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李世寬主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）以急腹癥（acute abdomen）入院的病人中，約20%為腸梗阻，而小腸梗阻占了后者中的80%，約20%的SBO需要手術(shù)治療。小腸梗阻最常見的原因（超過半數(shù)）是手術(shù)后粘連（postoperative adhesions），其他原因包括：腫瘤、疝、扭轉(zhuǎn)、異物、炎性腸病、放射性腸病等。易造成小腸粘連性梗阻的腹部手術(shù)有闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)。統(tǒng)計(jì)資料顯示，下腹部和盆腔手術(shù)較上消化道手術(shù)更易發(fā)生小腸梗阻。近年來，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦大大增加，根據(jù)作者對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的其他腹部手術(shù)的術(shù)中探查，這些婦女極少產(chǎn)生顯著粘連，可能與增大子宮的切口與腸管遠(yuǎn)隔、產(chǎn)后子宮動態(tài)收縮不易與腹膜粘連有關(guān)。因此，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的病人出現(xiàn)腸梗阻，不應(yīng)將思路局限于手術(shù)后粘連，而誤診其他情況。小腸梗阻導(dǎo)致近端腸管擴(kuò)張和液氣積聚。早期，梗阻部位前后腸管蠕動增加，可出現(xiàn)頻繁稀便和排氣（flatus）。梗阻部位越高，嘔吐越明顯，腹部絞痛（crampy）越頻繁；而回腸末端的梗阻則不然，其腹脹（abdominal distention）更為顯著，有時(shí)僅根據(jù)癥狀難以與結(jié)腸梗阻鑒別。SBO可能是部分性的（partial）或完全性的（complete），單純性（simple）或絞窄性的（strangulated）。如不治療，絞窄性小腸梗阻的病死率為100%；36小時(shí)內(nèi)手術(shù)，病死率降至8%；超過36小時(shí)手術(shù)，病死率為25%。盡管絞窄性小腸梗阻發(fā)生率并不高，但是一旦發(fā)生、特別是延誤診斷或處置，可造成嚴(yán)重后果；鑒于此，警惕和及時(shí)診斷絞窄性小腸梗阻至關(guān)重要。單純性小腸梗阻表現(xiàn)為間斷性腹部絞痛，假如腹痛加劇且變?yōu)槌掷m(xù)性，或一開始即為持續(xù)性，即應(yīng)考慮到腸絞窄或缺血的可能。腸缺血的典型表現(xiàn)還包括：發(fā)熱、心動過速（tachycardia）和腹膜炎體征，甚至休克；一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，腸管多數(shù)已壞死。然而，在早期，盡管腹痛明顯，卻沒有明顯腹部體征，X線檢查多無特殊表現(xiàn)，甚至腸管擴(kuò)張和氣液平（air fluid level）都不明顯，以致使有些醫(yī)師放松警惕，而誤診為內(nèi)科腹痛。影像學(xué)診斷與評估正常成人小腸長度為3~6米。盡管小腸可自由蠕動，但由于局部結(jié)構(gòu)約束，空腸起始部和回腸終末部位置固定，通常，空腸位于左季肋部，回腸位于盆腔中線，這有助于通過影像學(xué)判斷梗阻的部位。正常成人小腸內(nèi)有少量氣體，在X線平片上可看到1～2個(gè)不擴(kuò)張的充氣的小腸腸袢，其腔內(nèi)寬度不超過3cm，超過3cm則考慮小腸梗阻或麻痹；在CT掃描，其正常值為不超過2.5cm（由于X-ray片有放大效應(yīng)）。在懷疑SBO時(shí)，X線平片一般是首選檢查，可初步判斷梗阻腸袢的部位和程度。X線平片診斷SBO的敏感度取決梗阻近端腸管內(nèi)氣體的多少，假如沒有氣體或氣體很少，SBO可能被漏診。推薦CT掃描，除后述的優(yōu)點(diǎn)之外，CT掃描尤適合于危重、不能站立的病例。CT掃描不僅可以更清楚地顯示和測量擴(kuò)張的腸管，還可以觀察腸壁的厚度、觀察腸壁、系膜及血管的情況、觀察有無占位性病變、觀察有無缺血征象，并推測梗阻的部位和病因。當(dāng)然，CT掃描在診斷輕度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通過CT掃描的直觀所見，外科醫(yī)師很容易做出手術(shù)或保守的決定。超聲檢查可以用于篩查急性腹痛，SBO的超聲表現(xiàn)為：腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣積液，并可看到腸粘膜皺襞。由于實(shí)時(shí)顯示，超聲通過觀察腸管蠕動，可鑒別麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻。超聲與CT一樣，還可清晰地顯示腹水。由于MRI耗時(shí)過長，不適合腸梗阻等急腹癥的診斷評估。動脈造影適用于絞窄性腸梗阻，換言之，血管性疾病導(dǎo)致的腸梗阻或缺血性腸病。X線平片首先，休克或休克前期的危重病人不適合X線平片檢查，特殊情況下，病人可采取仰臥位，拍側(cè)位片。除此之外，病人應(yīng)立位拍片。大約完全梗阻3～5小時(shí)后，才會出現(xiàn)擴(kuò)張的腸袢，因此，腹痛3小時(shí)之內(nèi)施行X線檢查，可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，應(yīng)于3～5小時(shí)之后拍片或復(fù)查。在氣液充盈的前提下，小腸袢腸袢直徑超過3cm，即可診斷為SBO。如果腸腔內(nèi)充滿液體，則可顯示為狹長的軟組織腫塊影。通常情況下，越向遠(yuǎn)端的梗阻，氣-液平（gas-fluid level）數(shù)量越多，并可出現(xiàn)階梯樣（stepladder）表現(xiàn)。環(huán)繞空腸腸腔的粘膜皺襞聚攏的間距為1～4mm，在梗阻后其間距增大，而在末端回腸的腸腔是平坦的。在腸管蠕動的情況下，由于腸腔內(nèi)氣體中斷，可出現(xiàn)串珠征（string-of-beads sign）。大多數(shù)閉袢性（closed-loop）小腸梗阻系粘連引起。外觀上，呈一U形擴(kuò)張的腸袢，位置固定，不是時(shí)間而變動位置。X線可表現(xiàn)為咖啡豆征（coffee bean sign）（充氣腸袢）或假瘤征（pseudotumor sign）（充液腸袢）。膽石梗阻多發(fā)生于終末回腸，表現(xiàn)為鈣化的腔內(nèi)結(jié)石影。特別強(qiáng)調(diào)的是并不是所有膽石都是不透射線的，膽石梗阻近段也積液為主，積氣較少，因此，單純X線平片檢查可能漏診。CT掃描CT掃描可應(yīng)用于任何腸梗阻或懷疑腸梗阻病人的診斷，尤適用于懷疑較窄的病例。有條件的話，最好施行增強(qiáng)CT掃描。由于腸腔內(nèi)積氣積液，腸管充盈，掃描時(shí)一般不需要口服對比造影劑，不過，口服造影劑可更精確地顯示梗阻的部位和程度。小腸直徑超過2.5cm即為異常；近段腸袢擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端腸袢癟陷即可診斷為SBO。小腸糞便征（feces sign）見于梗阻的近端，雖不常見，但是機(jī)械性腸梗阻的可靠征象。擴(kuò)張與癟陷腸袢的移行處便是梗阻的部位。腸袢癟陷得程度和梗阻遠(yuǎn)端殘余的腸內(nèi)物的量反映了梗阻的程度，假若口服造影劑進(jìn)入了癟陷的腸段，提示梗阻是部分性的或不完全性的。除非粘連帶（adhesive band）很寬大，CT掃描通常不會顯示。對粘連性小腸梗阻的診斷，首先，病人要有導(dǎo)致粘連的因素，如腹腔手術(shù)或炎癥；然后CT掃描排出了其他梗阻原因，僅表現(xiàn)為腸腔管徑的突然變化。粘連帶常見于末端回腸、腹壁切口瘢痕的深處、原來手術(shù)的區(qū)域或炎癥區(qū)域。閉袢性小腸梗阻表現(xiàn)為：U形或C形的小腸袢，匯聚于扭轉(zhuǎn)部位的放射狀的系膜及其內(nèi)被拉伸的血管，緊緊扭曲的血管有人稱之為旋轉(zhuǎn)征（whirl sign）。在梗阻的部位，癟陷的腸袢呈圓形、卵圓形或三角形；從扭轉(zhuǎn)的縱軸切面看，呈鳥嘴征（beak sign），即梗阻的部位腸管紡錘樣變細(xì)。絞窄（strangulation）的CT特征包括：伴有高衰減（high attenuation）的腸壁環(huán)周增厚、靶征（target sign）,閉袢系膜的充血（congestion）或出血（hemorrhage）。梗阻部位可看到鋸齒狀鳥嘴。系膜水腫，呈彌漫性腫脹、模糊表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)：腸壁增強(qiáng)延遲、較弱或不增強(qiáng)。晚期病例可出現(xiàn)腸壁積氣（pneumatosis intestinalis，提示壞死）和大量腹水等。CT血管造影術(shù)（CT angiography，CTA）和介入DSA可直接顯示血管閉塞、狹窄和腸缺血。腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)包括腸管易位、腸系膜上動脈移位。腸套疊（intussusception）在橫切面上呈現(xiàn)靶征，交替出現(xiàn)低衰減和高衰減的腸壁層次。在某些層面上可見到臘腸形（sausage-shaped）或腎形（reniform）腫塊。CT還可診斷少見部位的腹外疝，特別適用于肥胖病人，還可以明確地顯示疝內(nèi)容物。CT還有助于診斷導(dǎo)致SBO的原發(fā)疾病。在克羅恩病（Crohn disease）的病例：腸腔狹窄、腸壁增厚，急性期因腸壁分層常出現(xiàn)靶樣或雙暈表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描時(shí)，因粘膜和漿膜炎癥可明顯增強(qiáng)，其增強(qiáng)的強(qiáng)度與疾病的活動度相關(guān)。慢性期，腸壁層化現(xiàn)象消失，呈現(xiàn)典型的均勻的衰減，可見脂肪沉積于腸壁。在放射性腸?。╮adiation enteropathy）的病例，可以看到腸壁增厚、腸腔狹窄和系膜纖維化，梗阻的部位絕大多數(shù)位于盆底。在腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）的病例，如果炎癥不重，CT掃描可顯示腸壁輕度的不規(guī)則增厚；如果炎癥較重，則顯示腸壁明顯增厚形成不均質(zhì)炎 性腫塊，有時(shí)可看到中央低衰減的較大的區(qū)域淋巴結(jié)。小腸腫瘤不常見，其中部分病例表現(xiàn)為SBO。腺癌或腺瘤表現(xiàn)為腸壁增厚并腔內(nèi)阻塞，原發(fā)性非何杰金小腸淋巴瘤很少引起梗阻，多為系膜淋巴結(jié)淋巴瘤浸潤腸壁而致腸腔阻塞。繼發(fā)于其他腹腔疾病的SBO還可見到相應(yīng)的影像：如急性闌尾炎及其周圍炎、膽石病、轉(zhuǎn)移癌和糞石（bezoar）等。治療非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？如果術(shù)前能夠確診或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時(shí)，如小腸腫瘤，首選手術(shù)治療。當(dāng)然，病人的癥狀、體征和影像學(xué)是診斷SBO病因與決定是否手術(shù)的關(guān)鍵。即使是小腸腫瘤，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備。然而，以下情況都首先考慮急癥手術(shù)治療。劇烈的持續(xù)性腹痛：無論是否有明確的腹部體征，首先要考慮小腸缺血（絞窄性腸梗阻），建議立即進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描、CTA或DSA。急性腹膜炎：可能是小腸缺血壞死、穿孔導(dǎo)致的。腹脹、腹水、腸鳴音消失：在排除了麻痹性腸梗阻的前提下，可能小腸已壞死。高度腹脹：膀胱測壓>25cmH2O，如果通過胃腸減壓、穿刺放腹水，腹內(nèi)壓下降，而小腸無血運(yùn)障礙，可繼續(xù)非手術(shù)治療；否則應(yīng)該剖腹減壓。治療過程中出現(xiàn)休克：假如入院時(shí)未出現(xiàn)休克，非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)休克（非內(nèi)科因素的休克），手術(shù)指證是絕對的。單純性腸梗阻者很少出現(xiàn)休克者，除非長時(shí)間嚴(yán)重缺水。SBO合并休克，首先要考慮腸缺血等嚴(yán)重情況。從簡單的邏輯分析，未治療的SBO病情尚是穩(wěn)定的，非手術(shù)治療過程中病情至少仍是穩(wěn)定的、甚至趨于緩解或好轉(zhuǎn)，如果出現(xiàn)休克，在排除了藥物過敏、心源性休克等內(nèi)科因素，可以肯定，腸管發(fā)生了致命性病變。補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)，老年人反應(yīng)性差，在出現(xiàn)腸管血運(yùn)障礙時(shí)，腹痛癥狀和腹部體征不明顯，而表現(xiàn)為全身狀況的惡化。影像學(xué)檢查有助于外科醫(yī)師做出正確判斷，從而做出理性決定。再次強(qiáng)調(diào)CT掃描的重要性。應(yīng)該盡量在病情尚穩(wěn)定、適合搬動時(shí)，進(jìn)行影像學(xué)檢查，并掌握判斷腸管危象的技能。除了緊急狀況之外，多數(shù)SBO可先非手術(shù)治療。非手術(shù)治療既是保守治療，又是必要時(shí)的手術(shù)前準(zhǔn)備。由于腸腔內(nèi)體液丟失和攝入減少，液體復(fù)蘇（fluid resuscitation）是必要的。持續(xù)的鼻胃管（NG tube）吸引，應(yīng)用生長抑素，可減輕腹痛、腹脹和嘔吐的癥狀，提高保守治療的成功率。梗阻后腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖增加、細(xì)菌移位增加，但是，很少出現(xiàn)明顯的感染的癥狀，對多數(shù)病例而言，預(yù)防性應(yīng)用抗生素似乎并未起到明確的效果。非手術(shù)治療過程中，一般不主張給與鎮(zhèn)痛藥，以防掩蓋病情，除非已確定即將手術(shù)或確定保守治療能夠成功（如手術(shù)后部分性小腸梗阻）；解痙藥可緩解絞痛，但無助于腸道克服阻力而解除梗阻。對于留置NG管后仍有惡心和嘔吐的病人，可給與止吐劑。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。一般經(jīng)過不超過7天的時(shí)間，多數(shù)小腸梗阻能夠緩解；不緩解者即應(yīng)考慮手術(shù)治療；緩解的病人可能是徹底緩解（特別是部分性梗阻的病人），也可能是禁飲食和胃腸減壓的結(jié)果，其本身機(jī)械性因素一直沒有解除；后者可通過嘗試進(jìn)食和消化道造影等影像學(xué)檢查證實(shí)，這種情況下，仍需手術(shù)治療，長時(shí)間的保守治療是無益的和危險(xiǎn)的。要知道，對于無法保守成功的病例，及早手術(shù)不僅可減輕病人的痛苦，而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；相反，原發(fā)病未解除和長時(shí)間消耗可造成病人營養(yǎng)狀況不斷惡化、內(nèi)穩(wěn)態(tài)不穩(wěn)定和器官功能障礙，因此延遲手術(shù)必然增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。有的醫(yī)師對于老年病人和有內(nèi)科合并癥的病人的手術(shù)決定過于慎重，有些SBO的病人被過于長時(shí)間地保守治療，而最終難免手術(shù)，甚至手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。機(jī)械性小腸梗阻長時(shí)間延誤手術(shù)之后，由于腸管放棄了克服阻力的努力而停止了陣發(fā)性蠕動，病人可能腹痛減輕或消失，或者貌似麻痹性腸梗阻，在禁食和補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，病情似乎相當(dāng)穩(wěn)定，再進(jìn)一步誘導(dǎo)外科醫(yī)生延誤手術(shù)。在外科醫(yī)生喪失耐心或病情突然加重的情況下，手術(shù)的結(jié)果可能是腸管愈合不良的災(zāi)難性的后果和長期消耗導(dǎo)致的重要臟器的功能不全。避免這一情況的，動態(tài)的CT掃描可以發(fā)現(xiàn)梗阻并沒解除，將增加外科醫(yī)生手術(shù)的信心。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。但是，有些粘連性梗阻是不可能解除的，有些梗阻則是腫瘤造成的；如果術(shù)前能夠診斷出或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時(shí)，手術(shù)治療是首選的。如果一直原因不清，對于保守一段時(shí)間不見好轉(zhuǎn)的小腸梗阻、或反復(fù)發(fā)作的小腸梗阻（即使是部分性的），多應(yīng)手術(shù)治療。2010年10月09日
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廖培辰主治醫(yī)師 大腸梗阻是自回盲部到肛門部的梗阻。產(chǎn)生梗阻的原因甚多Michle謂結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻最常見的原因。 一、大腸梗阻的特點(diǎn)㈠易穿孔 由于回盲瓣的存在，結(jié)腸梗阻常為閉襻性，加之腸壁薄弱，血運(yùn)差，故乙狀結(jié)腸梗阻時(shí)盲腸易穿孔。Greenlee認(rèn)為盲腸破裂與下列因素有關(guān)：①缺血性損傷：如結(jié)腸膨脹而影響腸壁血液循環(huán)，造成局限性缺血壞死；②機(jī)械因素：由于腸腔壓力增大，腸壁肌層分離，粘膜擠出易穿孔；③毒素因素：梗阻后，腸內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，產(chǎn)生大量霉素，引起腸壁壞死穿孔。㈡診斷困難，易與小腸梗阻混淆結(jié)腸梗阻時(shí)，小腸也可擴(kuò)張，其原因：①加盲瓣功能不全，結(jié)腸內(nèi)氣、液可返流入小腸，致小腸擴(kuò)張；②盲腸內(nèi)壓力增大，阻止小腸內(nèi)氣、液流入；③小腸梗阻由于盲腸癌或轉(zhuǎn)移癌所致；④結(jié)腸穿孔致小腸反射性麻痹。故大腸梗阻易誤診為小腸梗阻。㈢術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高因結(jié)腸梗阻多見于老年人，且原因多為結(jié)腸癌或結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，發(fā)病時(shí)間長，術(shù)前又多合并有水、電解質(zhì)失衡，貧血及低蛋白血癥，診治常延誤，故術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均較小腸梗阻為高。二、病因大腸梗阻病因主要有以下幾種： （一）癌性梗阻 為結(jié)腸梗阻的首要原因。Buechtor報(bào)告結(jié)腸癌梗阻占結(jié)腸梗阻的78%，文獻(xiàn)報(bào)告脾曲以下癌性梗阻為72%～88%。腫瘤位置：以左半結(jié)腸較多見占39%，此外依次為橫結(jié)腸27%，右半結(jié)腸19%，直腸15%。結(jié)腸梗阻的常見部位依次為：乙狀結(jié)腸38%，脾曲14%，降結(jié)腸10%，橫結(jié)腸9%，直腸9%，盲腸6%，升結(jié)腸5%，肛曲3%。（二）結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 為第二位常見的病因，可發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，但以乙狀結(jié)腸最常見。據(jù)美國和西歐統(tǒng)計(jì)：1%～7%結(jié)腸梗阻由結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起，其中乙狀結(jié)腸占65%～80%，右半結(jié)腸占15%～30%，橫結(jié)腸和脾曲少見。乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)常具備以下3個(gè)條件。①乙狀結(jié)腸冗長；②乙狀結(jié)腸系膜基底部收縮；③腸段內(nèi)的重量增加（如大便秘結(jié)，暴食）和外力的推動（強(qiáng)烈的腸蠕動）。（三）結(jié)腸血吸蟲病在我國血吸蟲病流行區(qū)，血吸蟲肉芽腫或伴發(fā)結(jié)腸癌仍時(shí)有所見；由于大量血吸蟲卵沉積在腸壁，反復(fù)炎癥，破壞和修復(fù)，使腸壁組織增生變厚，形成息肉，致腸腔狹窄而梗阻。（四）急性假性結(jié)腸梗阻（Ogilvie綜合征）此病由Ogilvie于1948年在英國提出，以后有許多報(bào)道，近年來報(bào)告本病有增多趨勢。本病的確切病因不明，據(jù)1948～1980年文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，88%為結(jié)腸以外原因引起，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、缺氧和低血壓等，12%原因不明。無穿孔者病死率為25%～31%，有穿孔者為43%～46%。Fariano認(rèn)為本病與骶部副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Matsui報(bào)道部分神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙導(dǎo)致此病，且在顯微鏡下見腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)減少，神經(jīng)細(xì)胞有退行性變。Bode報(bào)告22例發(fā)病原因以手術(shù)為主。（五）盆腔術(shù)后粘連致結(jié)腸梗阻本病特點(diǎn)是：①多發(fā)生在中年婦女盆腔手術(shù)后；②有間歇性腹脹，慢性腹痛及便秘；③鋇灌腸無特殊病變；④纖維結(jié)腸鏡檢查可見乙狀結(jié)腸呈角，亦有狹窄，阻止結(jié)腸鏡進(jìn)入。（六）結(jié)腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻 如胰腺癌或胃癌侵及橫結(jié)腸而引起梗阻；女性盆腔腫瘤，特別是卵巢腫瘤壓迫乙狀結(jié)腸引起梗阻并不少見。（七）膽石梗阻 占所有腸梗阻1%～3%，術(shù)前確診率僅15%（13%～48%），膽石進(jìn)入消化道途徑：①膽囊-十二腸瘺（多見）；②膽囊-結(jié)腸瘺；③膽囊-胃瘺；④膽總管、十二指腸瘺。個(gè)別情況下，膽石可通過擴(kuò)張的壺腹直接進(jìn)入十二指腸。三、病理 結(jié)腸梗阻時(shí),由于回盲瓣關(guān)閉,腸內(nèi)容物只能進(jìn)不能出,形成閉襻型腸梗阻,由于結(jié)腸血供不如小腸豐富,加之壁薄,即使是單純性梗阻也容易發(fā)生局部壞死和穿孔。結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量高,梗阻后細(xì)菌繁殖加快,易招致全身感染。Deitch研究表明：腸梗阻后6h，細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)24h后進(jìn)入肝、脾及血流中，梗阻后期腸壁血流有增加趨勢，這使大量細(xì)菌及毒素被吸進(jìn)血循環(huán)而加重全身中毒癥狀，甚至產(chǎn)生中毒性休克。 癌性梗阻的嚴(yán)重性取決于腫瘤侵犯的程度,腸腔不完全梗阻時(shí),其臨床表現(xiàn)及病理生理改變并不嚴(yán)重,完全梗阻時(shí),則有嚴(yán)重的腸脹氣,過度的腸膨脹使腸壁變薄,血供減少,因此極易壞死穿孔。腸扭轉(zhuǎn)形成的腸梗阻，也有完全與不完全之分。不完全時(shí)，腸襻內(nèi)積氣和積液同時(shí)存在；完全梗阻時(shí)多為急性扭轉(zhuǎn)，梗阻屬閉襻性。由于吞氣的來路已被截?cái)?，腸襻內(nèi)積液積氣為多，該段腸管高度擴(kuò)張，遠(yuǎn)較梗阻以上的腸管為粗大，此段腸腔的過度膨脹，可以造成腸壁的張力性損害，再加上腸系膜血管本已發(fā)生血運(yùn)障礙，結(jié)果腸襻出血、壞死、滲液，甚至穿孔。急性假性結(jié)腸梗阻，結(jié)腸脹氣明顯，發(fā)生壞死穿孔的并不少見，但多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治愈。四、臨床表現(xiàn) 結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與一般小腸梗阻基本相似，臨床表現(xiàn)具有下列特點(diǎn)：①所有患者都有腹痛，右半結(jié)腸梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛輕微，急性梗阻腹痛嚴(yán)重，但不如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊那樣劇烈；②惡心、嘔吐出現(xiàn)較晚，甚至缺如。后期嘔吐物呈黃色糞樣內(nèi)容物，有惡臭味；③腹脹較小腸梗阻明顯，兩側(cè)腹部突出，有時(shí)呈馬蹄形；④肛門停止排便及排氣，但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出；⑤體檢見腹脹明顯，可顯馬蹄形，叩診呈鼓音，聽診可聞氣過水聲。X線平片檢查可見結(jié)腸明顯積液、積氣、并有液平面?？傊?，結(jié)腸梗阻除結(jié)腸扭轉(zhuǎn)外，其臨床表現(xiàn)沒有小腸梗阻典型、嚴(yán)重。五、診斷 結(jié)腸梗阻可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，但以左半結(jié)腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結(jié)腸梗阻表現(xiàn),如便秘、腹瀉、膿血便、大便習(xí)慣和形狀改變等病史；右半結(jié)腸梗阻的腹痛在右側(cè)和中上腹部，左側(cè)梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發(fā)展為急性梗阻。Beal提出：老年人有進(jìn)行性腹脹和便秘是典型的結(jié)腸癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分結(jié)腸內(nèi)容物可返流入回腸致小腸擴(kuò)張、積氣、結(jié)液，易誤診為低位小腸梗阻（表1）。若回盲瓣功能良好，回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段；此時(shí)，回腸內(nèi)氣、液不斷進(jìn)入結(jié)腸,使結(jié)腸膨脹,腹脹明顯,完全停止排氣及排便,但仍可無嘔吐。檢查時(shí)除腹脹外，可見腸型或捫及腫塊，應(yīng)行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見梗阻近端腸襻有明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸襻則無氣體，立位可見結(jié)腸內(nèi)有液平。鋇灌腸有助于鑒別,同時(shí)能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報(bào)告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。表1 腸梗阻部位的鑒別診斷高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻腹痛不顯著，多在上腹部較劇烈，多在臍周圍不顯著，常在臍下方腹脹早期無(由于嘔吐)，晚期在上腹部出現(xiàn)較晚，多在腹中部較早出現(xiàn)，在臍周圍呈巴蹄型嘔吐早期出現(xiàn)，劇烈而頻繁緩起，不劇烈，晚期有糞臭味晚期出現(xiàn)脫水早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)不明顯X線腹部平片空腸粘膜皺襞密集而明顯，故顯示“魚骨刺”狀細(xì)白條形回腸呈“階梯狀”液平面大腸內(nèi)脹氣明顯，并在梗阻部位突然中止，小腸脹氣不明顯乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后癥狀緩解。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個(gè)腹腔”。有疑問時(shí)，可作鋇灌腸，在梗阻部位呈“鳥嘴狀”。膽石梗阻的診斷：①多見于老年肥胖女性；②在膽囊炎、膽石癥基礎(chǔ)上發(fā)??；③有腸梗阻癥狀；④X線平片表現(xiàn)：a.機(jī)械性腸梗阻；b.異位結(jié)石（腸內(nèi)有迷走鈣化結(jié)石）；c.膽道內(nèi)有氣體。對結(jié)腸梗阻診斷及治療有困難時(shí)，Stewest主張用水溶性對照劑Diodone灌腸，他分析117例大腸梗阻，第一組腹部X線平片診斷為機(jī)械性大腸梗阻99例，但經(jīng)Diodone灌腸明確為大腸梗阻者只有52例；第二組診斷為假性結(jié)腸梗阻18例，經(jīng)Diodone灌腸證實(shí)15例，另2例為結(jié)腸癌，1例檢查失敗。因此，他認(rèn)為Diodone灌腸對急性大腸梗阻的診斷和治療有幫助，因可證實(shí)有無機(jī)械性腸梗阻，并可避免急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)。六、治療結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，手術(shù)治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對于右半結(jié)腸癌梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生同意行一期次全切除吻合術(shù)。對左半結(jié)腸癌梗阻，越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術(shù)。Matsui總結(jié)153例左半結(jié)腸癌梗阻行一期次全切除吻合術(shù)，認(rèn)為本手術(shù)可一期處理梗阻與腫瘤，術(shù)后恢復(fù)快，死亡率低（10.45%），并發(fā)癥少（25.6）和無后遺癥等優(yōu)點(diǎn)。 為了提高手術(shù)成功率，許多作者加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)中的腸道清潔工作。Terasaka報(bào)告5例用長的氣囊管（240cm）治療結(jié)腸癌引起的梗阻，將氣囊管送至梗阻部位，5例術(shù)前減壓效果均好，減壓后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，通過術(shù)前、術(shù)中減壓和沖洗，可大大提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥。他認(rèn)為長管的作用有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前、術(shù)中均可行腸道沖洗和減壓；②變急診手術(shù)為擇期手術(shù)；③可行術(shù)前抗生素腸道準(zhǔn)備；④通過治療使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進(jìn)入肝曲時(shí)間長是其缺點(diǎn)。有報(bào)道，左半結(jié)腸癌梗阻在術(shù)中應(yīng)用順行的結(jié)腸灌洗解除梗阻，變急診為擇期手術(shù)，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導(dǎo)管至盲腸內(nèi)，氣囊充氣，闌尾則與導(dǎo)管扎緊，然后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水3000ml，最后1000ml中還可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結(jié)腸腔清洗干凈，腸腔內(nèi)灌洗液全部排空，去除Foley導(dǎo)管，切除闌尾。通過以上處理，不但保證了一期切除的順利進(jìn)行，并可避免術(shù)中污染和術(shù)后感染的發(fā)生。國內(nèi)一組報(bào)告45例直腸癌并發(fā)急性梗阻中，僅14例可行切除手術(shù)，無手術(shù)死亡。14例切除中4例為急診一期切除，2例為分期切除，8例為非急癥手術(shù)。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年內(nèi)死亡，非急癥手術(shù)8例中，4例生存5年。總之，不論急癥或非急癥，應(yīng)盡量爭取一期切除腫瘤，但對危重患者來說，癌性梗阻的有效治療仍是近端結(jié)腸造口術(shù)。對那些不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌引起的梗阻，為了減輕患者痛苦，有人報(bào)道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對由膽石引起的結(jié)腸梗阻可經(jīng)結(jié)腸鏡取石，一般不需手術(shù)。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)治療；自1947年Bruusguard首先介紹經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插肛管進(jìn)行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，成功率86%，死亡率14.2%，從而為本病開辟了一條治療途徑。非手術(shù)復(fù)位不但可以減少手術(shù)死亡率，并為擇期手術(shù)準(zhǔn)備了時(shí)間，對年老體弱者尤其適宜。但由于顧慮引起腸穿孔或擔(dān)心延誤手術(shù)時(shí)期致腸壞死，直到60年代本法才廣為采用，收到引人注目的效果。目前仍認(rèn)為，在無腸狹窄者均應(yīng)經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插入肛管，肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉(zhuǎn)即可自行復(fù)位，病人癥狀可迅速解除，收到立竿見影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期復(fù)發(fā)。扭轉(zhuǎn)解除10d后應(yīng)行一期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。近年來用纖維結(jié)腸鏡行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位較其他非手術(shù)復(fù)位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鏡管細(xì)，病人易耐受；②鏡身軟，不易損傷腸壁；③光源強(qiáng)，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度；④復(fù)位成功率高，乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位失敗者用纖維結(jié)腸鏡復(fù)位可獲成功；⑤可將近側(cè)結(jié)腸內(nèi)氣體完全吸凈，減壓徹底，一般不需留置肛管。手術(shù)治療：剖腹探查指征：①經(jīng)非手術(shù)復(fù)位失??；②有腸壞死或腹膜炎征象者；③插鏡時(shí)見腸腔內(nèi)有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉(zhuǎn)合并壞死時(shí)，必須行腸切除術(shù)，以作Hartmann手術(shù)為安全，因并發(fā)癥少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，只適用于扭轉(zhuǎn)結(jié)腸水腫與腸擴(kuò)張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無嚴(yán)重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。Ballantyne總結(jié)2228例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病死率，腸管有生機(jī)者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)要盡早處理，以免發(fā)生腸壞死。膽石梗阻：＜2.5cm結(jié)石?？捎赡c道自行排出，3cm直徑結(jié)石可產(chǎn)生腸梗阻，有人報(bào)告24例膽石梗阻（結(jié)石直徑2～4cm），23例行手術(shù)治療，其中19例腸切開取結(jié)石13例剖腹探查，結(jié)石在結(jié)腸內(nèi)，1例行小腸切除。只1例自行排出。對急性假性結(jié)腸梗阻，過去多用保守治療，如胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，抗感染及肛管排氣等，必要時(shí)行盲腸造術(shù)。近年來國內(nèi)外許多作者報(bào)道用纖維結(jié)腸鏡治療此病獲得成功。還有人認(rèn)為，結(jié)腸未行腸道準(zhǔn)備也可行纖維結(jié)腸鏡檢查，只需在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時(shí)盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血應(yīng)停止檢查改作手術(shù)，以免發(fā)生穿孔。Gosche總結(jié)了9組共169例，行結(jié)腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復(fù)發(fā)率25%，病死率2%，需要進(jìn)行手術(shù)減壓者占13%。急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證：①腸壁壞死及腹膜炎體征；②盲腸直徑＞9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治療失敗；④嚴(yán)重呼吸困難；⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結(jié)腸減壓的時(shí)機(jī)與死亡有直接關(guān)系。有一組資料表明，當(dāng)盲腸直徑＞14cm時(shí)，其死亡、穿孔發(fā)生率達(dá)23%，死亡率為14%；而直徑＜14cm時(shí)，其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發(fā)病后7d以上方進(jìn)行結(jié)腸減者，其死亡率比發(fā)病后4d內(nèi)手術(shù)者高出5倍。當(dāng)結(jié)腸壞死或穿孔而行急癥手術(shù)時(shí)，死亡率高達(dá)10%～50%。因此，早期診斷，及時(shí)減壓，可降低死亡率?？傊Y(jié)腸梗阻的治療方法多種多樣，選用何種方式應(yīng)根據(jù)患者全身及局部情況而定，沒有固定不變的術(shù)式，每個(gè)人處理患者的經(jīng)驗(yàn)和方法也不相同。因此，要結(jié)合自身?xiàng)l件，綜合考慮，以求最佳療效。創(chuàng)造條件爭取一期切除吻合是當(dāng)今治療結(jié)腸癌性梗阻的趨勢。2009年09月03日9018
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