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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤晚期都會出現(xiàn)惡病質(zhì)嗎？多數(shù)腫瘤患者的病情進(jìn)展過程中，往往表現(xiàn)為進(jìn)行性的食欲下降、體重丟失、營養(yǎng)狀況惡化，直至最后患者死亡，這就是腫瘤惡病質(zhì)。惡病質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。其中，惡性腫瘤的惡病質(zhì)發(fā)病率較高，研究顯示進(jìn)展期腫瘤患者約60%~80%出現(xiàn)惡病質(zhì)，約20%的惡性腫瘤患者直接死于惡病質(zhì)。惡病質(zhì)在腫瘤生長的早期階段即可出現(xiàn)，惡病質(zhì)并不一定是骨瘦如柴、病入膏肓，及時發(fā)現(xiàn)、愈早干預(yù)，治療效果愈好?；颊咛幱趷翰≠|(zhì)狀態(tài)下接受各種抗腫瘤治療，不能發(fā)揮抗腫瘤治療作用，卻增加并發(fā)癥及毒副作用。怎樣才能發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)？惡病質(zhì)常常是惡性腫瘤晚期病人的一種表現(xiàn)，多表現(xiàn)為極度消瘦、眼窩深陷、皮膚干燥松弛、肋骨外露、舟狀腹等，也就是人們形容的 “皮包骨頭”的狀態(tài)。造成惡病質(zhì)的原因主要有兩方面：一方面由于腫瘤過度過快生長，尤其是全身多臟器轉(zhuǎn)移后，消耗了大量的熱量和蛋白質(zhì)。特別在有出血、發(fā)熱和繼發(fā)感染時，這種消耗會成倍增加；另一方面，腫瘤晚期患者不能攝取足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)，甚至完全不能進(jìn)食，造成機(jī)體所需熱量的嚴(yán)重不足，就會加重消耗的程度和速度。惡病質(zhì)的嚴(yán)重程度如何判斷？惡病質(zhì)分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期和難治性惡病質(zhì)期3期。具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)體重下降5%或BMI2%，或四肢骨骼肌指數(shù)與少肌癥相符 (男性2020年08月28日
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康軍仁副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 腫瘤惡病質(zhì)，其重點(diǎn)是“病”，是腫瘤，治療的本質(zhì)是腫瘤的治療，但因?yàn)椴⒎撬械哪[瘤都有很好的治療效果，其治療應(yīng)該是多學(xué)科、多手段聯(lián)用。 常見的治療策略包括營養(yǎng)支持治療、干預(yù)厭食、抑制腫瘤引起的促炎癥反應(yīng)、抑制肌肉萎縮的藥物和運(yùn)動等。 其中，營養(yǎng)治療是最為簡單、實(shí)用且有效的，很多在進(jìn)展期或終末期腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，單純的營養(yǎng)治療或營養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動治療，效果可能優(yōu)于某些抗腫瘤治療。2020年08月26日1816
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新很多患者在抗腫瘤過程中都出現(xiàn)過體重降低的情況，這其中有部分人通過調(diào)節(jié)飲食、增強(qiáng)鍛煉等方式恢復(fù)了正常的體重，而有一些患者體重一直持續(xù)性地降低，眼看著患者一天天地身軀逐漸消瘦，面頰逐漸凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，卻找不到原因，這到底是為什么呢？今天邱醫(yī)生想給各位介紹一個隱形的的“殺手”，他就是：惡液質(zhì)。什么是惡液質(zhì)？惡液質(zhì)（Cachexia）又稱為惡病質(zhì)，是一個拉丁語名詞，來源于希臘語的“Kakos（壞的）”和“Hexis（狀態(tài)）意為“壞狀態(tài)”（bad condition）。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在惡性腫瘤患者中，有50%至75%的人都會出現(xiàn)不同程度的惡液質(zhì)問題。其中，約20%的患者最終會因?yàn)閻阂嘿|(zhì)所導(dǎo)致的體重流失而死亡。最容易引發(fā)惡病質(zhì)的腫瘤包括胃癌、胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌、前列腺癌和腸癌等。從這個發(fā)生率以及致死率來看，確實(shí)很嚇人，但是大家也不用過于擔(dān)心，惡液質(zhì)是可以早發(fā)現(xiàn)早治療的，越早發(fā)現(xiàn)、越及時干預(yù)，則治療效果愈好。一般不會發(fā)展到致死的狀態(tài)，但是如果放任不管，等到了惡液質(zhì)難治期就真的回天乏術(shù)了。惡液質(zhì)的分期惡液質(zhì)簡單分為3期1）惡液質(zhì)前期厭食/代謝改變，體重丟失5%；2）惡液質(zhì)期l6個月內(nèi)體重下降＞5%（排除單純饑餓）lBMI＜18.5kg/m2及體重下降＞2%l四肢骨骼肌指數(shù)：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同時體重下降＞2%）（常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥）3）惡液質(zhì)難治期l腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對治療無反應(yīng)l活躍的分解代謝，體重持續(xù)下降無法糾正lWHO體力評分3分或4分，預(yù)計生存期＜3個月怎么才能判斷自己是否存在惡液質(zhì)呢？惡液質(zhì)的臨床表現(xiàn)最主要的是以下三個特點(diǎn)：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷。主要的癥狀有消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑……另外惡液質(zhì)的出現(xiàn)往往伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞低，白細(xì)胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下等。骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質(zhì)占人體總蛋白質(zhì)的50%~75%，在機(jī)體蛋白質(zhì)代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。骨骼肌持續(xù)丟失是腫瘤患者惡液質(zhì)的重要特征，它會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。2011年5月，《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個要靠醫(yī)生來判斷），同時伴有體重減低＞2%。引發(fā)惡液質(zhì)的原因惡液質(zhì)嚴(yán)格意義上是一種復(fù)雜的代謝綜合征，總的來說，在腫瘤患者中其發(fā)生可以分為原發(fā)性惡液質(zhì)和繼發(fā)性惡液質(zhì)兩種情況。具體的發(fā)病機(jī)制其實(shí)不甚明確，可能的原因有：原發(fā)性惡液質(zhì)主要見于腫瘤代謝學(xué)的改變，癌癥本身產(chǎn)生腫瘤物質(zhì)通過激活一系列的信號通路擾亂組織的正常修復(fù)，分解代謝加速，合成代謝減慢，導(dǎo)致組織丟失。繼發(fā)性惡液質(zhì)主要見于進(jìn)食障礙、攝入不足導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，常見的是納差和嘔吐，口腔潰瘍導(dǎo)致的局部疼痛，化療藥物引起的味覺嗅覺的改變，腹瀉或是便秘，還有機(jī)械性梗阻，如腫瘤阻塞食管。講的通俗點(diǎn)，大致類似于一班壞人到你家中，吃你的喝你的用你的，還不計劃生育，父生子，子生孫，子子孫孫無窮無盡（腫瘤生長增殖耗能），然后這班孽子孽孫，不但吃霸王餐，還到處捅簍子搞破壞，今天拆個墻，明天揭個瓦，搞得家無寧日（破壞機(jī)體正常功能），家庭營生日子難以為繼。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)該怎么辦？從根本上講治療惡液質(zhì)的最佳方法是治愈腫瘤。然而，對于在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)進(jìn)展的惡液質(zhì)患者，目前指南認(rèn)為進(jìn)一步進(jìn)行的姑息性抗癌治療需謹(jǐn)慎，因?yàn)橹委熡行У膸茁瘦^低，并且副作用可能會導(dǎo)致營養(yǎng)水平的進(jìn)一步下降。因此對于持續(xù)進(jìn)展患者，需慎重考慮是否采用姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進(jìn)行抗腫瘤治療。其他方面的治療則包括藥物治療、營養(yǎng)治療以及特殊營養(yǎng)素的運(yùn)用等，參考相關(guān)指南，其主要內(nèi)容簡要介紹如下：1.藥物治療藥物治療需在臨床醫(yī)生建議下實(shí)施，可運(yùn)用的藥物包括：促進(jìn)食欲的藥物、促進(jìn)胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥等。2. 營養(yǎng)治療由于藥物干預(yù)在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經(jīng)聚焦于應(yīng)用營養(yǎng)治療惡液質(zhì)，包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的方法。指南推薦，腫瘤患者實(shí)施人工營養(yǎng)應(yīng)首選EN；當(dāng)EN無法實(shí)施或不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予 PN。① 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學(xué)用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)(PEJ)等。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適用情況：l攝入不足導(dǎo)致的體重丟失l預(yù)計7天不能進(jìn)食l超過10天進(jìn)食量不足每日消耗量60%l無法治愈，但未進(jìn)入瀕死階段的患者國內(nèi)指南總體推薦 ：腸內(nèi)營養(yǎng)對部分選擇性患者是有效的。對于難治性惡液質(zhì)階段，在不增加進(jìn)食相關(guān)不適的情況下，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)（PN）適用情況：有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進(jìn)行化療的同時，如果無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議給予TPN或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（SPN）。ESPEN 指南推薦 PN 用于預(yù)計生存期超過 2 個月、腸功能衰竭不能進(jìn)食的患者。國內(nèi)指南總體推薦：針對進(jìn)展期腫瘤患者，PN 在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對于難治性惡液質(zhì)，PN 所帶來的不良反應(yīng)往往大于益處。需要注意的是長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實(shí)施人工喂養(yǎng)的初期，EN或PN應(yīng)從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征。在營養(yǎng)量方面，目前指南推薦腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量按照間接測熱法實(shí)際測量機(jī)體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用-3脂肪酸：提高免疫力，改善營養(yǎng)狀態(tài)、抗炎、抑制骨骼肌分解支鏈氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同時促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉堿：可改善患者食欲和疲倦4. 體育鍛煉+心理干預(yù)對各期惡液質(zhì)患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵適當(dāng)鍛煉、心理干預(yù)等措施進(jìn)行輔助治療。體育鍛煉方面建議每周不少于 5 次，每日 30~50 分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進(jìn)行適合的運(yùn)動（包括手、腿、頭頸部及軀干的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運(yùn)動。一般患者，經(jīng)過專業(yè)的營養(yǎng)治療可以幫助患者緩解惡液質(zhì)的情況，增強(qiáng)患者體質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到幫助控制患者化療毒副反應(yīng)，保證腫瘤正常治療不被中斷的作用。如果出現(xiàn)了惡液質(zhì)的種種征象，相比于自行補(bǔ)充營養(yǎng)而言，專業(yè)的營養(yǎng)治療能夠更加有針對性的幫助患者攝取足量的營養(yǎng)，同時也能防止?fàn)I養(yǎng)過量。為患者的后續(xù)治療，打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。因此，對于腫瘤患者而言，營養(yǎng)治療也是必不可少的。作為家屬需要時刻關(guān)注患者身體狀態(tài)變化，出現(xiàn)異常一定要及時與醫(yī)生溝通，不要自己悶頭琢磨。如果大家有任何關(guān)于營養(yǎng)治療的問題也一定要咨詢專業(yè)人士，尋求專業(yè)幫助。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤指標(biāo)升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤患者如何才能實(shí)現(xiàn)長期生存？EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療不良反應(yīng)處理策略非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2020年07月13日4313
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 看到“惡液質(zhì)”三個字的人，就算不明白它所代表的意義，心里都會不自覺的對它產(chǎn)生抵觸——惡液質(zhì)，一聽就不像什么好詞。而事實(shí)也確實(shí)如此，惡液質(zhì)是一種很可怕的狀態(tài)，患有惡液質(zhì)的人們通常表現(xiàn)為只能少量進(jìn)食或不能進(jìn)食，極度消瘦、皮包骨頭、形如骷髏，最后回天乏力。一、惡液質(zhì)是什么東西，它是怎么產(chǎn)生的？惡液質(zhì)的定義是：非主動減重者的體重丟失、肌肉萎縮、乏力、虛弱及嚴(yán)重食欲下降。一位歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會主席把惡液質(zhì)概括為一種“你唯一能吃的就是自己”的狀態(tài)。為什么這么說呢？因?yàn)榛加袗阂嘿|(zhì)的人，一來會產(chǎn)生飽腹感、味覺改變和食欲喪失；二來身體的代謝途徑會出現(xiàn)異常，就算吃了食物、注射了腸外營養(yǎng)也無法吸收。這種情況下，患者只能消耗自己體內(nèi)已有的東西來維持生命；第三，代謝的異常還會導(dǎo)致體內(nèi)能量消耗增加，身體消瘦加速。如果是腫瘤導(dǎo)致的惡液質(zhì)，腫瘤還會從人體的脂肪和蛋白質(zhì)中奪取營養(yǎng)來發(fā)展自己，直到腫瘤和人體同歸于盡。惡液質(zhì)可發(fā)生于多種疾病，包括腫瘤、艾滋病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、吸收不良和嚴(yán)重的敗血癥。其中，惡性腫瘤具有最高的惡液質(zhì)發(fā)病率，發(fā)病率可以達(dá)到60%-80%，被單獨(dú)稱為腫瘤惡液質(zhì)。二、如何判斷患者是否存在惡液質(zhì)？2011年5月，《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志發(fā)布了惡液質(zhì)的三種具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%；3）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個就要靠醫(yī)生來判斷了），同時伴有體重減低＞2%；表現(xiàn)為消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑......而且從臨床檢測上惡液質(zhì)的出現(xiàn)伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞低，白細(xì)胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下。另外，惡液質(zhì)還分為前期、惡液質(zhì)期和惡液質(zhì)難治期。小貼士：在惡液質(zhì)前期，它和營養(yǎng)不良、肌肉減少癥非常相似，它們的癥狀都是互相重疊，這三種病癥也有可能同時存在，聯(lián)合作用于人體。營養(yǎng)不良：通常指的是由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。肌肉減少癥：臨床上也將其稱為“骨骼肌衰老”或“少肌癥”，是由衰老引起的骨骼肌質(zhì)量下降和肌力減退，在中老年中非常常見。但是營養(yǎng)不良的患者吃飯還可以吸收營養(yǎng)，肌肉減少癥不存在炎性血象。三、惡液質(zhì)真的沒救了嗎？并不是的。只有到了惡液質(zhì)難治期的才算是無法挽回。在難治期之前，都可以通過各種治療來達(dá)到逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的效果，而且如果懷疑自己有惡液質(zhì)傾向，也可以嘗試以下方法來預(yù)防惡液質(zhì)：1）營養(yǎng)干預(yù)：在患者還可以進(jìn)食的時候，主張少量多次、易消化、高蛋白的飲食，如魚類、蝦、乳制品、冰淇淋等，最好選患者自己喜歡的口味；但不推薦辛辣和過咸的食物。而且惡液質(zhì)患者的蛋白質(zhì)消耗增加，在補(bǔ)充蛋白質(zhì)時應(yīng)達(dá)到每天1-1.5g/kg，也就是一個60kg的患者每天要補(bǔ)充60-90g的蛋白質(zhì)。同時還可以向營養(yǎng)師咨詢正規(guī)的營養(yǎng)指導(dǎo)，或者使用經(jīng)過營養(yǎng)配比的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，最高限度的逆轉(zhuǎn)體重和肌肉的丟失。2）運(yùn)動干預(yù)：由于運(yùn)動可以增加胰島素的敏感性，提高蛋白合成效率，還有可能促使炎癥反應(yīng)下降，提高免疫反應(yīng)。因此可以使用運(yùn)動結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)的模式來治療。而且惡液質(zhì)患者容易產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象，患者為了保存體力會減少活動量，但是這反而會導(dǎo)致身體的適應(yīng)能力和運(yùn)動能力的而下降。因此患者可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動來改善自己的癥狀，也可以讓醫(yī)護(hù)人員制定個體化運(yùn)動方案。3）心理干預(yù)：也許聽說過這樣一個現(xiàn)象：化療后嘔吐十分嚴(yán)重的患者，在下一次化療開始之前就會預(yù)先產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。這個嘔吐反應(yīng)怎么來的呢？當(dāng)然是心理作用了。在惡液質(zhì)的發(fā)病中也有這種現(xiàn)象，被稱為心因性惡液質(zhì)（且非心因性惡液質(zhì)也和心理狀態(tài)有很大的關(guān)系）。在這種情況下，不要強(qiáng)迫自己吃自己不喜歡的食物，不要被“健康飲食”的思維局限，這很有可能引起心理上對食物的抵觸，導(dǎo)致進(jìn)食障礙。另外，對于心理上的疏導(dǎo)還需要自我調(diào)節(jié)，比如發(fā)泄、看一些有趣和喜歡的東西，把注意力從自己的身體狀況上挪開等等。4）使用藥物：近年來，用于惡液質(zhì)的藥物有了許多新的進(jìn)展：① 食欲刺激劑：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮質(zhì)激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具備免疫調(diào)節(jié)作用及抗炎因子的作用。③ 胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙弧和羅格列酮可以改善胰島素敏感性，減少體重丟失及骨骼肌分解。④ 饑餓素：饑餓素可以調(diào)節(jié)攝食、促進(jìn)胃腸蠕動及消化液的分泌。腫瘤惡液質(zhì)動物模型中饑餓素作用減弱，人為添加饑餓素后可促進(jìn)體重增長。⑤ 非甾體類抗炎藥：布洛芬、阿司匹林是最常見的非甾體類抗炎藥，對惡液質(zhì)具有一定的治療作用。在惡液質(zhì)的預(yù)防上，有一個健康的身體是非常重要的。通過飲食和運(yùn)動有了一個健康的身體，才能夠抵抗住惡液質(zhì)的消耗，讓惡液質(zhì)拖垮身體的概率降低。所以，哪怕在沒有惡液質(zhì)征兆的時候，也要盡量去鍛煉好自己的身體，就算不為預(yù)防惡液質(zhì)，可以增加免疫力也是很好的呀。2020年06月24日5329
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唐德剛副主任醫(yī)師 臨邑縣中醫(yī)院 內(nèi)科 綜 述癌癥惡病質(zhì)的治療進(jìn)展癌癥惡病質(zhì)是指有食欲不振、極度消瘦、衰竭及全身代謝紊亂、臟器不同程度受損壞等表現(xiàn)的綜合征。在大于80%的晚期腫瘤患者中都存在此種綜合征，而以消化道的腫瘤發(fā)生率最高，體重下降使其最明顯也是最重要的結(jié)果往這些病人并非死于腫瘤本身而是死于體重下降，除了直接導(dǎo)致患者死亡外，他最主要的危害在于極大的影響了患者的生活質(zhì)量，這種綜合征的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，但現(xiàn)在認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生原因主要包括兩方面即腫瘤釋放某些因子以及機(jī)體對腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)，前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動員因子，后者主要是各種細(xì)胞因子合計性反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果，而他們所導(dǎo)致的直接后果便是厭食與代謝改，尤其后者最為重要。目前尚無有效的方法可以逆轉(zhuǎn)這種進(jìn)行性的消瘦，正如Barber所說“最好的治療癌癥惡病質(zhì)的方法就是治愈腫瘤，但在成人晚期實(shí)體瘤中幾乎不可能。對于絕大多數(shù)患者來說，治療的目的應(yīng)是改善患者的生活質(zhì)量以及延長患者的生存期。針對惡病質(zhì)的治療也是多方面的包括藥物、手術(shù)、營養(yǎng)支持、物理、社會、心理等。1 藥物治療現(xiàn)在對于癌癥惡病質(zhì)治療較為成熟的藥物主要是是與刺激劑和一些控制癥狀的藥物，而許多代謝調(diào)節(jié)劑也正在研究中或初步應(yīng)用于臨床中。1.1食欲刺激劑 增加病人食欲以增加病人食量是維持其營養(yǎng)狀況的有效方法，同時也能明顯提高其生活質(zhì)量。目前廣泛使用并且療效確切的食欲刺激劑是糖皮質(zhì)激素和醋酸甲地孕酮大多數(shù)臨床試驗(yàn)顯示糖皮質(zhì)激素僅在4周內(nèi)可以明顯改善惡病質(zhì)的各種癥狀，但很少有體重增加。盡管有許多的不良反應(yīng)，但糖皮質(zhì)激素在一些生存期較短的病人中仍被廣泛應(yīng)用。最早孕前激素被用于治療激素敏感性的乳腺癌，但后來發(fā)現(xiàn)無論腫瘤是否有反應(yīng)，病人均食欲明顯增加，體重上升，先此類要以廣泛用于治療惡病質(zhì)，多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)顯示甲地孕酮能明顯增加病人食欲以及進(jìn)食量，并增加體重，改善營養(yǎng)指標(biāo)。目前此類藥物的機(jī)制可能是通過刺激神經(jīng)肽Y，此外還可能刺激了細(xì)胞因子IL-1,IL-6和腫瘤壞死因子TNF的活性?，F(xiàn)在甲地孕酮已成為惡病質(zhì)病人的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。一些控制厭食癥狀的藥物也在臨床中廣泛應(yīng)用。甲氧氯普胺用于治療因胃儲留引起的早期飽脹感和厭食癥。5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊，格拉斯瓊作為在化療過程中使用的止吐藥也可改善食欲，其他在臨床上使用的食欲刺激劑藥物有屈大麻酚等正在研究的藥物有各種神經(jīng)肽激動劑和拮抗劑，如刺鼠相關(guān)蛋白，神經(jīng)肽Y，黑素皮質(zhì)受體拮抗劑等。1.2代謝調(diào)節(jié)劑 由于認(rèn)識到癌性惡病質(zhì)病人中代謝改變是最重要的病因之一，故逆轉(zhuǎn)這些代謝改變的藥物是研究的熱點(diǎn)，這些藥物的主要作用機(jī)制包括下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子，阻斷細(xì)胞因子，促進(jìn)合成代謝等，目前主要推薦的用藥包括魚油，主要成分是二十二碳五烯酸EPA及DHA均為不飽和脂肪酸。非甾體抗炎藥：沙利度胺。EPA是一種重要的w-3不飽和脂肪酸，在魚油中種含量豐富。其作用機(jī)制是抑制細(xì)胞因子的合成和活性，因?yàn)樗蓴_了細(xì)胞氧化和脂質(zhì)氧化代謝徑路。同時，w-3不飽和脂肪酸也能改善機(jī)體免疫狀態(tài)和糖代謝過程。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，飲食中增加w-3不保和脂肪酸對于治療和抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是有益的。W-3不飽和脂肪酸可改善給予 IL -1產(chǎn)生厭食大鼠的食欲，體重下降減輕，并改善免疫狀態(tài)在結(jié)直腸癌所導(dǎo)致的惡病質(zhì)病人當(dāng)中非甾體抗炎藥布洛芬可以減少急性象蛋白，IL-6以及皮質(zhì)醇的水平，穩(wěn)定全身的蛋白動員。在胰腺癌病人當(dāng)中同樣有效。隨即臨床對照實(shí)驗(yàn)顯示，給與晚期腫瘤病人吲哚美辛，可以明顯延長生存期，雖然此類要存在一定的不良反應(yīng)，但仍是一種廉價的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。而新型的環(huán)氧化酶-2（COX-2）引起有較高的安全性?？赡芨m合臨床使用。沙力度胺被認(rèn)為是TNF-∝的抑制劑，在獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）相關(guān)的惡病質(zhì)病人中給與沙力度胺可以改善一般狀況，增加體重，此外在晚期腫瘤病人中他可以改善睡眠，抑制惡心增加食欲。實(shí)驗(yàn)表明它可以一直血管生成從而具有抗腫瘤的作用。生長激素可促進(jìn)體內(nèi)正氮平衡，增加機(jī)體瘦組織群，增加脂肪合成和脂肪酸氧化。惡性腫瘤患者的生長激素代謝作用可能在體重丟失時維持葡萄糖和蛋白質(zhì)的貯存，這一現(xiàn)象在實(shí)驗(yàn)動物中已得到證實(shí).在荷瘤大鼠攝入生長激素可保持體內(nèi)瘦組織群，減少腫瘤蛋白質(zhì)合成，在AIDS和癌腫患者中也取得類似效果，但是否刺激腫瘤生長有疑慮。2營養(yǎng)支持治療目前認(rèn)為腫瘤病人的營養(yǎng)支持目的在于維持病人的營養(yǎng)和功能狀況，耐受各種抗腫瘤治療的打擊預(yù)防和延緩癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生，而對于嚴(yán)重胃腸道功能受損的病人，他是維持生命的唯一途徑。口服營養(yǎng)素往往不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，但可以增加大部分病人的熱量攝入，并可以減少病人及家屬的心理壓力PN在腫瘤病人中應(yīng)用廣泛，但效果不理想，并發(fā)癥多，但當(dāng)病人營養(yǎng)狀況極差而無法耐受抗腫瘤治療時給與PN治療可以減少并發(fā)癥及病死率，對于無法治療的癌性腸梗阻病人營養(yǎng)支持是維持生命的唯一方法。目前含有特殊底物如谷氨酸，精氨酸等免疫營養(yǎng)劑也已投入臨床。如谷氨酸(Gln)，Gln是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，也是代謝快速細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)必需的能源物質(zhì).動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證實(shí)，腫瘤細(xì)胞是Gln主要消耗者，腫瘤生長導(dǎo)致Gln消耗，而Gln的消耗可影響機(jī)體免疫功能、胃腸道粘膜完整性和機(jī)體蛋白質(zhì)代謝.臨床上將含Gln的腸外營養(yǎng)應(yīng)用于接受大劑量放、化療的惡性腫瘤患者，可改善氮平衡、降低感染發(fā)生率，縮短住院時間.又如精氨酸。正常機(jī)體攝入藥理劑量精氨酸產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，創(chuàng)口愈合加快。精氨酸作用機(jī)制包括刺激垂體釋放生長激素和IGF-1精氨酸是N0的前體，后者參與巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的殺滅腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌的過程。近年來的研究表明，精氨酸具有抑制腫瘤生長及遠(yuǎn)處播散的作用，這可能與精氨酸增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性、促進(jìn)脾細(xì)胞對CoA的有絲分裂反應(yīng)和IL-2的產(chǎn)生有關(guān)。有作者發(fā)現(xiàn)，精氨酸僅增加機(jī)體對免疫原性腫瘤的抗腫瘤作用，而對免疫缺陷或非免疫原性腫瘤則無作用，因此，目前認(rèn)為精氨酸抑制腫瘤生長的作用是通過提高荷瘤機(jī)體的特異及非特異免疫功能完成的。3中醫(yī)學(xué)對惡病質(zhì)的認(rèn)識在生存期和生活質(zhì)量逐漸成為腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)的今天，如何改善晚期腫瘤患者的惡病質(zhì)狀態(tài)提高生活質(zhì)量延長生存期，越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)理十分復(fù)雜，目前仍未得到滿意的解釋，一般認(rèn)為與腫瘤患者的能量攝入不足、消耗增加及細(xì)胞因子、 體循環(huán)激素的作用等有關(guān)。由于腫瘤性、 治療性厭食的影響，腫瘤患者往往對營養(yǎng)攝取不足，且腫瘤細(xì)胞過度增生需要消耗大量的原料和能量，都是形成腫瘤惡病質(zhì)的重要原因[9]。3.1 中醫(yī)對腫瘤惡病質(zhì)機(jī)制的認(rèn)識腫瘤惡病質(zhì)應(yīng)屬于中醫(yī)“虛勞”的范疇，臟腑功能障礙、納差、消瘦等癥狀乃是由于患者久病不愈，氣血陰陽不足，臟腑功能衰竭，脾失運(yùn)化，肌膚失于濡養(yǎng)所致?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死……” 的記載，就與晚期肺癌合并惡病質(zhì)的癥狀極其相似?！按蠊强莞?，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，期一月死……”，“大骨枯稿，大肉陷下，胸中氣滿，腹內(nèi)痛，心中不便肩項(xiàng)身熱，破脫肉，目眶陷，真藏見，目不見人，立死”是進(jìn)一步合并心衰的癥狀。惡病質(zhì)不是一個獨(dú)立的疾病，可發(fā)生在許多疾病的過程中，屬虛癥、贏瘦范圍，《內(nèi)經(jīng)》的虛弱病證范圍很廣，凡人體正氣不足、五臟精氣虧損的病證，概屬虛弱病證。如《素問·玉機(jī)真藏論》的“五虛死”證；《素問·臟器法時論》的五臟虛癥；《素問·宣明五氣篇》的“五勞所傷”證；《素問·調(diào)經(jīng)論》的五不足證；《靈樞·決氣》的六脫證；《靈樞·海論》的四海不足證；《靈樞·經(jīng)脈》的十二經(jīng)別虛癥；《靈樞·五禁》的五奪證；《靈樞·淫邪發(fā)夢》的十五不足證。此后，《難經(jīng)》又提出“五損”病證，《金醫(yī)要略》提出“虛勞病”，《諸病源侯論》還提出“五勞”、“七傷”、“六極”等病證.歷代醫(yī)家對虛癥都有大量的研究。癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征，應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇钡陌l(fā)病的病理機(jī)制為五臟陰陽氣血虛損。崔氏等[10]分析113例肺癌，通過確定惡病質(zhì)前后的辨證分型，發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后期氣陰兩虛型明顯增多(55.73%)，是惡病質(zhì)的主要證型，其中1/3由氣虛痰濕型發(fā)展而來，1/4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來，惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊氏等[11]以體質(zhì)量為主要指標(biāo)采集癌癥惡病質(zhì)病例84例，回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標(biāo)和中醫(yī)證型變化，進(jìn)行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤，生存期為179±12d，中位生存期149d。生存時間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無直接聯(lián)系，而與靜脈給予扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽虛證趨向陰陽兩虛證，各虛證證型對生存期的影響不顯著。認(rèn)為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，扶正制劑在惡病質(zhì)階段能扶助衰竭患者的正氣，調(diào)理陰陽，增強(qiáng)對抗腫瘤的能力。趙氏等【12】提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點(diǎn)，從復(fù)雜的病情中找準(zhǔn)不平衡點(diǎn)，在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)陰陽、寒熱、虛實(shí)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡，提高機(jī)體的免疫功能，從而控制或殺滅癌細(xì)胞，提高生存質(zhì)量，延長生存期。3.2腫瘤惡病質(zhì)的中醫(yī)治療3.2.1單味中藥 劉氏等[13]發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK-I)可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況，同時可以顯著降低細(xì)胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導(dǎo)因子PIF的水平。吳氏觀察了毒激素對大鼠體內(nèi)的 FFA 釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響，同時對文獻(xiàn)報道具有抗瘤作用的50余味中藥進(jìn)行篩選，對作用明顯的五加皮、白芷、茜草進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果表明，毒激素組的FFA 釋放量最高，與正常組及中藥組相比，差異顯著(P<0.01)，毒激素+中藥組的FFA釋放量與毒激素組相比，顯著降低(P<0.01)； 毒激素可降低血糖、血鋅，升高血銅(對蛋白影響不大)，而中藥能不同程度地對抗毒激素的這種作用；毒激素能顯著抑制大鼠攝食、攝水量，而中藥組的大鼠的攝食攝水量與毒激素組相比明顯升高(P<0.01)。由此提示中藥對毒激素所致的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)有明顯抑制作用。吳氏觀察了豬苓多糖對毒激素誘導(dǎo)的惡病質(zhì)樣表現(xiàn)的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從人原發(fā)性肝癌患者腹水中提取的毒激素可在體外顯著誘導(dǎo)脂解，體內(nèi)抑制攝入行為，降低血鋅及升高血銅(P<0.01) ，而豬苓多糖可抑制毒激素在誘導(dǎo)腫瘤惡病質(zhì)中的作用。3.2.2復(fù)方驗(yàn)方 張靜[14]采用配對法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響，療程 30天，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效，而對改善食欲、升高外周血象及 KPS評分的提高，明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫氏等[15]選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例 ，應(yīng)用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復(fù)方守宮散治療，療程為1個月，結(jié)果提示復(fù)方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3.2.3成方成藥：明確提出針對腫瘤惡病質(zhì)治療的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究雖然才剛剛開始起步，但卻已經(jīng)有很大的收獲。蔡氏等[16]將90例癌癥食欲不振-惡病質(zhì)綜合征患者隨機(jī)分為3組，治療組30例服補(bǔ)中益氣湯；對照組34 例服甲地孕酮片；空白組 26例不施加治療。療程4周，結(jié)果治療組進(jìn)食量和體重增加稍低于對照組，但與空白組比較，差異有顯著性意義(P<0.01)。陳氏[17..18]以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)濟(jì)生腎氣丸或十全大補(bǔ)湯加紅參對婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3.2.4中藥針劑：姜氏[19]觀察康萊特注射液200ml靜滴20天對晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用，結(jié)果患者中75.7% KPS評分提高，64.9%進(jìn)食量增加，54.1%體重增加；同時，患者機(jī)體免疫功能得到提高，治療前后有顯著性差異。提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀，明顯提高其生存質(zhì)量。崔氏等[20]觀察參附注射液對癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響：給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液，每日8～10支，用藥2周，結(jié)果治療前24例存在乏力，用藥后14例(58.3%)患者有好轉(zhuǎn)；治療前20例存在厭食，治療后10例(50.0%)好轉(zhuǎn)；11例TNF2-α下降，14例IL-1α水平下降；11例IL-6水平下降，8 例上升。提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細(xì)胞因子，在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。李同度等通過T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌)建立腫瘤惡病質(zhì)動物模型，并予康萊特對腫瘤惡病質(zhì)鼠進(jìn)行治療，觀察腫瘤惡病質(zhì)鼠治療后生理狀況(體重、攝食量等)的改善及與腫瘤惡病質(zhì)發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的血清細(xì)胞因子如TNF-a 、IL-1和IL-6 的水平變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比，康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降，增加其攝食量，延長生存期，延緩腫瘤生長，并使部分腫瘤液化、壞死，而且康萊特可使小鼠血清TNF-a和IL-1水平明顯下降。3.3腫瘤惡病質(zhì)中西醫(yī)結(jié)合治療：3.3.1中藥與化療結(jié)合：王氏【21】運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，配合小劑量化療治療晚期原發(fā)性肝癌惡病質(zhì)狀態(tài)。以健脾疏肝理氣為主：黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、柴胡、白芍、陳皮、半夏、焦三仙等，合并黃疸加茵陳、郁金、金錢草、大黃；合并腹水加大腹皮、椒目、黑白丑、桂枝；疼痛甚加延胡索；嘔吐加竹茹、旋覆花、代赭石。結(jié)果顯示在改善食欲、增加體重等方面，具有較好的療效。3.3.2中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合：陳氏等【22】將健脾和胃、補(bǔ)腎扶正功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮觀察對晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的止痛作用。結(jié)果對厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的改善均較優(yōu)(P<0.05)。認(rèn)為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效。< p="">3.3.3中藥針劑與營養(yǎng)支持療法結(jié)合： 目前針對中藥改善腫瘤惡病質(zhì)的作用機(jī)制正在研究之中。如黃曙等【23】用康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療腫瘤惡病質(zhì)31例，并與胃腸外營養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進(jìn)行對照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高、體重增加、血清白蛋白增高，與對照組比較差異有顯著性意義。綜上所述，近年來中醫(yī)中藥在治療腫瘤惡病質(zhì)患者的臨床工作當(dāng)中取得了一定進(jìn)展，但主要集中在重要有效成分的提取與單味中藥有效成分的提取與單味中藥及復(fù)方制劑的研究。參考文獻(xiàn)：[1] Ho lroyde CP, Reichard GA. 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王建中主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 癌癥惡病質(zhì)(cancer cachexia ,CC) 是指由于癌癥進(jìn)展而出現(xiàn)的體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征。癌癥惡病質(zhì)的發(fā)病機(jī)制仍不明確,一般認(rèn)為跟糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝異常有關(guān),TNF -α、IL-1、IL-6、IFN-γ、LMF、LIF等多種細(xì)胞因子在癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。迄今,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無一種有效手段可以控制癌癥惡病質(zhì)的發(fā)展,因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間。本文就近年來癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究作一簡要綜述。1 中醫(yī)學(xué)對癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識 癌癥惡病質(zhì)在中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名,但鑒于其以一系列“虛證”臨床表現(xiàn)為特征,應(yīng)將之歸屬于“虛勞”范疇?！疤搫凇庇蓮堉倬霸凇督饏T要略》中最先提出,并列專篇論述,認(rèn)為其發(fā)病的病理機(jī)制為五臟陰陽氣血虛損。從中醫(yī)學(xué)角度來看,癌癥惡病質(zhì)出現(xiàn)的一系列臟腑功能低下、形體消瘦、納呆等臨床癥狀主要系因久病癌腫耗傷人體氣、血、陰、陽所致,其病損部位主要在五臟。對于癌癥惡病質(zhì)虛勞的治療應(yīng)以補(bǔ)益為主,臨床上應(yīng)根據(jù)虛損性質(zhì)的不同,分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法,選用方藥同時要考慮結(jié)合五臟病位以增強(qiáng)治療的針對性。五臟中脾為后天之本、腎為先天之本,故補(bǔ)益脾腎相對較為重要。此外,由于癌癥惡病質(zhì)具有毒、瘀、痰、濕等病邪停滯的邪實(shí)因素,可輔以清毒、祛瘀、化痰、利濕等祛邪治法以利正氣恢復(fù)。2 證型及治法研究 崔慧娟等分析113例肺癌,通過確定惡病質(zhì)前后的辨證分型, 發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡病質(zhì)后氣陰兩虛型明顯增多(55.73 %) ,是惡病質(zhì)的主要證型,其中1/ 3由氣虛痰濕型發(fā)展而來,1/ 4由陰虛內(nèi)熱型發(fā)展而來, 惡病質(zhì)末期出現(xiàn)肺氣衰絕型。楊宇飛以體質(zhì)量為主要指標(biāo)采集癌癥惡病質(zhì)病例84例,回顧性調(diào)查患者一般情況、相關(guān)生化指標(biāo)和中醫(yī)證型變化,進(jìn)行治療方式多因素分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)幾乎可以發(fā)生于各種腫瘤,生存期為(179±12)天,中位生存期149天。生存時間與患者腫瘤類型、分期、轉(zhuǎn)移情況均無直接聯(lián)系,而與靜點(diǎn)扶正中藥和中醫(yī)食療的治療影響呈正相關(guān)。甲羥孕酮和靜脈高營養(yǎng)的干預(yù)并未使患者的生存期顯著延長。癌癥惡病質(zhì)患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸由陰虛證和陽虛證趨向陰陽兩虛證,各虛證證型對生存期的影響不顯著。認(rèn)為惡病質(zhì)中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸符合中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),扶正制劑在惡病質(zhì)階段能夠扶助衰竭患者的正氣,燮理陰陽,增強(qiáng)對抗腫瘤的能力。趙景芳提出惡病質(zhì)治療應(yīng)掌握辨證與辨病相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合三要點(diǎn),從復(fù)雜的病情中找準(zhǔn)不平衡點(diǎn),在注重調(diào)理后天脾胃的基礎(chǔ)上,調(diào)節(jié)陰陽、寒熱、虛實(shí),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡,提高機(jī)體的免疫功能,從而控制或殺滅癌細(xì)胞,提高生存質(zhì)量,延長生存期。3 臨床研究3. 1 中醫(yī)藥治療 3. 1. 1 單味中藥 劉昳等發(fā)現(xiàn)單味中藥白術(shù)的提取物白術(shù)內(nèi)酯I(LAMK I) 可以顯著改善惡病質(zhì)患者的食欲、上臂肌肉周徑、消瘦及體力狀況,同時可以顯著降低細(xì)胞因子IL-1、TNF-α以及尿中蛋白水解誘導(dǎo)因子PIF的水平;認(rèn)為LAMK I 是有前景的抗腫瘤惡病質(zhì)藥物。3. 1. 2 復(fù)方驗(yàn)方 張靜采用配對法觀察益氣養(yǎng)血、健脾和胃等中藥對中晚期癌癥患者惡病質(zhì)狀態(tài)的影響,療程30天,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥對增加和穩(wěn)定體重有與甲地孕酮相同的療效,而對改善食欲、升高外周血象及KPS評分的提高,明顯優(yōu)于甲地孕酮。孫彤等選擇治療前體質(zhì)量下降的腫瘤惡病質(zhì)患者14例,應(yīng)用具有補(bǔ)氣養(yǎng)血和以毒攻毒功效的中藥復(fù)方守宮散治療,療程為1 個月,結(jié)果體質(zhì)量穩(wěn)定率71% ,食欲穩(wěn)定率57% ,虛弱癥狀穩(wěn)定率71% ,提示復(fù)方守宮散有減緩腫瘤惡病質(zhì)的可能。3. 1. 3 成方成藥 蔡紅兵等將90例癌癥食欲不振—惡病質(zhì)綜合征患者隨機(jī)分為3組,治療組30例服補(bǔ)中益氣湯;對照組34例服甲孕酮片;空白組26例不施加治療。療程4周,結(jié)果治療組進(jìn)食量和體重增加稍低于對照組,但與空白組比較,差異有顯著性意義(P<0< span="">.01) 。陳瑞東以血清白蛋白、膽堿酯酶為指標(biāo),發(fā)現(xiàn)濟(jì)生腎氣丸或十全大補(bǔ)湯加紅參對婦科惡性腫瘤患者惡病質(zhì)傾向具有改善作用。3. 1. 4 中藥針劑 姜軍觀察康萊特注射液200ml靜點(diǎn)20天對晚期癌癥惡病質(zhì)患者的作用,結(jié)果患者中75.7% KPS評分提高,64.9%進(jìn)食量增加,54.1%體重增加;同時,患者機(jī)體免疫功能得到提高,治療前后有顯著性差異,外周血象無明顯變化;提示康萊特注射液可以改善晚期癌癥患者的癥狀,明顯提高其生存質(zhì)量。崔慧娟等觀察參附注射液對癌癥惡病質(zhì)狀態(tài)的影響。給予癌癥惡病質(zhì)患者注射參附注射液,每日8～10支,用藥2周。結(jié)果療前24例存在乏力,用藥后14例(58.3%) 患者有好轉(zhuǎn);療前20例存在厭食,10例（50.0%) 好轉(zhuǎn);11例TNF-α下降,14例IL-1α水平下降;11例IL-6水平下降,8例上升;提示參附注射液在一定程度上可以下調(diào)惡病質(zhì)細(xì)胞因子,在一定程度上改善惡病質(zhì)患者厭食、乏力等癥狀。3. 2 中西醫(yī)結(jié)合治療 3. 2. 1 中藥與化療結(jié)合 王守峰對惡病質(zhì)狀態(tài)原發(fā)性肝癌,采用中醫(yī)健脾疏肝理氣為主辨證論治,配合小劑量化療,治療35例,結(jié)果食欲、疼痛、體重、腹水、肝功能、血常規(guī)、腫瘤大小等均有明顯變化,生活質(zhì)量得到改善,生存時間普遍延長。提示對于晚期原發(fā)性肝癌,運(yùn)用中醫(yī)辨證配合小劑量化療具有較好的療效。3. 2. 2 中藥與內(nèi)分泌治療結(jié)合 陳衍智等觀察具有健脾和胃、補(bǔ)腎扶羸功效的中藥合并醋酸甲羥孕酮對晚期癌癥患者的厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的止痛作用。將60例晚期腫瘤病人隨機(jī)分為兩組,A組30例為中藥加醋酸甲羥孕酮,B組30例為單純醋酸甲羥孕酮。結(jié)果A 組對厭食、體重下降、卡氏評分及癌性疼痛的改善方面優(yōu)于B組(P << span="">0.05) 。認(rèn)為中藥合并醋酸甲羥孕酮為改善晚期癌癥患者惡液質(zhì)較為有效的治療方法。3. 2. 3 中藥針劑與營養(yǎng)支持療法結(jié)合 黃曙用康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)31例,并與胃腸外營養(yǎng)支持療法治療癌癥惡病質(zhì)34例進(jìn)行對照。結(jié)果治療組治療后生活質(zhì)量提高,與對照組有顯著差異(P < 0.05); 厭食、疼痛、癌熱等癥狀緩解率>54.8%。認(rèn)為康萊特注射液配合胃腸外營養(yǎng)治療癌癥惡病質(zhì)療效滿意,不失為治療癌癥惡病質(zhì)的好方法。4 實(shí)驗(yàn)研究 吳煜認(rèn)為癌癥惡病質(zhì)發(fā)生于惡性腫瘤晚期,選擇對腫瘤惡病質(zhì)有確切療效的有效中藥以基因芯片技術(shù)研究其抗腫瘤惡病質(zhì)的基因表達(dá)和功能調(diào)控,有助于深入研究中藥的抗惡病質(zhì)作用機(jī)理,揭示中醫(yī)中藥治療惡病質(zhì)的實(shí)質(zhì)。李同度等等以T739小鼠接種LA795(小鼠肺腺癌) 建立癌癥惡病質(zhì)動物模型,并采用康萊特(KLT)注射液對癌癥惡病質(zhì)鼠進(jìn)行治療,結(jié)果表明與生理鹽水治療荷瘤小鼠相比,康萊特能明顯阻止癌癥惡病質(zhì)鼠體重下降、增加其攝食量、延長生存期、延緩腫瘤生長,并使部分腫瘤液化、壞死。血清TNF-α和IL-1水平也同時下降。鄧松華等發(fā)現(xiàn)康萊特還可提高NK細(xì)胞活性和促進(jìn)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖。王兵發(fā)現(xiàn)具有益氣健脾作用的中藥癌舒康膠囊能明顯增加T739癌癥惡病質(zhì)小鼠體重、攝食量及飲水量(P <0< span="">.01) ,延長生存時間,提高生命延長率(P<0.05);< span="">可顯著抑制瘤組織乳酸脫氫酶(LDH) 的異常升高(P <0< span="">.01);顯著降低血清細(xì)胞因子(IL-1、IL-6) 水平(P <0< span="">.01) 。蔡洪培等發(fā)現(xiàn)癌癥惡病質(zhì)裸鼠經(jīng)三氧化二砷(中藥砒霜的主要成分)治療組,與生理鹽水及順鉑化療組腹腔荷瘤裸鼠相比,其癌癥惡病質(zhì)鼠體質(zhì)量的下降明顯受到抑制、攝食量增加、精神狀態(tài)改善、血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1 的水平也明顯下降,提示As2O3 對腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),其作用機(jī)制可能與血清細(xì)胞因子TNF-α及IL-1水平下降有關(guān)。吳耕書觀察毒激素-L對大鼠體內(nèi)的自由脂肪酸釋放量、血糖、蛋白質(zhì)、微量元素的水平及攝入行為的影響,發(fā)現(xiàn)中藥五加皮、白芷、茜草及豬苓多糖可明顯抑制毒激素-L在誘導(dǎo)腫瘤惡病質(zhì)中的作用。吳煜等研究中藥康萊特T739小鼠癌癥惡病質(zhì)相關(guān)基因表達(dá)譜的影響,得到差異表達(dá)基因5條,其中1條表達(dá)降低,4條表達(dá)增高,多數(shù)差異表達(dá)基因與代謝、免疫相關(guān),提示康萊特注射液對癌癥惡病質(zhì)的調(diào)節(jié)作用可能是通過調(diào)節(jié)免疫功能和代謝過程來實(shí)現(xiàn)。楊宇飛探討參附注射液治療腫瘤惡病質(zhì)的作用機(jī)制。應(yīng)用T739惡病質(zhì)動物模型的血細(xì)胞和瘤組織提取mRNA，分別在20S芯片上雜交,對差異表達(dá)基因進(jìn)行分析探討。結(jié)果血細(xì)胞和瘤組織芯片各得到56條差異表達(dá)基因,分別有57.1%和55.4%是小鼠肌cDNA文庫中的基因,其中相交叉的基因有9條,均呈同一的上調(diào)或下調(diào)趨勢,有4條是小鼠肌cDNA文庫中的基因。5 問題與討論 綜上所述，近年來中醫(yī)藥在抗惡病質(zhì)癌癥的臨床及作用機(jī)理研究方面取得了一定的進(jìn)展,但亦存在一定問題,茲分析探討如下。5. 1 呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究 癌癥惡病質(zhì)患者往往由于體質(zhì)虛弱而難以耐受手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代惡性腫瘤主要治療手段的治療，因而給應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療留下很大發(fā)展空間，有利于提高中醫(yī)藥療法在現(xiàn)代惡性腫瘤綜合治療中的地位與作用。但目前國內(nèi)中醫(yī)腫瘤界對此顯然不夠重視。有關(guān)癌癥惡病質(zhì)研究的中醫(yī)藥文獻(xiàn)甚少，深度不夠，缺乏前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究。因此，有必要呼吁重視癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥研究。5. 2 療效與生存質(zhì)量評價問題 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生存質(zhì)量評價在惡性腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用日益得到重視。大多數(shù)的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床報告均強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥療法對惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的改善作用,但其中絕大部分的研究簡單地將評估體能狀態(tài)的卡氏評分等同于生存質(zhì)量評價,甚少采用國際上通用的EORTC QLQ-C30、FACT、FLIC等生存質(zhì)量評估工具。實(shí)際上,生存質(zhì)量具有多維度的內(nèi)容,包括患者的社會、心理與精神、職業(yè)、軀體等諸方面,卡氏評分僅為評估生存質(zhì)量的一個方面。以生存質(zhì)量評價為核心,建立符合中醫(yī)藥療效特點(diǎn)的療效評價體系,在此基礎(chǔ)上開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)化臨床研究,有助于客觀評價中醫(yī)藥療法對癌癥惡病質(zhì)的治療作用。5. 3 癌癥惡病質(zhì)的扶正與祛邪問題 從癌癥惡病質(zhì)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及中醫(yī)學(xué)對癌癥惡病質(zhì)的基本認(rèn)識來看,癌癥惡病質(zhì)的中醫(yī)藥療法應(yīng)以扶正為主。但蔡氏實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三氧化二砷對腹腔荷瘤裸鼠具有抗惡病質(zhì)效應(yīng),且作用機(jī)制與康萊特相近,都能調(diào)低血清TNF-α和IL-1水平。三氧化二砷為中藥砒霜的主要成分,是一味典型的祛邪藥,而康萊特提取原藥薏苡仁系一味扶正藥。扶正藥與祛邪藥具有相近的抗惡病質(zhì)效應(yīng)。這究竟是由于中藥經(jīng)提取后性味功效會有所改變;還是由于中醫(yī)學(xué)“扶正”與“祛邪”僅是相對的概念,在機(jī)體的自適應(yīng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi),扶正可祛邪,祛邪亦能扶正;亦或由于在癌癥惡病質(zhì)的治療中,辨病可能較辨證更為重要的緣故。這個問題,值得進(jìn)一步探討。王按：本文由作者發(fā)表于《中國中醫(yī)藥科技》(2007年3月第14卷第2期)2008年08月13日18671
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