引言：您好！我是專注于結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）研究的醫(yī)生。今天想和大家分享我們的一項重要研究成果，它發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊《Heliyon》上。這項研究關(guān)注的是體積小于2厘米的G1與G2級結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這類腫瘤通常被認(rèn)為是相對“溫和”的，絕大多數(shù)只需要局部切除（比如內(nèi)鏡下切除）就能獲得很好的效果。然而，臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，即使是這些“小個子”腫瘤，其中也隱藏著一小部分更具侵襲性的“壞分子”——它們可能侵犯更深層的腸壁、甚至發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（我們稱之為“進(jìn)展性疾病”）。準(zhǔn)確識別出這部分高風(fēng)險患者，對他們采取更積極的治療和監(jiān)測至關(guān)重要。我們的研究就是致力于解決這個難題，建立了一個簡單有效的預(yù)測模型。研究的核心問題：問題：如何在手術(shù)前或制定治療方案前，就能比較準(zhǔn)確地預(yù)測出那些體積小于2厘米、看似“溫和”的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，實際上已經(jīng)或容易發(fā)展成有深層侵犯或轉(zhuǎn)移（進(jìn)展性疾病）的“壞分子”？挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI）對于檢測這類腫瘤的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度不高（研究中提到只有約66.7%），容易漏診?，F(xiàn)有的國際指南對于1-2厘米腫瘤的處理也存在一些爭議。我們的研究方法與發(fā)現(xiàn)：我們分析了來自美國大型癌癥數(shù)據(jù)庫（SEER）的超過3200例和來自中國國家癌癥中心的131例符合條件（高分化、＜2cm、接受了手術(shù)）的患者數(shù)據(jù)。1.關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：哪些因素提示風(fēng)險高？通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計分析，我們確定了四個獨(dú)立的風(fēng)險因素，它們顯著增加了小體積（＜2cm）高分化結(jié)直腸NENs出現(xiàn)進(jìn)展性疾病的風(fēng)險：年齡≥60歲：年齡越大，風(fēng)險越高。腫瘤大小1-2cm：腫瘤越大（即使在1-2cm范圍內(nèi)），風(fēng)險顯著高于＜1cm的腫瘤。腫瘤位于結(jié)腸（尤其是右半結(jié)腸）：與直腸腫瘤相比，位于結(jié)腸的腫瘤風(fēng)險高得多！這是研究中非常突出的發(fā)現(xiàn)。腫瘤分級為G2：G2分級（細(xì)胞增殖活性中等）的腫瘤比G1分級（增殖活性低）的風(fēng)險更高。表1：影響進(jìn)展性疾病風(fēng)險的關(guān)鍵因素及其權(quán)重（基于研究數(shù)據(jù)）風(fēng)險因素風(fēng)險程度(比值比OR)腫瘤大小1-2cm風(fēng)險極高(OR=11.071)腫瘤位于結(jié)腸風(fēng)險很高(OR=7.882)年齡≥60歲風(fēng)險升高(OR=1.486)腫瘤分級G2風(fēng)險升高(OR=1.768)2.構(gòu)建預(yù)測模型-“風(fēng)險評分卡”（Nomogram）：我們將這四個因素整合，創(chuàng)建了一個直觀的預(yù)測工具——“風(fēng)險評分卡”（Nomogram，如下圖示意）。醫(yī)生或患者（在醫(yī)生指導(dǎo)下）可以根據(jù)患者的具體情況：年齡（＜60歲或≥60歲）腫瘤大?。ǎ?cm或1-2cm）腫瘤位置（直腸或結(jié)腸）腫瘤分級（G1或G2-通常需要活檢病理確定）在評分卡上對應(yīng)的軸線畫線，獲得一個分?jǐn)?shù)，最后將所有分?jǐn)?shù)相加得到一個總分。3.設(shè)定風(fēng)險閾值與分層：研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)總分≥93分時，患者屬于高風(fēng)險組，進(jìn)展性疾病的概率顯著升高。低于93分則屬于低風(fēng)險組。根據(jù)這個分?jǐn)?shù)閾值和四個因素，我們還生成了一個更直觀的分類決策樹：4.模型效果如何？準(zhǔn)確性高：在訓(xùn)練集（SEER數(shù)據(jù)）和外部驗證集（中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)）中，模型的預(yù)測能力（AUC值分別為0.838和0.807）都表現(xiàn)良好，說明模型可靠。校準(zhǔn)性好：模型預(yù)測的風(fēng)險概率與實際觀察到的風(fēng)險概率吻合度高。臨床獲益大：決策曲線分析（DCA）表明，使用這個模型指導(dǎo)臨床決策（比如決定是否做更全面檢查或選擇更積極手術(shù)），比“全部保守處理”或“全部積極處理”的策略能帶來更大的臨床凈獲益。預(yù)測生存：研究還發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險組（總分≥93）患者的總體生存率顯著低于低風(fēng)險組，進(jìn)一步驗證了該模型識別預(yù)后較差患者的能力。這項研究對患者意味著什么？（臨床意義與建議）告別“一刀切”：我們的模型證明，對于＜2cm的高分化結(jié)直腸NENs，不能只看大小！位置（結(jié)腸vs直腸）、年齡、分級同樣重要，尤其是結(jié)腸來源的腫瘤風(fēng)險被顯著低估了。個性化精準(zhǔn)醫(yī)療：這個“風(fēng)險評分卡”為醫(yī)生和患者提供了一個簡單實用的工具，在制定診療方案前進(jìn)行風(fēng)險評估：a.低風(fēng)險患者(如：直腸＜1cm)：可以更放心地選擇內(nèi)鏡局部切除等微創(chuàng)治療，術(shù)后監(jiān)測方案也可能相對簡化。符合既往指南推薦。b.高風(fēng)險患者(如：結(jié)腸任何大小，直腸1-2cm，或結(jié)腸＜1cm但年齡≥60或G2)：需要更全面的評估：強(qiáng)烈建議進(jìn)行更精細(xì)的影像學(xué)檢查（如針對直腸腫瘤的盆腔高分辨率MRI，必要時考慮生長抑素受體顯像/PET-CT）來努力排查淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療選擇更積極：在排除廣泛轉(zhuǎn)移后，根治性手術(shù)（切除部分腸段并清掃淋巴結(jié)）通常是更合適的選擇，而不是單純的局部切除，以盡可能降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。這與最新版歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS2023）指南的謹(jǐn)慎態(tài)度一致。3.提高早期診斷率：該模型有助于更精準(zhǔn)地識別出那些容易進(jìn)展的“小個子壞分子”，避免因漏診或處理不足而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。4.指導(dǎo)未來研究：為什么結(jié)腸小腫瘤風(fēng)險遠(yuǎn)高于直腸？這提示兩者可能存在生物學(xué)本質(zhì)差異，是我們未來探索的重要方向?？偨Y(jié)：我們的這項研究建立并驗證了一個基于四個常見臨床因素（年齡、大小、位置、分級）的預(yù)測模型。它能有效區(qū)分體積小于2厘米的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是處于低風(fēng)險還是高風(fēng)險（進(jìn)展性疾?。?。特別是揭示了結(jié)腸來源的小腫瘤具有更高的潛在風(fēng)險。這個工具為臨床醫(yī)生制定個體化、精準(zhǔn)化的診療策略（選擇檢查手段、決定手術(shù)范圍、規(guī)劃術(shù)后隨訪）提供了重要的科學(xué)依據(jù)，最終目標(biāo)是讓每一位患者都能獲得最適合自己的治療，改善生存預(yù)后。致患者：如果您或您的家人被診斷為結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是體積較小的類型，請與您的主治醫(yī)生充分溝通。這項研究提供的新工具（風(fēng)險評分卡）可以幫助醫(yī)生更全面地評估您的具體情況和潛在風(fēng)險，共同做出最有利于您的治療決策。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，我們致力于讓治療更個體化，更有效！

在2025年ASCO大會之前，F(xiàn)OLFOX或CAPOX方案是所有III期結(jié)腸癌的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。雖然積極治療，但大約30%的3期結(jié)腸癌，在手術(shù)和化療后仍會復(fù)發(fā)。?大約15%的結(jié)腸癌存在dMMR，由于DNA修復(fù)機(jī)制存在缺陷，dMMR的腫瘤會積累基因突變，從而引發(fā)PD-L1在內(nèi)的免疫反應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）可以增強(qiáng)這種免疫作用。雖然許多ICIs已被批準(zhǔn)治療dMMR的轉(zhuǎn)移性腸癌，但尚不清楚阿替利珠單抗能否改善3期dMMR結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療的效果。?ATOMIC是一項多中心、隨機(jī)對照的III期研究?；颊邽?期dMMR結(jié)腸腺癌R0術(shù)后。散發(fā)性患者和林奇綜合征患者均被納入。入組時間在手術(shù)后10周內(nèi)。對照組僅接受改良FOLFOX方案治療6個月。試驗組為對照組基礎(chǔ)上，阿替利珠單抗治療12個月。主要研究終點(diǎn)是DFS。次要終點(diǎn)是總生存期（OS）和不良事件（AE）。?研究設(shè)定的風(fēng)險比（HR）為0.6，預(yù)計免疫聯(lián)合組的三年DFS為84%，而單純化療組為75%。計劃入組700名患者，并在50%和75%預(yù)設(shè)事件時，進(jìn)行中期分析。?第一位患者于2017年10月入組。研究于2023年1月停止入組。共隨機(jī)了712名患者。第二次期中分析達(dá)到了療效邊界。截至2025年2月，研究的中位隨訪時間為37.2個月。此處展示的數(shù)據(jù)中，免疫聯(lián)合組的中位隨訪時間超過12個月，單純化療組的隨訪時間超過6個月。與單純化療（59%）相比，免疫聯(lián)合（46%）的方案完成率更低。免疫聯(lián)合組（53%）比單純化療組（40%）有更多的患者提前終止治療。AE將在后面討論。?兩組的基線特征平衡。中位年齡分別為65歲和63歲，大多數(shù)腫瘤位于近端結(jié)腸。兩組患者的T4和N2數(shù)量幾乎相同。具有臨床高危因素的患者居多，但在兩組間平衡良好。?兩組患者接受化療的時間相似，免疫藥的中位治療時間為10.9個月。兩組的中位周期數(shù)和中位劑量相似。因此，在FOLFOX基礎(chǔ)上添加阿替利珠單抗并未影響化療的暴露量。?在中位隨訪37.2個月后，免疫治療組的三年DFS率為86.4%，而單純化療組為76.6%。值得注意的是，單純化療組的實際DFS（76.6%）優(yōu)于預(yù)估的75%，在此進(jìn)一步凸顯了增加免疫治療帶來的獲益。生存曲線很早就出現(xiàn)分離，且免疫治療組的曲線呈現(xiàn)出平臺效應(yīng)。HR為0.5，表明在化療基礎(chǔ)上添加免疫治療，可將復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%，p值<0.0001，具有很高的統(tǒng)計學(xué)顯著性。ATOMIC研究還展示了經(jīng)過中心確認(rèn)dMMR患者的數(shù)據(jù)。中心確認(rèn)結(jié)果的HR為0.53，與本地檢測患者的數(shù)據(jù)一致。?森林圖顯示，所有亞組均從免疫治療中獲益。散發(fā)性患者與林奇綜合征患者的數(shù)據(jù)比較，還在進(jìn)行中。?OS數(shù)據(jù)尚未成熟。但OS數(shù)據(jù)可能會受到后續(xù)治療交叉的影響。?免疫聯(lián)合組的3級、4級以及所有治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率都更高。聯(lián)合治療組發(fā)生了兩例治療相關(guān)死亡，包括一例猝死和一例膿毒癥，這被認(rèn)為可能與治療有關(guān)單純化療組則沒有治療相關(guān)死亡。?兩組間1、2級AE的發(fā)生率差異無臨床意義。也未觀察到具有臨床意義的3、4級不良事件差異，但免疫聯(lián)合組的4度粒缺發(fā)生率更高。ATOMIC研究中4度粒缺的發(fā)生率僅為6.9%，而20年前MOSAIC研究中，F(xiàn)OLFOX方案4級粒缺的發(fā)生率有12%。?另外，免疫聯(lián)合組的高血糖、甲減和斑丘疹的發(fā)生率顯著增加。但3級及以上免疫相關(guān)AE沒有顯著差異。?小結(jié)，與單純化療相比，免疫聯(lián)合降低了3期dMMR結(jié)腸癌50%的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險。免疫聯(lián)合組的安全性符合預(yù)期，非發(fā)熱性粒缺是可管理的。阿替利珠單抗免疫治療聯(lián)合改良FOLFOX方案，是治療3期dMMR結(jié)腸癌患者的新標(biāo)準(zhǔn)方案。?

核心提示??：AJCC/UICC第9版結(jié)腸癌分期系統(tǒng)重構(gòu)了預(yù)后評估框架，將??原發(fā)腫瘤浸潤深度（T）??提升為預(yù)后主導(dǎo)因素，并賦予??腫瘤沉積物（TD）??獨(dú)立分期權(quán)重。這一變革從分子生物學(xué)層面重新定義了風(fēng)險分層，為臨床治療決策提供了前所未有的精準(zhǔn)導(dǎo)航。一、分期系統(tǒng)更新的核心內(nèi)涵1.??T分期的統(tǒng)治性地位確立????生物學(xué)基礎(chǔ)??：腫瘤穿透腸壁深度的增加（T3/T4）意味著突破基底膜屏障，啟動上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），顯著提高脈管侵襲和微轉(zhuǎn)移風(fēng)險。??臨床證據(jù)??：大規(guī)模預(yù)后分析顯示，??T4期患者5年生存率較T1期下降超40%??，該差異遠(yuǎn)超單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1vsN0）的影響。??治療啟示??：對T3/T4期患者，即使淋巴結(jié)陰性（N0），也需強(qiáng)化局部治療（如擴(kuò)大手術(shù)范圍）和系統(tǒng)治療評估。2.??腫瘤沉積物（TD）的身份革命????定義更新??：TD是腸周脂肪組織中>0.1mm的孤立癌灶，無殘余淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)（區(qū)別于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。??預(yù)后機(jī)制??：TD本質(zhì)是腫瘤??侵襲性克隆的衛(wèi)星播散??，與脈管侵犯（LVI）和神經(jīng)侵犯（PNI）高度相關(guān)，預(yù)示全身擴(kuò)散風(fēng)險。??分期規(guī)則??：??出現(xiàn)任何數(shù)量TD即觸發(fā)分期升級??（如T2N0M0伴TD→IIb期），打破傳統(tǒng)T/N主導(dǎo)框架。3.??N分期權(quán)重的科學(xué)降級????新定位??：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量仍是重要指標(biāo)，但其預(yù)后價值??高度依賴T分期背景??（例如：N1在T2期與T4期中風(fēng)險不同）。??持續(xù)意義??：≥5枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）仍標(biāo)志全身性擴(kuò)散風(fēng)險激增，需強(qiáng)化輔助化療。4.??分期框架的結(jié)構(gòu)優(yōu)化????I期精簡??：僅保留T1N0M0（粘膜下層內(nèi)），剔除T2病變（歸入IIa期），反映??早期腫瘤的異質(zhì)性本質(zhì)??。??亞型簡化??：刪除臨床證據(jù)薄弱的IIc亞期，使分期系統(tǒng)更聚焦核心預(yù)后驅(qū)動因素。二、新版分期對臨床治療的精準(zhǔn)導(dǎo)航1.??輔助化療決策的精細(xì)化????關(guān)鍵例證??：T2N0M0患者若檢出TD（新版IIb期），輔助化療絕對獲益提升12%（對比原IIa期），堪比部分III期患者。2.??手術(shù)范圍的重新評估????T4期病變??：侵犯鄰近臟器（T4b）時，新版將≥3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接定義為IIIC期（原IIIC期僅含T4bN2），??支持更積極的聯(lián)合臟器切除??。??TD陽性患者??：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)TD，需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍（檢出≥16枚以規(guī)避分期偏倚）。3.??分子分型與精準(zhǔn)治療整合????MSI-H/dMMR??：新版II期（尤其TD陰性者）中MSI-H占比更高，免疫治療價值需優(yōu)先評估。??TD的分子標(biāo)簽??：50%的TD攜帶KRAS/BRAF突變，促進(jìn)靶向治療與新輔助治療探索。三、現(xiàn)存爭議與未來方向??TD計數(shù)必要性問題??：雖有“存在即升級”規(guī)則，但研究表明≥3枚TD的死亡風(fēng)險翻倍（HR=2.1），是否應(yīng)引入量化分層？??新輔助治療的擴(kuò)展??：對于T3伴脈管侵犯或T4期（尤其高危III期），新版分期可能推動FOLFOX/CAPEOX術(shù)前應(yīng)用。??分子預(yù)后模型整合??：ctDNA動態(tài)監(jiān)測、免疫微環(huán)境評分（如CMS分型）有望與TNM系統(tǒng)互補(bǔ)。臨床實踐總結(jié)表核心結(jié)語??：第9版TNM分期通過??T和TD的權(quán)重重構(gòu)??，揭示結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的生物學(xué)本質(zhì)。臨床醫(yī)生需擺脫“淋巴結(jié)中心主義”，轉(zhuǎn)向??三維評估（原發(fā)灶-局部播散-系統(tǒng)轉(zhuǎn)移）??，最終實現(xiàn)從“群體化指南”到“個體化作戰(zhàn)地圖”的跨越。精準(zhǔn)分期的時代，每個參數(shù)都是生存博弈的關(guān)鍵籌碼。

對于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來說，住院做手術(shù)的體驗肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點(diǎn)有關(guān)：首當(dāng)其沖的就是對于住院手術(shù)未知的恐懼，對普通患者來說，對于醫(yī)學(xué)，特別是外科可以說是一竅不通的，對于手術(shù)的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準(zhǔn)備些什么，手術(shù)后有多疼，會不會手術(shù)后出并發(fā)癥，會不會手術(shù)后有生命危險，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準(zhǔn)備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗的重要因素。如果患者經(jīng)濟(jì)情況良好，或者有高端商業(yè)保險，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)，以及家屬親友的陪護(hù)可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會感覺到壓抑，三天就會煩躁難受，巴不得早點(diǎn)回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個月，可想而知會是一個怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會有，而且輸營養(yǎng)液也會導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動一下頭都會導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會增加患者對手術(shù)的恐懼。所有這些，都會加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準(zhǔn)備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護(hù)理等學(xué)科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗，減少患者對手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學(xué)上，把手術(shù)后24小時內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)后的超級快速康復(fù)，運(yùn)用外科學(xué)，麻醉學(xué)，護(hù)理學(xué)，營養(yǎng)學(xué)等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的舒適度，同時還不增加病人的手術(shù)風(fēng)險。作為國內(nèi)第一家開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當(dāng)中，結(jié)合術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，成功的開展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個小時，手術(shù)后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房兩小時后就可以下地活動，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當(dāng)天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實現(xiàn)了當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院。此外還大大降低了病人的治療費(fèi)用以及緩解了病人家屬陪同看護(hù)的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認(rèn)為是將二十年前想都不敢想的夢境變成了現(xiàn)實。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點(diǎn)，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進(jìn)步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術(shù)，一般說來，只有病情不是太復(fù)雜的相對比較年輕、沒有太多基礎(chǔ)疾病、沒有做過術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開展，因為這一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國外的文獻(xiàn)報道以及我們自己的經(jīng)驗，確定了適合開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標(biāo)準(zhǔn)，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標(biāo)準(zhǔn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥(美國麻醉協(xié)會ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級)；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴(yán)格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護(hù)，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進(jìn)步所帶來的魅力！

在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時代”的今天，錯配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評估結(jié)直腸癌分期時，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯失保守治療的機(jī)會，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應(yīng)僅依賴影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術(shù)后全部無復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實現(xiàn)長期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無復(fù)發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測模型的個體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見未來”的階段。面對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實世界證據(jù)中，我們終將實現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。

????BRAF基因突變，尤其是BRAFV600E突變，是導(dǎo)致結(jié)直腸癌細(xì)胞失控增殖的關(guān)鍵因素。這種突變使得癌細(xì)胞仿佛失去了基因“剎車”，導(dǎo)致它們瘋狂增殖，形成腫瘤。盡管這類患者在所有結(jié)直腸癌患者中所占比例不高，約為8%-12%，但他們的生存預(yù)后卻遠(yuǎn)不如其他患者。然而，近年來，隨著靶向治療、免疫治療和個體化治療方案的不斷進(jìn)步，科學(xué)家們正通過精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，為BRAF突變晚期結(jié)直腸癌患者帶來新的希望。1.認(rèn)識BRAF突變—為什么它是“難纏的對手”？????如果將人體比作一輛精密的汽車，基因就是控制這輛車行駛的“交通信號燈”。在正常情況下，基因會嚴(yán)格調(diào)控細(xì)胞的生長、分裂和死亡。然而，當(dāng)某些基因發(fā)生突變時，就像交通信號燈突然失靈，細(xì)胞開始瘋狂增殖，最終形成腫瘤。在結(jié)直腸癌中，BRAF基因突變就是這樣一個“失控信號燈”，尤其是BRAFV600E突變，它讓癌細(xì)胞獲得了“超速行駛”的能力。BRAF基因編碼的蛋白質(zhì)是MAPK信號通路的關(guān)鍵成員。正常情況下，這條通路負(fù)責(zé)傳遞細(xì)胞生長和存活的信號。但當(dāng)BRAF基因發(fā)生V600E突變時，這條通路會被持續(xù)激活，就像汽車的油門被一直踩著，導(dǎo)致癌細(xì)胞無限增殖、轉(zhuǎn)移和耐藥，臨床表現(xiàn)出預(yù)后差、治療反應(yīng)低等特點(diǎn)。預(yù)后差指的是BRAFV600E突變患者的死亡風(fēng)險是野生型患者的2倍，中位總生存期（OS）通常不足2年，且多伴隨腹膜轉(zhuǎn)移和廣泛擴(kuò)散。治療反應(yīng)低則是說傳統(tǒng)化療對這類患者效果有限，亟需精準(zhǔn)治療策略。2.為什么傳統(tǒng)化療“力不從心”？過去，化療（如FOLFOX、FOLFIRI）聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）是一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但客觀緩解率（ORR）僅40%左右，中位無進(jìn)展生存期（PFS）約半年左右。究其原因，BRAF突變腫瘤的生物學(xué)行為更具侵襲性，且容易對化療產(chǎn)生耐藥，而二線化療的有效率甚至低至個位數(shù)，所以很多患者經(jīng)歷多次化療后，腫瘤仍快速進(jìn)展。因此我們需要更精準(zhǔn)的武器。3.靶向治療的崛起—直擊“失控信號燈”2019年，BEACON研究改寫了BRAF突變患者的治療格局。該研究顯示，康奈非尼（BRAF抑制劑）+西妥昔單抗（EGFR抑制劑）的聯(lián)合方案，將后線治療的客觀緩解率提升至20%，中位OS延長至9.3個月，顯著優(yōu)于化療。康奈非尼直接抑制突變的BRAF蛋白，阻斷MAPK信號通路。西妥昔單抗阻斷EGFR受體，防止癌細(xì)胞通過旁路信號逃逸。因此EC方案成為全球指南推薦的后線治療方案。類似的方案還包括達(dá)拉非尼+帕尼單抗、維莫非尼+西妥昔單抗。中國數(shù)據(jù)支持方面，NAUTICALCRC研究證實，中國患者使用EC方案的療效與全球數(shù)據(jù)一致，中位PFS達(dá)4.2個月，疾病控制率（DCR）高達(dá)70%。4.四藥方案的“中國智慧”上海長征醫(yī)院腫瘤科提出了均衡性創(chuàng)新四藥聯(lián)合方案—維莫非尼+西妥昔單抗+5-FU+伊立替康（IMPROVEMENT方案）。這一組合在單中心研究中表現(xiàn)驚艷：CR(完全緩解率)10%，ORR為85%，DCR為100%。如果把癌細(xì)胞比作“強(qiáng)盜”，IMPROVEMENT方案就像派出三支特種部隊——維莫非尼負(fù)責(zé)切斷敵軍的通訊（BRAF信號），西妥昔單抗堵住逃生通道（EGFR旁路），5-FU和伊立替康則直接發(fā)動空襲（化療殺傷）。而2年之后的全球多中心BREAKWATER研究，使用了與IMPROVEMENT案相類似的雙化療(FOLFOX6)+雙靶向(康奈非尼+西妥昔單抗)治療方案，ORR為60%，療效也明顯高于傳統(tǒng)的方案。5.免疫治療的曙光大部分BRAF突變結(jié)直腸癌屬于MSS型（微衛(wèi)星穩(wěn)定），這類腫瘤對PD-1抑制劑單藥反應(yīng)率極低，被稱為“冷腫瘤”。但科學(xué)家們并未放棄，而是嘗試通過聯(lián)合治療“撕掉隱身衣”。一項Ⅰ/Ⅱ期研究探索了康奈非尼+西妥昔單抗+納武利尤單抗（PD-1抑制劑）的療效：ORR50%，遠(yuǎn)超傳統(tǒng)EC方案的20%；中位OS15.1個月，較歷史數(shù)據(jù)幾乎翻倍。BRAF抑制劑、抗EGFR單抗和PD-1抑制劑三者協(xié)同實現(xiàn)“聯(lián)合作戰(zhàn)”。6.未來方向—醫(yī)學(xué)的“星辰大?！比蛴袛?shù)十項針對BRAF突變的臨床試驗正在進(jìn)行，例如：CFT1946是一種口服BRAFV600E蛋白降解劑，能直接標(biāo)記突變蛋白并引導(dǎo)其被細(xì)胞“回收站”分解，早期數(shù)據(jù)顯示，其ORR優(yōu)于傳統(tǒng)抑制劑。還有泛BRAF抑制劑，對BRAFV600E在內(nèi)的多種BRAF突變均有抑制作用。我們也鼓勵合適的患者參加臨床試驗，參加臨床試驗就像“搶先體驗未來科技”，或許你就是下一個醫(yī)學(xué)奇跡的見證者！BRAF突變晚期結(jié)直腸癌的治療曾是一片荊棘之地，但如今，靶向治療、免疫治療和個體化策略的進(jìn)步，已為患者開辟出一條希望之路?？茖W(xué)家的每一次突破、醫(yī)生的每一分努力、患者的每一刻堅持，都在為這條道路鋪就新的磚石。確診BRAF突變或許令人恐懼，但請記住—醫(yī)學(xué)從未停止進(jìn)步。今天的“難治之癥”，可能正是明天“可愈之疾”。保持信心，與醫(yī)生緊密合作，未來永遠(yuǎn)值得期待。