內(nèi)鏡解決“菊”部問題“之前只知道內(nèi)鏡中心能做胃腸鏡檢查、息肉切除，原來還能做痔瘡手術(shù)“。做完治療的李先生（化名）一身輕松。60歲的李先生受痔瘡困擾多年，近年來癥狀加重，排便時有出血、痔核脫出、墜脹、水腫、瘙癢等癥狀。李先生對手術(shù)有極度恐懼感，聽說上海東方醫(yī)院傅傳剛教授回海，遂來求診，期待更好的治療辦法，告別“有痔之士”。查體評估后，傅傳剛教授采用他的“獨(dú)門秘笈”，在無痛內(nèi)鏡下治療痔瘡。李先生一覺醒來，只記得大夫給他打了一個無痛針，沒有任何痛苦就解決了難言“痔”隱，重拾健康。小腸梗阻不用開刀患者老張（化名）直腸術(shù)后一個月出現(xiàn)腸梗阻，腹脹、嘔吐、不能進(jìn)食。老張的腸梗阻是手術(shù)后并發(fā)癥，此前因梗阻來院行胃腸減壓及抗感染等對癥治療，情況好轉(zhuǎn)后出院。誰知，剛回家兩天，又出現(xiàn)了上述癥狀，沒有停留再次回到醫(yī)院。普外一科團(tuán)隊(duì)向傅傳剛教授匯報了患者病情。傅教授認(rèn)為，老張一個月前才做了腸手術(shù)，再加上反復(fù)腸梗阻不能進(jìn)食，導(dǎo)致他的預(yù)后不理想，自身狀況顯然耐受不了以手術(shù)來解決腸梗阻。與老張家人充分溝通后，傅傳剛教授決定為患者實(shí)施內(nèi)鏡下小腸梗阻腸導(dǎo)管置入術(shù)，這也是該項(xiàng)技術(shù)的海陽首例。傅傳剛教授首先將腸梗阻導(dǎo)管在內(nèi)鏡下置于十二指腸降部以下，然后向前端水囊注射些許滅菌注射用水，導(dǎo)管隨腸蠕動移行到梗阻部位，有效吸引腸道內(nèi)容物，充分減輕腸道壓力，加快恢復(fù)腸道通暢。一根小導(dǎo)管解決大問題。有時候解決復(fù)雜病癥的關(guān)鍵并不在于大刀闊斧的手術(shù)，傅傳剛教授選擇精細(xì)而巧妙的治療手段，為老張避免了二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，為他的后期康復(fù)創(chuàng)造了良好條件。ESD搞定“伏地魔”95%的結(jié)直腸癌從腸息肉轉(zhuǎn)變而來。腸息肉有各種形狀，有的帶蒂，有的無蒂，有的像黃豆，有的像草莓，還有的像蘑菇。其中一類更是特別，它極少向腸壁深層垂直侵犯，而是趴在黏膜表面匍匐生長，生長初期與周圍黏膜無明顯差別，不像腺瘤息肉那樣容易被觀察到，稱為側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)。LST癌變率較高，進(jìn)展迅速，常被內(nèi)鏡醫(yī)生視為結(jié)直腸息肉中的“伏地魔”。一旦發(fā)現(xiàn)，需要盡快積極治療。今天，在慕名前來做無痛胃腸鏡檢查的患者中，傅傳剛教授以其“火眼金睛”和豐富經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一例“伏地魔”，并為患者成功實(shí)施了內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)，將病變整體剝離。傅傳剛教授介紹，ESD屬于內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，整塊切除率高，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，安全性高。目前，海陽醫(yī)院內(nèi)鏡中心在傅傳剛教授的悉心傳幫帶下，ESD團(tuán)隊(duì)技術(shù)日臻成熟，能安全高效地完成手術(shù)操作，并為多名消化道早期癌及癌前病變進(jìn)行完整切除，保持消化道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的完好。重癥患者床旁胃鏡今天，傅傳剛教授還為一名重癥醫(yī)學(xué)科的高齡患者實(shí)施了床旁胃鏡檢查。該患者有腦梗、心衰史，兩天前因消化道出血致失血性休克收入ICU。由于患者病情嚴(yán)重，無法轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡中心進(jìn)行檢查。聽聞傅傳剛教授來海，孝順的子女便向重癥醫(yī)學(xué)科提出意愿，強(qiáng)烈希望傅傳剛教授能到床邊為老人做胃鏡檢查，明確病因，找到治療突破口。醫(yī)者慈悲，傅傳剛教授非常理解子女的心情。他顧不上休息，利用中午時間，帶領(lǐng)內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)將胃鏡檢查所需儀器設(shè)備和藥械運(yùn)到患者床前。在確?；颊吒鞣N管路管道通暢和生命體征平穩(wěn)的前提下，傅教授冒著患者仰臥容易誤吸窒息的風(fēng)險，順利完成床旁胃鏡檢查，為這名重癥老人的診斷及后續(xù)治療提供了重要依據(jù)。教學(xué)查房賦能解惑為進(jìn)一步增強(qiáng)海陽團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)能力，6月7日晚，傅傳剛教授不顧路途勞頓，利用在普外一科和消化內(nèi)科現(xiàn)場看診的時間，開展教學(xué)查房，傳授先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。授之以魚不如授之以漁。查房過程中，傅傳剛教授憑借深厚扎實(shí)的專業(yè)功底和豐富寶貴的臨床閱歷，圍繞幾名重點(diǎn)患者的不同病情及治療情況進(jìn)行詳細(xì)分析。傅傳剛教授了解各級醫(yī)師在檢查流程、判斷依據(jù)、治療要點(diǎn)、手術(shù)方案、術(shù)后康復(fù)和與患者溝通等診療工作后，予以逐一細(xì)致的點(diǎn)評和剖析，并耐心地講授相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)。此次教學(xué)查房展現(xiàn)出傅傳剛教授作為國際知名專家的大醫(yī)素養(yǎng)和治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，解決了患者的實(shí)際問題，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科提高疑難復(fù)雜病例的處置能力。同時，有助于培養(yǎng)生發(fā)海陽團(tuán)隊(duì)中青年醫(yī)師對日常診療操作新的審視和思考，提升臨床基本技能和臨床思維能力，也為患者提供更安全、高效、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)早期治療“早發(fā)現(xiàn)3個月，多活30年！”這是傅傳剛教授常掛在嘴邊的一句話。今天，在人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，傅傳剛教授通過無痛胃腸鏡又發(fā)現(xiàn)2例結(jié)直腸占位，為多名胃及腸息肉患者實(shí)施了內(nèi)鏡下息肉切除。傅教授再次呼吁，無痛胃腸鏡檢查作為診斷消化道疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能對胃腸道疾病尤其腫瘤性疾病做到早期發(fā)現(xiàn)，還能及時、有效地進(jìn)行治療，將疾病扼殺在萌芽狀態(tài)。

惡性腸梗阻(?Malignantbowelobstruction，簡稱MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤本身及其抗腫瘤治療引起的腸梗阻。胃腸道壓力增高是惡性腸梗阻的主要病理改變。胃腸減壓是惡性腸梗阻非手術(shù)治療的主要措施。目前胃腸減壓方式包括：（1）鼻胃管，（2）胃空腸導(dǎo)管，（3）腸梗阻導(dǎo)管，（4）胃空腸造瘺管。為提高臨床醫(yī)護(hù)人員對各種胃腸減壓導(dǎo)管的應(yīng)用，改善患者生活質(zhì)量，特舉辦本次學(xué)術(shù)會議。歡迎各位專家蒞臨指導(dǎo)。

杭州的徐先生的III期中央型肺癌使用化療聯(lián)合免疫治療控制得很好，瘤體在不斷縮小，很快就能獲得手術(shù)切除的機(jī)會。但在2024年1月完成第四次抗PD-L1單抗（度伐利尤單抗）治療后，患者出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐胃內(nèi)容物伴肛門停止排氣排便。起初，一家人還以為是化療的常規(guī)不良反應(yīng)，但化療結(jié)束3周了，癥狀沒有緩解，徐先生仍然滴水不進(jìn)。腫瘤科叫停了第五次治療。隨著體力迅速下降以及抗腫瘤治療的無限期推遲，徐先生的恐懼、沮喪情緒與日俱增。結(jié)合患者入院后腹部增強(qiáng)CT、膠囊小腸鏡特別是抗PD-L1單抗的使用史，考慮診斷為“免疫檢查點(diǎn)抑制劑小腸炎（ICI-?irAE）”檢查結(jié)論：1.中上腹部分小腸腸壁腫脹增厚，結(jié)腸積氣積液，請結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查。2.肝S8段多發(fā)小囊腫。3.慢性膽囊炎可能，膽囊較飽滿。4.兩側(cè)后胸膜稍增厚。相關(guān)知識什么是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)不良事件免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）是治療晚期黑色素瘤和肺癌等惡性腫瘤的一種重要的治療手段。然而，ICI治療可能會引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良事件（irAEs），其中胃腸道毒性是最常見和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。胃腸道毒性主要表現(xiàn)為腹瀉、結(jié)腸炎等，這些癥狀可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成抗腫瘤治療的中斷。?ICI胃腸道毒性的常規(guī)治療1.早期識別和評估：對于接受ICI治療的患者，醫(yī)生需要密切監(jiān)測患者的癥狀，并及時進(jìn)行評估。2.藥物治療：對于輕微到中度的胃腸道毒性，通常使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）進(jìn)行治療。對于重度胃腸道毒性，可能需要使用更強(qiáng)效的免疫抑制劑，如英夫利昔單抗或維多珠單抗。?3.支持性治療：包括補(bǔ)液、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持，以幫助患者度過治療期間的胃腸道毒性。4.停藥和重啟治療：在某些情況下，可能需要暫時停止ICI治療，直到胃腸道毒性得到控制。在毒性緩解后，可以考慮重新啟動ICI治療。????5.患者教育：患者需要了解胃腸道毒性的癥狀，并在出現(xiàn)癥狀時及時告知醫(yī)生。診斷明確后，我中心立即為徐先生啟動了糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg/kg/d）。但徐先生的腸炎主要累及的是近端小腸，以高位小腸梗阻為特點(diǎn)，病程中最主要的表現(xiàn)是嚴(yán)重腹痛、惡心嘔吐、消化液大量丟失，造成了患者營養(yǎng)狀況迅速惡化及頑固內(nèi)環(huán)境紊亂。針對這一特點(diǎn)，我們?yōu)樾煜壬萌肓四c梗阻導(dǎo)管，頭端越過病變小腸，到達(dá)了相對正常的腸段內(nèi)，這樣一來，就可以利用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。“就像上海到嘉興的這段公路壞了，但是嘉興到你們杭州的公路還是很好的，我們現(xiàn)在把上海到嘉興的這段損壞的公路上方建起了高架路，這樣車子就可以越過事故路段直接到達(dá)嘉興”，完成置管后，全價的腸內(nèi)營養(yǎng)液緩緩的流入徐先生體內(nèi)，徐先生的體力迅速恢復(fù)，入院時虛弱至極的他在治療第三天起就能夠在病房內(nèi)散步鍛煉了。治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)結(jié)腸炎的新希望：腸菌移植2023年6月發(fā)表在ScienceTranslationalMedicine的研究表明腸菌移植（FMT）能有效緩解ICI相關(guān)結(jié)腸炎，83%的患者最終在治療后14天達(dá)到癥狀改善。近一半（42%）的患者在最后一次內(nèi)鏡隨訪時達(dá)到內(nèi)鏡和組織學(xué)緩解。隨訪中未出現(xiàn)與FMT相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)“高架路”——腸梗阻導(dǎo)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)沒有帶來不適，利用這根導(dǎo)管，徐先生接受了為期6天的腸菌移植治療，治療第3天，患者腹脹腹痛明顯減輕，治療第6天，復(fù)查消化道造影，提示造影劑順利通過狹窄段，小腸梗阻完全緩解。徐先生順利拔除了筷子粗細(xì)的腸梗阻導(dǎo)管，更換為鼠標(biāo)線粗細(xì)的普通腸內(nèi)營養(yǎng)管：徐先生的消化不良癥狀完全緩解，營養(yǎng)狀況及體力得以恢復(fù)。在中斷了2個月之后，腫瘤科重復(fù)評估了徐先生的身體狀況，給出了“可以繼續(xù)抗腫瘤治療”的建議?！按髮W(xué)錄取通知書都沒有這張腫瘤科的住院通知書難得”，徐先生及家人感慨道：“感謝十院的營養(yǎng)-微生態(tài)整合治療，拯救了我們這個絕望的家?！盚alseyTM,ThomasAS,HayaseT,etc.Microbiomealterationviafecalmicrobiotatransplantationiseffectiveforrefractoryimmunecheckpointinhibitor-inducedcolitis.SciTranslMed.2023Jun14;15(700)

78歲的趙大爺4天沒排氣排便了，小肚子脹得鼓起來了，伴腹痛、嘔吐，從不看病的趙大爺這會兒脹哭了，在兒子的陪伴下來到了上海市東方醫(yī)院急診就。經(jīng)過CT檢查后，發(fā)現(xiàn)趙大爺為結(jié)腸癌引起的腸道梗阻，這下可把趙大爺急壞了！腸子都快被堵住了，以后該怎么辦呢？還能正常吃飯嗎？還能正常排便嗎？?俗話說“吃喝拉撒無小事”，腸道梗阻嚴(yán)重影響患者的飲食等日常生活。同時也會耽誤患者抗腫瘤治療的時機(jī)。如何快速解決腸梗阻癥狀，成為了首要問題。任何原因引起的腸內(nèi)容物運(yùn)行受阻，導(dǎo)致受阻部位以上的腸管擴(kuò)張、腸內(nèi)容物積存和蠕動功能紊亂，統(tǒng)稱腸梗阻。急性結(jié)直腸梗阻是一種臨床常見的急診，產(chǎn)生梗阻的原因甚多:結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻最常見的原因。它是常見的外科急腹癥之一。有時急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，容易引起患者的水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，常致患者死亡。腸梗阻患者一般會出現(xiàn)四大典型癥狀：“痛、吐、脹、閉”。痛，是急性的腹部絞痛。吐，是指惡心或者嘔吐。脹，是腹脹。閉，是停止排氣、排便。出現(xiàn)以上癥狀時需要盡快就醫(yī)。在臨床上，腸梗阻治療方案包括保守治療和外科手術(shù)，內(nèi)科保守治療主要包括禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防治感染和中毒，當(dāng)保守治療失敗后解決癌性腸梗阻的傳統(tǒng)方式為外科手術(shù)。外科手術(shù)主要包括：近端結(jié)腸造瘺術(shù)、結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)以及腫塊一期切除吻合術(shù)，無論采取哪種方式，在如此緊急的情況下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的可能性都比較大。一般來說，急診手術(shù)大多需要進(jìn)行造瘺，待日后恢復(fù)后再進(jìn)行回納。但造瘺給患者生活帶來諸多不便，患者多數(shù)不容易接受。而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡醫(yī)師還有兩大神器：腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架置入術(shù)為腸梗阻患者帶來福音。通過消化內(nèi)鏡等手段將腸梗阻導(dǎo)管置入到腸梗阻的部位，對梗阻上方或下方的腸內(nèi)容物直接進(jìn)行減壓吸引。通過這種方式，可有效減輕梗阻癥狀，同時可為進(jìn)一步的外科及其他治療提供依據(jù)。支架治療腸梗阻已經(jīng)越來越受到患者歡迎。支架治療是在透視下，在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢，可作為結(jié)直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。與腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)相似，先在內(nèi)鏡下找到導(dǎo)致腸梗阻的病變，在放射線下將導(dǎo)絲越過病變，放置于梗阻病變的遠(yuǎn)端，然后順導(dǎo)絲植入支架。在支架復(fù)張后，梗阻部位的狹窄處被支架進(jìn)行了一定程度擴(kuò)張，這樣梗阻得到部分解除，患者腹痛，腹脹，嘔吐、停止排氣排便等相關(guān)的消化道梗阻癥狀就能得到明顯的緩解。一般在支架置入后患者即刻排氣排便，主觀癥狀有明顯改善。對于結(jié)腸腫瘤患者，一般在支架置入7-10天后，就可進(jìn)行根治性手術(shù)，無需造瘺，一期吻合，一次手術(shù)即可完成過去兩次手術(shù)的工作。支架置入后，要注意進(jìn)食少渣、柔軟的食物，防止不易消化的食物殘?jiān)斐芍Ъ芏氯蛭恢眠w移。考慮到趙大爺年老體弱，外科手術(shù)創(chuàng)傷大。家屬多番思考后決定選擇內(nèi)鏡下支架置入。放置支架時患者保持清醒，手術(shù)醫(yī)生持續(xù)與患者交流，既緩解了患者緊張情緒，也方便了解患者狀態(tài)，手術(shù)大約半小時就結(jié)束了，造影提示患者結(jié)腸梗阻處通暢了！術(shù)后趙大爺立馬排氣、排便了，肚子脹痛好多了，一家都十分開心。經(jīng)過1周的恢復(fù)，趙大爺逐漸恢復(fù)正常飲食，也可以正常排便、排氣，大大提高了生活質(zhì)量，并且及時開始了抗腫瘤治療。?腸梗阻是腹部常見的疾病之一，為腸道內(nèi)容物的正常運(yùn)行受到阻礙，導(dǎo)致一系列的腸壁組織損害和全身性生理功能紊亂。一旦發(fā)生梗阻，可造成患者全身生理上的紊亂和腸管本身解剖和功能上的變化，嚴(yán)重的可能危及生命。如果出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)，切忌拖延病情。??內(nèi)鏡下結(jié)腸金屬支架置入，為惡性腸梗阻患者提供了一種微創(chuàng)解決腸道梗阻的新選擇。它具有手術(shù)過程簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可以達(dá)到不用行姑息手術(shù)就能解除腸道梗阻的效果，從而為患者后續(xù)的腫瘤治療創(chuàng)造條件和機(jī)會，有效改善患者的生活質(zhì)量。

治療前直腸癌，外科切除術(shù)后，腸道吻合口重度狹窄，腸梗阻癥狀明顯，半月未進(jìn)食治療中狹窄位置低，距離肛門6-7cm.狹窄嚴(yán)重，預(yù)期球囊擴(kuò)張療效不佳，遂采用支架置入擴(kuò)張治療后治療后即刻腸道通暢，術(shù)中腹脹明顯緩解，但患者仍便意明顯，考慮支架所致，囑患者3周后復(fù)查，取出支架

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？评飦砹艘晃惶厥獾臇|北“患者”，他鼻腔里插著一根1米多長的引流管，連接著負(fù)壓引流器。這名“患者”用的是“腸梗阻”患者常用的治療手段：小腸減壓，但和其他腸梗阻患者卻又有明顯的不同，每次查房，醫(yī)生都會叮囑他：多吃點(diǎn)，盡量再多吃點(diǎn)。原來這位青年是一位特殊的“患者”，他的入院診斷那一欄中填寫的是：器官與組織的供者，他所提供的就是近端空腸內(nèi)生成的小腸液。溫?zé)岬男∧c液流入采集器，需要在4小時內(nèi)迅速過濾、分離并深低溫保存。等待質(zhì)檢合格后回輸給他的母親賈女士：一位真正的胃腸道罕見病患者。49歲的賈女士被確診為原發(fā)性慢性假性腸梗阻，一個編碼腸道平滑肌結(jié)構(gòu)蛋白的基因發(fā)生變異導(dǎo)致她的小腸幾乎完全喪失了蠕動能力，表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹及小腸梗阻。這種基因缺陷疾病曾在20年前奪走了賈女士姐姐的生命，現(xiàn)在又讓賈女士痛不欲生。全外顯子檢測提示賈女士存在MYLK基因變異，MYLK基因編碼肌球蛋白輕鏈激酶，通過磷酸化肌動蛋白上的調(diào)節(jié)輕鏈，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的收縮。MYLK基因的變異會直接影響腸道平滑肌的正常功能，導(dǎo)致類似腸梗阻的癥狀。頻繁發(fā)作的腹痛、腹脹及腸梗阻讓賈女士無法正常進(jìn)食，體重持續(xù)下降，不得已離開深愛的工作崗位，近3年在黑龍江、北京的大三甲醫(yī)院四處求醫(yī)，聽到得總是：無法治愈，只能在發(fā)作時對癥治療。不甘心的賈女士通過各種渠道找到上海第十人民醫(yī)院結(jié)直腸病?？评顚幗淌冢瑧┣笏傧胂朕k法。幸運(yùn)的是，李寧教授回復(fù)她：“在過去，你的疾病只能依靠小腸移植，現(xiàn)在我們有了新的治療手段”。李寧教授所指治療慢性假性腸梗阻的新方法是“周期性腸道去污聯(lián)合小腸液移植”的治療方法，將健康供體的小腸液輸給小腸衰竭的患者，通過改善患者小腸腸腔微生態(tài)來改善小腸的功能障礙。在過去五年里成功救治了10余例來自全國各地的慢性假性腸梗阻患者，絕大多數(shù)患者都能減少每日的腸外營養(yǎng)用量，一例甚至完全脫離了腸外營養(yǎng)。得知情況后，賈女士的兒子小林第二天就趕到了醫(yī)院，醫(yī)生為他置入了1米多長的引流管用于收集小腸液。在為期3周的質(zhì)檢合格后，兒子的小腸液回輸給了等待已久的賈女士。治療1療程后，賈女士飲食耐受性改善，體重增加2kg，腹痛腹脹癥狀明顯緩解。此后，賈女士還需接受半年左右的營養(yǎng)-微生態(tài)治療，進(jìn)一步改善營養(yǎng)狀況及腸功能。在病房里，母親和兒子依偎在一起，讓生命再次血脈相連。?參考文獻(xiàn)DongW,BaldwinC,ChoiJ,MilunskyJM,ZhangJ,BilguvarK,LiftonRP,MilunskyA.IdentificationofadominantMYH11causalvariantinchronicintestinalpseudo-obstruction:Resultsofwhole-exomesequencing.ClinGenet.2019Nov;96(5):473-477.?

摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)治療能否獲益等均是需要探索性的課題。?中國抗癌協(xié)會組織多位在惡性腸梗阻診療領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學(xué)、病理生理、治療原則和方法、療效評價進(jìn)行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制，提出惡性腸梗阻“多學(xué)科會診、分級診療、整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療策略，明確手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)效果評價方法和指標(biāo)，并對惡性腸梗阻手術(shù)治療與藥物治療效果進(jìn)行了評價。?《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》對提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。關(guān)鍵詞；惡性腸梗阻：診斷；治療；專家共識惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見終末期事件。2007年，MBO國際會議和臨床方案委員會明確MBO診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。?2018年，中國抗癌協(xié)會成立惡性腸梗阻學(xué)組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強(qiáng)調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國抗癌協(xié)會該領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者討論形成《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》。1?惡性腸梗阻流行病學(xué)MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%~43%，以卵巢癌發(fā)生風(fēng)險最高(5%~51%)、胃腸腫瘤(10%~28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8：1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時間14個月。2?惡性腸梗阻病理生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見。腸梗阻、營養(yǎng)不良和腫瘤進(jìn)展三個惡性循環(huán)是MBO進(jìn)展主要病理特征。?腫瘤浸潤腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導(dǎo)致腸梗阻。?梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強(qiáng)蠕動造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴(kuò)張、腹腔高壓等導(dǎo)致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。?MBO患者常伴有中、重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。?營養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3?癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。?腹腔高壓時患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認(rèn)知障礙。?腹部聽診、腹部觸診、直腸指診和三合診對預(yù)判MBO能否手術(shù)及手術(shù)方式具有意義，應(yīng)常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準(zhǔn)確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關(guān)系。?“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預(yù)測造口成功率，但正常腸系膜長度和MBO腸系膜攣縮后的長度變化規(guī)律尚無研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtualreality,VR)技術(shù)可以量化腸管蠕動功能和剩余腸管長度，可幫助在術(shù)前預(yù)判可用腸段長度或術(shù)后量化診斷短腸綜合征，見圖1。?由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復(fù)排氣排便。?正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography,PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應(yīng)包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)、營養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學(xué)科診斷對MBO整合治療有重要意義。4?治療原則MBO治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會診、整合治療、分級治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?改善生活質(zhì)量、延長生存期是MBO治療的兩個主要目標(biāo)，而恢復(fù)腸道連續(xù)性經(jīng)口進(jìn)食、控制腫瘤進(jìn)展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復(fù)雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應(yīng)大，需要基于多學(xué)科資源的整合治療和精準(zhǔn)強(qiáng)化治療。?采用基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療的“分級”治療路徑，有利于明確治療目標(biāo)、提高治療效果、縮短住院時間和節(jié)省住院費(fèi)用。4.1惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動”六種治療措施。?①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)(percutaneousradiological?gastrotomy,PRG)、腸梗阻導(dǎo)管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。?經(jīng)鼻減壓有誤吸風(fēng)險，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風(fēng)險，合并腹水患者可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(shù)(percutaneoustransesophagealgastrostomy,PTEG)可以減少上述風(fēng)險，充分減壓成功率為88%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見圖2。?②“加”指改善營養(yǎng)和體能。全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營養(yǎng)來源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營養(yǎng)未能得出對患者總生存時間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對年輕、腫瘤生長慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。?選擇TPN適應(yīng)證的一個有效考量是Karnofsky評分>50分。?完全性腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。?③“抑”指生長抑素，可抑制多種生長激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長效奧曲肽，最大劑量可達(dá)到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。?④“激”指應(yīng)用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。?⑥“動”指運(yùn)動和促進(jìn)胃腸排空。?腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d?？诜夂４己?4h內(nèi)到達(dá)結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術(shù)緩解，其預(yù)測靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風(fēng)險。4.2惡性腸梗阻精準(zhǔn)強(qiáng)化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準(zhǔn)強(qiáng)化治療：①M(fèi)BO患者經(jīng)過多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強(qiáng)；②患者體質(zhì)差、反復(fù)治療后不良反應(yīng)累積，對常規(guī)治療耐受性降低；③精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長無梗阻生存期創(chuàng)造條件。?因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進(jìn)行精準(zhǔn)強(qiáng)化治療才能獲得更好效果。?靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強(qiáng)化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術(shù)治療MBO患者是否手術(shù)治療存在爭議，而且缺乏手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。?前期多個回顧性臨床試驗(yàn)研究顯示MBO患者接受手術(shù)治療與保守治療相比并沒有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥而縮短生存期、延長住院時間和增加住院費(fèi)用。?KrouseRS等組織了一項(xiàng)隨機(jī)和非隨機(jī)并行的多中心臨床試驗(yàn)，共納入199例可評估的MBO患者：49例隨機(jī)途徑(24例手術(shù)和25例非手術(shù))和150例患者選擇途徑(58例手術(shù)和92例非手術(shù))。手術(shù)和非手術(shù)MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無梗阻時間和居家時間明顯延長)的天數(shù)沒有差異:隨機(jī)手術(shù)組平均42.6d,隨機(jī)非手術(shù)組平均44.3d，患者選擇手術(shù)組平均58.4d，患者選擇非手術(shù)組平均52.7d，MBO患者接受手術(shù)或非手術(shù)治療在進(jìn)行試驗(yàn)的前91d內(nèi)無顯著差異。?但最近一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的MBO患者與非手術(shù)治療相比，生存期延長(15個月∶3個月，圖3)，手術(shù)患者活動評分和工作評分也明顯高于非手術(shù)患者。MBO手術(shù)以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食為主要目標(biāo)，減瘤為次要目標(biāo)。?主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術(shù)方式。?手術(shù)入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導(dǎo)下小腸-結(jié)腸吻合等。?腹膜外手術(shù)途徑能減少術(shù)中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機(jī)會、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點(diǎn)。MBO手術(shù)是一種高危手術(shù)，30d死亡率6%~32%。?麻醉醫(yī)師學(xué)會分類[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分級]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex,CCI)評分]和Henry評分可用于預(yù)測MBO30d死亡率。?ASA分級和CCI評分主要預(yù)測術(shù)后1周內(nèi)由麻醉、手術(shù)等原因造成的死亡風(fēng)險，而Henry評分主要評估MBO病情和手術(shù)共同帶來的30d內(nèi)的死亡風(fēng)險。?Henry評分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細(xì)胞異常5個參數(shù)，每個參數(shù)陽性計(jì)1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風(fēng)險分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風(fēng)險評分簡單，但隨著MBO手術(shù)治療水平提高，Henry評分預(yù)測手術(shù)死亡風(fēng)險意義降低，而預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有一定價值。?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預(yù)測量表，涉及患者主觀整體評估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細(xì)胞百分比、腸減壓是否成功5個參數(shù)，具有臨床實(shí)際意義，見圖4。MBO手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為7%~44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開、術(shù)后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預(yù)防關(guān)鍵是良好的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。?腸瘺是MBO手術(shù)常見并發(fā)癥，全封閉式負(fù)壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術(shù)。4.4腹腔熱灌注化療?胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術(shù)或最大程度細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評分>70分)、無廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)<20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮,建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,?HIPEC)。?腹腔熱灌注化療機(jī)應(yīng)具有精準(zhǔn)控溫、精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。?除使用腹腔灌注機(jī)器外，也可術(shù)中植入腹腔化療港用于術(shù)后腹腔化療，3~5次為1個周期，推薦治療6個周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。?也可以根據(jù)化療藥物特性、適應(yīng)證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進(jìn)行HIPEC。HIPEC治療常見并發(fā)癥有心動過速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。心率>120次/min,首先考慮血容量是否不足，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應(yīng)注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時停止治療；治療時患者體溫會有上升，但一般≤38.5℃，無需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫>38.5℃需要排除是否合并感染；治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)可給予抑酸、護(hù)胃、止吐等對癥處理。4.5惡性腸梗阻術(shù)后維持和康復(fù)治療術(shù)后維持和康復(fù)治療包括營養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復(fù)治療。?營養(yǎng)治療是MBO整個治療過程的基礎(chǔ)和一線療法，術(shù)后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：從少量逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑，從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時適當(dāng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長生存期的關(guān)鍵，應(yīng)遵循精準(zhǔn)強(qiáng)化、低毒高效治療原則，盡量選擇細(xì)胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達(dá)到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療適應(yīng)證，應(yīng)綜合考慮。?MBO患者需要長期治療，合理安排治療周期，避免無效和過度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機(jī)體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復(fù)方協(xié)同時空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢，在控制腫瘤生長、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進(jìn)展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑等均證實(shí)具有較好抗腫瘤作用，不良反應(yīng)小。?中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善MBO患者腸功能具有作用。?小承氣湯能促進(jìn)腫瘤、臟腑和機(jī)體的輸泄代謝，是促進(jìn)MBO患者解毒、化瘀常用復(fù)方；四黃水密腹部外敷除促進(jìn)腸蠕動外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強(qiáng)食欲、改善腸道菌群和輕度促進(jìn)腸蠕動，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國專家共識(1)MBO定義需要同時符合4條標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見事件，腸道梗阻、營養(yǎng)不良、腫瘤進(jìn)展3個惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學(xué)特征。(3)MBO影像學(xué)具有3個特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見圖2。(4)MBO診療需要實(shí)施“多學(xué)科會診、分級治療、整合治療、精準(zhǔn)強(qiáng)化治療”等策略；采取“基礎(chǔ)治療、轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、維持和康復(fù)治療”的分級治療有利于明確MBO的階段性治療目標(biāo)和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎(chǔ)治療按照“減、加、抑、激、利、動”6字方針實(shí)施，有助于提高M(jìn)BO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎(chǔ)治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當(dāng)應(yīng)用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎(chǔ)治療能使40%~60%初診MBO患者經(jīng)口進(jìn)食甚至完全滿足目標(biāo)需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應(yīng)遵循“精準(zhǔn)強(qiáng)化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機(jī)制和不良反應(yīng)、藥物藥代動力學(xué)特征和協(xié)同作用機(jī)制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術(shù)治療對部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食手術(shù)主要目標(biāo)，減瘤是手術(shù)次要目標(biāo)。手術(shù)適應(yīng)證：①預(yù)期患者生存期≥3個月；②患者及家屬對病情進(jìn)展和預(yù)后有充分認(rèn)識，對手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準(zhǔn)備；③ASA分級≤4分或CCI評分≤12分；④Henry評分≤3分；⑤術(shù)前評估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術(shù)死亡風(fēng)險和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前精準(zhǔn)評估、充分準(zhǔn)備是降低MBO圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。(9)術(shù)中或術(shù)后HIPEC對MBO患者具有一定抑制腫瘤進(jìn)展作用。接受多次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)+HIPEC治療可顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術(shù)相比中位生存期延長了5倍)，與首次手術(shù)相比并發(fā)癥未見明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術(shù)后達(dá)到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長生存期、無梗阻時間和居家時間是目前評價MBO手術(shù)治療或藥物治療效果的3個客觀指標(biāo)，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗(yàn)為主，高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)為試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機(jī)理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機(jī)制，MBO患者使用中醫(yī)藥進(jìn)行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長患者帶瘤生存期、無梗阻時間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準(zhǔn)強(qiáng)化抑瘤治療時聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過促氧化和表觀遺傳機(jī)制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應(yīng)較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復(fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26~192d,并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(guān)(圖5)，但MBO患者經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長時期帶荷瘤生存的機(jī)會，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進(jìn)展的MBO患者。

?蔣女士昨天出院了，王先生是上周六出院，但今天上午張先生又住院了。這三個人都是因?yàn)槟c梗阻住院的，盡管各自的原因不同。我下午查了一下去年住院病人的情況，發(fā)現(xiàn)2023年，我們逸夫醫(yī)院普外科收治了各類腸梗阻病人快70人了，基本上病房里一直都有這樣的病人住著。腸梗阻也是一種高發(fā)的疾病，急性腹痛的病人中有15-20%是由于腸梗阻引起的。那什么是腸梗阻呢？直白的說，就是腸管給堵住了，不通了。堵住腸管的原因雖然各式各樣，但癥狀都差不多，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排糞。腸子里的東西排不出去，腸子的平滑肌拼命收縮，想把其內(nèi)的東西往下按擠、往下排，所以病人就會有一種痙攣樣的絞通，我們老祖宗講的“痛則不通”，就是說這個。下面腸子里的東西排不出去，上面還有胃液、膽汁、胰液流下來，腸子里的東西就會越積越多，肚子就會越來越脹，脹到一定的程度就會脹到胃里，引起嘔吐，癥狀就是這么來的。那腸梗阻是怎么產(chǎn)生的呢？根據(jù)病因來分，腸梗阻分為機(jī)械性小腸梗阻、動力性（麻痹性）小腸梗阻、血運(yùn)性小腸梗阻和不明原因的小腸假性梗阻4類。其中機(jī)械性小腸梗阻是最常見的，又可歸納為腸壁因素，腸管壁增厚導(dǎo)致管腔狹窄（如：腫瘤、炎性腸病、憩室和放射性腸損傷引起的腸管狹窄）、腸腔外因素（腸粘連、疝、腸系膜扭轉(zhuǎn)和腸管外的腫瘤壓迫）及腸腔內(nèi)病變（異物或干硬的糞便等）3類。上周出院的王先生就是因?yàn)楸忝兀恢芪唇獯蟊?，大便干硬引起的腸梗阻。腹部手術(shù)后的粘連是小腸梗阻的首位病因，占65%~75%；急腹癥患者中有20%為粘連性小腸梗阻。昨天出院的蔣女士和今天上午住院的張先生就是因?yàn)槟c粘連引起的。蔣女士是3年前做的婦科的盆腔手術(shù)，張先生2年前做的是胃癌手術(shù)，都是反復(fù)發(fā)過了好多次。腹部手術(shù)為什么會引起腸梗阻呢？主要是手術(shù)的時候腸管干燥、或表面有損傷、腹腔內(nèi)有炎癥滲出，積血積液等。手術(shù)的時候腸子表面會分泌一些液體保護(hù)腸管，這個液體在后期吸收的時候就會引起一個膜或束帶，把腸子和腸子或者腸子和腹壁粘在一起。開放手術(shù)發(fā)生的比例會比腔鏡手術(shù)發(fā)生的高一些。腸子與腸子之間成角了，特別是腸管內(nèi)的東西又多又干，腸子里的東西就不容易排下去，就容易引起發(fā)腸梗阻。還有一種情況就是腹腔里的疤痕，形成連接二頭的繩索一樣的束帶，跟邊上的腹壁或者臟器組成了一個環(huán)，腸子的蠕動的時候就有可能鉆進(jìn)去，這時候剛好有腸內(nèi)容物被排進(jìn)了環(huán)內(nèi)的腸管，這樣就會導(dǎo)致進(jìn)去的時候細(xì)、現(xiàn)在變粗，腸子就出不來了，這時進(jìn)去的東西越來越多，蠕動進(jìn)環(huán)口內(nèi)的腸子越多，腸粘膜再分泌一些腸液，腸管就會越卡越緊，腸子就更加不容易出來，就形成了內(nèi)疝，這樣時間長了，血循環(huán)會受到影響，腸子就會發(fā)生絞窄、腸壞死。如果這時候及時去醫(yī)院治療，早期用些藥，減少腸子的蠕動，減少腸子粘膜分泌，有可能成角的腸管會慢慢順一些，環(huán)里面的腸管也有可能轉(zhuǎn)出來。動力性小腸梗阻的病因則包括神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病。一種表現(xiàn)是腸管麻痹，不蠕動收縮了，腸內(nèi)容物沒法往下排，比如彌漫性腹膜炎、急性重癥胰炎等病人。還有一種情況是腸管痙攣性收縮，引起腸管狹窄，腸內(nèi)容物也排不下去。腸梗阻其它的分類方法還包括依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙，可將小腸梗阻分為單純性小腸梗阻和絞窄性小腸梗阻。依據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性和不完全性小腸梗阻、高位和低位小腸梗阻。不明原因的小腸假性梗阻是一類慢性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、以腹脹為主的腸梗阻癥狀，可伴有腹部絞痛、嘔吐、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時腸鳴音減弱。典型的腸梗阻診斷并不復(fù)雜，一般結(jié)合腹痛、嘔吐、腹脹，肛門停止排便排氣，以及腹部站立位X線平片、發(fā)現(xiàn)階梯狀氣液平，多可以明確診斷。但僅是明確有腸梗阻還不夠，還要明確病因，是什么原因引起的梗阻，更為重要的是腸梗阻有沒有發(fā)展到絞窄性腸梗阻的程度，腸子有沒有壞死，是不是需要立即手術(shù)，這時候就非?？简?yàn)一個醫(yī)生的判斷能力和經(jīng)驗(yàn)了，雖然血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高、血液炎癥指標(biāo)的改變、腹部的CT影像檢查可以提供一些線索，但是絞窄的腸管是不是已經(jīng)壞死了，術(shù)前很難判斷，術(shù)中也要仔細(xì)甄別，不能誤切、也可能靠僥幸去保留，不然術(shù)后會引起腸孔。就如同薛定諤的貓，不打開腹腔，根本就很難知曉。而在決定手術(shù)的時候也要爭分奪秒，盡快手術(shù)、進(jìn)腹，解除梗阻，快一分鐘解除梗阻，就多一分保留腸管的希望。我們逸夫醫(yī)院普外科曾經(jīng)救過一個腸扭轉(zhuǎn)的病人，從做好CT到進(jìn)手術(shù)室手術(shù)、打開腹腔、解除腸道梗阻只花了不到40分鐘，雖然腸子已經(jīng)瘀血嚴(yán)重、顔色發(fā)紫，但解除梗阻、腸子復(fù)位后，腸子的色澤在慢慢變淺，最終保住了腸管，避免了大范圍腸管的切除、短腸綜合征。腸梗阻病情變化快，鑒別診斷困難，如診治延誤或不當(dāng)，則后果嚴(yán)重。而粘連性腸梗阻病人部分病人病情不重，經(jīng)非手術(shù)治療后，癥狀是可以緩解的，但有50%可能復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可長達(dá)數(shù)年或10余年，發(fā)作頻繁，飲食稍有不慎，即可引起發(fā)作，患者生活質(zhì)量極差，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，最終仍需手術(shù)治療。但是，開腹手術(shù)雖能消除原粘連，由于再粘連發(fā)生率較高，外科醫(yī)生及患者均懼怕手術(shù)治療，因此，粘連性腸梗阻一直是臨床治療上的一個難題。醫(yī)生和患者都很糾結(jié)，開刀好呢？還是繼續(xù)等等。蔣女士就是這樣的一個例子，她反反復(fù)復(fù)發(fā)腸梗阻，住院治療3次了才最終決定手術(shù)的，手術(shù)用的是腹腔鏡做的，分開了粘連，切斷了束帶，這樣對腸管的刺激小一些，術(shù)后再發(fā)粘連性腸梗阻的機(jī)率會下降一些，術(shù)后恢復(fù)也快，術(shù)后5天就出院了。現(xiàn)在，我們逸夫醫(yī)院普外科對反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻病人，多采取微創(chuàng)腹腔鏡探查及粘連松解手術(shù)，對重度粘連的病人及時中轉(zhuǎn)開腹，保證了手術(shù)的安全和治療效果。腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后5年復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)，并且明顯縮短住院時間。特別是腹腔鏡手術(shù)顯著提高了闌尾術(shù)后由束帶引起的小腸梗阻治療的成功率，取得了很好的效果。手術(shù)后怎么預(yù)防腸梗阻復(fù)發(fā)呢？首先，術(shù)后要早期活動，促進(jìn)胃腸蠕動；其次，康復(fù)出院后日常飲食也要注意，要吃其對容易消化、比較軟的食物，避免進(jìn)食干硬的食物，如堅(jiān)果類的；第三，進(jìn)食少量多餐，避免暴飲暴食，一次大量進(jìn)食會增加腸道的負(fù)擔(dān)，使腸管容易成角梗阻。第四，要適量飲水，避免腸內(nèi)容物干硬，保證腸內(nèi)容物可以順利通過；第五，要避免劇烈運(yùn)動，強(qiáng)烈快速的體位改變，防止腸扭轉(zhuǎn)。最后要說的是，如果腸梗阻，腹痛發(fā)作了，肛門不排氣排便了，要及時去醫(yī)院治療，逸夫醫(yī)院普外科的醫(yī)生會選擇最優(yōu)的方法解決您的問題。?朱峰，南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院普外科（江蘇省省級臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位）

十二指腸是消化道的“七寸”它是消化道中最關(guān)鍵的一段可想而知一旦十二指腸發(fā)生梗阻后果非常嚴(yán)重！進(jìn)食障礙、惡心、嘔吐、無法進(jìn)食等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡??近日，我院消化科張蓉主任為一名因膽囊癌侵犯十二指腸引發(fā)的消化道梗阻患者實(shí)施了十二指腸支架置入術(shù)，成功打通十二指腸這條重要的“營養(yǎng)輸送通道”。???患者劉女士，65歲，以“確診膽囊癌3月，腹痛腹脹伴嘔吐3天”之主訴入院，入院后完善相關(guān)檢查診斷為“1.十二指腸梗阻；2.電解質(zhì)紊亂；3.肝轉(zhuǎn)移癌介入術(shù)后”。???經(jīng)消化中心組織MDT討論后考慮為：患者系膽囊癌廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的十二指腸梗阻，因患者年齡較大，體質(zhì)差，已無手術(shù)根治機(jī)會，建議在內(nèi)鏡下給予十二指腸支架置入術(shù)。消化內(nèi)科張蓉主任查看病人后，在充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，在內(nèi)鏡下成功為患者放置了十二指腸支架，迅速緩解了患者的梗阻癥狀，術(shù)后患者惡心嘔吐腹脹癥狀迅速緩解。???相對于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，腸道支架置入術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，操作也更加方便精準(zhǔn)。十二指腸梗阻患者常因無法自主進(jìn)食而不得不求助于外科手術(shù)或長期的全腸外營養(yǎng)。但是，長期的靜脈營養(yǎng)不僅費(fèi)用高、生活質(zhì)量低，而且還要面臨長期靜脈置管所帶來的感染風(fēng)險。?腸道支架的置入作為一項(xiàng)成熟的內(nèi)鏡診療技術(shù)，就可以很好地解決這一難題。???近年來，我院消化科已為多例消化道梗阻患者施行了支架置入術(shù)，成功打通患者生命通道，緩解了消化道梗阻癥狀，為擇期手術(shù)以及晚期患者姑息治療贏得時間，更重要的是提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)經(jīng)口飲食，為患者贏得尊嚴(yán)。溫馨提示：???如果出現(xiàn)腹部不適等情況，切記不可大意，一定要及時就醫(yī)，以免耽誤病情。日常也應(yīng)該做好相應(yīng)的體檢及常規(guī)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。張蓉，西安市胸科醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士?擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE）4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR）5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）6.內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員；陜西省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會早癌學(xué)組委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡醫(yī)師分會委員；陜西省醫(yī)師協(xié)會肝病專委會委員；陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會消化病預(yù)防專業(yè)委員會委員；陜西省國際交流促進(jìn)會消化專業(yè)委員；陜西省抗癌協(xié)會第二屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會委員；陜西省中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)鏡專委會委員；陜西省健康促進(jìn)與教育協(xié)會第一屆消化專業(yè)委員會委員；陜西省醫(yī)學(xué)傳播學(xué)會消化內(nèi)科專業(yè)委員會第一屆委員。