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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 惡性腸梗阻是指所有由惡性腫瘤（消化道和非消化道）引起的腸梗阻，以及廣泛、多發(fā)、復(fù)雜的非惡性腫瘤所致的腸梗阻。表現(xiàn)為腸道蠕動功能喪失或腸梗阻，是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)，往往預(yù)示著較差的預(yù)后和生存期。因此，對于臨床可能出現(xiàn)腸梗阻的情況，應(yīng)引起足夠的重視。腸梗阻的病因除了惡性結(jié)直腸腫瘤以外，最易引起腸梗阻的腫瘤為卵巢癌，胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻更常見。1.癌性病因：癌癥播散和原發(fā)腫瘤造成的梗阻造成的機(jī)械性腸梗阻。臨床可能同時存在電解質(zhì)紊亂，腸道動力異常，腸道分泌降低，菌群失調(diào)等。2.非癌性病因：如術(shù)后放療造成的腸粘連，狹窄，老年體弱糞便嵌頓。腸梗阻的臨床表現(xiàn)惡性腸梗阻大多發(fā)病緩慢，往往為不完全腸梗阻，常見癥狀包括惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，排便排氣消失等。初始可能間歇性出現(xiàn)可自發(fā)的腹痛，惡心，嘔吐和腹瀉，此時可能仍然有排便排氣。癥狀隨著病情變化而逐漸惡化為持續(xù)性，癥狀往往與梗阻部位相關(guān)。對于惡性腫瘤患者而言，一旦出現(xiàn)以上消化道癥狀，建議盡早向?qū)I(yè)醫(yī)師進(jìn)行咨詢。及早加強(qiáng)對癥，減緩癥狀惡化。診斷：臨床對于腸梗阻的診斷需要結(jié)合患者的腫瘤病史，治療史，癥狀，體檢，影像學(xué)檢查綜合判斷。治療:惡性腸梗阻一旦出現(xiàn)，治療的主要目的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量，次要目的才是延長生存期。治療需要根據(jù)腫瘤患者的疾病狀態(tài)，預(yù)后，全身情況及意愿，給予個體化的姑息治療。常用的治療手段包括：手術(shù)治療，藥物治療，全身最佳支持治療。不論患者存在什么程度的腸梗阻，均建議盡早咨詢醫(yī)師，盡早干預(yù)，給予個體化的治療方案。2021年02月12日
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高磊主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸疝外科 春節(jié)來臨，若要問大家春節(jié)最愛什么，那一定是美食！春節(jié)期間飲食豐富、氣氛熱烈，容易出現(xiàn)暴飲暴食、飲食不均衡、過度飲酒等情況，飲食后活動減少， 這些都會增加胃腸道的負(fù)擔(dān)，容易引起胃腸道疾病，腸梗阻就是一種常見的外科急腹癥，尤其是對于有過腸梗阻病史的患者或者近期做過胃腸道手術(shù)、腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)的患者，更是應(yīng)該注意合理飲食，避免腸梗阻。1、什么是腸梗阻？任何原因?qū)е碌哪c道內(nèi)容物通過不暢或不能通過統(tǒng)稱為腸梗阻，可分為急性腸梗阻，慢性腸梗阻，也可分為完全性腸梗阻，不完全性腸梗阻等等。每年春節(jié)，都是腸梗阻高發(fā)的時間段，究其原因，主要還是飲食不注意，對腸梗阻認(rèn)識不到位。有些急性腸梗阻病情發(fā)展迅速，如果處理不及時，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。一旦出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，就要高度懷疑是否存在是否存在腸梗阻的存在， 立即停止經(jīng)口進(jìn)食，可順時針輕柔腹部，適當(dāng)活動，觀察癥狀能否緩解，如果癥狀不能緩解或者逐漸加重，就一定要及時就醫(yī)，明確診斷并進(jìn)行相應(yīng)的處理。2、春節(jié)期間飲食上應(yīng)該如何注意？春節(jié)期間最忌暴飲暴食，過度飲酒，要避免進(jìn)食辛辣刺激、大魚大肉、富含大量粗纖維、不易消化的生冷食物，避免進(jìn)食富含鞣酸的食物，如柿子、山楂、黑棗等，還有經(jīng)常吃的年糕、湯圓等都不易消化，易引起腸梗阻。飲食宜清淡、適量，進(jìn)食后避免劇烈運(yùn)動。另外，我國北方大年三十和大年初一有個傳統(tǒng)，就是吃餃子， 殊不知，餃子也是不易消化的食物，如果進(jìn)食太多，也容易引起腸梗阻、消化不良，對胃腸道功能不好或有腸梗阻病史的人來說，也應(yīng)該注意。最后，很多人都習(xí)慣在春節(jié)前海囤大量的食物，塞滿整個冰箱，春節(jié)聚餐往往魚肉滿桌，難免剩余，人們習(xí)慣于把剩飯剩菜存放于冰箱內(nèi)，避免浪費(fèi)。 殊不知，存放時間過長就存在變質(zhì)的風(fēng)險，誘發(fā)胃腸道疾病，也需要注意。正確的做法是合理備餐，剩菜短暫存放，如可疑變質(zhì)應(yīng)及時處置，切不可大意。春節(jié)到了，再此祝大家吃的健康，吃的快樂！2021年02月11日1889
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呂強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：呂強(qiáng)，上海公利醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，外科住培基地教學(xué)主任。從事胃腸外科二十年，曾在上海仁濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，師從鐘鳴教授，在胃腸疾病診治方面得到了較深的造詣。公利醫(yī)院介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風(fēng)采，盡在仁心精術(shù)。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到公利醫(yī)院普外科的呂強(qiáng)副主任醫(yī)師一起探討腸梗阻的常見問題。1、什么是腸梗阻？腸梗阻是導(dǎo)致腹痛的常見原因之一，是指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、通過腸道，引起腸管本身功能障礙和全身生理紊亂?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排氣排便等。治療上主要采取禁食水、補(bǔ)液等保守治療，少數(shù)患者需要手術(shù)治療。2、腸梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連及結(jié)直腸腫瘤是主要的病因，手術(shù)包括闌尾切除術(shù)、婦科手術(shù)等。兒童患者主要的病因是腸套疊。其它常見病因包括腸道炎性疾病、腹腔內(nèi)膿腫、腸扭轉(zhuǎn)、腹部疝、糞便干結(jié)嵌頓等。3、腸梗阻有哪幾種類型？哪種比較危險？腸梗阻有多種不同的分類方法。按病因可分為機(jī)械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻，其中機(jī)械性最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機(jī)械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙，如腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄。按腸壁血液循環(huán)可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者是有腸梗阻的同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。絞窄性腸梗阻由于發(fā)生血運(yùn)循環(huán)障礙，容易導(dǎo)致腸管缺血壞死，是更嚴(yán)重的類型。4、腸梗阻有什么癥狀？根據(jù)腸梗阻發(fā)生的部位、原因、起病緩解不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。最常見的癥狀包括“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，如果持續(xù)疼痛則可能已發(fā)展為絞窄性腸梗阻。早期嘔吐呈反射性，多為胃內(nèi)容物，如發(fā)生血運(yùn)障礙嘔吐物可能為血性。腹脹一般在腸梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，完全性腸梗阻發(fā)生后患者會停止排氣排便。5、腸梗阻需要做哪些檢查？患者通常需要進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)等抽血化驗，了解全身情況。X線立位腹平片是主要的檢查方法，梗阻發(fā)生后的4～6小時，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面，提示可能發(fā)生了腸梗阻。CT可用于進(jìn)一步評估疑似患者，有助于明確梗阻原因和程度。超聲檢查是兒童腸套疊診斷的重要手段。6、腸梗阻怎么治療？腸梗阻的治療原則為糾正全身水、電解質(zhì)等生理紊亂情況，解除腸道梗阻。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療時首先要求患者禁食禁水，并通過手臂上的靜脈進(jìn)行外周補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。胃管或經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可以幫助引起胃腸內(nèi)積壓的氣體和液體，減輕腸道水腫和梗阻。當(dāng)保守治療無效或病情嚴(yán)重時，可能需要手術(shù)治療。7、什么時候需要做手術(shù)？手術(shù)有哪幾種方式？對于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤或先天腸道畸形引起的腸梗阻需要手術(shù)治療，保守治療無效時也要考慮手術(shù)。手術(shù)治療整體上可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括以下幾種：1、單純接觸梗阻的手術(shù)，包括粘連松解術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)等。2、腸切除吻合術(shù)：對已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管，應(yīng)局部切除后再行吻合。3、腸短路吻合術(shù)：當(dāng)梗阻部位切除困難時利用此方式。4、腸造口術(shù)：當(dāng)病變復(fù)雜或患者情況較差時，可先行造口，待情況穩(wěn)定后再重建腸道。目前手術(shù)多采用腹腔鏡方式，少數(shù)仍需要開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)有助于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少住院時間，而且可以降低術(shù)后腸梗阻發(fā)病率，尤其是粘連性腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，優(yōu)勢十分明顯，已成為治療粘連性腸梗阻的首選方法。8、腸道支架介入治療是怎么樣的？近年來，國內(nèi)外采用各種金屬支架作為腸腔內(nèi)支撐治療，即在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢，可作為結(jié)直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。對于局部病灶不能切除的原發(fā)或復(fù)發(fā)性大腸癌，已有廣泛轉(zhuǎn)移、或不能耐受手術(shù)治療者，腸道支架的過渡性放置，可以替代結(jié)腸造瘺術(shù)，解除狹窄梗阻，免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質(zhì)量。介入聯(lián)合手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設(shè)，成為滬上知名的特色專病診治項目。9、腸梗阻的預(yù)后怎么樣？腸梗阻如果及時治療，患者一般都能基本恢復(fù)正常。但如果治療不及時，腸梗阻可能會造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。當(dāng)腸道血液供應(yīng)受阻時，腸壁發(fā)生壞死，可能導(dǎo)致腸道撕裂發(fā)生腸穿孔。腸梗阻也可能引起急性腹膜炎，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致感染性休克。而且腸梗阻容易復(fù)發(fā)，尤其是無法解除病因的患者。10、如何預(yù)防腸梗阻？日常生活中可以從以下方面預(yù)防腸梗阻：1、飽食后避免劇烈運(yùn)動。2、手術(shù)患者提倡盡早下床活動，避免術(shù)后腸道粘連。3、腫瘤和疝氣容易引起腸梗阻，因此發(fā)現(xiàn)這些疾病的患者應(yīng)及時就醫(yī)，盡早處理。4、糞便堵塞常規(guī)也可能導(dǎo)致腸梗阻，尤其是老年人易發(fā)生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要時應(yīng)用通便藥物。2021年01月25日1363
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呂俊主治醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的慢性炎癥性腸病。與全球其他國家相似，日本潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)量也在不斷增加。醫(yī)學(xué)治療的最新進(jìn)展已使?jié)冃越Y(jié)腸炎患者能達(dá)到更加有效的治療。然而，當(dāng)有效的藥物治療無效時，或當(dāng)長期患病后發(fā)生結(jié)腸癌或重度發(fā)育不良時，就需要手術(shù)。有報道25%-30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者需要手術(shù)治療。手術(shù)后細(xì)胞間隙水腫以及小腸排除量過多導(dǎo)致小腸粘膜水腫（重要的是要限制術(shù)后液體供應(yīng)，并給予白蛋白和利尿劑。在某些情況下，暫時給予糖皮質(zhì)激素可用于減少腸黏膜水腫。）和回腸造口是我們潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生術(shù)后造口梗阻的危險因素。對于腹直肌較厚的患者，術(shù)后造口梗阻都可能復(fù)發(fā)。對于腹直肌較厚的患者，應(yīng)注意液體管理的重要性，謹(jǐn)慎選擇造口位置，防止術(shù)后造口梗阻復(fù)發(fā)。術(shù)后造口梗阻發(fā)生因素還包括：扭轉(zhuǎn)，腹壁周圍粘連，或穿過腹部的回腸發(fā)生狹窄。綜上，有必要研究潰瘍性結(jié)腸炎可替代手術(shù)方法來避免回腸造口術(shù)，從而避免術(shù)后造口梗阻的發(fā)生。2021年01月20日1227
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 平時我們吃的棗，它的棗核很尖，在小腸里面很容易戳穿腸壁，引起腸穿孔，必須急診手術(shù)，嚴(yán)重的可能有生命危險。 今日碰到一例，也是誤吞了棗核，但沒有引起腸穿孔，倒是引起腸梗阻了，比較少見。 該患者腹痛來院，詢問病情時說好幾天前吃過紅棗。查了腹部CT提示小腸擴(kuò)張，正常人小腸4-6米，然后就連著盲腸，就是長闌尾的地方。小腸距盲腸大概30厘米的地方有一個高密度的棗核，它并沒有扎穿腸管，而是最后停留在最后的30厘米處，卡住了，然后小腸里的糞水殘渣什么的，慢慢把這個棗核包裹起來，形成了一個巨大的糞塊，把小腸堵住了，所以近端的所有的小腸都擴(kuò)張了。 希望通過注入石蠟油等治療，能夠順利排除體外，不然最后還是要手術(shù)治療。 所以，吃棗，特別是大紅棗，千萬要注意安全，特別是放在粥里，最后去掉棗核后再吃。不然萬一分心后誤吞，就很麻煩了。2020年12月23日3347
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李元新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機(jī)械性（腸腔變?。?、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運(yùn)性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機(jī)械性狹窄和腸壁血運(yùn)改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細(xì)小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細(xì)菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細(xì)菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴(kuò)張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認(rèn)知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴(yán)重階段。四、如何診斷及治療？影像學(xué)和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機(jī)械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機(jī)械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學(xué)上對腸壁神經(jīng)和肌層的認(rèn)識仍存在局限性，且臨床上以目前標(biāo)準(zhǔn)評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認(rèn)為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進(jìn)行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進(jìn)食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標(biāo)準(zhǔn)、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進(jìn)行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達(dá)10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進(jìn)食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。可用低劑量三環(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機(jī)，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細(xì)菌過度生長是慢性腸管擴(kuò)張最常見并發(fā)癥，細(xì)菌濃度通常超過103-105 CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強(qiáng)力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細(xì)菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細(xì)菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進(jìn)行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進(jìn)行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠(yuǎn)期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進(jìn)食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學(xué)均表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機(jī)械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機(jī)械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴(kuò)張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后食管體部收縮缺失，液體食團(tuán)無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細(xì)胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團(tuán)隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進(jìn)食并恢復(fù)腸道自主性，每日進(jìn)食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點(diǎn)評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要?？魄揖哂心c動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科、重點(diǎn)學(xué)科，腸動力障礙作為消化中心重點(diǎn)研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學(xué)技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學(xué)學(xué)習(xí)小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨(dú)立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。2020年12月07日4089
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朱長真醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 一、什么是慢性假性腸梗阻？它與普通腸梗阻有什么區(qū)別？一般意義上的腸梗阻是指各種原因引起的腸內(nèi)容物無法正常通過腸道，造成患者腹脹、腹痛、嘔吐、排便、排氣停止，是一種臨床常見病。按病因分為機(jī)械性（腸腔變?。?、動力性（腸道蠕動能力喪失）、血運(yùn)性腸梗阻（腸壁缺血）。假性腸梗阻由Dudley在1958年首次提出，屬于動力性腸梗阻，該病存在普通腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無機(jī)械性狹窄和腸壁血運(yùn)改變，由腸道神經(jīng)、肌肉和間質(zhì)病變引發(fā)的腸蠕動功能障礙。發(fā)病超過6個月則稱為慢性假性腸梗阻。二、發(fā)病率如何？發(fā)病原因是什么？發(fā)病極為罕見。據(jù)統(tǒng)計，兒童慢性假性腸梗阻發(fā)病率為1/40,000，成人為0.2-0.24/100,000。一般分為先天性和后天獲得性，少數(shù)患者無明確病因。大部分先天性患者無明確家族史。部分患者由基因突變導(dǎo)所致，如線粒體神經(jīng)胃腸型腦肌?。═YMP基因）、巨膀胱-細(xì)小結(jié)腸-腸蠕動不良綜合征（ACTG2基因）、慢性心房-腸道節(jié)律失常綜合征（SGOL1基因）。少數(shù)還與線粒體腦病、乳酸性酸中毒和中風(fēng)樣發(fā)作綜合征有關(guān)。后天獲得性因素包括胎兒宮內(nèi)發(fā)育時的毒物暴露史，如酒精、麻醉藥物等；影響腸道神經(jīng)叢發(fā)育的物質(zhì)接觸史；特殊病毒感染或免疫紊亂所致肌間神經(jīng)叢神經(jīng)炎。三、腸動力障礙的根本原因是什么？有沒有特異的臨床表現(xiàn)？ 根本病因在于腸壁神經(jīng)、肌肉及間質(zhì)出現(xiàn)病變，從而造成腸道動力障礙。1）神經(jīng)病變型主要包括腸壁神經(jīng)退化和發(fā)育異常。如神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病、多發(fā)性跳躍型先天性巨結(jié)腸、彌漫性小腸節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病、腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少癥。2）肌肉病變型主要包括彌漫性腸壁肌層異常和節(jié)段性異位平滑肌增多。3）間質(zhì)病變型主要表現(xiàn)為腸壁起搏細(xì)胞（Cajal細(xì)胞）及腸壁結(jié)締組織異常。同一患者可同時包含多種病變。臨床表現(xiàn)即為一般的腸梗阻癥狀，即腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止，部分患者出現(xiàn)腹瀉，無疾病特異性表現(xiàn)?；颊吣c道蠕動功能差，為腸道細(xì)菌提供天然的繁殖環(huán)境，過度增殖的細(xì)菌反過來損傷極大腸道粘膜，引起營養(yǎng)吸收不良、脂肪瀉、體重下降及維生素缺乏，甚至引發(fā)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。部分患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為膀胱、輸尿管擴(kuò)張。因其發(fā)病罕見、缺乏特異性臨床表現(xiàn)且臨床醫(yī)師對其認(rèn)知不充分，導(dǎo)致誤診率極高，多數(shù)患者一般從首次發(fā)病到明確診斷需要8年，88%患者平均接收3次無治療意義的手術(shù)。多數(shù)病例確診時已處于較嚴(yán)重階段。四、如何診斷及治療？影像學(xué)和消化道測壓是明確診斷兩大必備檢查。影像一般采用高分辨率CT或磁共振成像（MRI），主要表現(xiàn)為普通的腸梗阻。消化道測壓可有效評估消化道收縮強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性，對診斷意義重大。胃腸鏡可明確消化道有無占位、狹窄等機(jī)械梗阻，還可減輕消化道壓力，緩解患者不適癥狀。若能排除消化道機(jī)械性梗阻，膠囊內(nèi)鏡憑借其獲取全消化道信息的巨大優(yōu)勢，不失為明確診斷的備選手段。由于目前科學(xué)上對腸壁神經(jīng)和肌層的認(rèn)識仍存在局限性，且臨床上以目前標(biāo)準(zhǔn)評定腸壁全層病理無異常者非常普遍。故目前認(rèn)為，一般不做消化道全層活檢。除少數(shù)（11%）患者無癥狀外，大部分患者病情進(jìn)行性加重，需要醫(yī)療干預(yù)。該病總體治療效果欠滿意，加之病程較長，患者極易出現(xiàn)抑郁等心理障礙。1.營養(yǎng)評估 約2/3患者存在營養(yǎng)攝入不足，甚至體重大幅下降。一般由經(jīng)驗豐富的營養(yǎng)醫(yī)師對患者進(jìn)行嚴(yán)格、系統(tǒng)的營養(yǎng)評估并針對性的進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。1.1飲食支持 一般建議最大程度經(jīng)口進(jìn)食，遵循少食多餐（5-6次/日）原則。以流質(zhì)、蛋白質(zhì)飲食為主，避免高脂、高纖維膳食，注意補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、電解質(zhì)。1.2腸內(nèi)營養(yǎng) 如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足營養(yǎng)需求，可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。標(biāo)準(zhǔn)、非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)即可滿足需求。最好建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路如鼻-胃管、鼻-空腸管，進(jìn)行持續(xù)、小劑量管飼，一般能取得較好的治療效果。1.3腸外營養(yǎng) 即靜脈營養(yǎng)，約60%-80%患者需要不同程度腸外營養(yǎng)支持。研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)可有效維持體重、緩解癥狀。接受腸外營養(yǎng)支持的患者1年、5年、10年、15年生存率分別為94%、78%、75%、68%。但90%患者死亡與腸外營養(yǎng)相關(guān)的致命性并發(fā)癥有關(guān)。兒童患者死亡率高達(dá)10%-16%，大部分也與此相關(guān)。目前仍建議，患者充分利用經(jīng)口進(jìn)食，盡量減少或避免腸外營養(yǎng)使用。2.腸梗阻急性期治療 及時監(jiān)測并保持水、電解質(zhì)平衡是治療關(guān)鍵。由于手術(shù)抑制腸管蠕動、術(shù)后粘連易誘發(fā)腸功能衰竭，使再手術(shù)率明顯增加，一般建議保守治療，盡量減少手術(shù)干預(yù)。3.鎮(zhèn)痛治療 不建議使用阿片類鎮(zhèn)痛藥?？捎玫蛣┝咳h(huán)抗抑郁藥和加巴噴丁治療。部分患者對止痛藥物耐受性逐漸增加。建議外科醫(yī)生與疼痛科醫(yī)生、心理醫(yī)生共同參與疼痛管理。4.胃腸促動力治療 目前無療效確切的胃腸促動力藥物，可以嘗試，但效果有限。5.消化道減壓 可采用灌腸、鼻-胃管、小腸減壓管、消化內(nèi)鏡甚至腸道造瘺行消化道減壓。但關(guān)于減壓時機(jī)，目前尚無共識。6.抗感染治療 小腸細(xì)菌過度生長是慢性腸管擴(kuò)張最常見并發(fā)癥，細(xì)菌濃度通常超過103-105CFU/mL?？诜股赜行矣谐墒斓目股胤桨缚晒┻x擇如阿莫西林-克拉維酸（500mg/一日三次）、環(huán)丙沙星（500mg/一日兩次）、強(qiáng)力霉素（100mg/一日兩次）、甲硝唑（250mg/一日三次）、新霉素（500mg/一日兩次）、Rifaximin（550mg/一日兩次）、四環(huán)素（250mg/一日四次）。推薦每月抗生素治療7-10天，次月更換抗生素種類，連續(xù)使用5-6月。7.糞菌移植 目前有研究顯示，糞菌移植可明顯緩解腹脹、腹痛，同時增加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，預(yù)防并治療腸道細(xì)菌過度增殖，也是一種治療選擇，臨床尚未大規(guī)模開展。8.小腸/器官簇移植 一種技術(shù)成熟且能明顯改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的治療選擇。由于慢性假性腸梗阻患者存在腸道細(xì)菌過度增殖及腸外營養(yǎng)本身的致命性并發(fā)癥如肝功能損害及導(dǎo)管感染等因素，長期腸外營養(yǎng)治療并不能完全改善此類患者不良預(yù)后。相比之下，完全祛除病灶代之以正常腸管的小腸移植手術(shù)則為根治性、甚至可逆轉(zhuǎn)患者不良預(yù)后的最為理想的治療方式。研究表明，在慢性假性腸梗阻導(dǎo)致的腸功能衰竭患者中，小腸移植患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)支持患者。目前，小腸移植已歷經(jīng)40年余發(fā)展，技術(shù)手段成熟，全球有大量小腸移植術(shù)后長期生存患者，其中，慢性假性腸梗阻患者約占小腸移植總數(shù)的9%。若其他器官受累，應(yīng)進(jìn)行改良多臟器移植如胃-十二指腸-胰腺-小腸聯(lián)合移植。全球已完成的多器官聯(lián)合移植手術(shù)主要為慢性假性腸梗阻患者。鑒于該手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大及術(shù)后管理復(fù)雜，建議在經(jīng)驗豐富的移植中心進(jìn)行。五、治療效果如何？慢性假性腸梗阻患者總體遠(yuǎn)期預(yù)后不好。保守治療效果有限，10%-25%兒童患者于成年前死亡。研究表明，食管受累、腸壁肌肉病變型、合并尿潴留及腸旋轉(zhuǎn)不良、不能經(jīng)口進(jìn)食是此類患者預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。而小腸移植手術(shù)效果確切，術(shù)后患者可完全擺脫腸梗阻，重新經(jīng)口進(jìn)食，恢復(fù)腸道自主性，效果值得期待。六、總結(jié)慢性假性腸梗阻是一種罕見的、以腸蠕動障礙，癥狀、體征及影像學(xué)均表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻的腸功能紊亂性疾病，誤診率極高。目前該病保守治療效果不佳，總體預(yù)后較差，小腸移植是唯一幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，擺脫腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方式。如排除消化道機(jī)械性梗阻，但腸梗阻反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的患者，應(yīng)及時到腸動力障礙疾病臨床診治經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心就診，及時干預(yù)，明確診斷，對癥支持，避免遭受更多痛苦。典型病例患者47歲，男性，診斷“成人慢性假性腸梗阻”。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周腹痛、腹脹，伴排氣、排便停止，反復(fù)發(fā)作，可自行緩解。2019-01-09癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸梗阻”，并行剖腹探查+回腸切開減壓術(shù)，術(shù)后腹脹不緩解。2019-02-18因癥狀反復(fù)加重，在我院行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后仍間斷、反復(fù)腹部脹痛。2020-05癥狀再次加重轉(zhuǎn)院至我科，影像檢查未見腸管機(jī)械性梗阻，于2020-05-26再次行開腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸空虛，小腸廣泛擴(kuò)張，直徑約10cm，內(nèi)含大量氣-液體，行回腸雙腔造口，術(shù)后腹脹明顯緩解。綜合患者病史及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮成人慢性假性腸梗阻可能性大。于2020-07-18轉(zhuǎn)至消化內(nèi)科予腸外營養(yǎng)、小腸減壓及促胃動力治療。并行消化道測壓，發(fā)現(xiàn)進(jìn)食后食管體部收縮缺失，液體食團(tuán)無法傳輸，十二指腸蠕動缺失。消化道動力測定提示：食物通過食管緩慢；小腸傳輸障礙。末端回腸病理提示，腸壁固有內(nèi)環(huán)肌層肥厚變性，肌間可見膠原纖維增生，部分胞漿呈空泡狀，外縱肌層萎縮，漿膜層膠原纖維增生，肌間神經(jīng)叢及Cajal細(xì)胞存在。綜合考慮診斷為，慢性假性梗阻，肌肉病變型。在李元新教授團(tuán)隊的治療下，患者經(jīng)2月余的腸康復(fù)治療，目前完全擺脫腸外營養(yǎng)，重新經(jīng)口進(jìn)食并恢復(fù)腸道自主性，每日進(jìn)食量已增加至正常的80%，腹脹較前極大緩解，造口排便、排氣正常?；颊咭呀?jīng)逐步回歸正常生活。專家點(diǎn)評：成人慢性假性腸梗阻發(fā)病罕見，因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致其誤診率極高，臨床醫(yī)師亦缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗。該病保守治療效果差，患者總體預(yù)后不佳。需要專科且具有腸動力障礙疾病豐富診治經(jīng)驗的臨床醫(yī)師盡早確診，及時進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，以減輕患者痛苦。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院消化中心（消化內(nèi)科、胃腸外科）為醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科、重點(diǎn)學(xué)科，腸動力障礙作為消化中心重點(diǎn)研究方向之一，經(jīng)過多年發(fā)展，已形成消化道動力障礙疾病如“成人慢性假性腸梗阻”從診斷到治療，從內(nèi)科保守治療到外科手術(shù)等一系列、完善的專病診治體系，如消化道動力障礙專病檢查（消化道測壓、胃腸動力測定）、胃腸動力障礙疾病專病病理診斷、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)、小腸移植及多器官聯(lián)合移植技術(shù)。消化中心胃腸外科李元新教授師從黎介壽院士，作為核心成員，參與完成黎介壽院士領(lǐng)銜的《腸功能障礙的治療》獲國家科學(xué)技術(shù)一等獎，在腸動力障礙疾病診治方面具有極為豐富的臨床經(jīng)驗。李元新教授曾赴美國匹茲堡大學(xué)學(xué)習(xí)小腸移植技術(shù)，是國內(nèi)能獨(dú)立完成小腸移植的醫(yī)生之一，也是國內(nèi)完成小腸移植例數(shù)較多、手術(shù)質(zhì)量較好的醫(yī)生，曾執(zhí)筆撰寫我國第一版小腸移植技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。（朱長真 初稿/李元新 校審）2020年12月01日2625
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻的多發(fā)季節(jié)。柿子山楂紅棗都是含鞣酸多的植物，進(jìn)入胃腔以后，與胃酸作用容易形成胃結(jié)石，特別是年老體弱的人，胃蠕動比較差，更容易形成胃結(jié)石。胃結(jié)石排入小腸可導(dǎo)致急性腸梗阻。因為小腸近端（十二指腸和空腸），即近胃段小腸比較粗大，而遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，回盲瓣最狹窄。因此，胃結(jié)石一旦進(jìn)入小腸，導(dǎo)致腸梗阻，往往難以通過回盲瓣，需要手術(shù)治療。 秋天是柿子成熟的季節(jié)，也是胃石腸梗阻最多發(fā)的季節(jié)。因此，空腹不要吃柿子，不要大量吃柿子，老人最好不要吃柿子。2020年10月30日2747
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。在國外研究中，20世紀(jì)20年代英國有研究分析近7000例腸梗阻，其中絞窄性腸梗阻居第1位，占到49%，而惡性腸梗阻和粘連性分別位居第2、3位，僅占到13%和7%。美國在40年代研究顯示，惡性腸梗阻和粘連性腸梗阻比例較前明顯增加，分別為27%和31%，而絞窄性腸梗阻已降至10%，至20世紀(jì)60～80年代，英國研究表明粘連是導(dǎo)致機(jī)械性梗阻的主要原因，其次是腫瘤因素。在我國關(guān)于腸梗阻病因調(diào)查研究較晚，20世紀(jì)50～60年代，腹外疝、粘連和腸套疊是引起腸梗阻的主要原因，分別占28.6%、19.7%和16.3%，而癌性梗阻僅為2.9%，僅居第7位。在20世紀(jì)70年代，對632例腸梗阻病因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腸套疊、粘連和腹外疝仍是腸梗阻的主要病因，腫瘤所致腸梗阻比例為4.3%，升至第5位。天津市南開醫(yī)院統(tǒng)計分析了2000年1月1日到2007年12月31日收治的2020例腸梗阻病例，病因分別為粘連性腸梗阻970例（48%），腫瘤性腸梗阻646例（32%），嵌頓疝149例（7.4%）。惡性腸梗阻占所有腸梗阻病例的第二位，其中原發(fā)胃腸道腫瘤導(dǎo)致的惡性腸梗阻617例，占全部惡性腸梗阻病例的95.5%；腹腔惡性腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的惡性腸梗阻29例，占全部惡腸梗阻病例的4.5%。國內(nèi)學(xué)者對42例惡性腸梗阻病例分析發(fā)現(xiàn)，惡性腸梗阻中位年齡為64.8歲，老年人（＞60歲）居多（27/42，占64%），原發(fā)結(jié)直腸及胃惡性腫瘤所致MBO患者分別為18例、12例，分別占總MBO患者的43%、29%，既往有腹部手術(shù)史患者占93%（39/42）。惡性腸梗阻（MBO）患者中有一部分患者為腫瘤轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻，這部分患者的數(shù)量呈增長趨勢。隨著腫瘤的發(fā)病率逐年增高，治療手段的豐富，經(jīng)濟(jì)條件的好轉(zhuǎn)，晚期腫瘤患者生存期在逐漸延長，在晚期腹部腫瘤患者中惡性腸梗阻的發(fā)生相當(dāng)普遍，呈增長趨勢。腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所引起的惡性腸梗阻多為腫瘤的中晚期，嚴(yán)重威脅著患者生命，這部分的治療已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注。國內(nèi)有學(xué)者研究進(jìn)展期胃癌行根治性手術(shù)患者的復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)5年生存率為40%，大多數(shù)患者會在術(shù)后2年內(nèi)有不同部位的復(fù)發(fā)，尤其是以腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率最高，約占49.2%，死亡率可達(dá)75%。多中心前瞻性研究報道：胃癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的患者平均生存時間為6.5個月；中位生存期3.1個月。晚期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所引起的腸梗阻患者一般情況較差，手術(shù)風(fēng)險極高，同時手術(shù)并發(fā)癥及死亡率亦居高不下。目前對于是否采用手術(shù)治療尚未達(dá)成共識，姑息性手術(shù)治療目前仍只是經(jīng)驗性治療，不同的國家及地區(qū)差異明顯，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療的指導(dǎo)，對于侵入性治療或常規(guī)手術(shù)治療均無法解除梗阻的晚期甚或終末期腫瘤的惡性腸梗阻，患者不僅要承受痛、吐、脹、閉等生理上病痛的折磨，而且可能還要承受姑息治療療效較差，甚或放棄治療，產(chǎn)生消極心態(tài)所導(dǎo)致的精神痛苦。對于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移所致的腸梗阻，患者采用保守治療多數(shù)無效。晚期惡性腫瘤，尤其是腹部腫瘤及盆腔腫瘤者，腸梗阻是常見的并發(fā)癥，MBO占其中主要部分。隨著腫瘤進(jìn)展，其臨床表現(xiàn)和梗阻程度多呈逐漸加重趨勢，就目前治療而言，惡性腸梗阻既是消化道惡性腫瘤治療中的一個難題，也是導(dǎo)致患者死亡的常見原因。2020年09月02日2495
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）系在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄的情況。術(shù)后早期炎性腸梗阻并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療，黎介壽院士將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”。2020年09月02日1955
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