抽動癥（TicDisorders）是一種兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，表現(xiàn)為不自主的肌肉抽動或發(fā)聲抽動（如眨眼、聳肩、清嗓子等）。其病因復雜，可能與遺傳、神經(jīng)遞質失衡（如多巴胺系統(tǒng)異常）、免疫調節(jié)紊亂或慢性炎癥有關。近年來，磷酸酰絲氨酸（Phosphatidylserine,PS）作為一種天然磷脂，因其對神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的調節(jié)作用，逐漸被關注作為抽動癥兒童的潛在輔助干預手段。以下是其可能的作用機制和依據(jù)：1.調節(jié)神經(jīng)遞質，穩(wěn)定神經(jīng)元功能抽動癥的核心機制之一是多巴胺系統(tǒng)失衡。研究發(fā)現(xiàn)，抽動癥兒童的多巴胺受體敏感性可能異常增高，導致運動控制失調。??PS的作用：??-PS是神經(jīng)元細胞膜的重要組成成分，能增強細胞膜的流動性，促進神經(jīng)遞質的釋放和信號傳遞。??-動物實驗表明，PS可通過調節(jié)多巴胺受體的表達和活性，間接穩(wěn)定多巴胺系統(tǒng)功能，可能減少抽動發(fā)作頻率。??-PS還能支持腦內(nèi)乙酰膽堿的合成，改善注意力及認知功能，對共患多動癥（ADHD）的抽動兒童尤其有益。2.緩解壓力，調節(jié)HPA軸過度激活抽動癥狀常因壓力、焦慮或情緒波動而加重，這與下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的過度激活密切相關。??PS的作用：??-PS已被證實可通過抑制皮質醇（壓力激素）的過度分泌，調節(jié)HPA軸功能，幫助兒童更好地應對壓力。??-臨床研究顯示，補充PS可改善焦慮情緒和情緒波動，從而減少因心理壓力誘發(fā)的抽動行為。-3.抗炎與免疫調節(jié)部分抽動癥兒童存在免疫系統(tǒng)異常，如鏈球菌感染后誘發(fā)的自身免疫性抽動（PANDAS/PANS），或慢性炎癥狀態(tài)（如腸道菌群紊亂）。??PS的作用：??-PS能調節(jié)免疫細胞（如巨噬細胞、T細胞）的活性，抑制促炎因子（如IL-6、TNF-α）的釋放，減輕神經(jīng)炎癥。??-通過改善腸道屏障功能，減少“腸漏”導致的炎癥因子入血，可能間接降低神經(jīng)炎癥對抽動癥的負面影響。4.支持腦腸軸健康越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群-腦腸軸與抽動癥密切相關。腸道菌群失調可能通過炎癥或代謝產(chǎn)物影響大腦功能。??PS的作用：??-PS可促進腸道黏膜修復，維持腸道屏障完整性，減少毒素和過敏原入血，從而降低全身炎癥反應。??-通過改善腸道健康，可能優(yōu)化神經(jīng)遞質（如5-羥色胺）的合成，進一步穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)功能。5.現(xiàn)有臨床證據(jù)目前直接研究PS治療抽動癥的臨床試驗較少，但多項研究支持其在相關領域的潛力：??-兒童ADHD：一項雙盲對照試驗發(fā)現(xiàn)，補充PS（200-300mg/天）可顯著改善注意力不集中和多動癥狀。??-焦慮與認知：針對兒童的研究顯示，PS能減輕焦慮情緒并提升記憶力，這對共患情緒問題的抽動兒童尤為重要。??-動物模型：在抽動癥動物模型中，PS干預可減少抽動樣行為，可能與多巴胺系統(tǒng)調節(jié)有關。-使用建議與注意事項1.劑量與來源：????-兒童推薦劑量通常為100-200mg/天，建議選擇大豆或葵花來源的PS（避免牛腦來源的潛在風險）。????-需在醫(yī)生指導下使用，尤其對合并過敏或免疫疾病的兒童。??2.安全性：????-PS天然存在于食物（如魚類、大豆），安全性較高，但長期大劑量使用的風險仍需更多研究。????-少數(shù)兒童可能出現(xiàn)輕度胃腸不適，建議隨餐服用。??3.綜合干預：????-PS應作為抽動癥綜合管理的一部分，結合行為干預（如CBT）、藥物治療（如抗抽動藥物）及生活方式調整（如減壓、規(guī)律作息）。-總結磷酸酰絲氨酸（PS）通過調節(jié)神經(jīng)遞質、減輕炎癥、改善腸道健康及緩解壓力等多重機制，可能為抽動癥兒童提供一種溫和的輔助干預選擇。盡管現(xiàn)有證據(jù)仍需更多高質量臨床試驗支持，但其天然來源和良好安全性使其值得在醫(yī)生指導下嘗試。未來研究需進一步明確PS在抽動癥中的具體作用靶點及長期療效。（本文僅供科普參考，具體治療方案需個體化制定。）###參考文獻1.Hirayama,S.,etal.(2014)."Theeffectofphosphatidylserineadministrationonmemoryandsymptomsofattention-deficithyperactivitydisorder:arandomised,double-blind,placebo-controlledclinicaltrial."JournalofHumanNutritionandDietetics,27(S2),284-291.??2.Hellhammer,J.,etal.(2004)."Effectsofsoylecithinphosphatidicacidandphosphatidylserinecomplex(PAS)ontheendocrineandpsychologicalresponsestomentalstress."Stress,7(2),119-126.??3.Kidd,P.M.(2007)."Phosphatidylserine;Membranenutrientformemory.Aclinicalandmechanisticassessment."AlternativeMedicineReview,12(3),207-227.??4.Bloch,M.H.,&Leckman,J.F.(2009)."ClinicalcourseofTourettesyndrome."JournalofPsychosomaticResearch,67(6),497-501.??5.Swedo,S.E.,etal.(1998)."Pediatricautoimmuneneuropsychiatricdisordersassociatedwithstreptococcalinfections:clinicaldescriptionofthefirst50cases."AmericanJournalofPsychiatry,155(2),264-271.??6.Fasano,A.,&Shea-Donohue,T.(2005)."Mechanismsofdisease:theroleofintestinalbarrierfunctioninthepathogenesisofgastrointestinalautoimmunediseases."NatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology,2(9),416-422.??

我們先來認識一下什么是抽動癥。抽動癥是一種起病于兒童和青少年時期的一種精神神經(jīng)障礙類疾病，它主要表現(xiàn)為不自主的、反復的、快速的、無目的的肌肉的一些抽動，最常見的癥狀就是孩子出現(xiàn)了不自主的眨眼、聳鼻或者咧嘴，甚至是扭脖子以及四肢的不自主的這種抽動。有的孩子還會出現(xiàn)發(fā)聲性的抽動，表現(xiàn)為嗓子會出現(xiàn)不自主的吭吭、咳嗽聲或者是清嗓子、重復語言、甚至是口出穢語。一般出現(xiàn)這種情況后，家長需要帶孩子先去醫(yī)院檢查來確診他是不是抽動障礙，如果是，病情比較輕的、病程比較短的，可以建議先觀察，減少發(fā)病誘因，給孩子進行放松心情、多參加戶外活動、減輕壓力、改善家庭關系環(huán)境等等這些，觀察2周到1個月，有的孩子可能病情就會減輕甚至是消失，如果還沒有減輕或者有加重，影響到日常的學習和生活，就要考慮用一些治療手段。那么這時候就會考慮是用西醫(yī)治療還是采用中醫(yī)的辦法來治療。那么，怎么選擇呢？?首先告訴大家，西醫(yī)和中醫(yī)治療抽動障礙均有較好的療效。一般在西醫(yī)院會采取一些外貼的藥或者是口服的藥。中醫(yī)的療法有按摩、針灸，或者口服中藥的治療。那么家長有時候會拿不定主意說選用什么樣的方法哪個方法更好？西醫(yī)治療采用貼片或口服西藥，孩子可能容易接受，但也要注意副作用。中醫(yī)治療也有它的優(yōu)勢，因為中醫(yī)注重整體觀念，中醫(yī)病機十九條中：“諸風掉眩，皆屬于風”，抽動是一種“風”的表現(xiàn)，屬于外風和肝風，但是他和其他的臟腑心肝脾腎也有關系，比如說這個孩子容易反復呼吸道感染，因為這個反復呼吸道感染也是引起抽動癥反復發(fā)作的一個因素，所以，中醫(yī)治療的時候在治療抽動的時候就會考慮到這方面，通過調理肝脾肺，也調整了孩子免疫，所以孩子反復呼吸道感染次數(shù)就減少了，就減少了抽動癥反復發(fā)作的誘發(fā)因素。還有一些孩子可能抽動的同時伴有食欲差飲食不佳，中醫(yī)屬于脾虛肝亢，土虛木搖，那么我們吃中藥的過程中也會改善他這個食欲的問題，達到健脾平肝息風止痙的效果。當然還有一些孩子是脾氣急躁容易生氣、或者睡眠問題，考慮有心肝火旺，那用中藥治療的時候，因為是一個整體的調節(jié)調整，所以這些方面也會有改善。還有一點，要看病情，如果癥狀很嚴重，建議先采用西藥治療控制病情，后續(xù)再跟進中醫(yī)治療，逐漸減停西藥，有助于減輕副作用，或者同時配合中醫(yī)治療。如果病情屬于輕中度，可以先予中藥治療。當然，吃中藥的一個問題呢就是口感稍差，孩子接受起來可能稍微有點費勁，我們開中藥時也會加一些矯味劑易于被孩子接受，所以如果孩子能接受中藥的話你才可以采用中醫(yī)藥來治療。以上就是給家長選用中醫(yī)治療和西醫(yī)治療的一個建議，家長可以根據(jù)情況進行選擇。當然，不論采用中藥或者是西藥，都要考慮到副作用方面，一般都是要定期進行監(jiān)測的。

?孩子得了抽動癥，家長天天只觀察到孩子這兒動了那兒動了，也急盼讓孩子快點控制住了抽動不要再動了，眼不見為凈，甚至很害怕被同學鄰居同事看到了丟了自己的面子。其實，單純控制抽動動作這并不叫根本治療，也不能徹底解決抽動問題。當孩子得了抽動癥，首先家長應該想想孩子遇到了哪些困難？飲食起居上還是親子情感上出了問題？開始認真了解一下自己的孩子?，進而反思到自己的身上哪里做的不好不合適？當孩子抽動癥總是反復不好，家長更應該審視一下自己是否完全按照醫(yī)囑執(zhí)行好了？生活方式是否很合適了？家庭氣氛是否已經(jīng)不緊張了？自己的認知和情緒是否需要調整？父懶則母苦，母苦則子懼，子懼則家衰。父愛則母靜，母靜則子安，子安則家和，家和萬事興。

在門診時，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抽動障礙患兒癥狀輕微，癥狀情況會隨著年齡的增長或治療干預而改善。但仍會遇到一些病例是難治性的，比如有些患兒在接受正規(guī)治療后癥狀無明顯改善；有些患兒治療一段時間后癥狀越來越嚴重甚至合并其他共患病。這類患兒的家屬們都很焦慮緊張，極度害怕這些癥狀會影響孩子日后的日常生活和社交互動。作為醫(yī)生，我希望通過這篇文章，向患有難治性抽動障礙的患兒家屬介紹有關這種疾病的基本知識，以及可能的治療和管理方法。讓我們一起來了解難治性抽動障礙吧！那么什么是難治性抽動障礙呢？難治性抽動障礙是一種復雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者在接受治療后，仍然無法有效控制抽動癥狀。難治性抽動障礙的定義尚無完全統(tǒng)一的定論。目前國內(nèi)最常用的概念為：重度抽動障礙經(jīng)過規(guī)范的足量的使用抗抽動障礙藥物（如硫必利、阿立哌唑、氟哌啶醇等）為主的綜合治療時間長達1年以上，但是仍無明顯治療效果而遷延不愈。難治性抽動障礙有哪些臨床特點和病因呢？難治性抽動障礙的患兒多見于以下情況：發(fā)病年齡早；抽動癥狀比較嚴重，特別是伴有發(fā)聲性抽動；存在睡眠障礙、注意缺陷多動障礙等共患病；家庭教育過度嚴苛或方式不良等。其發(fā)病機制復雜，可能與神經(jīng)系統(tǒng)信號傳遞異常、基因遺傳、腦內(nèi)結構異常、環(huán)境心理等因素有關。有研究提出患有抽動障礙并發(fā)過敏的兒童的抽動癥狀會更嚴重，且存在T淋巴細胞亞群失衡狀態(tài)，說明細胞免疫的紊亂可能會增加了抽動障礙的嚴重程度。還有學者認為抽動障礙與A群鏈球菌相關，病情可能在感染該病原后惡化。除上述情況外，作為醫(yī)生，當患兒治療情況欠佳時，我們需高度警惕與識別假性難治性抽動障礙的一些情況，如治療不及時、不規(guī)范、不科學，診斷不全面或誤診，藥物不良反應等。那么如何應對難治性抽動障礙呢？難治性抽動障礙的治療和管理需要多學科團隊共同參與，包括神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、心理醫(yī)生等。治療方法可能包括藥物治療、手術治療、神經(jīng)調控療法等。個體化的治療方案能夠更好地幫助患者控制癥狀。關于藥物治療，目前在西方成人難治性抽動障礙中，大麻二酚、利魯唑、定依考匹泮等新型藥物已被使用且證明有效，但在中國兒童/青少年患者中上述藥物仍在臨床試驗中，未來有可能會成為兒童人群中新的治療藥物。目前推薦藥物中一類為抗驚厥藥物，既往有研究提出丙戊酸鈉合并氟哌啶醇療效顯著于單獨使用氟哌啶醇；也有指南推薦中提出托吡酯可以作為抽動障礙的二線治療；對于難治性抽動障礙的患兒，我們可考慮嘗試此類藥物和其他經(jīng)典抽動藥物(如硫必利、阿立哌唑、氟哌啶醇等）聯(lián)合使用。另外，對于存在共患病患兒，我們應當基于每個疾病造成的損害來決定相關的治療方案。關于心理行為治療，其中包括以下幾種方式：1）習慣逆轉訓練，通過讓患兒識別抽動前的預兆感覺，并使用不同的行為來替代抽動動作；2）暴露與反應預防，此方式特別適用于伴有強迫癥的抽動障礙患者，通過逐漸增加患兒接觸引起抽動的觸發(fā)因素的暴露，同時防止進行抽動動作，來減少抽動的發(fā)生。除此之外，對于患有難治性抽動障礙的患者，家屬和學校的理解和支持至關重要。家屬可以與醫(yī)生積極溝通，了解患者的病情和治療計劃，給予患者更多的關愛和鼓勵。學校可以幫助患兒學習如何在社交場合中更好地應對抽動，提高他們的社交技能和自信。建立一個支持體系，幫助患者和家庭共同面對疾病挑戰(zhàn)。關于手術及各種神經(jīng)調控治療，如重復經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)顱微電流刺激，深部腦刺激等陸續(xù)被各學者提出，但其在減少抽動癥狀方面的治療潛力及安全性仍需要長時間的探索與研究。難治性抽動障礙對患者和家屬來說是一種困擾和挑戰(zhàn)，但通過科學的治療和全家的支持，許多患兒的病情可以得到有效管理和控制。家人的陪伴和關心對患兒的康復至關重要。希望家屬能夠理解難治性抽動障礙的復雜性，積極參與治療過程，為患兒帶來更多的溫暖和支持。隨著醫(yī)學科技的不斷進步，我們相信患有難治性抽動障礙的患兒會有更好的治療前景，早日過上健康、幸福的生活。

抽動障礙有哪些常見的共患?。?抽動障礙常常伴隨多種共患病。以下是一些常見的共患病：1.注意缺陷多動障礙(兒童多動癥)、兩者共存時，會增加行為問題和學習困難的風險。兒童多動癥常常會在抽動障礙發(fā)生之前就已經(jīng)存在。2.學習困難(學習障礙）：一些抽動障礙患者可能會有學習障礙，特別是在數(shù)學、閱讀和寫作方面的學習障礙，問題常常在上小學以后才被發(fā)現(xiàn)3.強迫障礙(強迫癥）：表現(xiàn)為強迫性思維和重復行為。4.睡眠障礙：早在抽動障礙發(fā)生之前就已經(jīng)發(fā)生，部分在一歲以前已經(jīng)出現(xiàn)了睡眠問題表現(xiàn)為，入睡困難、睡眠中斷，睡眠不安寧，夜驚、夢魘和白天嗜睡等。5.情緒障礙：情緒不穩(wěn)定及暴怒發(fā)作6.抑郁癥：抽動障礙患者中抑郁癥的發(fā)病率也較高，尤其是在青春期和成年期。7.自傷行為，自虐行為8.品行障礙9.焦慮癥：包括：廣泛性焦慮障礙和社交焦慮障礙。這種焦慮可能會加劇抽動癥狀。10.對立違抗性障礙：部分抽動障礙患者可能會表現(xiàn)出對立違抗性障礙的癥狀，包括：不服從、敵對和挑戰(zhàn)權威。????

正解兒童抽動癥1小動作多，是多動還是抽動？孩子擠眉弄眼，甩手聳肩，小動作多得氣人，上課時老師也管不住。等到醫(yī)生診斷出“抽動癥”的時候，家長總是會再問一句：這和多動癥有關系嗎？正解多動癥是兒童注意力缺陷多動綜合征，主要表現(xiàn)為注意力的缺陷，同時可能伴有多動沖動行為。學習時小動作比較多，但這些小動作一般不像抽動癥那樣“奇形怪狀”只是動得多（甚至很多多動癥孩子只是注意力難以集中，根本就不多動），但沒有令人反感的“抽動”。當然，抽動癥是指抽動障礙，孩子也常因為不自覺動作多而導致注意力不集中，學習困難。兩者的治療也完全不同。2一時抽，治不好？患抽動癥的孩子時有反復，又被告知是一種與心理有關的障礙，家長有時就會很絕望，以為這是一種終生性疾病，要治療一輩子。正解抽動癥確切地說是一種運動障礙，它的原因有很多，比如家庭教育、遺傳、過敏、心理等都與之有關。但近年研究認為，這屬于發(fā)育障礙。隨著年齡的增長，大部分孩子的病情會有逐漸緩解的趨勢。大約50%的孩子青春期過后，抽動癥狀會自然緩解；25%的孩子沒有完全緩解，但抽動癥狀明顯減輕，基本不會對生活造成太大影響；只剩下25%的孩子，抽動癥狀可能會遷延到成年。如果開始時能積極治療，大部分孩子都能取得比較明顯的治療效果。初次治療1個月內(nèi)，抽動癥狀就能得到明顯控制。如能接著治療，一般只要接受2~3個月的藥物治療，癥狀明顯改善，就可以進入維持治療，逐漸減藥，直至停藥。不少孩子往往因初期沒能堅持治療而導致遷延，一旦遷延，就可能到了成年仍控制不良。3孩子會越來越自卑當?shù)弥⒆踊嫉氖且环N神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，家長總會焦慮，家庭里更是經(jīng)常吵架磨擦不斷，孩子心理創(chuàng)傷大，怎不心傷？正解如前所述，抽動癥往往是伴隨兒童發(fā)育而來，隨著年齡增長，病情大部分會自然緩解。實際上，大多數(shù)抽動癥孩子發(fā)病時，癥狀并不很劇烈，多表現(xiàn)為眨眼、擠眉、吸鼻、撅嘴、張口、伸舌、點頭等。當病情進展，抽動也會逐漸多樣化，如出現(xiàn)聳肩、扭頸、搖頭、踢腿、甩手等。只有很小部分病兒會出現(xiàn)尖叫或穢語等發(fā)聲動作，而這一般都是因為有明顯的誘因促使其突然加重，如感冒、情緒不佳等。這些表現(xiàn)的確讓人反感，但不會對孩子的智力造成影響，但是心理方面需要疏導。孩子可以正常活動、學習和工作，家長先要放寬心，陪孩子共同面對。當然，癥狀頻繁出現(xiàn)，孩子形象受損，會因此影響他

在抽動癥治療干預過程中，經(jīng)常會有一些孩子出現(xiàn)抽動癥狀反復、波動的情況，更有癥狀加重的例子出現(xiàn)。為什么會這樣呢？結合臨床經(jīng)驗，總結出以下5點，今天我們來簡單分享一下。1.了解抽動癥首先我們要先了解抽動癥是什么。抽動障礙(TD)，又稱抽動癥，是一種起病于兒童時期，以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神性疾病。主要表現(xiàn)為不自主的、反復的、快速的、無目的的一個部位或多部位肌肉運動性抽動或發(fā)聲性抽動，多伴有好動、注意力不集中、強迫性動作或其他精神行為癥狀。通常在2-21歲發(fā)病，男性多于女性，比例約為（3-4:1）。抽動癥可以分為：1簡單運動性抽動：?持續(xù)時間短（數(shù)秒），包括眨眼、縮鼻子、咧嘴、聳肩和伸展四肢等。2簡單發(fā)聲性抽動：清嗓子、吭吭聲、舌肌抽動引起咔噠、滴答聲、由膈肌和咽喉收縮引起的呼嚕聲等。3復雜運動性抽動：包括簡單抽動組合，例如同時扭脖子和聳肩。4穢語綜合征：不自主的發(fā)聲性抽動呈現(xiàn)為復雜的“嘮叨”樣或咒罵時；還有出現(xiàn)模仿動物的叫聲等。抽動癥狀反復也要分情況，抽動癥是一類好發(fā)于兒童的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。它的治療進程是一個螺旋上升的趨勢，如果是可控范圍內(nèi)的反復，家長不必過于擔心，按照治療進度干預即可。如果孩子的病情變得嚴重、不可控，那需要馬上和主治醫(yī)生聯(lián)系，調整治療方案，穩(wěn)住病情。下面說說讓抽動癥孩子病情變壞的幾種因素。2.影響抽動癥的因素01：藥物影響藥物治療是抽動癥治療的重要方法，但不是所有的抽動癥藥物都適合自家孩子。不管是藥物的類別還是劑量，都需要醫(yī)生評估孩子的抽動類型以及最急需解決的點，酌情使用。藥物治療的一個基本原則是從小劑量開始，然后緩慢地增加，達到令人滿意的最小劑量，從而把癥狀控制到可耐受的水平，并時刻注意可能發(fā)生的藥物副作用。02：共患病影響共患病不僅影響抽動癥的診斷，還不同程度影響了抽動癥的預后。約50%-90%的抽動癥孩子伴有1種或1種以上心理行為障礙。比如抽動癥患者中40%-60%共患ADHD（多動癥），60%的抽動癥孩子出現(xiàn)強迫癥狀。共患病構成TD（抽動癥）整體的一部分，是TD功能損害的來源，增加了疾病的復雜性和嚴重性。嚴重影響孩子的學習、社會適應能力、個性及心理品質的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。03：治療方式影響治療的方式關乎孩子整個病程的進展。抽動癥的治療短期目標是控制抽

孫申田針灸治療抽動穢語綜合征臨床經(jīng)驗薈萃引用格式：祝鵬宇,左歆,姜斌,孫申田.孫申田針灸治療抽動穢語綜合征臨床經(jīng)驗薈萃[J].中國針灸,2023,43(3):261-264.20234╱?抽動穢語綜合征?╱抽動穢語綜合征（TS）是兒童期發(fā)生的一種神經(jīng)精神疾病，臨床以反復發(fā)作的不自主多部位抽動、聲音抽動為主要特點，常伴行為障礙，其中又以強迫癥和注意力缺乏/多動多見。西醫(yī)治療TS以藥物為主，包括多巴胺受體阻滯劑、α2受體激動劑、抗癲癇藥物等。但由于藥物的不良反應，適用于兒童長時間治療的藥物并不多。其他療法包括行為干預、神經(jīng)外科治療等，由于專業(yè)人員不足、有創(chuàng)等原因無法廣泛開展。中醫(yī)治療TS多采取中藥內(nèi)服法，但服藥療程較長，患兒依從性相對較差。研究表明，針灸治療TS具有較好的療效，且無明顯不良反應。1?╱病屬心身，形神失調╱???孫教授結合TS多部位、不自主抽動，同時伴有行為、心理障礙的臨床表現(xiàn)，認為其病機核心為血虛生風，病位在心、肝。小兒“肝常有余”，且“諸風掉眩，皆屬于肝”，患兒情志失調致肝失疏泄，郁久化火，引動肝風，虛風內(nèi)動，則表現(xiàn)為抽動癥狀；肝藏血，久病則致血虛，血虛無法濡養(yǎng)筋脈，出現(xiàn)擠眼、噘嘴、皺眉等癥狀；肝血虧虛累及于心，導致心血虧損，神無所依，故出現(xiàn)注意力缺陷、抑郁焦慮等精神心理障礙。2╱皮層功能定位，指導針刺選穴╱2.1?抽動障礙，首選錐體外系區(qū)錐體外系主要調節(jié)肌張力、肌肉的平衡與運動，若該系統(tǒng)發(fā)生損傷，可出現(xiàn)肌張力障礙和不自主運動。研究指出，TS多發(fā)性不自主運動主要由將運動和感覺系統(tǒng)結合起來的“皮質－紋狀體－丘腦－皮質”錐體外系通路被異常激活導致，基于此，孫教授首選焦氏頭針錐體外系區(qū)（運動區(qū)前1.5cm的平行線）治療，并施以經(jīng)顱重復針刺法。?2.2?行為障礙，首選情感區(qū)行為障礙最常見的表現(xiàn)為注意力缺陷和強迫癥狀。研究證實TS的注意力缺陷和強迫癥狀，多為前額葉皮質受累導致，腦電圖亦顯示前額葉皮質腦電活動異常，慢波活動增多。前額葉皮質與人類高級精神活動密切相關，該區(qū)域受損可以出現(xiàn)強迫癥狀、道德水平下降以及社會行為失控。情感區(qū)是大腦前額葉皮質在前額部的投射區(qū)，基于此，孫教授針灸治療TS伴行為障礙時選取情感區(qū)。3╱多法調神，神安動緩╱孫教授臨床發(fā)現(xiàn)情志、心理異常與TS的誘發(fā)、加重密切相關，是TS的重要發(fā)病因素之一。提出“神安則動緩”的學術觀點，治療重在多法調神。3.1?手法調神經(jīng)顱重復針刺法是孫教授在頭針療法基礎上提出的一種新的經(jīng)顱刺激技術療法體系，將頭針療法和大腦皮層功能區(qū)主治緊密聯(lián)系，通過特定強度和規(guī)范的針刺捻轉手法，積累有效刺激量，使針刺刺激信號達到一定強度從而作用于大腦皮層相應功能區(qū)，調節(jié)中樞腦功能進而改善患者臨床癥狀。TS患兒針刺治療時多數(shù)會有強烈的緊張恐懼情緒，孫教授強調針刺時手法力度一定要輕柔，經(jīng)顱重復針刺法的刺激量和強度都要低于成人，一般行捻轉瀉法（捻轉頻率150~200r/min，時間2~3min）。3.2?重用“效穴”，多穴調神“神”的活動不僅與腦竅相關，五臟也各有其神，志是腎封藏屬性的體現(xiàn)；腎志不足，則注意力渙散，易出現(xiàn)恐懼情緒。TS包含無法自我控制、日常注意力不集中、執(zhí)行力差等腎志不足的表現(xiàn)。孫教授將“腦心同治”和“腎腦相關”兩個中醫(yī)理念進行有機結合，臨證選取百會、內(nèi)關、神門、大鐘，對“心、腦、腎”進行治療?！夺樉拇蟪伞份d：“百會主心煩悶，驚悸健忘，心神恍惚等”，在TS的治療中百會穴除具“安兒神”之效外，還有“寧童心”之功，可鎮(zhèn)靜安神、息風定驚?！肚Ы鹨矸健ば后@癇》載：“神門，主數(shù)噫恐悸少氣”，認為神門可治驚恐、心悸等，與TS的表現(xiàn)對應。臨床研究顯示針刺內(nèi)關主要在兩側額葉、針刺神門主要在兩側顳葉出現(xiàn)腦神經(jīng)元活動增強；針刺神門、內(nèi)關時，梭狀回、顳下回出現(xiàn)神經(jīng)元活動增強現(xiàn)象，這兩個腦區(qū)與認知功能和情緒調節(jié)密切相關。針刺內(nèi)關、神門兩穴，不僅可以影響額葉-顳葉的神經(jīng)元活動從而改善不能自控的抽動癥狀，還可以調節(jié)患者的不良情緒、緩解抑郁焦慮狀態(tài)。“鐘”一字在古漢語中有容藏之意，大鐘為先天之精所藏之處，可治療腎精不足之證。大鐘為腎經(jīng)絡穴，膀胱經(jīng)循行從巔入腦，針刺大鐘可使腎精上榮于腦，同時影響腎志與腦神，改善TS抑郁焦慮情緒，符合“腎腦相關”的中醫(yī)理念。4╱聯(lián)合腹針，增強療效╱孫教授將腹部看作大腦的全息影像，參考大腦皮層功能定位，將腹部分為10個功能區(qū)。針對TS，孫教授提出將頭針與腹針聯(lián)合以增強治療效果，“腹腦”聯(lián)合針刺彌補了單一頭針療法對部分患者療效欠佳的不足。孫教授針刺選取腹一區(qū)（位于劍突下0.5寸及左右旁開１寸處）和腹三區(qū)（腹正中線上劍突至肚臍分成?4等份，取第3等份的中間位置左右旁開1.5寸處）治療TS患兒腹部抽動和精神癥狀。腹一區(qū)和大腦前額葉皮質功能相似，針刺該區(qū)與頭針情感區(qū)類似，可以改善TS患者心情郁悶、焦慮等精神癥狀。部分TS患者出現(xiàn)面部、腹部肌肉不自主抽動癥狀，孫教授選取腹三區(qū)進行針刺治療，該區(qū)功能相當于頭針錐體外系區(qū)。5?╱特色取穴，強化治“標”╱孫教授認為針刺治療TS要“強化治標”“心身同治”，心理異常和軀體多動同時治療。治療腦功能異常為“本”，緩解面口部的抽動和異常發(fā)聲為“標”。5.1?依據(jù)癥狀，局部取穴根據(jù)TS發(fā)作時的不同癥狀，針對性選取局部腧穴進行治療。針對聳肩、頸部抽動選取風池，針對臉頰、眼部、口角抽動選取太陽，針對怪聲穢語、清嗓選取廉泉。5.2?首尾取穴首尾取穴即選取經(jīng)脈起端的腧穴治療經(jīng)脈止端部位的疾病，或選取經(jīng)脈止端腧穴治療經(jīng)脈起端部位的疾病，或首尾同時取穴治療經(jīng)脈所過部位疾病?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉……其支者……還出挾口……上挾鼻孔”，TS患者發(fā)病初期多為嘴、鼻、手抽動癥狀，這些癥狀與手陽明大腸經(jīng)循行部位密切相關，故選取大腸經(jīng)尾穴迎香與相對首穴合谷進行針刺治療。5.3?同名經(jīng)取穴同名經(jīng)取穴是指選擇手足同名經(jīng)上的腧穴治療疾病的一種取穴方法。TS遷延日久，抽動部位會從頭面轉向腹部、下肢部，孫教授采用針刺下肢的足少陰腎經(jīng)大鐘與上肢的手少陰心經(jīng)神門治療。針藥結合和序貫療法的內(nèi)容大家感興趣可以閱讀原文。6?╱典型病例╱患兒，男，9歲。就診日期：2020年12月26日。主訴：眨眼伴頻繁清嗓5年余，加重3個月?，F(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼，于某醫(yī)院五官科就診，予滴眼藥水（具體不詳）治療后癥狀緩解，后眨眼復發(fā)，繼之出現(xiàn)清嗓、歪嘴、皺眉、聳肩、手足蠕動、鼓腹、注意力不集中等癥狀，在某醫(yī)院確診為“抽動障礙”。接受心理治療，效果不佳。以上癥狀反復出現(xiàn)，時輕時重，未接受系統(tǒng)治療。近3個月上述癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)不自主穢語。刻下癥：頻繁眨眼、聳肩、挺胸，口中發(fā)出“呃呃”聲響，間歇不超過10min，能按要求短暫自主控制，但數(shù)分鐘后又出現(xiàn)更為強烈的發(fā)作，發(fā)作突如其來，煩躁焦慮，多夢，夜間有肢體抖動，二便調。舌紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：抽動穢語綜合征；中醫(yī)診斷：慢驚風(血虛生風證）。中醫(yī)治則：養(yǎng)血活血、息風止痙；治法：針刺配合中藥治療。①毫針針刺。取穴：百會、錐體外系區(qū)、情感區(qū)、腹一區(qū)、腹三區(qū)、迎香、太陽、廉泉、合谷、神門、內(nèi)關、大鐘。操作：患兒取坐位，采用0.30mm×40mm一次性無菌針灸針。百會向后與皮膚呈30°角進針30mm；情感區(qū)共3針，均向上平刺30mm；取錐體外系區(qū)中上1/3處，針尖與皮膚呈30°角進針30mm，以上穴區(qū)進針后采用經(jīng)顱重復針刺法（捻轉瀉法，捻轉頻率150~200r/min，持續(xù)2~3min），留針期可間歇行針，以局部熱、麻、酸脹為得氣。腹一區(qū)針尖向臍方向以30°角斜刺30mm，3針平行；腹三區(qū)針尖向外呈30°角斜刺30mm；迎香向內(nèi)上平刺8mm；太陽針尖與皮膚呈45°角向外上方斜刺10mm；廉泉針尖與皮膚呈45°角向舌根方向斜刺5mm；合谷、神門、內(nèi)關、大鐘均直刺20mm，均行捻轉平補平瀉法，以得氣為度。留針30min。每日1次，每周針刺5次，連續(xù)4周。②中藥治療：生龍骨25g、生牡蠣15g、姜半夏5g、白芍15g、當歸15g、川芎10g、生地黃10g、天麻15g、鉤藤10g、全蝎5g、白僵蠶25g、蜈蚣1條、防風10g、菊花25g、茯苓15g、珍珠母15g、柴胡10g、生甘草10g、琥珀2.5g。每日1劑，水煎服，共治療4周。2021年1月28日訴白天癥狀好轉，夜晚發(fā)作頻繁，配合心理行為療法繼續(xù)治療1個月。2021年3月1日訴抽動癥狀、焦慮明顯減輕，停針刺和口服中藥治療，改用撳針治療。取穴：情感區(qū)、腹一區(qū)、腹三區(qū)、迎香、太陽、廉泉、合谷、神門、內(nèi)關、大鐘。操作：患兒取坐位，選取0.22mm×1.5mm撳針，將撳針貼于上述穴區(qū)后多次按壓。每周3次，連續(xù)4周。繼續(xù)治療1個月。2021年4月3日訴抽動癥狀消失，學習成績有所提高，隨訪1年，未復發(fā)。按語：本案患兒治療中，針刺首選錐體外系區(qū)治療不自主抽動，選取情感區(qū)治療行為障礙；選用調神腧穴百會、大鐘、神門、內(nèi)關，且行經(jīng)顱重復針刺法予手法調神；結合腹一區(qū)、腹三區(qū)增強療效。針對TS易復發(fā)的特點，孫教授強調治標的重要性，針刺風池、廉泉、太陽、合谷、迎香治療小兒怪言穢語、面部及肢體抽動的癥狀。對于TS臨床特點和部分患兒畏懼針刺治療的心理，孫教授通過結合撳針序貫療法鞏固針刺療效。