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李世寬主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 胃腸外科 小腸梗阻（small-bowel obstruction，SBO）以急腹癥（acute abdomen）入院的病人中，約20%為腸梗阻，而小腸梗阻占了后者中的80%，約20%的SBO需要手術(shù)治療。小腸梗阻最常見的原因（超過半數(shù)）是手術(shù)后粘連（postoperative adhesions），其他原因包括：腫瘤、疝、扭轉(zhuǎn)、異物、炎性腸病、放射性腸病等。易造成小腸粘連性梗阻的腹部手術(shù)有闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)。統(tǒng)計資料顯示，下腹部和盆腔手術(shù)較上消化道手術(shù)更易發(fā)生小腸梗阻。近年來，實施剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦大大增加，根據(jù)作者對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的其他腹部手術(shù)的術(shù)中探查，這些婦女極少產(chǎn)生顯著粘連，可能與增大子宮的切口與腸管遠隔、產(chǎn)后子宮動態(tài)收縮不易與腹膜粘連有關(guān)。因此，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的病人出現(xiàn)腸梗阻，不應將思路局限于手術(shù)后粘連，而誤診其他情況。小腸梗阻導致近端腸管擴張和液氣積聚。早期，梗阻部位前后腸管蠕動增加，可出現(xiàn)頻繁稀便和排氣（flatus）。梗阻部位越高，嘔吐越明顯，腹部絞痛（crampy）越頻繁；而回腸末端的梗阻則不然，其腹脹（abdominal distention）更為顯著，有時僅根據(jù)癥狀難以與結(jié)腸梗阻鑒別。SBO可能是部分性的（partial）或完全性的（complete），單純性（simple）或絞窄性的（strangulated）。如不治療，絞窄性小腸梗阻的病死率為100%；36小時內(nèi)手術(shù)，病死率降至8%；超過36小時手術(shù)，病死率為25%。盡管絞窄性小腸梗阻發(fā)生率并不高，但是一旦發(fā)生、特別是延誤診斷或處置，可造成嚴重后果；鑒于此，警惕和及時診斷絞窄性小腸梗阻至關(guān)重要。單純性小腸梗阻表現(xiàn)為間斷性腹部絞痛，假如腹痛加劇且變?yōu)槌掷m(xù)性，或一開始即為持續(xù)性，即應考慮到腸絞窄或缺血的可能。腸缺血的典型表現(xiàn)還包括：發(fā)熱、心動過速（tachycardia）和腹膜炎體征，甚至休克；一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，腸管多數(shù)已壞死。然而，在早期，盡管腹痛明顯，卻沒有明顯腹部體征，X線檢查多無特殊表現(xiàn)，甚至腸管擴張和氣液平（air fluid level）都不明顯，以致使有些醫(yī)師放松警惕，而誤診為內(nèi)科腹痛。影像學診斷與評估正常成人小腸長度為3~6米。盡管小腸可自由蠕動，但由于局部結(jié)構(gòu)約束，空腸起始部和回腸終末部位置固定，通常，空腸位于左季肋部，回腸位于盆腔中線，這有助于通過影像學判斷梗阻的部位。正常成人小腸內(nèi)有少量氣體，在X線平片上可看到1～2個不擴張的充氣的小腸腸袢，其腔內(nèi)寬度不超過3cm，超過3cm則考慮小腸梗阻或麻痹；在CT掃描，其正常值為不超過2.5cm（由于X-ray片有放大效應）。在懷疑SBO時，X線平片一般是首選檢查，可初步判斷梗阻腸袢的部位和程度。X線平片診斷SBO的敏感度取決梗阻近端腸管內(nèi)氣體的多少，假如沒有氣體或氣體很少，SBO可能被漏診。推薦CT掃描，除后述的優(yōu)點之外，CT掃描尤適合于危重、不能站立的病例。CT掃描不僅可以更清楚地顯示和測量擴張的腸管，還可以觀察腸壁的厚度、觀察腸壁、系膜及血管的情況、觀察有無占位性病變、觀察有無缺血征象，并推測梗阻的部位和病因。當然，CT掃描在診斷輕度的、部分性或不完全性SBO敏感度也偏低。通過CT掃描的直觀所見，外科醫(yī)師很容易做出手術(shù)或保守的決定。超聲檢查可以用于篩查急性腹痛，SBO的超聲表現(xiàn)為：腸管擴張，腸腔內(nèi)積氣積液，并可看到腸粘膜皺襞。由于實時顯示，超聲通過觀察腸管蠕動，可鑒別麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻。超聲與CT一樣，還可清晰地顯示腹水。由于MRI耗時過長，不適合腸梗阻等急腹癥的診斷評估。動脈造影適用于絞窄性腸梗阻，換言之，血管性疾病導致的腸梗阻或缺血性腸病。X線平片首先，休克或休克前期的危重病人不適合X線平片檢查，特殊情況下，病人可采取仰臥位，拍側(cè)位片。除此之外，病人應立位拍片。大約完全梗阻3～5小時后，才會出現(xiàn)擴張的腸袢，因此，腹痛3小時之內(nèi)施行X線檢查，可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，應于3～5小時之后拍片或復查。在氣液充盈的前提下，小腸袢腸袢直徑超過3cm，即可診斷為SBO。如果腸腔內(nèi)充滿液體，則可顯示為狹長的軟組織腫塊影。通常情況下，越向遠端的梗阻，氣-液平（gas-fluid level）數(shù)量越多，并可出現(xiàn)階梯樣（stepladder）表現(xiàn)。環(huán)繞空腸腸腔的粘膜皺襞聚攏的間距為1～4mm，在梗阻后其間距增大，而在末端回腸的腸腔是平坦的。在腸管蠕動的情況下，由于腸腔內(nèi)氣體中斷，可出現(xiàn)串珠征（string-of-beads sign）。大多數(shù)閉袢性（closed-loop）小腸梗阻系粘連引起。外觀上，呈一U形擴張的腸袢，位置固定，不是時間而變動位置。X線可表現(xiàn)為咖啡豆征（coffee bean sign）（充氣腸袢）或假瘤征（pseudotumor sign）（充液腸袢）。膽石梗阻多發(fā)生于終末回腸，表現(xiàn)為鈣化的腔內(nèi)結(jié)石影。特別強調(diào)的是并不是所有膽石都是不透射線的，膽石梗阻近段也積液為主，積氣較少，因此，單純X線平片檢查可能漏診。CT掃描CT掃描可應用于任何腸梗阻或懷疑腸梗阻病人的診斷，尤適用于懷疑較窄的病例。有條件的話，最好施行增強CT掃描。由于腸腔內(nèi)積氣積液，腸管充盈，掃描時一般不需要口服對比造影劑，不過，口服造影劑可更精確地顯示梗阻的部位和程度。小腸直徑超過2.5cm即為異常；近段腸袢擴張，而遠端腸袢癟陷即可診斷為SBO。小腸糞便征（feces sign）見于梗阻的近端，雖不常見，但是機械性腸梗阻的可靠征象。擴張與癟陷腸袢的移行處便是梗阻的部位。腸袢癟陷得程度和梗阻遠端殘余的腸內(nèi)物的量反映了梗阻的程度，假若口服造影劑進入了癟陷的腸段，提示梗阻是部分性的或不完全性的。除非粘連帶（adhesive band）很寬大，CT掃描通常不會顯示。對粘連性小腸梗阻的診斷，首先，病人要有導致粘連的因素，如腹腔手術(shù)或炎癥；然后CT掃描排出了其他梗阻原因，僅表現(xiàn)為腸腔管徑的突然變化。粘連帶常見于末端回腸、腹壁切口瘢痕的深處、原來手術(shù)的區(qū)域或炎癥區(qū)域。閉袢性小腸梗阻表現(xiàn)為：U形或C形的小腸袢，匯聚于扭轉(zhuǎn)部位的放射狀的系膜及其內(nèi)被拉伸的血管，緊緊扭曲的血管有人稱之為旋轉(zhuǎn)征（whirl sign）。在梗阻的部位，癟陷的腸袢呈圓形、卵圓形或三角形；從扭轉(zhuǎn)的縱軸切面看，呈鳥嘴征（beak sign），即梗阻的部位腸管紡錘樣變細。絞窄（strangulation）的CT特征包括：伴有高衰減（high attenuation）的腸壁環(huán)周增厚、靶征（target sign）,閉袢系膜的充血（congestion）或出血（hemorrhage）。梗阻部位可看到鋸齒狀鳥嘴。系膜水腫，呈彌漫性腫脹、模糊表現(xiàn)。增強掃描可發(fā)現(xiàn)：腸壁增強延遲、較弱或不增強。晚期病例可出現(xiàn)腸壁積氣（pneumatosis intestinalis，提示壞死）和大量腹水等。CT血管造影術(shù)（CT angiography，CTA）和介入DSA可直接顯示血管閉塞、狹窄和腸缺血。腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)包括腸管易位、腸系膜上動脈移位。腸套疊（intussusception）在橫切面上呈現(xiàn)靶征，交替出現(xiàn)低衰減和高衰減的腸壁層次。在某些層面上可見到臘腸形（sausage-shaped）或腎形（reniform）腫塊。CT還可診斷少見部位的腹外疝，特別適用于肥胖病人，還可以明確地顯示疝內(nèi)容物。CT還有助于診斷導致SBO的原發(fā)疾病。在克羅恩病（Crohn disease）的病例：腸腔狹窄、腸壁增厚，急性期因腸壁分層常出現(xiàn)靶樣或雙暈表現(xiàn)。增強掃描時，因粘膜和漿膜炎癥可明顯增強，其增強的強度與疾病的活動度相關(guān)。慢性期，腸壁層化現(xiàn)象消失，呈現(xiàn)典型的均勻的衰減，可見脂肪沉積于腸壁。在放射性腸?。╮adiation enteropathy）的病例，可以看到腸壁增厚、腸腔狹窄和系膜纖維化，梗阻的部位絕大多數(shù)位于盆底。在腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）的病例，如果炎癥不重，CT掃描可顯示腸壁輕度的不規(guī)則增厚；如果炎癥較重，則顯示腸壁明顯增厚形成不均質(zhì)炎 性腫塊，有時可看到中央低衰減的較大的區(qū)域淋巴結(jié)。小腸腫瘤不常見，其中部分病例表現(xiàn)為SBO。腺癌或腺瘤表現(xiàn)為腸壁增厚并腔內(nèi)阻塞，原發(fā)性非何杰金小腸淋巴瘤很少引起梗阻，多為系膜淋巴結(jié)淋巴瘤浸潤腸壁而致腸腔阻塞。繼發(fā)于其他腹腔疾病的SBO還可見到相應的影像：如急性闌尾炎及其周圍炎、膽石病、轉(zhuǎn)移癌和糞石（bezoar）等。治療非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？如果術(shù)前能夠確診或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時，如小腸腫瘤，首選手術(shù)治療。當然，病人的癥狀、體征和影像學是診斷SBO病因與決定是否手術(shù)的關(guān)鍵。即使是小腸腫瘤，也可進行適當?shù)男g(shù)前準備。然而，以下情況都首先考慮急癥手術(shù)治療。劇烈的持續(xù)性腹痛：無論是否有明確的腹部體征，首先要考慮小腸缺血（絞窄性腸梗阻），建議立即進行增強CT掃描、CTA或DSA。急性腹膜炎：可能是小腸缺血壞死、穿孔導致的。腹脹、腹水、腸鳴音消失：在排除了麻痹性腸梗阻的前提下，可能小腸已壞死。高度腹脹：膀胱測壓>25cmH2O，如果通過胃腸減壓、穿刺放腹水，腹內(nèi)壓下降，而小腸無血運障礙，可繼續(xù)非手術(shù)治療；否則應該剖腹減壓。治療過程中出現(xiàn)休克：假如入院時未出現(xiàn)休克，非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)休克（非內(nèi)科因素的休克），手術(shù)指證是絕對的。單純性腸梗阻者很少出現(xiàn)休克者，除非長時間嚴重缺水。SBO合并休克，首先要考慮腸缺血等嚴重情況。從簡單的邏輯分析，未治療的SBO病情尚是穩(wěn)定的，非手術(shù)治療過程中病情至少仍是穩(wěn)定的、甚至趨于緩解或好轉(zhuǎn)，如果出現(xiàn)休克，在排除了藥物過敏、心源性休克等內(nèi)科因素，可以肯定，腸管發(fā)生了致命性病變。補充強調(diào)，老年人反應性差，在出現(xiàn)腸管血運障礙時，腹痛癥狀和腹部體征不明顯，而表現(xiàn)為全身狀況的惡化。影像學檢查有助于外科醫(yī)師做出正確判斷，從而做出理性決定。再次強調(diào)CT掃描的重要性。應該盡量在病情尚穩(wěn)定、適合搬動時，進行影像學檢查，并掌握判斷腸管危象的技能。除了緊急狀況之外，多數(shù)SBO可先非手術(shù)治療。非手術(shù)治療既是保守治療，又是必要時的手術(shù)前準備。由于腸腔內(nèi)體液丟失和攝入減少，液體復蘇（fluid resuscitation）是必要的。持續(xù)的鼻胃管（NG tube）吸引，應用生長抑素，可減輕腹痛、腹脹和嘔吐的癥狀，提高保守治療的成功率。梗阻后腸腔內(nèi)細菌繁殖增加、細菌移位增加，但是，很少出現(xiàn)明顯的感染的癥狀，對多數(shù)病例而言，預防性應用抗生素似乎并未起到明確的效果。非手術(shù)治療過程中，一般不主張給與鎮(zhèn)痛藥，以防掩蓋病情，除非已確定即將手術(shù)或確定保守治療能夠成功（如手術(shù)后部分性小腸梗阻）；解痙藥可緩解絞痛，但無助于腸道克服阻力而解除梗阻。對于留置NG管后仍有惡心和嘔吐的病人，可給與止吐劑。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。一般經(jīng)過不超過7天的時間，多數(shù)小腸梗阻能夠緩解；不緩解者即應考慮手術(shù)治療；緩解的病人可能是徹底緩解（特別是部分性梗阻的病人），也可能是禁飲食和胃腸減壓的結(jié)果，其本身機械性因素一直沒有解除；后者可通過嘗試進食和消化道造影等影像學檢查證實，這種情況下，仍需手術(shù)治療，長時間的保守治療是無益的和危險的。要知道，對于無法保守成功的病例，及早手術(shù)不僅可減輕病人的痛苦，而且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；相反，原發(fā)病未解除和長時間消耗可造成病人營養(yǎng)狀況不斷惡化、內(nèi)穩(wěn)態(tài)不穩(wěn)定和器官功能障礙，因此延遲手術(shù)必然增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。有的醫(yī)師對于老年病人和有內(nèi)科合并癥的病人的手術(shù)決定過于慎重，有些SBO的病人被過于長時間地保守治療，而最終難免手術(shù)，甚至手術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。機械性小腸梗阻長時間延誤手術(shù)之后，由于腸管放棄了克服阻力的努力而停止了陣發(fā)性蠕動，病人可能腹痛減輕或消失，或者貌似麻痹性腸梗阻，在禁食和補液的基礎(chǔ)上，病情似乎相當穩(wěn)定，再進一步誘導外科醫(yī)生延誤手術(shù)。在外科醫(yī)生喪失耐心或病情突然加重的情況下，手術(shù)的結(jié)果可能是腸管愈合不良的災難性的后果和長期消耗導致的重要臟器的功能不全。避免這一情況的，動態(tài)的CT掃描可以發(fā)現(xiàn)梗阻并沒解除，將增加外科醫(yī)生手術(shù)的信心。非手術(shù)治療能夠成功的病例最常見的是手術(shù)后腸粘連所致的梗阻。但是，有些粘連性梗阻是不可能解除的，有些梗阻則是腫瘤造成的；如果術(shù)前能夠診斷出或高度懷疑某些不可避免手術(shù)的病因時，手術(shù)治療是首選的。如果一直原因不清，對于保守一段時間不見好轉(zhuǎn)的小腸梗阻、或反復發(fā)作的小腸梗阻（即使是部分性的），多應手術(shù)治療。2010年10月09日
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廖培辰主治醫(yī)師 大腸梗阻是自回盲部到肛門部的梗阻。產(chǎn)生梗阻的原因甚多Michle謂結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻最常見的原因。 一、大腸梗阻的特點㈠易穿孔 由于回盲瓣的存在，結(jié)腸梗阻常為閉襻性，加之腸壁薄弱，血運差，故乙狀結(jié)腸梗阻時盲腸易穿孔。Greenlee認為盲腸破裂與下列因素有關(guān)：①缺血性損傷：如結(jié)腸膨脹而影響腸壁血液循環(huán)，造成局限性缺血壞死；②機械因素：由于腸腔壓力增大，腸壁肌層分離，粘膜擠出易穿孔；③毒素因素：梗阻后，腸內(nèi)細菌迅速繁殖，產(chǎn)生大量霉素，引起腸壁壞死穿孔。㈡診斷困難，易與小腸梗阻混淆結(jié)腸梗阻時，小腸也可擴張，其原因：①加盲瓣功能不全，結(jié)腸內(nèi)氣、液可返流入小腸，致小腸擴張；②盲腸內(nèi)壓力增大，阻止小腸內(nèi)氣、液流入；③小腸梗阻由于盲腸癌或轉(zhuǎn)移癌所致；④結(jié)腸穿孔致小腸反射性麻痹。故大腸梗阻易誤診為小腸梗阻。㈢術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高因結(jié)腸梗阻多見于老年人，且原因多為結(jié)腸癌或結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，發(fā)病時間長，術(shù)前又多合并有水、電解質(zhì)失衡，貧血及低蛋白血癥，診治常延誤，故術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均較小腸梗阻為高。二、病因大腸梗阻病因主要有以下幾種： （一）癌性梗阻 為結(jié)腸梗阻的首要原因。Buechtor報告結(jié)腸癌梗阻占結(jié)腸梗阻的78%，文獻報告脾曲以下癌性梗阻為72%～88%。腫瘤位置：以左半結(jié)腸較多見占39%，此外依次為橫結(jié)腸27%，右半結(jié)腸19%，直腸15%。結(jié)腸梗阻的常見部位依次為：乙狀結(jié)腸38%，脾曲14%，降結(jié)腸10%，橫結(jié)腸9%，直腸9%，盲腸6%，升結(jié)腸5%，肛曲3%。（二）結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 為第二位常見的病因，可發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，但以乙狀結(jié)腸最常見。據(jù)美國和西歐統(tǒng)計：1%～7%結(jié)腸梗阻由結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起，其中乙狀結(jié)腸占65%～80%，右半結(jié)腸占15%～30%，橫結(jié)腸和脾曲少見。乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)常具備以下3個條件。①乙狀結(jié)腸冗長；②乙狀結(jié)腸系膜基底部收縮；③腸段內(nèi)的重量增加（如大便秘結(jié)，暴食）和外力的推動（強烈的腸蠕動）。（三）結(jié)腸血吸蟲病在我國血吸蟲病流行區(qū)，血吸蟲肉芽腫或伴發(fā)結(jié)腸癌仍時有所見；由于大量血吸蟲卵沉積在腸壁，反復炎癥，破壞和修復，使腸壁組織增生變厚，形成息肉，致腸腔狹窄而梗阻。（四）急性假性結(jié)腸梗阻（Ogilvie綜合征）此病由Ogilvie于1948年在英國提出，以后有許多報道，近年來報告本病有增多趨勢。本病的確切病因不明，據(jù)1948～1980年文獻統(tǒng)計，88%為結(jié)腸以外原因引起，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、缺氧和低血壓等，12%原因不明。無穿孔者病死率為25%～31%，有穿孔者為43%～46%。Fariano認為本病與骶部副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Matsui報道部分神經(jīng)傳導功能障礙導致此病，且在顯微鏡下見腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)減少，神經(jīng)細胞有退行性變。Bode報告22例發(fā)病原因以手術(shù)為主。（五）盆腔術(shù)后粘連致結(jié)腸梗阻本病特點是：①多發(fā)生在中年婦女盆腔手術(shù)后；②有間歇性腹脹，慢性腹痛及便秘；③鋇灌腸無特殊病變；④纖維結(jié)腸鏡檢查可見乙狀結(jié)腸呈角，亦有狹窄，阻止結(jié)腸鏡進入。（六）結(jié)腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻 如胰腺癌或胃癌侵及橫結(jié)腸而引起梗阻；女性盆腔腫瘤，特別是卵巢腫瘤壓迫乙狀結(jié)腸引起梗阻并不少見。（七）膽石梗阻 占所有腸梗阻1%～3%，術(shù)前確診率僅15%（13%～48%），膽石進入消化道途徑：①膽囊-十二腸瘺（多見）；②膽囊-結(jié)腸瘺；③膽囊-胃瘺；④膽總管、十二指腸瘺。個別情況下，膽石可通過擴張的壺腹直接進入十二指腸。三、病理 結(jié)腸梗阻時,由于回盲瓣關(guān)閉,腸內(nèi)容物只能進不能出,形成閉襻型腸梗阻,由于結(jié)腸血供不如小腸豐富,加之壁薄,即使是單純性梗阻也容易發(fā)生局部壞死和穿孔。結(jié)腸內(nèi)細菌含量高,梗阻后細菌繁殖加快,易招致全身感染。Deitch研究表明：腸梗阻后6h，細菌進入腸系膜淋巴結(jié)24h后進入肝、脾及血流中，梗阻后期腸壁血流有增加趨勢，這使大量細菌及毒素被吸進血循環(huán)而加重全身中毒癥狀，甚至產(chǎn)生中毒性休克。 癌性梗阻的嚴重性取決于腫瘤侵犯的程度,腸腔不完全梗阻時,其臨床表現(xiàn)及病理生理改變并不嚴重,完全梗阻時,則有嚴重的腸脹氣,過度的腸膨脹使腸壁變薄,血供減少,因此極易壞死穿孔。腸扭轉(zhuǎn)形成的腸梗阻，也有完全與不完全之分。不完全時，腸襻內(nèi)積氣和積液同時存在；完全梗阻時多為急性扭轉(zhuǎn)，梗阻屬閉襻性。由于吞氣的來路已被截斷，腸襻內(nèi)積液積氣為多，該段腸管高度擴張，遠較梗阻以上的腸管為粗大，此段腸腔的過度膨脹，可以造成腸壁的張力性損害，再加上腸系膜血管本已發(fā)生血運障礙，結(jié)果腸襻出血、壞死、滲液，甚至穿孔。急性假性結(jié)腸梗阻，結(jié)腸脹氣明顯，發(fā)生壞死穿孔的并不少見，但多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治愈。四、臨床表現(xiàn) 結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與一般小腸梗阻基本相似，臨床表現(xiàn)具有下列特點：①所有患者都有腹痛，右半結(jié)腸梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛輕微，急性梗阻腹痛嚴重，但不如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊那樣劇烈；②惡心、嘔吐出現(xiàn)較晚，甚至缺如。后期嘔吐物呈黃色糞樣內(nèi)容物，有惡臭味；③腹脹較小腸梗阻明顯，兩側(cè)腹部突出，有時呈馬蹄形；④肛門停止排便及排氣，但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出；⑤體檢見腹脹明顯，可顯馬蹄形，叩診呈鼓音，聽診可聞氣過水聲。X線平片檢查可見結(jié)腸明顯積液、積氣、并有液平面。總之，結(jié)腸梗阻除結(jié)腸扭轉(zhuǎn)外，其臨床表現(xiàn)沒有小腸梗阻典型、嚴重。五、診斷 結(jié)腸梗阻可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，但以左半結(jié)腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結(jié)腸梗阻表現(xiàn),如便秘、腹瀉、膿血便、大便習慣和形狀改變等病史；右半結(jié)腸梗阻的腹痛在右側(cè)和中上腹部，左側(cè)梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發(fā)展為急性梗阻。Beal提出：老年人有進行性腹脹和便秘是典型的結(jié)腸癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分結(jié)腸內(nèi)容物可返流入回腸致小腸擴張、積氣、結(jié)液，易誤診為低位小腸梗阻（表1）。若回盲瓣功能良好，回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段；此時，回腸內(nèi)氣、液不斷進入結(jié)腸,使結(jié)腸膨脹,腹脹明顯,完全停止排氣及排便,但仍可無嘔吐。檢查時除腹脹外，可見腸型或捫及腫塊，應行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見梗阻近端腸襻有明顯擴張，遠端腸襻則無氣體，立位可見結(jié)腸內(nèi)有液平。鋇灌腸有助于鑒別,同時能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。表1 腸梗阻部位的鑒別診斷高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻腹痛不顯著，多在上腹部較劇烈，多在臍周圍不顯著，常在臍下方腹脹早期無(由于嘔吐)，晚期在上腹部出現(xiàn)較晚，多在腹中部較早出現(xiàn)，在臍周圍呈巴蹄型嘔吐早期出現(xiàn)，劇烈而頻繁緩起，不劇烈，晚期有糞臭味晚期出現(xiàn)脫水早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)不明顯X線腹部平片空腸粘膜皺襞密集而明顯，故顯示“魚骨刺”狀細白條形回腸呈“階梯狀”液平面大腸內(nèi)脹氣明顯，并在梗阻部位突然中止，小腸脹氣不明顯乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后癥狀緩解。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個腹腔”。有疑問時，可作鋇灌腸，在梗阻部位呈“鳥嘴狀”。膽石梗阻的診斷：①多見于老年肥胖女性；②在膽囊炎、膽石癥基礎(chǔ)上發(fā)病；③有腸梗阻癥狀；④X線平片表現(xiàn)：a.機械性腸梗阻；b.異位結(jié)石（腸內(nèi)有迷走鈣化結(jié)石）；c.膽道內(nèi)有氣體。對結(jié)腸梗阻診斷及治療有困難時，Stewest主張用水溶性對照劑Diodone灌腸，他分析117例大腸梗阻，第一組腹部X線平片診斷為機械性大腸梗阻99例，但經(jīng)Diodone灌腸明確為大腸梗阻者只有52例；第二組診斷為假性結(jié)腸梗阻18例，經(jīng)Diodone灌腸證實15例，另2例為結(jié)腸癌，1例檢查失敗。因此，他認為Diodone灌腸對急性大腸梗阻的診斷和治療有幫助，因可證實有無機械性腸梗阻，并可避免急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)。六、治療結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，手術(shù)治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對于右半結(jié)腸癌梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生同意行一期次全切除吻合術(shù)。對左半結(jié)腸癌梗阻，越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術(shù)。Matsui總結(jié)153例左半結(jié)腸癌梗阻行一期次全切除吻合術(shù)，認為本手術(shù)可一期處理梗阻與腫瘤，術(shù)后恢復快，死亡率低（10.45%），并發(fā)癥少（25.6）和無后遺癥等優(yōu)點。 為了提高手術(shù)成功率，許多作者加強了術(shù)前術(shù)中的腸道清潔工作。Terasaka報告5例用長的氣囊管（240cm）治療結(jié)腸癌引起的梗阻，將氣囊管送至梗阻部位，5例術(shù)前減壓效果均好，減壓后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，通過術(shù)前、術(shù)中減壓和沖洗，可大大提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥。他認為長管的作用有以下幾點：①術(shù)前、術(shù)中均可行腸道沖洗和減壓；②變急診手術(shù)為擇期手術(shù)；③可行術(shù)前抗生素腸道準備；④通過治療使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進入肝曲時間長是其缺點。有報道，左半結(jié)腸癌梗阻在術(shù)中應用順行的結(jié)腸灌洗解除梗阻，變急診為擇期手術(shù)，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導管至盲腸內(nèi)，氣囊充氣，闌尾則與導管扎緊，然后經(jīng)導管注入生理鹽水3000ml，最后1000ml中還可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結(jié)腸腔清洗干凈，腸腔內(nèi)灌洗液全部排空，去除Foley導管，切除闌尾。通過以上處理，不但保證了一期切除的順利進行，并可避免術(shù)中污染和術(shù)后感染的發(fā)生。國內(nèi)一組報告45例直腸癌并發(fā)急性梗阻中，僅14例可行切除手術(shù)，無手術(shù)死亡。14例切除中4例為急診一期切除，2例為分期切除，8例為非急癥手術(shù)。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年內(nèi)死亡，非急癥手術(shù)8例中，4例生存5年?？傊?，不論急癥或非急癥，應盡量爭取一期切除腫瘤，但對危重患者來說，癌性梗阻的有效治療仍是近端結(jié)腸造口術(shù)。對那些不能手術(shù)切除或復發(fā)的結(jié)直腸癌引起的梗阻，為了減輕患者痛苦，有人報道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對由膽石引起的結(jié)腸梗阻可經(jīng)結(jié)腸鏡取石，一般不需手術(shù)。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)治療；自1947年Bruusguard首先介紹經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插肛管進行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復位，成功率86%，死亡率14.2%，從而為本病開辟了一條治療途徑。非手術(shù)復位不但可以減少手術(shù)死亡率，并為擇期手術(shù)準備了時間，對年老體弱者尤其適宜。但由于顧慮引起腸穿孔或擔心延誤手術(shù)時期致腸壞死，直到60年代本法才廣為采用，收到引人注目的效果。目前仍認為，在無腸狹窄者均應經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插入肛管，肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉(zhuǎn)即可自行復位，病人癥狀可迅速解除，收到立竿見影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期復發(fā)。扭轉(zhuǎn)解除10d后應行一期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。近年來用纖維結(jié)腸鏡行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復位較其他非手術(shù)復位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管相比具有以下優(yōu)點：①鏡管細，病人易耐受；②鏡身軟，不易損傷腸壁；③光源強，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度；④復位成功率高，乙狀結(jié)腸鏡復位失敗者用纖維結(jié)腸鏡復位可獲成功；⑤可將近側(cè)結(jié)腸內(nèi)氣體完全吸凈，減壓徹底，一般不需留置肛管。手術(shù)治療：剖腹探查指征：①經(jīng)非手術(shù)復位失?。虎谟心c壞死或腹膜炎征象者；③插鏡時見腸腔內(nèi)有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉(zhuǎn)合并壞死時，必須行腸切除術(shù)，以作Hartmann手術(shù)為安全，因并發(fā)癥少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，只適用于扭轉(zhuǎn)結(jié)腸水腫與腸擴張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無嚴重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。Ballantyne總結(jié)2228例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病死率，腸管有生機者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)要盡早處理，以免發(fā)生腸壞死。膽石梗阻：＜2.5cm結(jié)石?？捎赡c道自行排出，3cm直徑結(jié)石可產(chǎn)生腸梗阻，有人報告24例膽石梗阻（結(jié)石直徑2～4cm），23例行手術(shù)治療，其中19例腸切開取結(jié)石13例剖腹探查，結(jié)石在結(jié)腸內(nèi)，1例行小腸切除。只1例自行排出。對急性假性結(jié)腸梗阻，過去多用保守治療，如胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，抗感染及肛管排氣等，必要時行盲腸造術(shù)。近年來國內(nèi)外許多作者報道用纖維結(jié)腸鏡治療此病獲得成功。還有人認為，結(jié)腸未行腸道準備也可行纖維結(jié)腸鏡檢查，只需在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血應停止檢查改作手術(shù)，以免發(fā)生穿孔。Gosche總結(jié)了9組共169例，行結(jié)腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復發(fā)率25%，病死率2%，需要進行手術(shù)減壓者占13%。急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)適應證：①腸壁壞死及腹膜炎體征；②盲腸直徑＞9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治療失敗；④嚴重呼吸困難；⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結(jié)腸減壓的時機與死亡有直接關(guān)系。有一組資料表明，當盲腸直徑＞14cm時，其死亡、穿孔發(fā)生率達23%，死亡率為14%；而直徑＜14cm時，其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發(fā)病后7d以上方進行結(jié)腸減者，其死亡率比發(fā)病后4d內(nèi)手術(shù)者高出5倍。當結(jié)腸壞死或穿孔而行急癥手術(shù)時，死亡率高達10%～50%。因此，早期診斷，及時減壓，可降低死亡率?？傊?，結(jié)腸梗阻的治療方法多種多樣，選用何種方式應根據(jù)患者全身及局部情況而定，沒有固定不變的術(shù)式，每個人處理患者的經(jīng)驗和方法也不相同。因此，要結(jié)合自身條件，綜合考慮，以求最佳療效。創(chuàng)造條件爭取一期切除吻合是當今治療結(jié)腸癌性梗阻的趨勢。2009年09月03日9026
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