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曾忠友主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 武警海警總隊醫(yī)院骨科曾忠友誰的青春不迷茫，誰的髕骨愛受傷“原發(fā)性髕骨脫位”一詞是指人第一次發(fā)生髕骨脫位。在二三十歲年輕和活躍的人群中發(fā)病率最高。據(jù)統(tǒng)計15歲以下青少年原發(fā)性髕骨脫位的年發(fā)病率為43/10萬。因為女性比男性關(guān)節(jié)更加柔軟，所以女性比男性更容易受到影響。女性也有不同的肌肉/體重比，這意味著她們更容易受傷，如前十字韌帶斷裂和髕骨脫位。在原發(fā)性脫位的病例中復(fù)發(fā)性髕骨脫位有15%～45%的發(fā)生率。怎么會忍心傷害我，髕骨為什么會脫位1．股骨滑車因素股骨滑車畸形很少見，但滑車軟骨薄弱在髕骨脫位的患者中時常會遇見。如果股骨滑車發(fā)育不良，形成“滑車空洞”，這將嚴重影響到髕骨的穩(wěn)定性。2．高位髕骨髕骨在髕股關(guān)節(jié)運動的軌跡并不是直線，相反，是存在傾斜、滑動和旋轉(zhuǎn)的。高位髕骨的患者，髕骨進入股骨滑車的時間延遲，在膝關(guān)節(jié)活動過程中髕骨穩(wěn)定性較差，易發(fā)生脫位。3．Q角增大 股四頭肌的拉力方向通常與與髕韌帶呈一Q角（在5-15之間），Q角是股四頭肌牽拉軸線和髕腱線所呈現(xiàn)的正常外翻角，Q角越大，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，則越容易產(chǎn)生習慣性脫位。當髕骨完全從滑車（股骨）溝槽脫離時，發(fā)生髕骨脫位，尤其是站立時股骨相對于脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髕骨移向外側(cè)。 髕骨可以自發(fā)地滑回到原來的位置，或者需要手動將其推回原位?！绑x骨不穩(wěn)定”被用于包括髕骨脫位和半脫位（部分脫位）兩者。你傷害了我，還可能傷害更多當髕骨向外脫位時，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶會造成損傷。一旦內(nèi)側(cè)髕股韌帶出現(xiàn)松馳，更易發(fā)生髕骨脫位或半脫位，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。不僅如此，還有一些解剖因素可能會導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)定;包括下肢力線的變化，例如過度膝外翻，或者髕骨和股骨遠端的結(jié)構(gòu)/幾何形狀，尤其是滑車溝槽發(fā)育較淺，髕骨肌腱附著到脛骨（脛骨結(jié)節(jié)）或連接組織松弛如良性關(guān)節(jié)過度活動癥。給你一張過去的CT，看看髕骨位置的偏離不要誤會，不只是CT才能看出髕骨脫位，那只是為了押韻，當髕骨脫位后，X線可以最快地發(fā)現(xiàn)髕骨脫位（尤其是屈曲30軸位），但如果你想觀察髕骨脫位有沒有更多的傷害，那就需要進行核磁共振（MRI）檢查了，如果醫(yī)生想要具體評估髕骨脫位的情況，則需要進行計算機斷層掃描（CT）三維重建來進行更加仔細的判斷。髕骨脫位X線髕骨脫位MRI：紅色箭頭：脫位中的髕骨；藍色箭頭：股骨滑車髕骨脫位三維重建有人的地方就有江湖有人說這只是一句戲言，但是這句話真的不簡單，如果你們看醫(yī)生們穿著白大衣，帶著眼鏡，斯斯文文的，覺得我們只是嘴上功夫厲害，那你就大錯特錯了，我們手上功夫也很厲害的好不啦。如果你不小心受傷，又暫時沒有影像資料，一位非常有經(jīng)驗的大夫完全可以憑借“手上功夫”做出診斷！就拿髕骨脫位來說，通常會出現(xiàn)髕骨推移實驗，甚至會有恐懼試驗陽性的患者，大概像這樣：不要碰我的膝蓋?。。〔糠只颊哌€會出現(xiàn)J形征。這時我們就幾乎可以判斷為髕骨脫位了。你還要我怎樣，你突然的脫位就夠我悲傷在髕骨脫位復(fù)位后，人們經(jīng)常接受保守（非手術(shù)）治療，包括物理治療和康復(fù)治療。這可能包括如支具固定限制膝蓋活動、鍛煉、手法治療、電療方式。非手術(shù)治療經(jīng)常是以鍛煉為基礎(chǔ)的，目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉骨骼控制，膝蓋或者腳踝通過加強肌肉鍛煉和活動。如果肌肉和軟組織緊張或長度受限，通常為腘繩肌，股四頭肌，腓腸肌或髂脛束/張力筋膜，要進行有針對性的伸展運動。非手術(shù)管理最常由物理治療師進行。我還能怎樣，再嚴重就要用手術(shù)來治傷一些外科醫(yī)生主張對原發(fā)性或更常見的復(fù)發(fā)性髕骨脫位進行手術(shù)干預(yù)。這些外科手術(shù)干預(yù)有三種主要類型：1．調(diào)整髕骨近端軟組織計劃修復(fù)或收緊膝蓋內(nèi)側(cè)（修復(fù)或內(nèi)側(cè)折疊）的囊狀軟組織和腱性組織或重建韌帶結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）以抵抗髕骨的橫向移位。如果側(cè)面的囊狀軟組織過緊，可能需要切開（外側(cè)松解）。2．特別是滑車發(fā)育不良（異常解剖）的骨性（骨性）手術(shù)包括外科醫(yī)生在股骨上構(gòu)建凹槽以使髕骨在其內(nèi)移動的滑車成形術(shù)。這也包括股骨或脛骨截骨或脛骨或股骨或結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移使其過度旋轉(zhuǎn)，其中最常見的是髕骨附著部向內(nèi)轉(zhuǎn)移（移動得更向內(nèi)）和向遠側(cè)（向下移動）以糾正遠端的異常髕骨股骨軌跡。3．髕骨遠端調(diào)整改變髕骨附著在脛骨上的位置，這些干預(yù)可以單獨或組合進行。任何手術(shù)干預(yù)的選擇均將受到特定的解剖學異常和患者主觀影響。2020年05月25日
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祝鈞副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 髕骨是人體最大的“籽骨”。我們平時在膝關(guān)節(jié)前方摸到的圓圓的小骨頭就是它。它是維持下肢伸直很重要的結(jié)構(gòu)。它在屈伸膝關(guān)節(jié)的時候，會順著下面的一個凹槽（滑車溝）滑動。在受到暴力的時候，它可以離開原來的位置，我們稱之為髕骨脫位。髕骨脫位的機理其實很復(fù)雜，簡單來說，可以分為外傷性脫位和發(fā)育性脫位兩大類。另外有兩種罕見的脫位，一種叫做習慣性脫位，就是每次屈伸膝關(guān)節(jié)都會脫位，另一種叫做固定脫位，就是無論什么情況下，髕骨都在滑車溝外面。由于解剖的特點，髕骨通常向外側(cè)脫位。一、外傷性脫位通常沒有發(fā)育性的異常，受到暴力的作用，髕骨脫離滑車溝，發(fā)生脫位。這種脫位，通常去醫(yī)院復(fù)位，讓它回到正常的位置。然后支具制動一段時間，等待軟組織修復(fù)好之后，一般不會出現(xiàn)再次脫位的情況。二、發(fā)育性脫位通常有發(fā)育的問題，是髕骨脫位最好發(fā)的一類。小女孩多見，有的有暴力因素，但是不需要很大的暴力，有的沒有明顯外力，僅僅是上下樓梯、轉(zhuǎn)身即可發(fā)生。有的病人，雖然髕骨并沒有明顯脫位，但是有害怕髕骨脫位的感覺（恐懼癥），有的病人，雖然髕骨脫位，但是可以自行復(fù)位，如果不仔細詢問的話，很可能會漏掉。對于十來歲的小女孩，我們通常會關(guān)注的膝關(guān)節(jié)問題，一個就是髕骨脫位，另一個是盤狀半月板，這兩個是常見的膝關(guān)節(jié)的發(fā)育異常，也是家長對于自己女兒膝關(guān)節(jié)癥狀最要關(guān)注的問題。對于初次脫位，類似于外傷性脫位，可以選擇復(fù)位后支具制動，積極一點的話，也可以手術(shù)治療。發(fā)育性脫位的患者，容易轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)發(fā)型脫位，發(fā)育性髕骨異常，有過兩次以上脫位，就強烈建議手術(shù)治療了。三、手術(shù)方式的選擇1、對于初次外傷性脫位，基本選擇復(fù)位后石膏制動。如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，做軟組織穩(wěn)定手術(shù)。2、對于沒有發(fā)生髕骨脫位的患者，但是有明顯恐懼癥，臨床檢查證實髕骨有脫位傾向，可以做軟組織的松解手術(shù)，改善患者癥狀。3、對于初次發(fā)育性脫位患者，可選擇石膏制動，也可選擇軟組織穩(wěn)定手術(shù)，如果一個CT指標和正常值偏差太大，我們還會進行截骨矯形的手術(shù)（可以減少使髕骨脫位的拉力），減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。4、對于復(fù)發(fā)性發(fā)育性脫位的患者，強烈建議手術(shù)治療，可選擇軟組織穩(wěn)定手術(shù)，如果一個CT指標和正常值偏差太大，我們還會進行截骨矯形的手術(shù)，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。這種微創(chuàng)手術(shù)，通常在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行，在糾正髕骨脫位的同時，我們可同時處理髕骨脫位導(dǎo)致的軟骨損傷，也可以很方便地評估髕骨脫位糾正后的效果。四、術(shù)后康復(fù)髕骨脫位術(shù)后需要膝關(guān)節(jié)支具制動或者石膏制動1個月左右。此外，我們會教一些康復(fù)的方法。如果做過截骨矯形的手術(shù)，通常在術(shù)后6個月，再次回醫(yī)院，取出螺釘或鋼絲。小小髕骨大門道，出現(xiàn)問題很糟糕。輕者不敢去運動，重則可能變蹺腳。發(fā)育問題在其中，明察善辨很重要。保守治療可嘗試，手術(shù)常能奏奇效。2020年04月19日5531
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李明主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 運動醫(yī)學科 隨著運動醫(yī)學關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的髕骨疾患能夠通過微創(chuàng)技術(shù)良好解決，也有越來越多的?？漆t(yī)師投入到髕骨相關(guān)疾病的研究中。最近幾年來院就診的髕骨脫位患者逐年增多，但是存在幾個問題：①患者對該病理解不深 ②網(wǎng)絡(luò)上的資訊、說法五花八門，良莠不齊。造成患者越看心中的疑慮越多。本文總結(jié)了患者最關(guān)心的九個問題，希望對大家有所幫助。問題1：“髕骨在哪里？”髕骨也叫膝蓋骨，就是我們膝蓋前面很容易摸到，并且可以左右推動的那個圓圓的骨頭（圖1）。戰(zhàn)國時孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬馬了，可見髕骨對行走和站立是十分重要的。問題2：“我的髕骨為什么會反復(fù)脫位？”髕骨脫位也分好多種類型的，比較好理解的是先天性脫位、外傷性脫位，前者是生來就是脫位的，始終在脫位的位置上，后者是受到外傷或者高能量損傷后髕骨一下子從本來的位置上滑脫出去了，當然也有可能立刻又自己復(fù)原回來了（受到肌肉、韌帶的牽拉），或者在醫(yī)生的幫助下用手法給復(fù)回了原位。這兩種往往是小兒骨科和急診科的患者。下面重點說的是另外兩種，也是我們本篇文章的兩個主角：復(fù)發(fā)性脫位——是指髕骨在某一次脫位后，髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)被損壞，變得松弛，當膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或者屈伸時反復(fù)出現(xiàn)髕骨脫位的現(xiàn)象，或總是感覺髕骨這里不穩(wěn)定，像是要脫出去的感覺。習慣性脫位——是指髕骨每次活動到某一角度或進行某個動作時必然會發(fā)生脫位。來我們關(guān)節(jié)外科或者運動損傷科看病的，往往是這兩種病人。他們都有一個共同的癥狀，醫(yī)生們叫做髕骨不穩(wěn)。引起髕骨不穩(wěn)的原因有很多，包括：①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛②高位髕骨③脛骨結(jié)節(jié)外移④全身多發(fā)韌帶松弛⑤股骨滑車發(fā)育不良⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良⑦外側(cè)髕股韌帶緊張等。當然，這些因素的程度決定了髕骨脫位的發(fā)生次數(shù)、頻率，也決定了我們的治療方案。多發(fā)韌帶松弛是髕骨脫位的一個常見原因。對照下面幾張圖看看自己，滿分9分。成年人≥4分，兒童≥6分，即可診斷多發(fā)韌帶松弛。圖2：多發(fā)韌帶松弛的Beightton診斷標準 其中最后一張圖指的是膝蓋過度伸直，反曲。如果你有多發(fā)韌帶松弛，首先恭喜你，你是練習舞蹈的好苗子。然后很不幸，你的關(guān)節(jié)由于缺乏良好的韌帶穩(wěn)定性，會容易受傷和退變。問題3：“總是脫位對我的膝蓋有什么影響？”“可不可以不管它？”髕骨的下表面是軟骨，就是我們吃肉時所說的脆骨，是很光滑的。和髕骨下面相對的那個凹槽表面也是軟骨，軟骨和軟骨相接觸、摩擦，是人體關(guān)節(jié)能夠靈活且無痛的活動的解剖基礎(chǔ)。但是你反復(fù)的脫位，要么就是脫位時候把軟骨磨傷了、甚至有一塊脫落了。要么就是脫位后軟骨不再和軟骨接觸了，而是和硬骨頭接觸。這樣的結(jié)果就是，在一次又一次的脫位過程中，軟骨不斷的被損傷，直到后來早早的發(fā)生髕股關(guān)節(jié)炎（再強調(diào)一次，這不是寫錯字，髕股關(guān)節(jié)就是髕骨和股骨的接觸部位，就是髕骨的下表面和股骨的滑車之間）。出現(xiàn)蹲起、上下樓梯、甚至走路時候的疼痛。而這種關(guān)節(jié)炎，常常是不可逆的，也就是得了基本就只會發(fā)展，不會回到健康狀態(tài)了，軟骨有時候可以理解成就像我們的牙齒一樣，恒牙這輩子就這一批，掉一個少一個。所以你自己說，可以不管它嗎？問題4：“我受過傷，當時髕骨脫位過一次，會發(fā)展成很嚴重嗎？”如果你髕骨周圍這些結(jié)構(gòu)本身沒有異常，只是某次摔倒、車禍等造成的急性髕骨脫位，那么這次脫位能給你造成這幾點影響①髕骨的軟骨可能損傷了一部分 ②內(nèi)側(cè)髕股韌帶可能撕裂了，以后就算愈合上了也可能是松弛的③再嚴重點，這次傷可能造成了髕骨下表面或者股骨滑車的骨折，在之后的愈合過程中會讓他們產(chǎn)生形狀上的變化。如圖3.圖3：關(guān)節(jié)鏡下看髕骨的下表面軟骨磨損、毛躁、軟化，甚至脫落。那么，你可以保守治療，說不定因為你還年輕，軟骨自我修復(fù)了；說不定，內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂的不嚴重，愈合好了松緊度沒啥變化；說不定，痊愈后髕骨啥的形狀還和以前一樣。但是這些都是說不定，權(quán)威的研究顯示，急性脫位后保守治療，髕骨再次發(fā)生脫位的幾率是15-44%，也就是大約四分之一到三分之一的人，會再次脫位。當然這里面，大多數(shù)是本身就有發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性問題的，所以我的建議是，如果你的結(jié)構(gòu)有問題，這次又是第一次脫位，你應(yīng)該找從事關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的專業(yè)醫(yī)生來給你評估一下，如果你的結(jié)構(gòu)問題本身就比較明顯，那就手術(shù)治療，因為你的復(fù)發(fā)幾率很高，每傷一次就對關(guān)節(jié)造成一次后果，不如直接積極解決問題。如果你的結(jié)構(gòu)問題不重，那你可以和沒有結(jié)構(gòu)問題的那些髕骨脫位病人一樣，選擇保守治療，并且在以后的日子里多加注意，說不定這輩子都不會再有第二次了。夢想還是要有的，萬一實現(xiàn)了呢。問題5：“我已經(jīng)確診為急性髕骨脫位/復(fù)發(fā)性/習慣性髕骨脫位，可以不手術(shù)嗎？有什么可靠的保守治療的方法？”對于醫(yī)生建議保守治療和醫(yī)生讓開刀但是我就不開的患者，給你們的建議是：①脫位后及早復(fù)位是必須的。②復(fù)位后一段時間內(nèi)，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無菌條件下進行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。④疼痛緩解后，每天進行4-5組直腿抬高練習，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。⑥如果想走路，請拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少復(fù)發(fā)，等急性期過去了，也就是不疼了，一定要好好練習股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個你已經(jīng)無能為力了，剩下的只有靠加強力學平衡來阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個非常好的鍛煉方法，跨臺階也是個很好的鍛煉方法。后面會詳細給出圖例。⑧脫位后的兩個月內(nèi)，最好帶髕骨保護護具（圖4）。當然，我?guī)缀醪幌嘈盼覀兊拇蠖鄶?shù)病人能夠嚴格按照保守治療方案來堅持，所以，我還是在手術(shù)室等你吧。圖4：髕骨護具。問題6：“有的醫(yī)生建議我手術(shù)了，也有的醫(yī)生說可以保守治療，我該怎么辦？”“我已經(jīng)確定需要手術(shù)了，但是不懂什么二聯(lián)、三聯(lián)手術(shù)，我到底該做哪一種手術(shù)方式呢？”這些問題是患者很關(guān)心的，我的答案是：跟你的醫(yī)生當面溝通吧，要具體情況具體分析，我提倡個體化治療，還有專業(yè)的事交給專業(yè)的人，一般不會錯。圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。問題7：“做髕骨的這個手術(shù)有沒有什么后遺癥或者風險什么的？”“做了手術(shù)之后還會復(fù)發(fā)嗎？”“做完手術(shù)我還能打球/跑步/運動嗎”關(guān)于手術(shù)的風險，這個手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風險都很小，來做這個手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒什么基礎(chǔ)病，所以風險是很小的。關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動到某個角度時候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。如何保護關(guān)節(jié)軟骨不再進一步損傷，可參照“日常生活中如何保護我們的關(guān)節(jié)”。http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_4896844052.htm 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個手術(shù)成功的標準就是不再復(fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。關(guān)于以后的運動，重建了好之后，你以前能做什么活動，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動。不會比以前差。問題8： “做這個手術(shù)我需要住院幾天？”問題9：“做完手術(shù)怎么進行功能康復(fù)鍛煉？多久能走路？”目前，已經(jīng)積累上百例髕骨脫位病例經(jīng)驗，屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時間約40分鐘，出血約30ml，具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快的特點。一般住院3天，術(shù)后第一天可在拐杖和支具保護下下地行走并出院。術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵，具體康復(fù)方案聽從醫(yī)生指導(dǎo)，康復(fù)動作可參照文章 “半月板術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”。http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/grahamli2008_5300071018.htm2020年01月11日4640
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 關(guān)于手術(shù)方式的事情，聽起來很高深，那是因為大家都覺得是在人體上操作，高大上。其實說白了就和修東西是一樣的，外側(cè)的緊了，就把外側(cè)松一松，內(nèi)側(cè)的緊了，就把內(nèi)側(cè)的松一松，下面的歪了，就把位置調(diào)一調(diào)，不匹配了，就把匹配關(guān)系修整修整。 外側(cè)支持帶松解手術(shù)：當醫(yī)生判斷你的髕骨脫位單純是由于髕骨外側(cè)的支持帶太緊造成的，就會給你做這個手術(shù)。也沒什么好說的，就是把這個過緊的韌帶組織松解松解。 內(nèi)緊外松手術(shù)：除了外側(cè)緊，還合并有內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛的情況，這時候如果沒有其他結(jié)構(gòu)不良，可以做這個內(nèi)緊外側(cè)手術(shù)，就是把外側(cè)的松解下，內(nèi)側(cè)的緊縮縫合一下，重新平衡髕骨兩側(cè)的拉力。這是我們常說的二聯(lián)手術(shù)。如圖9。 圖9：內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮術(shù)示意圖。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建+外側(cè)支持帶松解：所謂重建，就是取自體的一根肌腱（這根肌腱一般是退化不全的沒什么太大功能的肌腱。），按照內(nèi)側(cè)髕股韌帶的起止點來重新替代掉松弛的內(nèi)側(cè)髕股韌帶。這也是二聯(lián)手術(shù)。如圖10. 圖10：重建的內(nèi)側(cè)髕股韌帶。起到向內(nèi)側(cè)牽拉住髕骨的作用。 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建+外側(cè)支持帶松解+脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)：這是所謂的髕骨三聯(lián)術(shù)。如果你除了韌帶之間的力學不平衡，又有骨性的發(fā)育不良，如脛骨結(jié)節(jié)外移，高位髕骨，低位髕骨等，就需要把髕腱的止點調(diào)整下，這樣減少髕骨向外側(cè)滑脫的趨勢。圖11. 圖11：脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)的示意圖。 至于是選擇二聯(lián)術(shù)還是三聯(lián)術(shù)，這個問題就交給你的醫(yī)生吧。 此外還有滑車成形術(shù)，就是所謂的四聯(lián)術(shù)，這個手術(shù)診斷滑車發(fā)育不良的患者。一是手術(shù)療效尚存爭議，二是我們自己醫(yī)院沒有開展過這項技術(shù)，所以就不詳細的說了。 關(guān)于手術(shù)的風險，這個手術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，感染、損傷神經(jīng)血管的風險都很小，來做這個手術(shù)的也大多數(shù)是年輕人，沒什么基礎(chǔ)病，所以風險是很小的。但是我要強調(diào)一點就是下肢血栓的問題，因為做完手術(shù)面臨著一段時間的臥床休養(yǎng)，這期間可能大部分時間在床上。如果下肢不活動，血液回流就會受影響，容易形成血栓，而下肢的血栓脫落下來卡在肺部是致命的。所以做完手術(shù)第一天就開始①屈伸踝關(guān)節(jié)練習。我們的做法是雙足每天最少1000次，沒有上限。②股四頭肌收縮訓(xùn)練，每次繃緊5秒鐘，一天200-300次以上。通過這些鍛煉可以有效降低血栓的發(fā)生幾率。具體動作后面有圖例。 關(guān)于后遺癥，如果你在術(shù)前軟骨已經(jīng)有損傷了，那么你以后就會有軟骨損傷的一些后遺癥，比如活動到某個角度時候膝關(guān)節(jié)痛，或者陰天下雨關(guān)節(jié)內(nèi)酸痛等。還有就是如果做完手術(shù)你沒有按照醫(yī)生的要求做康復(fù)或者康復(fù)不到位，膝關(guān)節(jié)彎曲就會度數(shù)不夠，走路需要的膝關(guān)節(jié)靈活彎曲度數(shù)是70-80°，上樓90°，下樓100°，做椅子90°，做矮板凳或者下蹲需要的度數(shù)一般在120°以上，你看你能彎曲到多少度就知道自己以后會有哪些動作做不了。還有一個可能的后遺癥就是如果手術(shù)做的不算成功，會有一些力學不平衡，過緊的一邊會在活動中疼痛，或者過松的一邊會產(chǎn)生不穩(wěn)感。其余的后遺癥發(fā)生幾率不高，做手術(shù)前醫(yī)生會詳細給你說的。別被后遺癥嚇跑，因為你不治療，后遺癥就是確定的，治療了，后遺癥只是低概率的，畢竟這種手術(shù)，就算失敗，也不會癱瘓什么的，還有補救。 關(guān)于復(fù)發(fā)，那就看手術(shù)成功不成功了。這個手術(shù)成功的標準就是不再復(fù)發(fā)，至少是大大降低了脫位的頻率。 關(guān)于以后的運動，重建了好之后，你以前能做什么活動，恢復(fù)好一年之后你依然可以做什么活動。不會比以前更差。2019年12月23日2451
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 髕骨脫位分類1.復(fù)發(fā)性髕骨脫位 是指由外傷引起的反復(fù)發(fā)作的急性髕骨脫位。 2.先天性髕骨脫位 出生時便存在的持續(xù)性脫位，又稱不可復(fù)性髕骨脫位。髕骨脫位恒定不變，主動伸膝無力，伴有膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。 3.習慣性髕骨脫位 習慣性髕骨脫位多見于兒童，女性多于男性，多數(shù)無外傷史，大都具有股四頭肌萎縮，每次屈膝過程皆可引起髕骨脫位。習慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，外傷是誘因。膝關(guān)節(jié)無明顯的外傷，膝關(guān)節(jié)下蹲或股四頭肌強烈收縮，即可引起脫位。伸膝位髕骨位置可正常，屈膝時慢慢外移甚至脫出，蹲位脫出最明顯。若施力抗阻髕骨外移，則屈膝受限。 髕骨脫位是什么感覺呢？ 患者感覺到膝關(guān)節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺或無力。在膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨經(jīng)常自行復(fù)位，復(fù)位時?？陕犚姟翱ㄠ甭暋＠^而膝關(guān)節(jié)腫痛。與半月板撕裂不同的是，髕骨脫位的患者在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，而不是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙可以明顯的觸及腫痛。 首先我們認識一下髕骨：髕骨是人體最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四頭肌腱內(nèi)。戰(zhàn)國時孫臏被龐涓挖掉了髕骨，從此只能在輪椅上指揮千軍萬馬了，可見髕骨對行走和站立是十分重要的。 習慣性髕骨脫位指髕骨在活動過程中脫出股骨滑車凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習慣性脫位在運動損傷中并不十分常見，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。 那么，好好的髕骨為啥會脫位呢？主要有以下幾個原因： ①內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛 ②高位髕骨 ③脛骨結(jié)節(jié)外移 ④全身多發(fā)韌帶松弛 ⑤股骨滑車發(fā)育不良 ⑥髕骨形態(tài)發(fā)育不良 ⑦外側(cè)髕股韌帶緊張 治療： 對于不想手術(shù)的病人給你們的建議是： ①脫位后及早復(fù)位是必須的。 ②復(fù)位后一段時間內(nèi)，通?？梢允?周或更久，石膏或支具限制膝關(guān)節(jié)屈伸。 ③如果膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，引起膝關(guān)節(jié)脹痛，可以在②之前到正規(guī)醫(yī)院在無菌條件下進行膝關(guān)節(jié)穿刺抽出積血。 ④疼痛緩解后，每天進行4-5組直腿抬高練習，每組10-15次，每次抬起懸停10秒鐘再放下。 ⑤尤其是剛脫位的前幾天，每天進行冰敷或冷敷，間隔30分鐘一次。千萬別熱敷或者紅花油或者什么亂七八糟活血的藥往膝蓋上招呼，里面還出著血呢，求求您。 ⑥如果想走路，請拄拐。直到能夠接近正常步態(tài)行走了再棄拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不復(fù)發(fā)或者少復(fù)發(fā)，等急性期過去了，也就是不疼了，一定要好好練習股四頭肌的力量。在穩(wěn)定髕骨這件事上，發(fā)育不好這個你已經(jīng)無能為力了，剩下的只有靠加強力學平衡來阻止髕骨向外脫位了?？繅o蹲是個非常好的鍛煉方法，跨臺階也是個很好的鍛煉方法。 ⑧脫位后的兩個月內(nèi)，最好帶髕骨保護護具 當然了，如果無法嚴格按照保守治療方案來堅持，或者保守治療無效，這時候就需要手術(shù)治療。 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科張民主任門診時間：周二上午、周四上午2019年12月23日1869
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 大家看出不同了嗎？很明顯下圖髕骨在屈膝位時髕骨是向外側(cè)脫位的。是的，這就是習慣性髕骨脫位。習慣性髕骨脫位指每次屈膝過程皆可引起髕骨脫位。為多因素產(chǎn)生向外側(cè)牽拉髕骨的作用力的結(jié)果。習慣性髕骨脫位的患兒容易摔倒受傷，且易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良。習慣性髕骨脫位一般常見于兒童，一旦發(fā)現(xiàn)習慣性脫位就應(yīng)該盡早手術(shù)，因為只有早期手術(shù)才有可能恢復(fù)髕骨的正常位置。根據(jù)不同的原因，采取不同的綜合手術(shù)方式。一般原則是骨骺未成熟的患者，選擇軟組織手術(shù)為主。骨骺發(fā)育成熟的患者，可考慮骨性手術(shù)2019年10月09日2806
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 復(fù)發(fā)性髕骨脫位主要表現(xiàn)為髕骨反復(fù)性脫位、“打軟腿”等，通常是由于一次或多次的創(chuàng)傷性脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起的，但更常見于合并有一種或多種解剖結(jié)構(gòu)的異常，易于使髕骨發(fā)生脫位或半脫位的膝關(guān)節(jié)。女性多見，多伴有家族史，雙側(cè)發(fā)病者約占1／3，單側(cè)脫位者左右發(fā)生率相等，好發(fā)年齡15～17歲。髕骨反復(fù)向外脫出的病因有：（1）髕骨外側(cè)支持帶攣縮；（2）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；（3）股骨外髁發(fā)育不良；（4）股骨滑車凹平坦；（5）脛骨外旋；（6）股骨前傾角增大或股骨內(nèi)旋；（7）膝外翻畸形；（8）高位髕骨等。Crebs等通過術(shù)中MRI與X線比較分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的滑車溝角偏大，股骨滑車相對平坦。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床表現(xiàn) 患者常常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍廣泛性的鈍痛，任何增加髕股關(guān)節(jié)壓力的動作，如上下樓梯和下蹲等都會使疼痛加劇。多有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的各種表現(xiàn)，如“打軟腿”、伸膝無力等，部分患者有膝關(guān)節(jié)腫脹及髕骨摩擦音?；颊哂?次或多次髕骨向外脫出病史，?？勺孕惺址◤?fù)位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的步態(tài)上與普通人存在一定差異，在伸膝的過程中髕骨軌跡與正常人亦存在巨大差異?？謶衷囼炾栃?，Q角增大，正常值男性為8°～10°，女性為10°～20°，若大于此范圍則有髕骨脫位的傾向。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的影像學檢查 診斷髕骨脫位的影像學方法有Insall－Salvati指數(shù)、髕骨軸位片及測量脛骨結(jié)節(jié)股骨滑車溝（TTTG）距離的數(shù)值等，隨著對MPFL越來越深入的研究，MRI在診斷髕骨脫位中的診斷價值在不斷上升，在觀察MRFL損傷位置、程度、軟骨骨折及是否合并其他結(jié)構(gòu)的損傷具有明顯優(yōu)勢。通過這些影像學檢查，能夠最大程度分析患者所具有的解剖危險因素，從而高度量化個體化的治療方案。 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療 髕骨脫位的治療包括保守治療與手術(shù)治療，有部分急性髕骨脫位或半脫位患者，可以通過支具或石膏固定、肌肉鍛煉等取得較為滿意的效果。但對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位而言，往往合并有解剖結(jié)構(gòu)的異常，保守治療不能取得滿意的臨床療效，需要手術(shù)干預(yù)。髕骨脫位的手術(shù)治療已開展100余年，已有超過100種手術(shù)方法治療髕骨脫位。髕骨脫位的病因多種多樣，治療上還缺乏統(tǒng)一，沒有一種治療方法能做到盡善盡美。選擇何種治療方法，跟術(shù)者對髕骨脫位的病因、解剖結(jié)構(gòu)及生物力學的了解程度相關(guān)。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)目的是最大程度的恢復(fù)髕骨的正常軌跡及防治脫位復(fù)發(fā)。大致可以分為：外側(cè)松解術(shù)、伸膝裝置近端重排、伸膝裝置遠端重排、伸膝裝置遠近聯(lián)合及髕骨切除、股四頭肌成形術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)。遠端重排手術(shù)的總復(fù)發(fā)率僅7％，單獨實施遠端重排手術(shù)或者聯(lián)合近端重排手術(shù)能夠取得滿意的臨床效果。 1、外側(cè)支持帶松解術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解術(shù)已得到普遍應(yīng)用。術(shù)中使用等離子電刀依次切開滑膜、外側(cè)脂肪墊、外側(cè)攣縮瘢痕組織。從髕骨上極至下極全層切除外側(cè)支持帶，并將股四頭肌肌腱髕骨外側(cè)支持帶松解20～25mm。隨著對髕骨脫位病因研究的不斷深入，現(xiàn)已較少采用單純外側(cè)松解術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨著時間的不斷延長，單純外側(cè)支持帶松解的療效逐漸下降?，F(xiàn)今多采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，李貝等采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶囊外松解結(jié)合MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位16例，術(shù)后患者Q角、Insall指數(shù)、Lysholm評分等較術(shù)前明顯改善。 2、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，首先通過關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路檢查膝關(guān)節(jié)，以髕骨內(nèi)側(cè)緣作為外側(cè)邊，以內(nèi)側(cè)支持帶的最內(nèi)側(cè)緣（內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部位）作為內(nèi)側(cè)邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨下緣水平線作為下邊，做一個不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形3等分。在四邊形中心部位做一個長約1CM的縱行切口，經(jīng)該切口進行內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出。維持屈膝45°，用SMC滑動拉結(jié)法，將4根縫線依次收緊、打結(jié)，完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。徐才祺等報道的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)，治療28膝平均隨訪4．8年的結(jié)果認為術(shù)后隨著時間的延長，髕骨恐懼試驗陽性患者數(shù)量逐漸增加，單純的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)雖在改善膝關(guān)節(jié)功能方面有一定療效，但不能較好的維持髕骨矯正后的位置。符培亮等報道的關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮、半髕腱止點移位術(shù)的三聯(lián)手術(shù)方案治療71例（77膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，除1例患者術(shù)后2個月再次發(fā)生髕骨脫位外，其余病例髕骨脫位術(shù)后未見復(fù)發(fā)，且Q角及TT－TG值等較術(shù)前明顯改善。Nam等也持有同樣的觀點，認為小切口內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下的外側(cè)松解術(shù)能取得滿意的手術(shù)效果，并且較傳統(tǒng)的開放手術(shù)有更低的復(fù)發(fā)率。 3、MPFL重建術(shù) 近年來，MPFL重建越來越受到學者們的重視，MPFL是防止髕骨向外脫出最重要的韌帶，大部分的急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中存在MPFL撕裂。髕骨在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時由于缺乏股骨外髁的骨性阻擋，最易脫出。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜、內(nèi)側(cè)韌帶淺層、關(guān)節(jié)囊與內(nèi)側(cè)韌帶深層等3層結(jié)構(gòu)組成。MPFL位于第2層，起自股骨內(nèi)上髁后部收肌結(jié)節(jié)遠端1CM，止于髕骨內(nèi)上方股內(nèi)側(cè)肌深面。Tanaka解剖研究33膝發(fā)現(xiàn)，MPFL在寬度和附著在髕骨和股四頭肌腱上的百分比存在多樣性，這也給重建MPFL移植物最佳固定位點的選擇帶來障礙。Smirk等通過解剖25膝發(fā)現(xiàn)，重建MPFL移植物的最佳固定點位于髕骨的上部、股骨的附著點及其后部和下部。Tischer等通過建立一個牽張模型來了解髕骨高度對MPFL的影響，結(jié)果與Smirk等的研究相似，當移植物固定于股骨附著點附近5mm區(qū)域內(nèi)，髕骨高度對MPFL長度的影響微乎其微（長度改變＜3％），但對高位髕骨來說，股骨固定點的選擇應(yīng)靠近近端。 Howells等采用半腱肌作為移植物，通過關(guān)節(jié)鏡外上側(cè)入路調(diào)節(jié)移植物張力，對201例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者（193例獲得隨訪，平均16個月）實施MPFL重建手術(shù)，術(shù)后Kujala評分、Tegner評分等較術(shù)前明顯改善，認為對不同原因造成的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，MPFL重建是一個有效的手術(shù)。Sillanp覿覿等通過比較用內(nèi)收肌腱作為移植物（18膝）重建MPFL與改良Roux－Goldthwait手術(shù)（29膝），發(fā)現(xiàn)MPFL重建術(shù)不但在復(fù)發(fā)率方面明顯占優(yōu)，而且在減少髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率方面更加顯著。Lim等對于23例遭受創(chuàng)傷的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的手術(shù)方式進行了重新評估（遠端重排手術(shù)與MPFL重建術(shù)），發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm及Tegner評分較術(shù)前顯著提高，但兩組間差異并沒有統(tǒng)計學意義，認為嚴重的髕骨脫位患者從遠端重排手術(shù)中能更多獲益，其余患者通過重建MPFL也能取得滿意效果。Hinckel等采用股四頭肌腱及髕腱作為移植物重建MPFL，其認為該方法是一種安全的技術(shù)，并且在主觀及客觀上顯示出滿意的臨床效果。張其川等與肇剛等采用自體腘繩肌腱移植重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，認為其能夠重建髕骨的穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。 4、Elmslie－Trillat術(shù) 近年來采用Elmslie－Trillat術(shù)，合并脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高，能夠改善髕股角異常，避免加大髕股關(guān)節(jié)壓力，手術(shù)創(chuàng)傷小，對合并骨關(guān)節(jié)炎效果滿意，對年齡較大或有嚴重髕骨軟化患者療效較差。Koskinen等研究發(fā)現(xiàn)Elmslie－Trillat術(shù)對于緩解患者膝前疼痛及癥狀效果明顯，對髕骨傾斜的改變并不顯著。Dannawi等對32例復(fù)發(fā)性髕骨脫位實施了改良Elmslie－Trillat術(shù)，其中29例獲得隨訪，平均隨訪45個月，認為改良Elmslie－Trillat術(shù)對于保守治療失敗的復(fù)發(fā)性髕骨脫位是不錯的手術(shù)方式選擇。 5、改良Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù) Q角＞20°，普通的軟組織手術(shù)往往難以取得理想的效果，而理論上只要將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，就能減小Q角，減少股四頭肌收縮時對髕骨外側(cè)的牽拉力。趙金鐘等先行關(guān)節(jié)鏡下的髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、外側(cè)支持帶松解術(shù)，再沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣做一長約3CM的縱行手術(shù)切口，分離皮下顯露脛骨結(jié)節(jié)及遠側(cè)3CM長脛骨嵴，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面做斜形截骨，將骨塊向內(nèi)和上方各移動1．5CM，然后用3枚克氏針固定。結(jié)果顯示35例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者再無復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)主觀評分較術(shù)前明顯改善。 Crebs等利用術(shù)中MRI及X線將48膝確定為股骨滑車發(fā)育不良的髕骨脫位患者分為重度（11膝）與輕度（37膝），同時行Fulkerson截骨聯(lián)合MPFL重建術(shù)，沒有患者表現(xiàn)出恐懼試驗陽性及需再次手術(shù)，且兩組間在術(shù)后脫位及髕股關(guān)節(jié)一致性方面沒有顯著差異，認為Fulkerson截骨是最大程度恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)一致性的一種有效方法。大部分復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷，通過Fulkerson截骨將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時抬高脛骨結(jié)節(jié)，可有效緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，有利于減輕膝前疼痛，改善預(yù)后。 6、改良Roux－Goldthwait手術(shù) 將髕腱做縱行切口，外側(cè)半部分在脛骨結(jié)節(jié)止點處切斷，同時注意外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解，經(jīng)內(nèi)側(cè)半后方轉(zhuǎn)移至脛骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上，調(diào)節(jié)張力，加強縫合。Marsh等通過對20例（30膝）進行回顧性研究，平均隨訪6．2年，19例（29膝）對療效滿意，且股四頭肌肌力改善明顯。該術(shù)式單純應(yīng)用效果欠佳，適用于無股骨滑車及股骨髁發(fā)育異常的輕度髕骨脫位患者。因為破壞了髕腱結(jié)構(gòu)的完整性，影響其生物力學效應(yīng)，故不宜應(yīng)用于活動量較大的年輕患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。 7、股內(nèi)側(cè)肌止點移位術(shù) Q角增大，股四頭肌收縮時使髕骨向外的牽拉力就越大，為拮抗髕骨向外移位，將股內(nèi)側(cè)肌止點向下外側(cè)轉(zhuǎn)移，加強髕骨內(nèi)側(cè)的拮抗拉力。此法適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例，并于外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)同時施行。Kreuz等將25例（28膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位分為3組，平均隨訪6．3年，認為單純移動股內(nèi)斜?。╒MO）而不結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，并不能平衡股內(nèi)側(cè)和股外側(cè)肌的活動，故不推薦進一步單獨使用。 8、髕骨切除股四頭肌成形術(shù) 復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴有嚴重髕股關(guān)節(jié)變性、膝關(guān)節(jié)功能嚴重障礙、其他手術(shù)方式無效時，可考慮切除髕骨。髕骨切除手術(shù)縫合時需注意伸膝裝置牽拉方向是否順著股骨髁間窩，如有偏差，需立即矯正。術(shù)后患者伸膝功能下降，值得注意的是，髕骨切除是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的終極手段。 9、股骨滑車成形術(shù) 對于股骨滑車發(fā)育不良引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位可以通過加深股骨滑車的深度來增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。股骨滑車發(fā)育不良可以導(dǎo)致髕骨脫位，而髕骨脫位也會造成繼發(fā)性股骨滑車發(fā)育不良。Utting等采用髕骨外側(cè)緣做一切口，首先松解外側(cè)支持帶，評估髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷情況及髕骨解剖形態(tài)，用骨刀及高速磨鉆做一淺的、寬的、髕骨能自由滑動的新滑車；治療了54例（59膝）復(fù)發(fā)性髕骨脫位，獲得隨訪40例（42膝），平均隨訪24個月，92．6％的患者主觀上對手術(shù)效果滿意。Crebs釘通過術(shù)中MRI與X線分析復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者與正常人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的滑車溝角偏大。股骨滑車成形術(shù)后部分患者有出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退行性變的跡象，且膝前疼痛加劇。Thaunat等采用楔狀截骨并用2枚3．5mm空心釘于滑車外側(cè)固定的方式，對17例（19膝）髕骨不穩(wěn)患者，平均隨訪34個月，術(shù)后Kujala，KOOS和IKDC評分較術(shù)前明顯改善。 10、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù) 近年來隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位合并嚴重的髕股關(guān)節(jié)炎患者，上述手術(shù)方式并不能解決術(shù)后患者疼痛問題，可以采取髕股關(guān)節(jié)置換，髕骨及股骨滑車均予以置換。術(shù)后髕骨半脫位是常見的并發(fā)癥，聯(lián)合MPFL重建術(shù)，能取得滿意的效果。 未來及展望 復(fù)發(fā)性髕骨脫位一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早實施手術(shù)治療，以避免長期復(fù)發(fā)的脫位或半脫位造成進一步的軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)退變。關(guān)節(jié)鏡下的內(nèi)側(cè)緊縮及外側(cè)松解是最基本的手術(shù)方式，重建MPFL是當前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位比較流行的方法。大量研究表明通過重建MPFL能夠有效降低脫位復(fù)發(fā)率，取得較好的臨床療效。但是其并發(fā)癥不應(yīng)忽視，Shah等報道629例重建MPFL患者中并發(fā)癥的發(fā)生率為26．1％，包括髕骨骨折、重建MPFL脫落、膝關(guān)節(jié)活動受限、疼痛等。究其原因與術(shù)者對MPFL解剖位點的把握、移植物張力的調(diào)配及是否合并有其他解剖結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)。 王國軍等報道1例重建MPFL術(shù)后翻修的患者，在外院初次重建MPFL時重建點及骨隧道方向出現(xiàn)了明顯的技術(shù)失誤，且在無明顯解剖異常情況下初次手術(shù)冒然采取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高及外側(cè)松解，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)高位髕骨。為避免骨隧道技術(shù)導(dǎo)致術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生，Goyal報道32例采用縫合錨定與周圍軟組織加強縫合方法固定MPFL，結(jié)果均未發(fā)生脫位復(fù)發(fā)與髕骨骨折，認為此項技術(shù)是安全的。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病原因及發(fā)病機制多種多樣，目前尚無一種單一的術(shù)式能普遍治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，因此，根據(jù)目前已有的研究結(jié)果，術(shù)前CT及MRI的應(yīng)用顯得十分重要，通過了解有無解剖結(jié)構(gòu)的異常，選取多種適用的術(shù)式聯(lián)合治療，以獲得滿意的療效。 無論何種術(shù)式，在膝關(guān)節(jié)屈曲至90°的過程中都不應(yīng)發(fā)生脫位或半脫位，手術(shù)治療的目的不是恢復(fù)完全正常的膝關(guān)節(jié)，而是恢復(fù)患者的髕骨穩(wěn)定性、下肢力線及盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。雖然復(fù)發(fā)性髕骨脫位目前還沒有規(guī)范統(tǒng)一的治療方案，其各種術(shù)式存在著各自的不足，但筆者認為通過對其解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機制的不斷研究，以及各種術(shù)式的不斷改進，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療將會取得突破性進展。2019年09月16日1919
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劉儻主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 骨科 一、何為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 關(guān)節(jié)鏡是一根“筷子”粗細的管子，內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透鏡，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)的影像則經(jīng)過透鏡傳出。在關(guān)節(jié)外，光導(dǎo)纖維通過一根光纜與冷光源產(chǎn)生裝置連接，透鏡則通過一根帶有光電轉(zhuǎn)換裝置的電纜與監(jiān)視器連接。通過這套系統(tǒng)，冷光可以照亮關(guān)節(jié)內(nèi)，而醫(yī)生通過監(jiān)視器可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的各種組織結(jié)構(gòu)，如同觀看電視實況轉(zhuǎn)播。這套由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監(jiān)視器所構(gòu)成的系統(tǒng)就是關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，醫(yī)師通過關(guān)節(jié)間隙部位大約5-10mm長的小切口，將關(guān)節(jié)鏡伸入您的關(guān)節(jié)，這樣醫(yī)師就能很好地觀察您關(guān)節(jié)內(nèi)的病情。另外，需要在其他位置做一個小切口，用來插入其他器械來確認病變，處理病損。二、怎么做一個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)？ 手術(shù)前，您的手術(shù)醫(yī)生或者麻醉醫(yī)生將和您討論麻醉的選擇，需要您的知情同意。麻醉生效后，醫(yī)生將對您的關(guān)節(jié)進行消毒、鋪無菌單。在麻醉后肌肉松弛情況下，您的醫(yī)生將再一次檢查您的關(guān)節(jié)，以進一步確認診斷。 當您的手術(shù)部位麻木或您已入睡時，醫(yī)生通過關(guān)節(jié)表面的骨性解剖標志，選擇正確的位置作為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)通道。然后在您的關(guān)節(jié)部位做幾個5-10mm的小切口，通過這些入口，醫(yī)生為您開始手術(shù)。手術(shù)過程中，醫(yī)生會通過顯示器觀察您關(guān)節(jié)的情況，確認病變，處理病損，修補甚至重建。有的關(guān)節(jié)包括多個腔室，全面檢查和徹底清理可能需要3個以上的小切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完成后，會將幾個小切口縫合，用敷料包扎。因為切口小，一般一周左右就會愈合。手術(shù)后您的關(guān)節(jié)可能將被支具制動、太高，有時在關(guān)節(jié)部位放置冰袋以減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)腫脹。三、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有什么優(yōu)點？ 1、觀察清楚，通過關(guān)節(jié)鏡可以在近乎生理狀態(tài)下，動態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，某些疾病必須在關(guān)節(jié)鏡下診斷。 2、手術(shù)精細，能夠?qū)⒂猩淼慕M織結(jié)構(gòu)完好保留，針對性的手術(shù)，將關(guān)節(jié)創(chuàng)傷限制在最小程度。 3、屬于微創(chuàng)手術(shù)，皮膚切口小，手術(shù)切口小，關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊和皮神經(jīng)免受損傷。 4、痛苦少，皮膚疤痕小，美觀。 5、手術(shù)損傷小，出血少，病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快。 6、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，下地活動早，減少并發(fā)癥。 7、住院時間短，減少醫(yī)療費用，術(shù)后2－3天即可起床活動，早日恢復(fù)工作。 四、膝關(guān)節(jié)的組成膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜的運動關(guān)節(jié)，其功能如同鉸鏈。膝關(guān)節(jié)主要由脛骨和股骨的兩大骨端組成，通過肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊包裹連接。這些連接結(jié)構(gòu)給膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定性以及靈活的活動功能。組成膝關(guān)節(jié)的另一塊骨頭是髕骨，又叫膝蓋。關(guān)節(jié)軟骨是一層特殊組織，覆蓋在股骨和脛骨端以及髕骨的后面，構(gòu)成關(guān)節(jié)光滑的表面。關(guān)節(jié)軟骨承受體重，一旦破損容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。 半月板是塊軟骨墊片，作用是均勻分布股骨和脛骨間的壓力，為膝關(guān)節(jié)提供緩沖和穩(wěn)定等作用。韌帶是連接股骨、脛骨的堅強結(jié)構(gòu)，起穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。肌肉和肌腱包繞膝關(guān)節(jié)，除對膝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定的作用，同時還起著支持和控制關(guān)節(jié)運動的作用。 五、膝關(guān)節(jié)鏡能做哪些手術(shù)？1、膝關(guān)節(jié)診斷性檢查術(shù)：包括對臨床診斷不明確的膝關(guān)節(jié)紊亂的檢查、關(guān)節(jié)內(nèi)病變的活檢、開放手術(shù)前的診斷證實、全膝關(guān)節(jié)置換或單腔室骨關(guān)節(jié)炎脛骨高位截骨手術(shù)的術(shù)前評價等，以獲取直觀的病情資料； 2、半月板損傷和退變的全切除、次全切除、部分切除、縫合和盤狀半月板成形；3、交叉韌帶損傷后的修復(fù)或重建手術(shù)； 4、因髕骨脫位或半脫位引起的髕股關(guān)節(jié)病變行外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合術(shù)； 5、滑膜軟骨瘤病及其他原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠）或關(guān)節(jié)內(nèi)異物摘除；6、骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)清理及軟骨搔刮、鉆孔成形術(shù)； 7、各種不同類型滑膜炎，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎等滑膜病變的滑膜活檢與滑膜切除，滑膜皺壁切除； 8、剝脫性骨軟骨炎或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定；六、膝關(guān)節(jié)疾病 （一）半月板損傷 半月板損傷是最常見的運動性損傷之一。年輕患者往往因為膝關(guān)節(jié)扭傷或摔傷引起半月板撕裂，中老年人由于半月板的生理性退變，使半月板變脆，有時沒有明顯外傷，比如下蹲等日常動作也可造成撕裂。 半月板撕裂的最主要癥狀是行走疼痛，有時伴有關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或交鎖。詳細的病史、癥狀和仔細的體檢可以初步診斷半月板撕裂。在有條件的情況下，應(yīng)做核磁共振（MRI）幫助診斷。 半月板撕裂的保守治療限于急性的邊緣性5mm以內(nèi)的垂直縱裂或與關(guān)節(jié)囊連接處的撕裂或不完全撕裂，以前是打長腿石膏固定4－6周，現(xiàn)在也可用支具固定。但絕大多數(shù)的半月板撕裂是不能自行愈合的，而需要手術(shù)治療。如果癥狀持續(xù)存在，則必須手術(shù)?，F(xiàn)在應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷很小，手術(shù)后功能恢復(fù)非常顯著，往往可以馬上行走，我們的病人（半月板縫合的病人除外）一般在手術(shù)后第二天即可自己走出醫(yī)院了。但慢性撕裂的病人還需2―3月的肌肉康復(fù)鍛煉以逐步增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而如果不手術(shù)，一是有癥狀，影響生活質(zhì)量；二是撕裂的半月板瓣會很快磨損關(guān)節(jié)軟骨面，引起骨關(guān)節(jié)炎；三是每次疼痛都是一次對半月板的牽拉，會加重半月板撕裂范圍，喪失可能的半月板縫合的機會；四是疼痛癥狀會導(dǎo)致患膝活動減少，周圍肌肉抑制，降低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進一步引起癥狀和關(guān)節(jié)退化，形成惡性循環(huán)。 許多患者擔心手術(shù)后半月板被切除，會影響以后的日常生活。毫無疑問，半月板切除對關(guān)節(jié)肯定有影響，失去半月板的緩沖作用，關(guān)節(jié)軟骨退變必然加快，但是，首先，現(xiàn)在一般均做部分切除，再也不會有人去做全切了，這樣可以把對關(guān)節(jié)的影響降到最低；其次，如果不手術(shù)，對關(guān)節(jié)功能影響更大；再次，及早手術(shù)，會有更多的機會做半月板縫合術(shù)，雖然這種機會很小（約10％），即使不能縫合半月板，也可以盡可能多的保留半月板組織；最后，是否能在術(shù)后恢復(fù)正常的激烈活動，很大程度上取決于術(shù)后康復(fù)，我們做的職業(yè)運動員半月板損傷，同樣可以在術(shù)后繼續(xù)職業(yè)運動生涯，但如果長時期的患膝活動減少，會引起整個膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織的攣縮和萎縮，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)難度增大。 因此，對膝關(guān)節(jié)的疼痛一定不能諱醫(yī)忌藥，而要及早選擇專科醫(yī)師就診，排除半月板損傷的可能，以避免更嚴重的后遺癥發(fā)生。 （二）前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶受傷后，關(guān)節(jié)會因不正常的動力變化而導(dǎo)致退化性膝關(guān)節(jié)炎。有研究顯示，慢性前交叉韌帶缺損的膝關(guān)節(jié)，造成半月板破裂和軟骨損傷的機會相當高，不可避免的會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退化。 前交叉韌帶損傷在骨科運動醫(yī)學領(lǐng)域并非新的疾患，但正是由于運動醫(yī)學的發(fā)展，才促使了前交叉韌帶損傷治療學的發(fā)展和進步。毫不夸張地說，近二十年來，前交叉韌帶損傷手術(shù)治療的技術(shù)方法上的進展，也就濃縮了運動醫(yī)學和相關(guān)學科近年發(fā)展的精華。 由于前交叉韌帶的力學功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，對于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的影響逐漸被認識。前交叉韌帶損傷后造成的膝關(guān)節(jié)不能滿足生活、運動的“功能性不穩(wěn)定”者，應(yīng)該行手術(shù)治療。 前交叉韌帶損傷后的手術(shù)可以追溯到很早以前，過去有“韌帶斷端縫合法”、“關(guān)節(jié)外動力重建”、“關(guān)節(jié)外靜力重建”、“關(guān)節(jié)內(nèi)重建”等。 現(xiàn)代科學研究證明，由于前交叉韌帶的血供較差，韌帶斷端縫合難以保證韌帶的愈合，且疤痕修復(fù)的韌帶力學性能差不能滿足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能。并且正常的前交叉韌帶的張力，開放手術(shù)的縫合難以達到。因此，前交叉韌帶損傷后斷端縫合的方法，目前已經(jīng)被摒棄，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 另外，關(guān)節(jié)外的動力重建或靜力重建，手術(shù)操作復(fù)雜，不符合原有的前交叉韌帶生物力學性能，效果多不理想。 目前，在骨科運動醫(yī)學領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后的關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建，基本成為共識。而且，絕大多數(shù)的醫(yī)生強調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進行重建，以借助微創(chuàng)外科的手段，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者的運動能力和競技水平。（三）髕骨脫位 習慣性髕骨脫位指髕骨在活動過程中脫出股骨滑車凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習慣性脫位在運動損傷中并不十分常見，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。 以往對急性髕骨脫位的治療僅限于長腿石膏托固定3－4周，但簡單的保守治療使撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不能良好的愈合，造成以后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛，容易造成習慣性髕骨脫位。因此，在急性脫位后即采取手術(shù)治療的方法，原位修復(fù)撕裂的髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時對伴發(fā)的其它損傷，如軟骨損傷形成的游離體、膝關(guān)節(jié)血腫進行處理，已被越來越多的運動醫(yī)學醫(yī)生所認同。多項臨床研究證明與保守治療相比，手術(shù)治療可以大幅度提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和主觀滿意度，減少術(shù)后髕骨再次脫位的可能，盡可能地減少髕骨急性脫位對膝關(guān)節(jié)的影響。2019年09月03日3903
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王少杰主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 骨科 很多患者都把復(fù)發(fā)性髕骨脫位當做單純的扭傷來看待，實際上髕骨反復(fù)脫位不但影響日常生活，讓患者恐懼運動，甚至無法做特定的動作膝屈曲外翻或急轉(zhuǎn)身，無法合并膝關(guān)節(jié)下蹲等。髕骨脫位患者常伴有膝關(guān)節(jié)解剖發(fā)育異常，包括髕骨形態(tài)發(fā)育不良、滑車發(fā)育不良、髕骨外傾、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)滑車溝距離（TT-TG值）偏大、脛骨外旋偏大、股骨前傾角增大和關(guān)節(jié)松弛等，需要根據(jù)患者的年齡、活動能力和影像學檢查評估來選擇合適的手術(shù)方式，復(fù)發(fā)性髕骨脫位：以下幾種情況需要手術(shù)治療：髕骨脫位急性脫位，六周以內(nèi)，但是拍片提示明顯的髕骨高位，小髕骨，股骨滑車發(fā)育不良，脛骨結(jié)節(jié)明顯外偏這些情況，或者核磁共振提示關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體等情況，那么建議盡早手術(shù)。因為單次髕骨脫位如果存在上述拍片結(jié)果說到的情況，就非常有可能出現(xiàn)再次髕骨脫位，以免關(guān)節(jié)因為游離體或者再次脫位導(dǎo)致繼發(fā)更嚴重的髕骨軟骨損傷。如果髕骨脫位兩次以上，影響正常生活和運動，那么也建議手術(shù)治療。原因和急性髕骨脫位是一樣的，髕骨每次脫位都會對髕骨軟骨造成的損傷，髕骨軟骨一旦損傷，就會導(dǎo)致股骨滑車軟骨的繼發(fā)損傷，久而久之就會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。目前髕骨脫位手術(shù)方法包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)移位、外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)等。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)是最主要的手術(shù)方法。我們通常對于髕骨脫位患者采用如下術(shù)式：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮 或 內(nèi)側(cè)支持帶撕脫骨折的縫合固定 或 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建 + 外側(cè)支持帶松解 + 關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出術(shù)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移對髕股關(guān)節(jié)壓力的影響較小，大大減低了術(shù)后髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的風險。2019年08月12日2374
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髕骨脫位相關(guān)科普號
黃林醫(yī)生的科普號
黃林 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
小兒骨科
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萬方醫(yī)生的科普號
萬方 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院
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王海軍醫(yī)生的科普號
王海軍 主任醫(yī)師
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