1925年3月12日，孫中山先生于北京逝世。很長時間以來，人們都認為孫中山病逝于肝癌，直到1999年海峽兩岸交流孫中山事跡時，北京協(xié)和醫(yī)院展示了當年的手術(shù)報告，才揭開了孫中山罹患膽囊癌的真相。人們常說“肝膽相照”。肝臟和膽囊密不可分，無論是解剖位置還是生理功能都密切相關(guān)，因而肝癌與膽囊癌也存在許多關(guān)聯(lián)。尤其是在膽囊癌合并肝轉(zhuǎn)移時，很多時候會誤診為肝癌。我國是肝癌大國，人們對肝癌的了解已相對較多。那么，什么是膽囊癌呢？膽囊癌是指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。雖然發(fā)病率低，但因其惡性度極高，療效甚至差于肝癌。膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系密切，早期無特異性癥狀，一經(jīng)查出多為癌癥晚期，中位生存時間僅6個月左右，5年生存率為1.0%~5.0%。目前上海市膽囊癌的發(fā)病率為8.02/10萬，位居惡性腫瘤的第12位，男女發(fā)病比例為1：1.77，平均發(fā)病年齡為65.2歲。然而，隨著城市生活壓力越來越大，生活節(jié)奏越來越快，生活作息越來越不規(guī)律，加上飲食不健康，膽囊癌發(fā)病呈上升趨勢。一、膽囊癌的病因有哪些？患了膽囊結(jié)石或息肉，膽囊該不該切？膽囊癌的病因目前尚不清楚，但膽囊癌的高危因素主要有中老年女性（≥60歲）、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊充填型結(jié)石、膽囊大結(jié)石（≥30mm）和腺瘤性息肉。研究表明，膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑＜10mm者，膽囊癌的發(fā)生率約為1.0%；結(jié)石直徑為20~22mm者，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率高達10%。膽囊結(jié)石為什么會誘發(fā)膽囊癌呢？雖然具體機制尚未完全闡明，但是一般認為，膽囊粘膜的慢性炎癥和損傷導(dǎo)致增生不良，是膽囊癌發(fā)病的重要誘因。膽囊腺瘤性息肉是膽囊的癌前病變，通常息肉從不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。如果腺瘤性息肉為單個、廣基型，直徑>1cm，則惡變的幾率就會大大增加。門診經(jīng)常能碰到這樣的病人，既往有十幾年膽囊結(jié)石病史，幾乎每年都有膽囊炎發(fā)作，醫(yī)生多次勸說手術(shù)，但患者由于擔(dān)心膽囊摘除后影響生活質(zhì)量，拒絕手術(shù)，膽囊炎不發(fā)作時也不定期隨訪。有一小部分病人，一段時間后因為發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿黃去醫(yī)院就診，一經(jīng)檢查就發(fā)現(xiàn)膽囊癌晚期，后悔不已。那是不是得了膽囊結(jié)石病，就一定要馬上切除膽囊呢？膽囊切除是膽囊癌有效的預(yù)防手段。但并不是所有的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)行膽囊切除。出現(xiàn)以下危險因素的時候，膽囊癌風(fēng)險顯著增高，切除膽囊是有必要的：①當結(jié)石直徑大于3cm；②合并有膽囊壁不均鈣化、點狀鈣化或者細小鈣化的膽囊炎或者是陶瓷樣膽囊；③膽囊息肉大于10mm，或者雖然膽囊息肉直徑小于10mm，但是合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者。單發(fā)或者無蒂的息肉增長迅速的，每六個月超過3mm，也應(yīng)行膽囊切除；④合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥；⑤胰膽管匯合異常合并膽囊良性病變；⑥膽囊結(jié)石合并糖尿病。對于以下癥狀，每6到12個月都應(yīng)行超聲檢查：第一是膽囊息肉；第二是年齡超過五十歲，特別是女性的患者；第三是肥胖；第四是膽石癥合并有膽囊癌家族史的患者。二、膽囊癌的常見表現(xiàn)膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，以上腹痛為主要癥狀，伴食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心。到了癌癥晚期，由于腫瘤侵犯肝外膽道或者腫大淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻，使得膽汁排出受阻，從而表現(xiàn)為黃疸和皮膚瘙癢。晚期病人多出現(xiàn)消瘦，甚至明顯的惡病質(zhì)。此外，也有少數(shù)的膽囊癌是因膽囊結(jié)石或其他膽囊良性疾病手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，稱“意外膽囊癌”。三、對于膽囊癌，都有哪些治療手段？膽囊癌缺乏有效的藥物治療手段，只有通過外科手術(shù)切除才能獲得較長的生存期。因此，對于上述具有膽囊癌高危因素的人群，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查B超。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊癌，根治性的手術(shù)切除是最有效的治療方法，根據(jù)腫瘤的位置和周圍浸潤的情況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。為防止和減少局部復(fù)發(fā)，放療作為膽囊癌的輔助治療手段，可以提高五年生存率。化療藥以5-FU、奧沙利鉑、吉西他濱和白蛋白紫杉醇等為主。近年來分子靶向藥物進展很快，其主要通過調(diào)節(jié)細胞增殖、血管生成等抑制腫瘤生長。目前應(yīng)用較多的分子靶向靶點有HER-2、VEGF抑制劑等，可以對患者進行上述靶點檢測，選擇性應(yīng)用分子靶向藥物。四、如何有效預(yù)防膽囊癌？對于如前所述的合并高危因素的患者，應(yīng)盡早行膽囊切除。此外，預(yù)防膽囊結(jié)石，也相當于預(yù)防了大部分的膽囊癌。我們通過生活習(xí)慣的調(diào)整，對于預(yù)防膽囊結(jié)石有著十分積極的作用。首先飲食要合理。肥胖易導(dǎo)致結(jié)石，所以要避免高脂、高熱量的飲食習(xí)慣。多食纖維素豐富的食物，可以改善膽固醇代謝，預(yù)防結(jié)石形成。其次，每日早餐必不可少。規(guī)律的進食（一日三餐）能夠使膽汁定時排出，不至于過渡濃縮，因此能防止結(jié)石的形成。只有健康、自律的生活方式，才能有效預(yù)防膽囊癌的發(fā)生。（圖片源于網(wǎng)絡(luò)）供稿：上海市醫(yī)學(xué)會普外科?？品謺└澹涸S鑫森　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科陳　煒　上海市醫(yī)學(xué)會普外分會膽道學(xué)組副組長審稿：沈柏用　上海市醫(yī)學(xué)會普外科?？品謺魅挝瘑T

膽囊癌是一個沉重的話題，是我想寫卻一直未動筆，終于這幾天下定決心總結(jié)分享給大家。最近一個月接診了五位膽囊癌患者，三例只能姑息治療，一例術(shù)中探查僅能非根治切除，還有一例正在評估，希望能有機會根治性切除。其中四例患者本應(yīng)在癌變前就該治療，卻直到不可挽回了才來就醫(yī)，給患者和家屬都留下了深深的遺憾。是因為他們都有一個共同點--長期沒有癥狀的膽囊結(jié)石。膽囊癌是起源于膽囊粘膜上皮細胞的惡性腫瘤，是膽道最常見的惡性病變。多發(fā)生在膽囊底部和體部，發(fā)生于膽囊管的膽囊癌難以區(qū)分是膽囊癌侵及肝門膽管還是肝門膽管惡性腫瘤侵犯膽囊管。腺癌為主。流行病顯示，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石膽囊癌的13.7倍，直徑＞3㎝結(jié)石發(fā)生膽囊癌的比例是1㎝結(jié)石患者的10倍；膽囊結(jié)石至發(fā)生癌變的時間約為10-15年（俗稱“老結(jié)石”）。起病隱匿，早期沒有特異性癥狀，大多數(shù)患者就診是時已經(jīng)是中晚期，喪失根治性手術(shù)的機會。極易擴散和轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑都覆蓋：①直接侵犯，癌灶可向肝臟側(cè)生長形成腫塊（很多患者是發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診），也可沿著膽囊壁向肝外膽管浸潤生長（很多患者是因為腫瘤侵犯肝外膽管，導(dǎo)致膽道梗阻形成黃疸就診）；②脈管轉(zhuǎn)移，最常見的是淋巴結(jié)途徑，也可以沿著肝門區(qū)神經(jīng)、結(jié)締組織等轉(zhuǎn)移。癌細胞可經(jīng)膽囊淋巴結(jié)向肝門區(qū)和上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一旦有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)就很難完全清除；③血運轉(zhuǎn)移。癌細胞可經(jīng)膽囊靜脈回流進入門靜脈，再進入肝臟，引起肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或者肝外其他臟器轉(zhuǎn)移；④種植播散。癌細胞從病灶脫落后掉入腹腔，種植在網(wǎng)摸、腸管和腹壁，形成轉(zhuǎn)移灶和刺激產(chǎn)生癌性腹水。膽囊癌對化療、放療均不敏感。因此，能夠早期診斷，獲得根治性手術(shù)切除則至關(guān)重要。由此可見，膽囊癌惡性程度極高，即使手術(shù)切除后長期生存率也很低，故重在預(yù)防。膽囊巨大結(jié)石，教科書指出＞3cm（個人偏向于2cm）;膽囊單發(fā)息肉，基底部寬大或直徑＞1cm，或短期內(nèi)快速變大；膽囊腺瘤（良性病變，但可能會癌變）；萎縮膽囊或瓷化膽囊（慢性膽囊炎，具有癌變風(fēng)險）。也就是說，大多的膽囊癌患者都有跡可循，尤其是長年膽囊巨大結(jié)石，不要猶豫，避免由一個簡單的疾病演化為無法治愈的癌癥，追悔莫及?。?！

膽囊術(shù)后復(fù)查報告拿到后怎么辦？·

膽囊術(shù)后復(fù)查需要空腹抽皿和B超嗎？·

在上一期，我們詳細講解了膽囊結(jié)石的成因、膽囊結(jié)石的高發(fā)因素和高危人群。那么，膽囊結(jié)石是如何一步一步的導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生呢？在這一節(jié)給大家進一步剖析。（一）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的主要原因通常環(huán)境中可能會引起癌變的因素可以分為三大類：化學(xué)因素、物理因素、生物因素。在膽囊結(jié)石引起癌變的過程中，這三類因素共同參與，不同程度的發(fā)揮了促進癌變的作用。首先：膽囊結(jié)石可以為進入膽囊的細菌提供很好的定植場所，使細菌不會隨膽汁排泄出膽囊，同時結(jié)石中的膽固醇、膽鹽等成分也為細菌繁殖提供良好的營養(yǎng)，使細菌在膽囊內(nèi)穩(wěn)定增殖。這其中的厭氧菌（如梭狀芽胞桿菌），能使膽汁中的膽酸脫氫，轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，這兩種物質(zhì)與“多環(huán)芳烴”的機構(gòu)相似。此外，有些細菌作用于膽汁，分解產(chǎn)生膽蒽和甲基膽蒽，有些細菌在代謝過程中可以通過一氧化氮產(chǎn)生亞硝胺。上述多環(huán)芳烴類似物、甲級膽蒽、亞硝胺，都是非常明確的強化學(xué)致癌物，在膽汁中長期與膽囊內(nèi)皮細胞發(fā)生作用，誘發(fā)內(nèi)皮細胞惡性。這就像是在村莊旁偷偷排放污水的小造紙廠，盡管每天排出的污水量并不多，但是長期排放還是會嚴重污染村莊周圍的環(huán)境，進而導(dǎo)致莊稼、牲畜和村民死亡。其次：在細菌感染的刺激下，人體免疫系統(tǒng)中的大量炎癥細胞被激活，這些炎癥細胞產(chǎn)生活性氧（氧自由基），以殺滅入侵的病原體。但是炎癥細胞產(chǎn)生的氧自由基對于正常組織細胞中的DNA也有損傷作用，可以引起基因突變、DNA斷裂和染色體異常，啟動細胞癌變。這就好像是外敵侵入我們的國家，我們經(jīng)過奮力抵抗把敵人趕出了國門之外，但是戰(zhàn)爭過程中會有很多國內(nèi)的各種建筑、設(shè)施受到破壞，會有普通平民百姓的傷亡。最后：細菌感染、炎癥反應(yīng)、結(jié)石與膽囊內(nèi)壁間長期摩擦損傷等，都會導(dǎo)致膽囊內(nèi)皮破損，為修復(fù)這些損傷，膽囊內(nèi)皮細胞更新的速度明顯加快，細胞分裂增殖的速度顯著提高，而同時DNA修復(fù)效率降低，這就導(dǎo)致更多的DNA突變被保留下來。最終，當保留下來的異常細胞越來越多，就形成了肉眼可見的惡性腫瘤。這就像是正常培養(yǎng)一個大學(xué)生一般需要四年的時間，現(xiàn)在為了加快培養(yǎng)速度，學(xué)習(xí)兩年就畢業(yè)，這樣難免學(xué)習(xí)不精，在工作中造成諸多錯誤。可以說，膽囊慢性炎癥是粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷-再生修復(fù)-上皮異型化-癌變的過程。（二）膽囊結(jié)石誘發(fā)癌變的高危人群有很多病人認為：膽囊結(jié)石只要沒有癥狀就沒有危險，而一旦出現(xiàn)急性膽囊炎就可能會癌變，而如果急性膽囊炎控制住了，癌變風(fēng)險就減退了。對照我們前面講的內(nèi)容，膽囊結(jié)石和炎癥誘發(fā)癌變，是一個長期積累的過程，單次急性膽囊炎最大的危險是化膿穿孔等，并不會立刻引起癌變。但是急性膽囊炎即使在完全治愈之后，也很可能會有細菌在膽囊中長期潛伏下來，不定期的引起膽囊炎發(fā)作。而膽囊中長期細菌生存及誘發(fā)感染炎癥反應(yīng)，就是我們所述的誘發(fā)癌變的過程了。還有一些病人會有疑問，誘發(fā)膽囊炎的細菌多種多樣，哪些細菌更為危險呢？其實在膽囊炎感染過程中無論何種細菌，其誘發(fā)癌變的基本原因是細菌的代謝產(chǎn)物和細菌引起的炎癥細胞聚集，因此不同細菌導(dǎo)致癌變的風(fēng)險并沒有顯著的差異。在實際工作中，可能會比較多見沙門菌屬的細菌感染，這類感染主要是由于被沙門氏菌污染的食物沒有經(jīng)過有效的加熱處理即被食用，由此引發(fā)了食物中毒。食物中毒會引起劇烈的嘔吐或腹瀉，這一過程中腸道內(nèi)壓力明顯升高，超過膽道內(nèi)的壓力，腸內(nèi)容物逆流進膽道，其中的沙門氏菌也就一同進入膽道和膽囊。而沙門氏菌在膽汁中對于膽鹽的耐受性非常好，能夠輕松定植下來，成為日后感染的根源。有些病人會問，我有胃幽門螺桿菌感染，是不是也會引起膽囊感染？通常情況下幽門螺桿菌并不會輕易進入膽道系統(tǒng)，但是在幽門螺桿菌引發(fā)的慢性胃炎、十二指腸炎等，影響胃腸道正常排空過程，長期的食物儲留以后增加膽道逆流的風(fēng)險，導(dǎo)致菌種進入膽道系統(tǒng)。有些病人會糾結(jié)于為何女性膽囊癌發(fā)病率比男性高？這不是赤裸裸的男女不平等嗎？其實這還要從膽囊結(jié)石的高發(fā)因素說起。前面我們說過，雌激素可以影響膽固醇和膽色素在膽汁中的溶解狀態(tài)，還會減低膽囊收縮功能，促使膽結(jié)石形成。因此膽結(jié)石患者中女性明顯多于男性。在龐大的女性膽囊結(jié)石人口基數(shù)上，女性膽囊癌的發(fā)病人數(shù)明顯高于男性也就不奇怪了。那么為何血糖升高也是膽囊癌高危因素呢？首先：糖尿病患者常常存在糖類、脂肪類代謝異常，前面我們已經(jīng)提到，高脂、高糖飲食是膽囊結(jié)石的高發(fā)因素。糖尿病患者由于代謝異常，常常存在高血糖和高脂血癥，因此膽結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。其次：糖尿病患者微循環(huán)常常受損，機體對抗感染的能力明顯下降，因此細菌有更多機會在人體的各個角落生存下來。在膽囊中的細菌，能夠以更少的細菌量引發(fā)更嚴重的感染，也就能夠在膽囊中引起更持久的慢性感染過程，增加癌變的風(fēng)險。

膽囊癌早期一般沒有特別的表現(xiàn)。部分膽囊癌患者可能因為合并有膽囊結(jié)石、息肉等情況，會出現(xiàn)膽囊炎等癥狀，包括右上腹痛、腹脹不適等。但需要注意的是，無痛的膽囊結(jié)石也可能誘發(fā)膽囊癌變，成為“沉默的殺手”！患者常常因為沒有癥狀而不引起重視，等到晚期有明顯癥狀時才就診，錯失最佳治療機會。晚期膽囊癌可能出現(xiàn)黃疸（皮膚變黃）、腹痛、右上腹包塊、消瘦等癥狀，還可能因為轉(zhuǎn)移到其他部位引起相應(yīng)癥狀。參考文獻：楊自逸，龔偉等.膽囊癌臨床診療的新進展[J].中華外科雜志,2022,60(08):784-791.

錢女士，因為皮膚及鞏膜黃染二周來院就診，施長鷹副主任醫(yī)師門診收治入院。入住我院前，其左側(cè)肝內(nèi)膽管已經(jīng)在當?shù)蒯t(yī)院進行了PTCD穿刺引流。我們完善入院檢查發(fā)現(xiàn)，膽囊管及肝門部膽管梗阻，膽囊腫大，膽囊臨近的肝臟方葉內(nèi)有一枚轉(zhuǎn)移瘤。完善入院檢查后，我們討論認為：患者目前肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶僅僅為一枚，比鄰膽囊床，位于膽囊癌根治術(shù)肝臟方葉切除范圍之內(nèi)，具備一期切除的可行性。如果等待黃疸減退到正常范圍，并進行3-4次輔助化療以后再開展手術(shù)，那么一方面腫瘤可能會進展，另一方面還有可能因為化療效果不佳導(dǎo)致患者喪失手術(shù)機會。最后一致決定先行手術(shù)根治，術(shù)后再行輔助治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)與術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果一致，膽囊腫大+右肝動脈包繞膽囊管及肝門部腫瘤，我們對右肝動脈進行了仔細的分離和保護，并進行了區(qū)域淋巴結(jié)根治性的清掃（第5，7，8，9，12，13，16組淋巴結(jié)）。16組淋巴結(jié)術(shù)中冰凍病理報告提示未見腫瘤轉(zhuǎn)移。這也堅定了我們進行膽囊癌根治性切除的決心。我們規(guī)劃了肝臟切除邊界，進行了整個肝方葉及肝外膽管的切除。切除肝門部膽管時，右側(cè)切緣達到了右前和右后膽管分支，左側(cè)切緣達到了左肝管分支（臨近門靜脈矢狀部）。左、右膽管切緣及膽總管下端切緣，術(shù)中冰凍均未見腫瘤侵犯。右前支膽管和右后支膽管之間距離較近，可以整形合并為一個開口，但是左肝管和右前右后膽管切緣相隔距離大于2厘米，所以分別進行了右側(cè)膽管空腸吻合以及左側(cè)膽管空腸吻合（雙側(cè)膽腸吻合）。En-block切除標本中包含了肝方葉，區(qū)域淋巴結(jié)，膽囊，肝轉(zhuǎn)移瘤以及肝門部膽管+肝總管+膽總管。術(shù)后正式病理提示：膽囊腺癌，13組及16組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，第5，7，8，9組淋巴結(jié)中6/8淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。左右膽管切緣及膽管下端切緣陰性。術(shù)后患者恢復(fù)順利，昨日已經(jīng)順利出院。擬于術(shù)后4周開展輔助治療鞏固療效。因此，膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸時，并非全部屬于晚期表現(xiàn)，部分患者進行精心手術(shù)計劃，仍然能夠?qū)崿F(xiàn)根治性切除。

?對于原位癌和T1a期膽囊癌，因病變僅侵及粘膜，普通的膽囊切除術(shù)是最佳選擇，5年生存率可達95%~100%，聯(lián)合肝切除患者不受益。研究表明T1b期膽囊癌侵犯肝組織最大距離為16mm，T1b期膽囊癌若僅行單純膽囊切除5年生存率為61.3%，行根治性切除后5年生存率可提高至87.5%，故行根治性手術(shù)有必要的。????對于T2期膽囊癌，由于與肝臟相鄰的膽囊壁缺乏漿膜層，其肌周結(jié)締組織和肝臟的肌周結(jié)締組織直接相連，這種解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得肝臟側(cè)的膽囊癌更易侵犯肝臟及轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率也高。故2019版指南推薦T2a期膽囊癌需聯(lián)合距膽囊床2cm以上的肝楔形切除，T2b期膽囊癌需聯(lián)合肝IVb和V段切除。????T3期膽囊癌肝切除范圍的選擇包括：對于肝膽囊床受累小于2cm的膽囊癌，若無肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝IVb+V段切除即可達到R0根治切除；對于肝膽囊床受累超過2cm、腫瘤位于膽囊頸或管部、侵犯肝門或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，提示癌細胞沿淋巴管道glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個右半肝，需行右半肝、或右半肝聯(lián)合肝IVb段，甚至右三肝切除?術(shù)。值得注意的是，只有在根治切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有臨床價值，?才能延長患者生存期。????T4期膽囊癌侵及門靜脈主干或肝動脈，或2個以上肝外臟器或組織。對于合并遠處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（也就是M1）已無根治性手術(shù)機會，此時應(yīng)首選姑息性治療，以解除膽道梗阻和緩解病人癥狀為目的，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造機會。但對于無遠處轉(zhuǎn)移的T4期膽囊癌（M0）是否應(yīng)行聯(lián)合臟器切除及血管重建的擴大根治術(shù)，目前國內(nèi)外學(xué)者意見不一。歐美學(xué)者認為膽囊癌擴大根治術(shù)手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率高，不應(yīng)推崇，但日本學(xué)者及國內(nèi)學(xué)者認為，隨著外科技術(shù)的進步，可將手術(shù)風(fēng)險降至最低，擴大根治術(shù)能改善患者預(yù)后。手術(shù)范圍根據(jù)肝臟被侵犯的程度及鄰近臟器受累情況而定，肝切除范圍為右半肝或右三葉。若能做到根治切除，聯(lián)合血管切除有價值。

以往認為膽囊癌根治術(shù)無論分期如何均須常規(guī)切除肝外膽管，有利于淋巴結(jié)清掃，增加淋巴清掃數(shù)目。但后來發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清除率并不因常規(guī)膽管切除而增高，預(yù)防性切除肝外膽管不改善患者生存期，卻延長了手術(shù)時間，增加了膽漏、膽管狹窄和反流性膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥率。??????因此，目前多數(shù)專家認為，在能夠確保根治切除的前提下，沒有必要一定要聯(lián)合肝外膽管切除，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及浸潤深度綜合判斷是否聯(lián)合肝外膽管切除。如果腫瘤局限于膽囊體或底部，未侵犯肝十二指腸韌帶且肝十二指腸韌帶內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或者雖有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但較孤立未融合成團，容易行肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，應(yīng)保留肝外膽管。如果腫瘤位于膽囊管，則需聯(lián)合肝外膽管切除，必要時應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣侵犯情況及淋巴結(jié)情況聯(lián)合行胰十二指腸切除。如果術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查結(jié)果提示膽囊管殘端切緣為陽性，則必須施行肝外膽管切除術(shù)才能達到根治性手術(shù)。