許多膽囊結石的患者因為恐懼、害怕手術風險或者擔心切除膽囊后正常生活受到影響，不愿意切除膽囊，尤其是沒有任何不舒服的患者。今天早上又遇到一個熟人，膽囊結石許多年沒有處理，這次也以為是結石發(fā)炎了，術中發(fā)現(xiàn)已經廣泛轉移。無論如何，如果不手術，也需要每年復查彩超，按照最新版的《膽囊良性疾病外科治療的專家共識》，膽囊癌危險因素包括：膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3毫米）、膽囊腫瘤性息肉等；因此，如果肝膽彩超有以下征象，膽囊癌的風險增加，建議還是早做手術：第一、膽囊萎縮變小，這種膽囊本身已經沒有儲存膽汁的功能；第二、膽囊充滿型結石，就是膽囊里面只有石頭，沒有膽汁，這種膽囊也已經沒有功能；第三、瓷化膽囊，往往是充滿型結石，且再此基礎上，膽囊慢性炎癥更嚴重持久，導致鈣化，癌變風險極高；第四、膽囊壁厚3mm以上，肝膽彩超可以對膽囊壁的厚度進行準確測量，如果越來越厚，說明慢性炎癥較重較久，癌變風險也直線上升；第五、合并腫瘤性息肉；第六、在隨訪的過程中，出現(xiàn)膽囊壁的局限型增厚，因為膽囊癌早期也是局部越長越大，表現(xiàn)為局部增厚，局部增厚超過10mm甚至需要快檢，因為已經無法排除膽囊癌；每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

患者，男性，69歲，膽囊癌術后復發(fā)，肝臟多發(fā)轉移；去年10月開始在我門診接受治療，14個月過去了，病情控制得依然很好！圖1.左列中，紅色箭頭所示為治療前，膽囊癌肝臟轉移病灶；圖1.右列，治療13個月復查時，磁共振顯示相同層面，肝臟的轉移瘤幾乎不見了。[加油][加油][勝利][勝利][跳跳][跳跳]

今天上午一病友復診：3年多的膽管癌，不容易，因為膽囊癌是比肝癌、膽管癌甚至胰腺癌惡性程度更高的惡性病變。該同志體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位和左肝外葉結石，找到了我，3年前行腹腔鏡膽囊癌根治術十左肝外葉切除，術中規(guī)范化手術，今天已近3年半，回顧診治史，1病友她認為經驗有下面，供大家參考：1.定期體檢：以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷然后早治2.專業(yè)、標準、與時俱進的處置：專業(yè)決定長效3.病友和家屬的理解、配合等：激發(fā)所有潛力，家屬理解更重要4.做為醫(yī)師，要學習，更要總結，知行合一[玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰][玫瑰]

一.膽囊長什么樣？膽囊是一個梨形的囊袋狀器官，借助疏松的結締組織附著在肝臟面的膽囊窩內。膽囊多數(shù)長約6~12cm，寬約3~5cm，容積約30-60ml。二.膽囊有什么作用？1.儲存膽汁功能肝臟合成、分泌的膽汁，通過肝總管被輸送到膽囊內儲存起來,當消化需要的時候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉庫”。同時又起到緩沖膽道壓力的作用。2.濃縮膽汁功能金黃色堿性膽汁在膽囊內被濃縮4-10倍,大部分水和電解質，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。3.排泄膽汁功能膽汁排出受體液因素和神經系統(tǒng)的調節(jié)，進食3~5min后，膽囊收縮素(cholecystokinkin)含量增加，膽囊收縮素有收縮膽囊和舒張膽總管下端及oddi括約肌的作用，膽囊收縮后可產生2.94Kpa的內壓，促使膽汁排至十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內的細菌與膽汁一起排出體外。一般講，進食脂肪半小時，膽囊即可排空。但膽囊炎或oddi括約肌功能失調時，膽汁排出出現(xiàn)障礙，膽汁淤滯，固體成分沉淀，成為息肉或結石的成因之一。4.分泌功能膽囊粘膜每小時分泌約20ml粘液性物質，主要是粘蛋白，可保護和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。三.哪些情況下需要切除膽囊？1.急性而且嚴重的膽囊炎、反復發(fā)作的慢性膽囊炎；2.膽囊結石逐年增多、增大，且合并有膽囊功能減退、膽囊管阻塞、膽囊外傷破裂穿孔；3.膽囊息肉大于5毫米，且有繼續(xù)增大的趨勢以及膽囊惡性腫瘤的患者。膽囊切除術后會有哪些不良影響？1.容易消化不良膽囊切除術后，最明顯的癥狀就是消化能力的降低。這種癥狀的出現(xiàn)主要是由于膽囊儲存和濃縮膽汁功能，在進食后膽囊將膽汁排入腸道參與食物的消化；但是,膽囊切除術后，沒有充足的膽汁進入腸道參與脂肪的乳化，這種情況下就會導致患者出現(xiàn)消化不良的現(xiàn)象。不過此癥狀會隨著膽囊切除后時間的延長，慢慢會由膽總管變粗來代償部分膽囊的功能而得到緩解。2.腹脹有些患者在術后的兩周內會出現(xiàn)輕微腹脹和胃脹的現(xiàn)象，這種癥狀一般在手術一個月左右會慢慢的消失。有少數(shù)患者也可能會出現(xiàn)局部刺痛感，這都是正常的術后反應。3.容易導致菌群紊亂人體腸道內存在一定數(shù)量的益生菌和有害菌，有助于身體的平衡，膽囊切除后，大量膽汁會進入腸道，影響腸道菌群分布，導致腸道菌群紊亂，引起腹瀉、腹痛，嚴重的還會引起腸炎?？梢钥诜a充益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）對恢復腸道菌群有重要作用。3.反流性胃炎或食管炎膽囊切除后膽汁儲備功能的喪失，導致膽汁由間歇性和進食相關的排泄變成了持續(xù)性的排泄，此時，返流進入胃的機會增多，導致了反流性胃炎或食管炎的發(fā)生。該癥狀可通過口服胃粘膜保護劑和質子泵抑制劑，并配合飲食的調節(jié)可以得到控制。4.結腸癌發(fā)病率的影響膽囊切除后，膽鹽正常的腸肝循環(huán)被打破，導致結腸內次級膽汁酸的含量和比例升高，從而導致結腸癌的發(fā)病率增高2-3%.膽囊切除者常是膽囊結石或膽囊息肉患者，該人群的膽囊癌患病風險遠高于正常人群，且膽囊癌的惡性程度遠高于結腸癌，綜合考慮下，排除了膽囊癌的患病風險對于患者的整體生存是利大于弊。四.膽囊切除術后飲食要怎么吃？麻醉清醒2小時后即可開始飲水，首次飲5-10ml左右，若無不適，可繼續(xù)少量多次飲水。術后4-6小時開始進食流質飲食，如營養(yǎng)粉、米湯、藕粉糊、果汁等(不喝牛奶、甜豆?jié){)。術后第一天開始可進食半流質飲食，如各種粥、蒸蛋、面條、以及水果蔬菜等。術后初期：清淡飲食為主，進食易消化的食物，不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品，也不宜食用各類高脂肪、高熱量的「快餐食品」。膽囊切除半個月至一個月以后：雖仍然強調清淡飲食，但也需要適當加強必要的營養(yǎng)補充。此時，應跟著感覺走：既可開始每天吃些瘦肉、水產品、豆類食物，也可以適當飲用牛奶。術后3～6個月內，做到少量多餐、定時定量進食，每天以4餐為宜，這樣有利于避免消化功能的紊亂。不過，每個人的消化功能不同，術后飲食的過渡節(jié)點也應根據(jù)自己進食后感覺隨時調整。經過數(shù)周至數(shù)月的適應后，就可逐漸恢復正常飲食。五.總體原則如下：1.控制熱量保持體重.控制進食總量，每餐應七八分飽(特別是晚餐)。保持體重在理想范圍內，超重和肥胖者應該減肥。2.減少脂肪和膽固醇攝入量.講究葷素合理搭配，盡量減少食物中的脂肪和膽固醇含量。膽囊切除后，因缺乏足量濃縮膽汁，若過量攝入脂肪和膽固醇，會引起消化功能紊亂，重者出現(xiàn)脂性腹瀉，導致營養(yǎng)不良，因此平時提倡使用植物油，避免過多攝入動物油;盡量少食濃肉湯、濃雞湯、濃魚湯等;減少攝入脂肪含量高的堅果類食物如花生、瓜子、核桃、大杏仁、開心果等。嚴格限制動物內臟、蛋黃、魷魚、沙丁魚、動物腦、魚卵、蟹黃等含膽固醇高的食物;避免暴飲暴食或過度饑餓，盡量做到少量多餐。3.及時補充優(yōu)質蛋白質.補充充足的蛋白質，有利于修復因膽囊炎和膽石癥引起的肝細胞損害，可以選擇以魚、蝦、禽、豆腐及少油的豆制品等為主的低脂肪優(yōu)質蛋白質。4.蔬菜水果保質保量.蔬菜水果富含維生素和礦物質，有助于改善患者的代謝紊亂，利于康復。蔬菜水果還富含膳食纖維，可以減少膽固醇的形成，減少脂肪和糖的吸收，從而起到降低血脂和血糖的作用。5.戒除煙酒、少食辛辣.膽囊切除的患者，一定要戒煙戒酒，因吸煙飲酒都會加重肝臟的負擔。少食辛辣等刺激性強的食物，如洋蔥、蒜、姜、辣椒和胡椒等。6.主食粗細搭配合理.粗糧有益要多選用，多食含膳食纖維高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麥等粗糧，以促進膽汁排泄。7.講究烹調方法.烹飪應力求清淡，最好采用清燉、蒸煮、煨湯等方法，避免油炸、燒烤、煙熏、半生半熟的燒煮等方法，并盡量少用調味品，這樣才適合手術后膽道功能的改變，減輕消化系統(tǒng)的負擔。六.如果不注意飲食會怎么樣呢？肯定會有患者朋友不聽勸阻，飲食上仍然毫不忌諱。失去了膽囊調節(jié)膽汁排入腸道的功能，消化系統(tǒng)對脂肪的消化能力相應減弱，短時間內消化較多的脂肪類食物，會造成腹脹、腹瀉及消化不良，如果繼續(xù)高脂、高糖、飲酒、飲水過少等還會增加膽道系統(tǒng)結石發(fā)生的概率哦！七.日間膽囊切除術后需謹慎的食物油炸食品，如薯條和薯片等；高脂肪肉類，如培根，香腸，火腿，碎牛肉和排骨等；高脂乳制品，如黃油，奶酪，冰淇淋，奶油，全脂牛奶等；披薩；用豬油或黃油做的食物；奶油湯或調味汁；肉湯；巧克力；雞皮或火雞皮；蛋黃；建議膽囊切除術后定期復查，如有異常及時處理。千萬不要好了傷疤忘了疼。

這兩種酶主要是膽管上皮細胞分泌，導致直接膽紅素升高的因素都可以導致這2種酶明顯升高，包括膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，膽管會擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術治療。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因導致的肝損傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內科治療為主。門診常見到許多患者這2種酶升高，而膽紅素不高，多見于2種疾?。旱谝环N，慢性酒精中毒，引起酒精性肝炎（合并轉氨酶升高）或脂肪肝；治療的關鍵是戒酒；第二種，肥胖、糖尿病、高脂血癥等導致的非酒精性脂肪肝或脂肪性肝炎；治療的關鍵是控制基礎?。ㄒ娢乙郧暗奈恼拢靖稳绾沃委煟?。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導致膽管擴張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術治療（圖1）。如果沒有梗阻擴張，則屬于毛細膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術不僅解決不了問題，反而會加重病情，病因往往是各種原因導致的肝損傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細胞破壞過多所致，比如溶血，相對少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關鍵是查找病因，對因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強調的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習慣，定期復查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

膽道手術常見的包括膽囊切除術、膽總管探查術、膽腸吻合術等，除了外科手術常見的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎病導致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術特有的并發(fā)癥。因為膽道變異極多，也經常炎癥很重，且許多患者經歷過多次手術，組織難以分辨，有時尋找膽管就需要數(shù)小時，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠端流出不通暢，可能導致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過1個月，嚴重的可能需要手術修補等。極少數(shù)是因為嚴重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對少見，但可能更嚴重。常見于膽囊切除術。小的損傷且能術中及時發(fā)現(xiàn)，可以及時修補，多半兒恢復良好。術中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請有經驗的膽道外科?？漆t(yī)生上臺一期修復，多半兒也能取得不錯的療效。如果術后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴重損傷，需要轉院至有經驗的膽道外科中心及時手術。術后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過內鏡擴張支架植入等治療，如果嚴重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴張后手術修復。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生，尤其是癥狀重、病程長、曾經歷過膽道手術者。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

目前，癌癥還是人類未完全攻克的醫(yī)學難題。一方面，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經是晚期，整體治療效果不佳。另一方面，即使發(fā)現(xiàn)是早期，甚至切除的很干凈，也存在一定比例的復發(fā)。因此，大家都談癌色變。整體來說，對于膽囊癌膽管癌，除非極早期，均推薦術后行輔助治療，以降低復發(fā)率，尤其是存在復發(fā)高危的因素，包括：腫瘤大、侵犯廣、惡性程度高、血管神經侵犯、切緣很小甚至切緣陽性等。明確可降低術后復發(fā)的方式包括：1、全身化療，可明確降低復發(fā)率，但整體有效率低，且多數(shù)人副作用明顯，適用于術后恢復良好的患者。2、免疫治療，目前，已經明確該治療對無法手術切除的膽囊癌膽管癌有效，大概率也可以降低術后復發(fā)率。3、靶向治療，全世界的相關指南均推薦切除標本行基因檢測，以發(fā)現(xiàn)是否有突變的靶點。大概30%的該類患者可以找到有效的靶向藥物，從而大大提高療效。而且隨著科技的發(fā)展，會開發(fā)更多的藥物，讓越來越多的患者收益。其它還包括介入治療，中醫(yī)中藥，免疫增強劑等，都對降低復發(fā)有一定的幫助。最后需要強調的是，即使經過術后輔助治療，也不能保證一定不復發(fā)。因此，術后頭2年需要定期復查。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

因為膽囊癌是高度惡性疾病，整體治療效果很差，確診后能活5年的概率極低，往往沒有癥狀的時候都已經廣泛轉移，因此，如何預防膽囊癌的發(fā)生，并做到及時發(fā)現(xiàn)，顯得尤為重要。平時堅持合理的運動，維持正常體重，戒煙酒。肥胖和煙酒均會增加癌癥發(fā)病率。健康飲食，避免長期攝入過量的高脂肪飲食以及霉變的食物等。最后也是最重要的一點，盡早就診并治愈膽囊慢性炎癥、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等，阻斷“炎-癌轉化”，防范于未然。相關治療方式及手術指征見我之前的文章?？偠灾?，大部分疾病，包括癌癥，都跟不良的飲食和生活習慣以及基礎病等息息相關，都是可以預防的。上醫(yī)醫(yī)未病，大家可逐一對照，去除病因，預防膽囊癌。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。