠自身重量彎曲，只需“每天一次”但每天要不斷抬高三角枕；5） 可以適當(dāng)左右推移髕骨，所有鍛煉都帶有適度的疼痛；6） 肌肉力量暫時(shí)可以不管，如果兩周內(nèi)彎曲膝蓋達(dá)不到90°就要聯(lián)系主刀醫(yī)生；7） 下肢腫脹刀口發(fā)紅流液等異常情況也要及時(shí)報(bào)告；8） 術(shù)后四周練習(xí)主刀醫(yī)生復(fù)診拍片子、指導(dǎo)康復(fù)；9） 特別提醒：嚴(yán)禁熱敷，預(yù)防滑倒?。。∠聢D是最近的一例手術(shù)，使用了另外一種手術(shù)方法。下圖是支具和康復(fù)規(guī)范：2020年02月22日2423
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