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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 腹部CT檢查多層螺旋CT是目前診斷粘連性腸梗阻的最佳影像方法，多層螺旋CT不僅能清楚地顯示梗阻的存在部位及梗阻性質，而且可及時準確發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻病例。典型CT表現(xiàn)如梗阻近段腸管擴張，遠段腸管塌陷，梗阻部位可見移行帶光滑、“鳥嘴征”等。因此在有腹部手術史的腸梗阻患者，螺旋CT顯示移行帶光滑有助于非癌性粘連性腸梗阻診斷。螺旋CT特別是增強CT，是判斷腸梗阻是否存在缺血及腸壞死最可靠的影像檢查方法，敏感性及特異性較高。后處理多平面重組（三維重建）的應用正發(fā)揮著越來越重要的作用。方法是將直接掃描影像薄層（1.5mm）重建后，在后處理工作上利用軟件進行影像重組，沿一定方向組合得到任意方向的二維斷層影像，具有各向同性與原始圖像相仿，可多方位（冠、矢狀與任一方位）同步觀察，在病變的定位及定性方面發(fā)揮了MRIMRI檢查表現(xiàn)為形態(tài)多樣的纖維索條，可粘連腹腔任意部位。MRI可任意方向掃描，極大地提高了顯示率。（五）泛影葡胺造影對于不全性粘連性腸梗阻患者，可直接口服76%泛影葡胺造影，對于完全性粘連性腸梗阻患者，可行腸梗阻導管減壓后造影。泛影葡胺造影劑通過腸道迅速，正常人口服之后30～90分鐘可達到大腸。對梗阻患者一般在給藥3小時之內即可達到梗阻部。對腹部平片上顯示有或無氣液平面而不能排除腸梗阻時，胃管注入泛影葡胺，腹部平片見梗阻近端腸管擴張造影劑充盈，愈近梗阻部位愈明顯，即可作出診斷。而且泛影葡胺的水溶性不會引起穿孔，進入腹腔可被腹膜吸收。尤其是泛影葡胺進入腸道后可及時動態(tài)觀察造影劑在腸道中分布情況，了解梗阻以上腸腔形態(tài)以及梗阻部位及病灶所在等。若造影劑排空緩慢或局限于梗阻部位、黏膜的中斷，并使臨床癥狀加重，可及時提供明確手術指征信息及早施行手術，否則有發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能。泛影葡胺可反復造影。并且可鑒別完全性或不完全性腸梗阻，完全性梗阻遠端無造影劑通過，不完全性梗阻遠端則有造影劑通過。腹腔鏡探查1．臨床意義?隨著腹腔鏡技術的普及與提高，現(xiàn)在利用腹腔鏡探查診斷腸粘連已成為可能。腹腔鏡可對腹腔進行全面探查，同時作出準確定位，確定梗阻部位，為進一步手術方案提供了重要依據(jù)。腹腔鏡手術切口小，腹腔炎癥反應輕，腹膜組織型纖溶酶原復合物下降小，不容易形成腹腔粘連。因此，引起再次腸梗阻的概率比開腹手術小。腹腔鏡手術腹壁創(chuàng)傷微小，手術在密閉狀態(tài)下操作，避免了腸管等腹內臟器暴露于干燥的空氣中，可減少對腸管的機械、物理刺激，使腸管和臟器的損傷降低到最低點，也彌補了開腹手術手套滑石粉、微粒物質進入腹腔的不足，腹腔內異物污染的可能性極小。2．適應證（1）有1～2次手術史的不全性梗阻，腹脹較輕者。（2）伴有局限性包塊，固定在腹部某一部位者。（3）經(jīng)非手術治療雖有排氣排便，但梗阻癥狀反復發(fā)作者。（4）腹部手術后慢性腹痛、腹脹反復發(fā)作者。3．禁忌證?嚴重腹脹、術中探查腸管腹壁網(wǎng)膜間廣泛粘連；術前常規(guī)行腫瘤血清標志物檢查，鋇劑灌腸或結腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有惡性病變者。2022年02月27日
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 術后早期炎性腸梗阻的診治 2012年04月23日 · 來自專欄?學術前沿 術后早期炎性腸梗阻的診治 《中國實用外科雜志》2000,20(8):456-8 一，術后早期炎性腸梗阻的定義 腹部手術后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術后早期，系指由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術操作所造成的腸管損傷。腹腔內炎癥指無菌性炎癥如腹腔內積血、積液或其它能夠導致腹腔內無菌性炎癥物質的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 二，術后早期炎性腸梗阻的病史特點 EPII病人必須有近期腹部手術的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術后1-2周內起病。手術過程對胃腸道功能的恢復影響較大，尤其是胃腸道手術、短期內反復手術、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術上，導致短期內反復進行外科手術，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復的手術不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復損傷導致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 三，???????????術后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷 EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認為胃腸道功能已經(jīng)恢復，可以進食了，因為一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進食，但進食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。 EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴張和腹腔內滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。 四，術后早期炎性腸梗阻的治療 腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質紊亂，也使腸功能的恢復受到影響，此時應給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應及早放置腔靜脈導管，積極進行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進傷口愈合，糾正水電解質紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進食后才能逐漸停用。由于認識到EPII是腸壁的一種炎癥反應，因此在EPII診斷成立后應開始給予腎上腺皮質激素如地塞米松，促進腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應用一周左右后逐漸停藥(2)。 治療開始后應密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，并幫助清除腸腔內積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進食。 判斷EPII是否緩解應遵循以下標準：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復通暢后腸道內積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳洝?EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應急于通過手術的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術后EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離除造成更嚴重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內不能恢復等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當大一部分腸瘺源于EPII后急于手術。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術治療，其中22例進行多次手術方能解除梗阻，死亡達90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術治療。治愈達56例，7例在EPII治愈后擇期手術治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達58d；1989年Pickleman也總結了101例EPII，其中78例進行非手術治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。 藥物治療得以繼續(xù)進行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應立即調整治療方案，直至進行手術治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導致機械性腸梗阻發(fā)生絞窄。 五，術后早期炎性腸梗阻的預防 在很多情況下，EPII是可以預防的，預防的關鍵是提高對本病的認識。腹腔內任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導致EPII的發(fā)生，所以在手術結束時應用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術的病人進行二次手術時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預防EPII，也能預防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術操作過程中應特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認識，漸趨淘汰，但內排列對腸功能的恢復也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應事先對腹部騷擾的嚴重程度有充分的估計，如手術中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，或由于術中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導致術后腸管廣泛粘連時，應警惕EPII的可能性，對術后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應積極改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，促進病人早期康復。2021年11月30日501
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 低密度影就是腫瘤嗎？當然不一定，低密度影是一個在X光照片、CT等檢查中所出現(xiàn)的一個影像學上的一個概念，表示在這些檢查圖片上看到的某些陰影，它的密度低于周圍的組織，而顯現(xiàn)出偏黑的一個影像。而在超聲影像上，在用回聲的高低，在磁光的圖像上，我們會用信號的高低來進行對比。事實上啊，低密度也很可能是一些正常的結構，比如寒氣的胃泡啊，長氣啊，鼻竇啊，還有肺組織等等，當然這個問題中應該是問的病理現(xiàn)象，那也不見得就一定是腫瘤啊，比如肺大泡、氣胸、縱膈氣腫、胃腸穿孔、腸梗阻等，各個部位的囊腫、血管畸形、海綿狀血管瘤、寄生蟲、膿腫、炎癥、壞死組織等等也可以表現(xiàn)為低密度病灶。當然像各種良惡性的原發(fā)或者是轉移性的腫瘤病灶，確實也可以表現(xiàn)為低密度病。2021年07月24日1032
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呂強副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 普外科 專家簡介：呂強，上海公利醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，外科住培基地教學主任。從事胃腸外科二十年，曾在上海仁濟醫(yī)院進修學習，師從鐘鳴教授，在胃腸疾病診治方面得到了較深的造詣。公利醫(yī)院介入聯(lián)合手術治療結直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設，成為滬上知名的特色專病診治項目?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到公利醫(yī)院普外科的呂強副主任醫(yī)師一起探討腸梗阻的常見問題。1、什么是腸梗阻？腸梗阻是導致腹痛的常見原因之一，是指各種原因引起的腸道內容物不能正常運行、通過腸道，引起腸管本身功能障礙和全身生理紊亂?；颊咧饕憩F(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排氣排便等。治療上主要采取禁食水、補液等保守治療，少數(shù)患者需要手術治療。2、腸梗阻有哪些原因？成人患者中，腹部手術術后腸粘連及結直腸腫瘤是主要的病因，手術包括闌尾切除術、婦科手術等。兒童患者主要的病因是腸套疊。其它常見病因包括腸道炎性疾病、腹腔內膿腫、腸扭轉、腹部疝、糞便干結嵌頓等。3、腸梗阻有哪幾種類型？哪種比較危險？腸梗阻有多種不同的分類方法。按病因可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻，其中機械性最常見，是由于腸內、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內容通過障礙，如腫瘤導致腸腔狹窄。按腸壁血液循環(huán)可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，后者是有腸梗阻的同時發(fā)生腸壁血循環(huán)障礙，甚至腸管缺血壞死。絞窄性腸梗阻由于發(fā)生血運循環(huán)障礙，容易導致腸管缺血壞死，是更嚴重的類型。4、腸梗阻有什么癥狀？根據(jù)腸梗阻發(fā)生的部位、原因、起病緩解不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。最常見的癥狀包括“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。機械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，如果持續(xù)疼痛則可能已發(fā)展為絞窄性腸梗阻。早期嘔吐呈反射性，多為胃內容物，如發(fā)生血運障礙嘔吐物可能為血性。腹脹一般在腸梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，完全性腸梗阻發(fā)生后患者會停止排氣排便。5、腸梗阻需要做哪些檢查？患者通常需要進行血常規(guī)、電解質等抽血化驗，了解全身情況。X線立位腹平片是主要的檢查方法，梗阻發(fā)生后的4～6小時，腹平片上即可見脹氣的腸袢及多數(shù)氣液平面，提示可能發(fā)生了腸梗阻。CT可用于進一步評估疑似患者，有助于明確梗阻原因和程度。超聲檢查是兒童腸套疊診斷的重要手段。6、腸梗阻怎么治療？腸梗阻的治療原則為糾正全身水、電解質等生理紊亂情況，解除腸道梗阻。治療方法主要包括保守治療和手術治療。保守治療時首先要求患者禁食禁水，并通過手臂上的靜脈進行外周補液，維持電解質平衡。胃管或經(jīng)鼻腸梗阻導管可以幫助引起胃腸內積壓的氣體和液體，減輕腸道水腫和梗阻。當保守治療無效或病情嚴重時，可能需要手術治療。7、什么時候需要做手術？手術有哪幾種方式？對于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤或先天腸道畸形引起的腸梗阻需要手術治療，保守治療無效時也要考慮手術。手術治療整體上可分為開腹手術和腹腔鏡手術。傳統(tǒng)的手術方式包括以下幾種：1、單純接觸梗阻的手術，包括粘連松解術、腸套疊復位術等。2、腸切除吻合術：對已經(jīng)發(fā)生壞死的腸管，應局部切除后再行吻合。3、腸短路吻合術：當梗阻部位切除困難時利用此方式。4、腸造口術：當病變復雜或患者情況較差時，可先行造口，待情況穩(wěn)定后再重建腸道。目前手術多采用腹腔鏡方式，少數(shù)仍需要開腹手術。腹腔鏡手術有助于術后腸功能恢復，減少住院時間，而且可以降低術后腸梗阻發(fā)病率，尤其是粘連性腸梗阻，腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，優(yōu)勢十分明顯，已成為治療粘連性腸梗阻的首選方法。8、腸道支架介入治療是怎么樣的？近年來，國內外采用各種金屬支架作為腸腔內支撐治療，即在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復通暢，可作為結直腸癌惡性梗阻的永久或暫時性治療，并為擇期手術創(chuàng)造條件。對于局部病灶不能切除的原發(fā)或復發(fā)性大腸癌，已有廣泛轉移、或不能耐受手術治療者，腸道支架的過渡性放置，可以替代結腸造瘺術，解除狹窄梗阻，免去患者長期背肛袋之苦，提高其生活質量。介入聯(lián)合手術治療結直腸癌伴急性梗阻是浦東新區(qū)特色專病項目，經(jīng)過三年的專病建設，成為滬上知名的特色專病診治項目。9、腸梗阻的預后怎么樣？腸梗阻如果及時治療，患者一般都能基本恢復正常。但如果治療不及時，腸梗阻可能會造成嚴重的后果，甚至危及生命。當腸道血液供應受阻時，腸壁發(fā)生壞死，可能導致腸道撕裂發(fā)生腸穿孔。腸梗阻也可能引起急性腹膜炎，嚴重時可能導致感染性休克。而且腸梗阻容易復發(fā)，尤其是無法解除病因的患者。10、如何預防腸梗阻？日常生活中可以從以下方面預防腸梗阻：1、飽食后避免劇烈運動。2、手術患者提倡盡早下床活動，避免術后腸道粘連。3、腫瘤和疝氣容易引起腸梗阻，因此發(fā)現(xiàn)這些疾病的患者應及時就醫(yī)，盡早處理。4、糞便堵塞常規(guī)也可能導致腸梗阻，尤其是老年人易發(fā)生便秘，因此要多吃容易消化吸收的食物，必要時應用通便藥物。2021年01月25日1373
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董葉菁醫(yī)師 中山六院 腎內科 腹膜透析(PD)是終末期腎臟疾病替代治療的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保護殘腎功能等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛應用。腹膜透析的并發(fā)癥是影響腹膜透析年限的重要因素，腹膜透析根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時間，可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥一般發(fā)生在置管術后1～2周內，多為導管相關并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括腹膜炎，胸腹膜瘺，子宮內膜異位癥引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出現(xiàn)反復腹痛，停止排氣排便，于我院外科入院，診斷不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后患者仍有惡心、嘔吐、持續(xù)腹痛等不適，遂腹腔鏡下腹腔探查。進鏡后發(fā)現(xiàn)患者腸管被纖維素包裹，附著于腹壁，腹腔內見廣泛纖維粘連、包裹改變。見下圖該圖為我院拍攝此種改變?yōu)榈湫透鼓ね肝鱿嚓P腹繭癥改變。因患者廣泛腸管粘連，腹腔鏡下松解效果差，予轉為開腹。開腹后充分剝離附著腸管，粘連松解。術中分離纖維素粘連時出現(xiàn)腸管出血。因患者腹膜透析引起腹腔廣泛纖維素形成改變，因此停止腹透，予術中拔除腹膜透析導管，術后改為血液透析方式。術后患者恢復良好，惡心嘔吐癥狀消失，可順利進食、排便，繼續(xù)血液透析無其他不適。1907年Owtschinnikow首次報道慢性纖維包裹性腹膜炎，1978年Foo等報道310例慢性纖維包裹性腹膜炎，并命名為“腹繭癥”。腹繭癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者無明確致病原因，發(fā)病罕見；后者又稱硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis，SEP)，常見原因包括：長期服用β-腎上腺素能受體阻滯劑、腦室腹膜分流術、兒童小腸移植、原位肝移植、肉樣瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD)等。本病例分享的腹繭癥就是典型的透析相關的硬化性包裹性腹膜炎。腹繭癥是腹膜透析罕見但嚴重的并發(fā)癥。1980年Gandhi VC首次報導了維持性腹膜透析相關的SEP，其特征是進行性的腹腔內炎癥過程導致形成新的纖維組織條帶，覆蓋、束縛并且收縮內臟，從而損害腸蠕動。PD的治療持續(xù)時間是發(fā)生SEP的重要因素，隨著PD年限增加，SEP發(fā)病率明顯升高。目前國外多中心研究發(fā)現(xiàn)PD相關SEP發(fā)病率為0.54%至0.9%。單中心研究發(fā)現(xiàn)PD少于2年者SEP發(fā)病率為1.9％，超過8年發(fā)病率高達19.4％。繼發(fā)于PD的SEP導致的營養(yǎng)不良和膿毒血癥致使死亡率高達24%。多數(shù)發(fā)生腹繭癥患者腹膜透析時間超過4年，并且具有高轉運特征。2 診斷 輕癥腹繭癥患者多數(shù)無特異性臨床癥狀，易誤診漏診。長期行腹膜透析治療的患者反復出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，且無腹膜炎、腹部手術及外傷史，不明原因腸梗阻或出現(xiàn)腹部包塊，應考慮腹繭癥可能。術前影像學檢查對本病的診斷很有價值。典型病變的患者CT有特征性表現(xiàn)：“菜花征”，其中小腸袢被囊聚集到腹部中央。該圖來源網(wǎng)絡CTE顯示出小腸袢團聚在一個明確的膜狀結構內，該結構占據(jù)了左上象限（圖1）并到達了腹部的右下象限（圖2）。所有的小腸袢都位于腹后壁。但是，沒有腸管擴張或增厚。膜是光滑的并且均勻地增強而沒有結節(jié)或鈣化。該圖來源網(wǎng)絡消化道造影示腹部包塊內為折疊的小腸，腸袢排列成“菜花樣”征，加壓后腸管不易分離，推動腹塊此段小腸隨之移動。CT檢查示腸袢被增厚的腹膜包裹，其內為盤曲成團的腸管聚集征，常伴腸管擴張、積氣、積液，增強后膜狀物強化。x線腹部平片主要顯示腹繭癥繼發(fā)改變，主要是不全性腸梗阻征象，缺乏特異性，包括小腸擴張積液、積氣，液平等。MRI可直接顯示肥厚、迂曲的腸管，腸腔內氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況。B超檢查亦有一定的特點，可以提示腫物為粘連的腸管，外披一層厚的弱回聲組織，并可觀察有無腹水及腸蠕動，其缺點是容易受腸道氣體的干擾，顯示膜狀組織和腹水不如CT清晰。腹腔鏡檢查可提高本病的術前診斷率，并可以術中處理，可避免大范圍的腹腔探查，使手術創(chuàng)傷降到最低。3 處理原則 目前手術治療還是保守治療尚無共識。治療關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)SEP，停止腹膜透析，轉為血液透析，可以應用腸外營養(yǎng)，保證腸道休息。出現(xiàn)腸梗阻時考慮外科治療。無癥狀或癥狀輕微因其他疾病在檢查(如X線、B超、CT等)時確診的腹繭癥患者，特別是長期行PD的患者可不予處理或采用非手術治療；對引起腹脹、腹痛伴嘔吐等消化道梗阻療狀者，則應積極手術治療。4 預后 目前病例報道手術治療后患者均恢復良好，患者主要死因仍為尿毒癥相關并發(fā)癥。2020年11月10日3002
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 臨床表現(xiàn)一、發(fā)病時間發(fā)病常在術后3～7日，大部分的病例發(fā)生于術后2周之內，術后腸蠕動曾經(jīng)一度恢復，并有排氣、排便。部分患者已恢復飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，且逐漸加重。二、臨床癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛，部分患者有少量肛門排氣。腹部膨隆多呈對稱性，但腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，腹部觸診有不均勻的柔韌感，最顯著的部位通常是梗阻最重的部位，多位于臍周或切口下方；通常觸不到明顯的腸襻或包塊?？砂橛懈鼓ぱ左w征、低熱和白細胞增高，但通常無高熱。（一）腹脹 腹脹一般最先出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關，高位小腸梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型，叩診鼓音。（二）嘔吐 嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生，在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。（三）腹痛 腹痛一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，并且持續(xù)性加重，這主要是由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛呈波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作；腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解；腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，患者自覺似有包塊移動；腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時患者自己可以聽到；嘔吐不能使腹痛腹脹緩解。（四）停止排氣、排便 在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣、排便不能排除腸梗阻的診斷。（五）全身中毒癥狀和休克 全身中毒癥狀和休克一般很少出現(xiàn)，但是，當術后早期炎性腸梗阻進展為絞窄性腸梗阻而出現(xiàn)腸管血運障礙、腸管壁缺血壞死、腸屏障功能缺失時，大量毒素、細菌入血，很快即會出現(xiàn)體溫升高，脈搏加快，血壓下降，意識障礙等感染性休克表現(xiàn)，腸鳴音從亢進轉為減弱。三、體征全身情況：因嘔吐，水、電解質紊亂，大量毒素、細菌入血，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼，意識模糊等中毒和休克征象。主要表現(xiàn)為腹脹，可見腸型和蠕動波。全腹散在壓痛，當出現(xiàn)絞窄時可有反跳痛和肌緊張。腸鳴音亢進，有氣過水聲、金屬音。而后腸鳴音由亢進逐漸減弱或消失。實驗室及其他檢查一、實驗室檢查血常規(guī)檢查早期表現(xiàn)為白細胞計數(shù)和中性粒細胞一般正常，后期合并感染可高于正常；因脫水、血液濃縮可導致血紅蛋白和血細胞比容升高。電解質檢查表現(xiàn)為二氧化碳結合力和血清Na+、K+、Cl-的變化可反映酸堿失衡和電解質紊亂的情況。二、X線檢查X線檢查因其費用低廉，診斷腸梗阻敏感性高，在臨床中是診斷腸梗阻的常規(guī)檢查之一。一般表現(xiàn)為多個氣液平面和脹氣腸襻。由于腸梗阻的部位不同，X線表現(xiàn)也各有特點：高位小腸梗阻時，空腸黏膜環(huán)狀皺襞可顯示出“魚肋骨刺狀”，回腸黏膜無此表現(xiàn)；結腸脹氣位于腹部周邊，顯示結腸袋影。在小腸梗阻時，可選用泛影葡胺進行胃腸造影，以了解梗阻部位，且不會加重梗阻。三、超聲檢查B超可用來動態(tài)觀察腸管擴張程度、腸壁厚度、氣液平面的存在、環(huán)狀襞的厚度、腸蠕動的情況、腸腔外液體的回聲等指標，一般表現(xiàn)為腸管積氣、積液、擴張伴有蠕動亢進。四、CT檢查腸管擴張，腸壁增厚水腫，腸系膜滲出積液，腸管粘連等。增強掃描表現(xiàn)為腸壁強化，增厚水腫的腸壁上在動脈期或靜脈期CT圖像上表現(xiàn)為一層高密度和一層低密度的“同心圓環(huán)”樣改變。同時CT可顯示粘連帶，并且其粘連帶較細小，呈細而短小的線條狀，同時可見腸壁水腫和腸系膜炎癥和滲出。當腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴張（特別是在進行胃腸減壓后）。腸管擴張，管徑顯著增大，其內可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠端腸管明顯塌陷，梗阻遠近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。結腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴張，擴張的回盲瓣在增強掃描時可有較明顯的強化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結腸、回腸同時存在擴張的特點有助于鑒別。右半結腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴張，表現(xiàn)為與擴張的盲腸下壁相連的小管狀結構，壁較薄光滑。2020年09月02日1931
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 我們的小腸測壓系統(tǒng)已經(jīng)重新開始運行，這個檢查可以幫助我們評估小腸動力，對很多胃腸道疑難疾病具有輔助診斷的價值，適用于不明原因的腸梗阻特別是無法排除機械性梗阻時輔助判斷手術預后、假性腸梗阻、便秘術后發(fā)現(xiàn)小腸動力障礙時、便秘擬行全結腸術前明確小腸是否同時有運動功能障礙、腸系膜上動脈壓迫綜合征的亞組分類和預后判斷、反復發(fā)熱和腸道感染的短腸綜合征等等情況。動力障礙是腸衰竭的最后一塊空白，尤其是對一系列以腸梗阻為外在表現(xiàn)的疾病，這個學科的發(fā)展將幫助我們解決很多以前頻繁遇到但是一直未決的問題。2019年10月21日1520
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2019年09月11日4974
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2019年07月02日1484
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梁日晶主治醫(yī)師 邢臺市中心醫(yī)院 放射科 一、腸梗阻腸梗阻是指腸內容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻；按有無腸壁的血運障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當發(fā)生單純性腸梗阻時，梗阻以上腸蠕動增加，來克服腸內容物通過障礙。同時，腸腔內因積液和積氣而擴張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液；咽下的空氣、血液彌散到腸腔內的氣體、腸道內容物經(jīng)細菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內大量積氣。腸梗阻部位越低，時間越長，腸管擴張越明顯。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時，腸管迅速擴張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時可導致腸壁血運障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，血栓形成，導致腸管缺血壞死。 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復雜的臨床表現(xiàn)。隨著CT的廣泛應用和CT技術的進步，特別是螺旋CT的應用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢，對于觀察病情變化和指導治療有重要的意義。因此，在有條件的醫(yī)院，CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。CT檢查時機最好選擇在胃腸減壓之前進行，這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強掃描對于診斷有非常重要的價值，應做為腸梗阻的常規(guī)檢查。（一）腸梗阻的基本征象 X線表現(xiàn)：立位腹平片見擴張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時，拱形腸曲內的液平面寬而長，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長液平征；若腸曲內的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內氣體少，腸壁張力較高；腸曲內大量積液氣體量較少時，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時，結腸內的液平面多位于長降結腸內，如積液較多可淹 沒結腸肝、脾曲，在橫結腸內形成寬大的液平面，也可在升或降結腸兩側邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。超聲表現(xiàn)：梗阻以上腸管顯著擴張，腸腔內大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動明顯，伴有液體高速流動、逆向流動及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰，可伴有水腫增厚，表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉可形成“咖啡豆征”。CT表現(xiàn)當腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴張(特別是在進行胃腸減壓后)。腸管擴張，管徑顯著增大，其內可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠端腸管明顯塌陷，梗阻遠近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。 結腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴張，擴張的回盲瓣在增強掃描時可有較明顯的強化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結腸、回腸同時存在擴張的特點有助于鑒別。右半結腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴張，表現(xiàn)為與擴張的盲腸下壁相連的小管狀結構，壁較薄光滑。（二）閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長軸旋轉引起的腸扭轉所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結腸。X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。當閉袢的近端腸管內大量氣體和液體時入閉袢腸曲時，致使閉袢腸曲擴大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當閉袢腸曲內完全為液體所充滿時，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當小腸扭轉時，扭轉度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結腸扭轉，乙狀結腸明顯擴張，橫徑可超過10cm。立位時，可見兩個較寬的液平面。擴張的乙狀結腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結腸下部，向上逐漸變細，尖端指向一側，呈鳥嘴狀。CT表現(xiàn) 當掃描層面通過閉袢時可表現(xiàn)為兩個擴張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當閉袢與掃描層面平行時，則表現(xiàn)為一擴張的U形腸袢。當掃描層面通過閉袢的根部時，可見腸管的變形，腸扭轉時則表現(xiàn)為一個三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時，則表現(xiàn)為相鄰的兩個萎陷的腸環(huán)。當腸扭轉閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時，由于扭轉使輸入端逐漸變細，輸出段由細變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。 閉袢腸梗阻時腸系膜內血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉時聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign)，中心的軟組織密度影為上一級的腸系膜動脈，周圍為伸展擴張的小血管。 閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關內容下述。（三）窄性腸梗阻CT表現(xiàn) 當腸梗阻造成腸壁血運障礙時，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)： (1)腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。 (2)增強掃描時，病變處腸壁不強化或強化明顯減弱。當延遲掃描時，正常腸壁強化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強化，隨時間延長可達正常腸壁的強化程度。 (3)腸扭轉時光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。 (4)腸系膜密度增高 、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達－40~－60Hu。腸系膜血管失去正常結構，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。 (5)腹水的出現(xiàn)。開始時為少量，聚集在腹膜間隙內，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高?(6)腸壁出現(xiàn)梗死時，可見腸壁內出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內亦可見氣體影，增強掃描時可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。（四）定位診斷 根據(jù)擴張腸袢的形態(tài)特征及擴張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進行梗阻部位的判定。如果擴張腸袢的的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結腸內無氣體或僅有少量氣體，但無擴張及液平，則梗阻部位在回腸遠端。結腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴張，并伴有氣液平面，擴張的結腸可見結腸袋及半月皺襞。小腸多無擴張，或擴張的程度較輕。 動力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴張，以結腸較為明顯，其內多見氣液平面，胃內也可見大量氣體。（五）病因診斷 腸梗阻的病因復雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉等。與腹平片相比較，CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。 腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關系。腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對周圍組織器官的侵襲范圍。增強掃描對于診斷是非常重要的，同時應注意尋找腫瘤的其它征象，如肝轉移、淋巴結腫大、周圍腸管和器官的浸潤等。炎性狹窄引起的腸梗阻，CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯，狹窄段的管腔可呈細線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓較為規(guī)則；炎性狹窄可形成多處狹窄、擴張腸段，而腫瘤常為單處狹窄。 膽石性腸梗阻較為少見，其CT表現(xiàn)有一定的特點，稱為Rigler三聯(lián)征：(1)腸袢的積氣、積液擴張，(2)下腹部異位鈣化的膽石，(3)膽囊或膽道內少量氣體。在CT診斷腸梗阻時，還應考慮以下問題：腹內、腹外疝的存在與否；是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉或腹部疝)；腸管有兩處以上部位的梗阻(如結核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等)；是否合并先天性腸管畸形等。2011年02月27日18318
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