肝膽胰手術(shù)一直被視作為腹部外科手術(shù)中難度的標(biāo)桿，而微創(chuàng)腔鏡則是外科手術(shù)大勢所趨的寵兒，兩者的結(jié)合正是新華普外科近年來不斷追求的目標(biāo)，且已經(jīng)逐漸成為特色之一。因肝膽胰各器官所處部位特殊性，與腹腔內(nèi)多只重要血管緊密相鄰，腔鏡下如何準(zhǔn)確行走在正確的手術(shù)層面、細(xì)小分支血管的精細(xì)化處理、消化道吻合的縫合技巧均是腔鏡下肝膽胰手術(shù)的難點(diǎn)。隨著手術(shù)量的累積及醫(yī)生不斷的思考，新華普外科在腔鏡肝膽胰手術(shù)已比較成熟的前提下，更是總結(jié)了大量細(xì)節(jié)方面的技巧和心得，在嚴(yán)格規(guī)范清掃范圍的情況下做到出血少、創(chuàng)傷小。普外科龔偉教授/吳向嵩教授團(tuán)隊在本次直播中完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，以及腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)各一臺。作為全國知名的膽道腫瘤中心，普外科在膽道腫瘤，特別是膽囊癌的診治方面一直獨(dú)樹一幟。本次病例因膽囊息肉前來就診，龔偉教授團(tuán)隊通過精準(zhǔn)的術(shù)前讀片準(zhǔn)確洞悉膽囊息肉惡性可能，輔以PET-CT避免意外膽囊癌術(shù)前漏診。術(shù)前再經(jīng)過三維重建精準(zhǔn)規(guī)劃手術(shù)切除范圍，術(shù)中全程腔鏡下清掃13組、12組淋巴結(jié)，做到腫瘤en-bloc切除，在保證腫瘤治療效果的前提下做到對病人最小得創(chuàng)傷，目前術(shù)后第二天患者已進(jìn)食半流質(zhì)，下床自主活動，恢復(fù)良好。

2021年11月，肝膽外科副主任醫(yī)師吳田田、主治醫(yī)師蒲昌盛、醫(yī)師吳憲佳成功為一位晚期無法根治性切除的膽囊癌患者（IVb期）實(shí)施了手術(shù)轉(zhuǎn)化治療。所謂“手術(shù)轉(zhuǎn)化”是近幾年實(shí)體瘤外科治療領(lǐng)域的新理念，即將初始“不可切除”的腫瘤，實(shí)施靶向藥治療、系統(tǒng)化療、局部放療、免疫治療等綜合治療策略，使之轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱汕谐钡哪[瘤。在原發(fā)性肝癌、胰腺癌等癌種的治療上，已經(jīng)出現(xiàn)手術(shù)轉(zhuǎn)化的成功病例，但在膽囊癌中，成功的手術(shù)轉(zhuǎn)化病例極為罕見。與“癌王”胰腺癌比較，膽囊癌毫不遜色，往往在確診時就發(fā)生肝臟、胃十二指腸的浸潤生長，或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，五年生存率小于5%，晚期患者的預(yù)期生存僅僅3-6個月。此例患者是老年女性，主因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院，有接近30年的膽囊結(jié)石病史，由于沒有明顯的疼痛癥狀，一直未予特殊治療。今年2月，患者因右上腹不適來我院，吳田田副主任醫(yī)師仔細(xì)詢問病史，建議患者行增強(qiáng)核磁共振及腫瘤標(biāo)志物檢查，核磁共振結(jié)果提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，部分坎頓膽囊管，肝臟近膽囊床區(qū)異常信號，懷疑膿腫，膽囊底部壁欠規(guī)則。腫瘤標(biāo)志物顯著升高：CA199＞1000U/ml。雖然膽囊結(jié)石伴膽囊炎常常合并周圍肝臟膿腫形成，但患者感染癥狀不明顯，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，應(yīng)該考慮到腫瘤的可能性。進(jìn)一步行PET-CT、局部穿刺活檢。PET-CT結(jié)果提示膽囊癌，合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝包膜周圍、脾包膜、肝門區(qū)、雙側(cè)肋膈角區(qū)、腹盆腔腹膜內(nèi)、腹膜折返處多發(fā)轉(zhuǎn)移，穿刺標(biāo)本病理檢查證實(shí)為膽囊低分化腺癌。至此，患者診斷明確：晚期膽囊癌（分期為IVb期），無法進(jìn)行根治性手術(shù)切除。依據(jù)中國腫瘤臨床學(xué)會（CSCO）指南，IVb期膽囊癌可以選擇的治療包括全身化療、靶向藥物治療、免疫治療、局部放療等。吳田田、蒲昌盛及吳憲佳醫(yī)生反復(fù)與家屬溝通，家屬表示愿意積極治療，但需要向患者隱瞞病情，同時拒絕化療及局部放療。那接下來究竟選擇何種靶向藥物，要不要聯(lián)合免疫治療，成為關(guān)鍵的問題。穿刺病理標(biāo)本進(jìn)行基因檢測及PDL1檢測，依據(jù)結(jié)果，吳田田醫(yī)生最終與患者家屬共同決定實(shí)施多靶點(diǎn)靶向藥物（侖伐替尼）聯(lián)合免疫治療（卡瑞利珠單抗）。從2021年3月開始，每2-3個月進(jìn)行隨訪檢查，包括增強(qiáng)核磁共振，腫瘤標(biāo)志物，甚至PET-CT。結(jié)果顯示，患者病情出現(xiàn)緩解。這是非常令人鼓舞的結(jié)果，但新的困難出現(xiàn)了，患者的CA19-9水平從8月開始進(jìn)入平臺期，波動在300U/ml水平，這是否提示現(xiàn)有治療方案療效到達(dá)瓶頸？吳田田醫(yī)生帶領(lǐng)手術(shù)小組再次進(jìn)行腫瘤可切除性評估。目前患者腫瘤已經(jīng)降期至IIIb期，可以實(shí)施根治性切除。但在藥物治療取得顯著臨床療效后決定進(jìn)行根治性切除，對家屬而言是艱難的選擇?？紤]到腫瘤一旦出現(xiàn)耐藥反彈，很難控制，最終家屬決定手術(shù)。吳田田和吳憲佳醫(yī)生為患者手術(shù)中IIIb期膽囊癌的根治性切除范圍包括：膽囊聯(lián)合肝臟S4b段、S5段的整塊切除及淋巴結(jié)清掃。為準(zhǔn)確確定、標(biāo)記肝臟S4b段、S5段切除邊界，術(shù)前進(jìn)行肝臟影像檢查的三維重建，模擬手術(shù)切除范圍，并計算、確定剩余肝臟體積能否滿足正常生理所需。2021年11月，吳田田副主任醫(yī)師主診手術(shù)組實(shí)施了膽囊癌根治性切除，術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)門靜脈穿刺染色及熒光導(dǎo)航技術(shù)確定切除范圍及平面，切除標(biāo)本的形態(tài)與術(shù)前三維重建吻合。術(shù)中見膽囊頸部嵌頓直徑1cm左右結(jié)石，結(jié)石對膽道系統(tǒng)的壓迫及刺激可能是術(shù)前CA19-9徘徊不降的原因之一，同時也是重要的致癌因素。術(shù)后10天，CA19-9降至正常范圍（11.6U/ml）。術(shù)后病理提示：膽囊局部、腹腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)癌組織壞死，腫瘤完全退縮。至此，患者進(jìn)入無瘤生存狀態(tài)。為鞏固療效，術(shù)后4周繼續(xù)靶向藥物聯(lián)合免疫藥物治療。術(shù)后8個月，CA19-9水平維持正常范圍，復(fù)查腹部增強(qiáng)核磁共振及PET-CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊弑救思凹覍賹χ委熜Ч浅M意。近期，靶向藥物治療及免疫治療在實(shí)體瘤治療中異軍突起，迅速發(fā)展，臨床研究數(shù)據(jù)顯示，其與傳統(tǒng)化療、放療、介入等治療的序貫聯(lián)合應(yīng)用，取得顯著療效。晚期實(shí)體腫瘤從不能切除到可切除的轉(zhuǎn)化，更是這一背景下的新理念。晚期膽囊癌的成功手術(shù)轉(zhuǎn)化治療，不僅延長患者生存期、改善生存質(zhì)量，更有望實(shí)現(xiàn)無瘤生存狀態(tài)，這對患者，無疑是福音。手術(shù)相關(guān)資料見PDF文件。至2022年7月，患者術(shù)后近9個月，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

膽切除的適應(yīng)證主要有以下幾個方面：第一，炎癥反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。第二，充滿型膽囊結(jié)石，這時候膽囊已經(jīng)沒有儲存膽汁的功能，并且惡變風(fēng)險增加，即使沒有癥狀，也建議行膽囊切除。第三，直徑大于1cm的膽囊息肉，因為膽囊息肉直徑大于1cm時，容易惡變，需要及時行膽囊切除。第四，高度懷疑或者已經(jīng)確診的膽囊癌，如果術(shù)前已經(jīng)確診或者術(shù)中證實(shí)是膽囊癌，可能在切除膽囊的同時還要切除部分肝臟。第五，反復(fù)發(fā)作的非結(jié)石性的膽囊炎，如果膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無效，及時沒有膽囊結(jié)石，也需要行膽囊切除。

治療前患者以膽囊占位性病變?nèi)朐?，完善術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。擬行腹腔鏡探查，備膽囊癌根治術(shù)治療中膽囊壁厚，質(zhì)地硬。術(shù)中冰凍結(jié)果：腺體重度異型增生，考慮腺癌。中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。手術(shù)順利，出血量100ml，手術(shù)時間約2個小時。治療后治療后7天術(shù)后復(fù)查CT未見胸腔積液及腹腔積液

膽囊癌屬于膽道惡性腫瘤的一種，和肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌一起，組成了整個膽道系統(tǒng)惡性腫瘤。膽囊癌最常見的病理類型為腺癌。肝臟會產(chǎn)生膽汁，在膽囊中濃縮并儲存，后經(jīng)過膽管釋放入十二指腸，和食物混合，幫助消化食物中的脂肪。來自美國的SEER數(shù)據(jù)庫資料，2011年至2017年的納入的膽囊癌患者，計算5年生存率。結(jié)果顯示：早期膽囊癌的5年生存率66%。中期膽囊癌的5年生存28%。晚期膽囊癌的5年生存率2%。在美國，所有膽囊癌整體的5年生存率為19%，預(yù)后也同樣是非常的差，比肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌略好，術(shù)后非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。一些小知識和注意事項：1、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌的危險因素基本一致：年齡大、吸煙、飲酒、家族史、患有原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、膽管結(jié)石、乙肝和丙肝等疾病。2、通常來說消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率都是男性高于女性，但在美國，女性膽囊癌的發(fā)病率是男性的3-4倍。3、最重要的危險因素是膽囊結(jié)石和膽囊炎癥。膽囊結(jié)石和高脂飲食、高膽固醇飲食、低纖維飲食、運(yùn)動量減少、肥胖相關(guān)。所以，還是需要健康飲食，多運(yùn)動，保持良好的體重。

從膽結(jié)石到膽囊癌只需要三步！不痛的膽結(jié)石才是沉默的殺手?醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道?2022-03-2020:29僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考你知道嗎？不痛的膽結(jié)石才是沉默的殺手！本文首發(fā)：體檢中心主任之家責(zé)任編輯：Sweet

專家論壇｜膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考原創(chuàng)?中國實(shí)用外科雜志?中國實(shí)用外科雜志?2022-02-1412:04【引用本文】龔??偉，吳向嵩，楊自逸.?膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考[J].中國實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166.膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式探索與思考龔??偉，吳向嵩，楊自逸中國實(shí)用外科雜志,2022,42(2):163-166?摘要?膽囊癌病人預(yù)后不佳。如何進(jìn)一步精確評估手術(shù)可行性、提高外科根治性手術(shù)比例，是改善膽囊癌治療效果的關(guān)鍵。以病人是否能從外科手術(shù)中獲益為標(biāo)準(zhǔn)，可將處于局部進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，進(jìn)一步細(xì)分為臨界可切除膽囊癌和局部進(jìn)展期膽囊癌兩種類型，并應(yīng)對局部進(jìn)展期膽囊癌開展轉(zhuǎn)化治療。隨著綜合治療手段的進(jìn)步，有望通過系統(tǒng)性治療聯(lián)合外科手術(shù)的轉(zhuǎn)化治療模式，提高此類病人的R0切除率，從而改善預(yù)后?；痦椖浚簢易匀豢茖W(xué)基金（No.81974371，No.82172628，No.82173048）；上海市人才發(fā)展資金資助計劃（No.2018086）；上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃（No.2018YQ10）作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科上海市膽道疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗室上海市膽道疾病研究中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所，上海200092通信作者：龔偉，E-mail：gongwei@xinhuamed.com.cn???膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒有改善，絕大部分也在短時期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進(jìn)展，近期對一些膽囊癌病人進(jìn)行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗，探討處于疾病進(jìn)展期的膽囊癌進(jìn)一步分類問題，并提出筆者對膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點(diǎn)思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認(rèn)為根治性手術(shù)病人，切緣陽性者達(dá)10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無法進(jìn)行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會因素外，46%存在明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因為腫瘤侵犯周圍重要解剖結(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對于這部分病人，如何通過改變治療策略改善預(yù)后甚至長期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。????轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過全身系統(tǒng)性藥物治療達(dá)到降級降期的效果后最終進(jìn)行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類指南的肯定。一項Meta分析結(jié)果表明，對于局部進(jìn)展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進(jìn)行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機(jī)會，其中根治性手術(shù)比例達(dá)78.4%［6］。對于晚期肝細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團(tuán)隊在2020年美國臨床腫瘤學(xué)會會議上（ASCO）公布一項酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達(dá)到病理學(xué)完全緩解［7］。????對于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團(tuán)隊曾報道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實(shí)現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認(rèn)為膽囊癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問題：首先，手術(shù)可切除性的精準(zhǔn)評估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群的前提是實(shí)現(xiàn)可切除性精準(zhǔn)評估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周圍器官（如結(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評估需針對這些方面進(jìn)行精準(zhǔn)評估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點(diǎn)。近年來，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對于術(shù)前精準(zhǔn)評估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進(jìn)行三維可視化技術(shù)評估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。????根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說明作為指導(dǎo)性意見對于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說明，但不可否認(rèn)的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對于膽囊癌的可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進(jìn)行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進(jìn)展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)一步細(xì)分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進(jìn)展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)，見表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標(biāo)準(zhǔn)主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對于評估為LAGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進(jìn)步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長至11.7個月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長至15.1個月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗驗證的膽囊癌治療靶點(diǎn)包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗證有效的靶點(diǎn)為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認(rèn)為對具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人基因檢測結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進(jìn)行中，2020年版《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級推薦。國內(nèi)一項Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達(dá)54%，中位總生存期達(dá)11.8個月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進(jìn)行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達(dá)到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。????目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個案報道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對LAGBC可以進(jìn)行新輔助治療。嚴(yán)格來講，新輔助治療僅針對可以接受手術(shù)的病人，主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認(rèn)為，對于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機(jī)會，此類病人可考慮行新輔助治療；而對于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無法手術(shù)切除，針對該類人群進(jìn)行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機(jī)會，其中10例（14%）實(shí)現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長（51個月vs.11個月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項前瞻性研究納入160例被評估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達(dá)70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長（49個月vs.7個月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團(tuán)隊對LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評估潛在獲益，嚴(yán)格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來針對局部進(jìn)展期膽囊癌開展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗。針對筆者中心近年來工作體會，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準(zhǔn)膽道外科評估技術(shù)及個體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。????以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標(biāo)本的高通量測序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進(jìn)行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機(jī)會。現(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實(shí)際運(yùn)用仍有一定距離。????針對綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)和個體化手術(shù)策略來提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤侵犯范圍的精準(zhǔn)評估，是再次評估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對初次評估無法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評估；膽囊癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無不可。（2）針對每例病人局部侵犯的特點(diǎn)以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對于因動脈侵犯無法手術(shù)的病人，行根治性切除時應(yīng)采取動脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動脈的可切除性；對于門靜脈或腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進(jìn)行解剖。（3）對于合并膽道梗阻的進(jìn)展期膽囊癌病人，膽道引流是其進(jìn)行進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點(diǎn)選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡便有效的治療手段。（4）對于一部分侵犯門靜脈右支或右肝管需進(jìn)行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進(jìn)行包括門靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進(jìn)保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。????綜上所述，臨床上膽囊癌因為腫瘤局部進(jìn)展而無法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實(shí)施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機(jī)會，可能是這部分病人長期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標(biāo)準(zhǔn)，為臨床上提供了一種簡便易行的分類標(biāo)準(zhǔn)，有助于從眾多處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的臨床研究反復(fù)驗證、修改、更新。近年來包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進(jìn)步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點(diǎn)欠缺、耐藥問題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進(jìn)展，以期為病人帶來最大的生存獲益。

膽囊癌惡性程度高，臨床診斷與治療也相對復(fù)雜。針對T2期及部分T3期膽囊癌需要進(jìn)行相對標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的肝S4b+5切除術(shù)。但很多醫(yī)生通常是在膽囊床旁進(jìn)行一個較大的楔形切除，并非真正的S4b+5切除。因此，規(guī)范完成S4b+5切除術(shù)，需要解剖與手術(shù)操作方面更加深刻的認(rèn)識，這樣才是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段，使患者最大獲益。我們科室統(tǒng)計自2014年5月至2019年12月完成的98例膽囊癌行S4b+5切除患者，術(shù)后恢復(fù)順利，無出血，無腸瘺，無肝功能衰竭。所以膽囊癌規(guī)范化手術(shù)是保證術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要手段。

腫瘤患者膳食指導(dǎo)原則1.???合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動。2.???保持適宜的、相對穩(wěn)定的體重。3.???食物的選擇應(yīng)多樣化。4.?適當(dāng)多攝入富含蛋白質(zhì)的食物。5.?多吃蔬菜、水果和其他植物性食物。6.?多吃富含礦物質(zhì)和維生素的食物。7.?限制精制糖攝入。8.?腫瘤患者抗腫瘤治療期和康復(fù)期膳食攝入不足，在經(jīng)膳食指導(dǎo)仍不能滿足目標(biāo)需要量時，建議給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療。食材選擇（一）谷類和薯類保持每天適量的谷類食物攝入，成年人每天攝入200g～400g為宜。在胃腸道功能正常的情況下，注意粗細(xì)搭配。（二）動物性食物適當(dāng)多吃魚、禽肉、蛋類，減少紅肉攝入。對于放化療胃腸道損傷患者，推薦制作軟爛細(xì)碎的動物性食品。同時應(yīng)增加白肉，減少紅肉的攝入。日常生活中，可以簡單地大致分類如下：四條腿的動物如豬馬牛羊是紅肉，兩條腿的動物如雞鴨鵝鳥是紅白相間，沒有腿的動物如魚是白肉。加工肉制品如香腸，腌肉，火腿等統(tǒng)稱為加工肉，加工肉與紅肉的作用相似，可歸屬于紅肉范疇。（三）豆類及豆制品每日適量食用大豆及豆制品。推薦每日攝入約50g等量大豆，其他豆制品按水分含量折算。（四）蔬菜和水果推薦蔬菜攝入量300g～500g，建議各種顏色蔬菜、葉類蔬菜。水果攝入量200g～300g。（五）油脂使用多種植物油作為烹調(diào)油，每天在25g～40g。保健品可不可以吃？過年期間難免會收到很多親朋送來的保健品，這些保健品能不能吃呢？需不需要自己去購買服用呢？普通的如“蜂蜜、腦白金、核桃粉等”，貴重的有“蟲草、燕窩、阿膠等”，這些屬于食療的范疇，可以服用；但沒有必要自己去購買服用，平時注意飲食均衡，補(bǔ)充微量元素即可。但是對于其他組成復(fù)雜或是很多叫不出名字的保健品，大家需要謹(jǐn)慎對待，其有效性和安全性有待考究。那么吃保健品對身體究竟會有什么影響？1.吃了沒用，但無危害?但是確是費(fèi)錢，特別是對經(jīng)濟(jì)壓力偏大的腫瘤患者來說。2.添加藥物成分，影響正常治療?如果你在接受治療，自己平時也在吃藥，再加上保健品中的藥物成分，就可能導(dǎo)致藥物過量。3.過度把希望寄托在保健品上，耽誤正常治療。總之，不建議大家平時自行購買保健品服用，如有親友相贈，先經(jīng)過自己主治醫(yī)師的同意再進(jìn)行服用，以最大化保證自己的安全。需不需要忌口？忌口的問題很受人們的關(guān)注，很多病人和家屬經(jīng)常向醫(yī)療專家詢問這個問題，其實(shí)這個事情要從不同角度來看。就目前的臨床研究來說，能增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，需要絕對禁忌的包括以下：煙、酒、霉變食物、燒烤（火燒、炭燒）/腌制和煎炸的動物性食物。而對常見的食物并沒有特殊禁忌，至少目前尚未有大型研究報導(dǎo)，但是注意雖然沒有絕對禁忌一說，但都有一個量的問題，所以建議大家均衡飲食，營養(yǎng)全面。