二尖瓣狹窄的自我診斷依據(jù)有哪些？⒈出現(xiàn)呼吸困難、心悸、咯血、紫紺等癥狀，心尖區(qū)聽(tīng)到典型的舒張期雜音，并有肝臟腫、下肢水腫。⒉胸部X線(xiàn)檢查：心臟呈梨形，主動(dòng)脈縮小，左房增大，肺動(dòng)脈段突出，右下肺動(dòng)脈增粗，右心室增大。⒊心電圖檢查：P波寬大有切跡，提示左房增大。并有右室增大，右束支傳導(dǎo)阻滯，過(guò)早搏動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)等。⒋超聲心動(dòng)圖檢查：示左房、右房?jī)?nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線(xiàn)，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形。

一、外科手術(shù)方法 ①瓣膜成形術(shù) 閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù) 閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不用體外循環(huán)，對(duì)病人創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用少，但僅能分離交界區(qū)的粘連、融合，而且不能解決瓣下結(jié)構(gòu)的病變，有可能發(fā)生再狹窄。 直視二尖瓣成形術(shù) 在體外循環(huán)下完成，能夠解除瓣下組織的病變，對(duì)于合并的關(guān)閉不全病變亦可糾正，手術(shù)徹底，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于閉式擴(kuò)張術(shù)。 ②瓣膜置換術(shù) 適合于不能行成形術(shù)的患者。 此外，對(duì)于部分條件許可的病人還可以采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。 二、手術(shù)指征 ①癥狀明顯，心功能二級(jí)以上，心胸比例增大。 ②二尖瓣口直徑小于1.2㎝。③如發(fā)生呼吸困難或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療。 ④如有風(fēng)濕活動(dòng)，應(yīng)控制三個(gè)月以上。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版）一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄用對(duì)象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日常活動(dòng)引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見(jiàn)）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)正常或不明顯，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開(kāi)瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見(jiàn)，如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見(jiàn)二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線(xiàn)：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴(kuò)大，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出等。（3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測(cè)量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物；正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治：合并心房顫動(dòng)者，主要是控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無(wú)抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀痢反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類(lèi)藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要診療工作□ 病史采集與體格檢查□ 描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案□ 常規(guī)化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房：確定治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級(jí)醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時(shí)請(qǐng)外科或介入專(zhuān)家會(huì)診□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項(xiàng)及用藥情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 藥物治療（參考治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血□ 腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子□ 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級(jí)護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□ 調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□ 完成日常護(hù)理工作□ 幫助辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

二尖瓣病變是多種疾病包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、老年退行性心臟病等易于侵犯的瓣膜病變，可分為狹窄和關(guān)閉不全兩大類(lèi)型。各種致病因素侵犯二尖瓣,造成的病理改變最多見(jiàn)的是瓣膜纖維化增厚，斑塊形成甚至鈣化，交界融合，導(dǎo)致瓣口狹小,形成單純性二尖瓣狹窄?；蚴且鸢昴ゐひ簶幼冃裕焖餮娱L(zhǎng)或斷裂，瓣膜松弛，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。約1/3病例二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全。病變輕、心臟功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀。病變較重或歷時(shí)較久者可出現(xiàn)乏力、心悸，勞累后氣促等癥狀。對(duì)于癥狀明顯，心功能受影響，心臟擴(kuò)大時(shí)即應(yīng)及時(shí)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。目前手術(shù)方法有2種：1.二尖瓣修復(fù)成形術(shù)，即利用病人自身的組織和部分人工代用品修復(fù)二尖瓣裝置，使其恢復(fù)功能，包括瓣環(huán)的重建和縮小，乳頭肌和腱索的縮短或延長(zhǎng)，人工瓣環(huán)和人工腱索的植入，瓣葉的修復(fù)等。2. 二尖瓣替換術(shù), 切除二尖瓣瓣葉和腱索，將人工瓣膜縫合固定于瓣環(huán)上，一般適用于二尖瓣嚴(yán)重?fù)p壞，不適于施行瓣膜修復(fù)手術(shù)的病人。近20年來(lái)二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)取得較大進(jìn)展，目前約半數(shù)的二尖瓣關(guān)閉不全病例可通過(guò)自體瓣膜的整形修復(fù)改善瓣膜啟閉功能，從而避免施行術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的瓣膜替換術(shù)。一般超聲心動(dòng)圖顯示瓣膜和瓣下組織無(wú)顯著鈣化，瓣葉活動(dòng)度較好的二尖瓣關(guān)閉不全病例均可考慮施行整形修復(fù)術(shù)。以往對(duì)于前葉脫垂的病人 , 經(jīng)典采用的方法多為腱索短縮、脫垂前葉三角形切除、人工腱索替代、腱索移植等，但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng) , 同時(shí)有人認(rèn)為腱索移植限制了前葉的活動(dòng) , 常導(dǎo)致二尖瓣前向血流異常。九十年代初 Alfieri 等首先報(bào)道了“緣對(duì)緣”技術(shù) (edge to edge technique) 又稱(chēng) ” 雙孔 ” 技術(shù) (double orifice technique) 用于二尖瓣成形術(shù) , 從而引起了世人的關(guān)注，研究結(jié)果顯示“雙孔”技術(shù)操作簡(jiǎn)單效果優(yōu)良 , 隨訪 4 年無(wú)再手術(shù)及二尖瓣狹窄，但長(zhǎng)期效果如何尚存爭(zhēng)議。二尖瓣置換手術(shù)的主要適應(yīng)于：1.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重鈣化。2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重?cái)伩s，瓣下病變重，不能用成形方法修復(fù)者。3.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，后者不能用成形手術(shù)解決者。4.單純二尖瓣關(guān)閉不全，不能用成形手術(shù)糾正者。二尖瓣置換術(shù)主要使用的人工瓣膜有機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種，機(jī)械瓣膜有良好的耐用性，優(yōu)于目前應(yīng)用的生物瓣膜，但機(jī)械瓣膜易出現(xiàn)血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后終生服用抗凝藥物（如華法林）可防止血栓栓塞，但同時(shí)也增加了病人的出血危險(xiǎn)性，所以必須定期檢查患者的凝血情況以調(diào)整用藥。相對(duì)來(lái)說(shuō)，生物瓣膜避免了以上這些并發(fā)癥，然而生物瓣膜會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)退行性改變，即人工生物瓣膜的老化問(wèn)題，這種改變與時(shí)間并無(wú)簡(jiǎn)單的線(xiàn)性關(guān)系，而是在植入5-6年后進(jìn)行性惡化，所以在選擇瓣膜的時(shí)候必須考慮到這些綜合因素，目前一般對(duì)于65歲以下的病人建議使用機(jī)械瓣，而65歲以上的病人則可考慮應(yīng)用生物瓣。當(dāng)然亦要考慮病人的總體健康狀況和個(gè)人意見(jiàn)，隨著生物瓣制作技術(shù)的改進(jìn)，某些品牌的生物瓣的使用壽命可提高到15年左右。對(duì)于有以下特點(diǎn)的患者：1.出血傾向者；2. 因?yàn)榈乩砘蛏鐣?huì)心理原因而無(wú)法監(jiān)測(cè)抗凝水平者；3. 從事高創(chuàng)傷危險(xiǎn)性職業(yè)者；4. 育齡婦女渴望懷孕者。我們不建議使用機(jī)械瓣膜。二尖瓣修復(fù)與置換兩種方法治療二尖瓣返流，究竟哪種更好，目前尚缺乏足夠比較的證據(jù)。但因?yàn)槎獍暾伪Ａ袅税昴?腱索-乳頭肌的完整性，使左室正常的幾何形狀和功能得到保持，所以二尖瓣整形病人術(shù)后生存率和左室功能的改善以及生活質(zhì)量均優(yōu)于二尖瓣置換者。因此，瓣膜修復(fù)目前已成為治療二尖瓣返流的首選術(shù)式。

最近為一位60多歲的女性患者做了二尖瓣置換手術(shù)。老太太患的是風(fēng)濕性心臟病，幾年前就發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，左房擴(kuò)大。這次體檢示病情更重了，幸運(yùn)的是老人家還是竇性心律，沒(méi)有房顫病史。我建議她手術(shù)治療，幾經(jīng)考慮后家屬接受了我的意見(jiàn)。手術(shù)前，我按常規(guī)就瓣膜的種類(lèi)征求其意見(jiàn)，通常這個(gè)年齡的患者都會(huì)比較糾結(jié)：機(jī)械瓣膜耐久性好，但需要抗凝治療，長(zhǎng)期服用抗凝藥對(duì)老年人來(lái)說(shuō)有一定風(fēng)險(xiǎn)；生物瓣膜無(wú)需長(zhǎng)期抗凝，生活質(zhì)量好，但有一定的使用壽命，大約15年左右。這個(gè)使用期限對(duì)60歲出頭的病人來(lái)說(shuō)似乎短了點(diǎn)。沒(méi)想到老人很爽快地決定使用生物瓣膜，和我的想法完全一致。 手術(shù)中，我發(fā)現(xiàn)患者的二尖瓣已經(jīng)基本固定，喪失了功能，后葉部分鈣化，與腱索融合在一起。將大部分瓣膜切除，仔細(xì)測(cè)量瓣口。瓣口不是很大，左室也偏小，如果植入27號(hào)生物瓣是一種比較保險(xiǎn)的選擇，但考慮到生物瓣本身瓣口面積就小，而且以后瓣葉會(huì)退化粘連，所以還是決定選29號(hào)生物瓣，雖然操作困難些，但如果成功，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后還是好一點(diǎn)。 手術(shù)很順利，第二天就轉(zhuǎn)普通病房了。對(duì)于瓣膜類(lèi)型的選擇，我傾向于55歲以上患者使用生物瓣，在國(guó)外也是生物瓣使用比例比較高，主要是不用擔(dān)心日后長(zhǎng)期的抗凝治療。當(dāng)然15年后面臨可能需要再做手術(shù)，但就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)看，很可能若干年后介入支架生物瓣就可以成熟的運(yùn)用于臨床，屆時(shí)只需介入植入生物瓣即可，二次換瓣手術(shù)或許不再必須。

二尖瓣狹窄是由什么原因引起的？(一)發(fā)病原因 由于反復(fù)發(fā)生的風(fēng)濕熱，早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫，炎癥及贅生物(滲出物)形成為主，后期在愈合過(guò)程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動(dòng)能力和開(kāi)放，致瓣口狹窄。 (二)發(fā)病機(jī)制 1.病理解剖 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄早期以瓣膜交界處及其基底部發(fā)生水腫、炎癥及滲出物形成為主，后期在愈合過(guò)程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變，逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化，以及腱索縮短和相互粘連，限制瓣膜活動(dòng)能力和開(kāi)放，導(dǎo)致瓣口狹窄。根據(jù)病變程度，二尖瓣狹窄可分為4種類(lèi)型。 (1)隔膜型：主要為二尖瓣交界處粘連，瓣膜本身可不增厚或輕度增厚，瓣膜彈性和活動(dòng)度良好，偶有腱索輕度粘連，病情多較輕。 (2)隔膜增厚型(瓣膜增厚型)：隔膜型的進(jìn)一步發(fā)展，除交界處粘連外，前后瓣增厚，但前瓣彈性和活動(dòng)度仍良好，后瓣活動(dòng)度往往發(fā)生障礙甚至喪失活動(dòng)能力，腱索可有輕度粘連和鈣化。 (3)隔膜漏斗型：除瓣口狹窄外，前后瓣葉明顯增厚、粘連，前瓣大部分仍可活動(dòng)，但已受到限制，后瓣多已喪失活動(dòng)能力，由于常伴有腱索粘連、攣縮和融合，使瓣膜呈上口大，下口小的漏斗狀改變。 (4)漏斗型：二尖瓣前后葉均明顯纖維化、鈣化，瓣膜活動(dòng)度明顯受限，彈性差，腱索和乳頭肌粘連、攣縮和融合，使瓣膜僵硬而呈漏斗狀，多伴有二尖瓣關(guān)閉不全。 由于二尖瓣狹窄使左心房舒張期排血受阻而逐漸擴(kuò)大，血液在左心房?jī)?nèi)淤滯，易發(fā)生心房顫動(dòng)和血栓形成，后者常始于心耳尖，可沿心房外側(cè)壁蔓延，直達(dá)瓣環(huán)。陳舊性血栓可機(jī)化、纖維化和鈣化，常附于心房壁，較新鮮血栓可附著其表面，一旦脫落可引起體動(dòng)脈栓塞，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。當(dāng)左心房失代償，房?jī)?nèi)壓升高可導(dǎo)致肺淤血。長(zhǎng)期肺淤血和纖維化使肺臟失去彈性而變硬，影響呼吸功能和氣體交換。顯微鏡下可見(jiàn)肺泡壁層明顯增厚，常伴間質(zhì)水腫，膠原增加，有時(shí)在肺泡內(nèi)可見(jiàn)含有含鐵血黃素的“心力衰竭細(xì)胞”。肺毛細(xì)血管因淤血而擴(kuò)大和曲張，肺小動(dòng)脈壁增厚而變窄，肺血管阻力增高可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，而肺總動(dòng)脈及其大分支常明顯擴(kuò)張。肺動(dòng)脈高壓使右心室后負(fù)荷增加，右心室肥厚擴(kuò)大，繼之右心房也可擴(kuò)大。當(dāng)右心失代償時(shí)，則發(fā)生右心衰竭和體循環(huán)淤血征象。另一方面，因左心室舒張期充盈減少，故患者左心室可縮小，嚴(yán)重病例可萎縮，尤以流出道部分為著，若并存風(fēng)濕性心肌炎或二尖瓣關(guān)閉不全，左心室亦可正?；驍U(kuò)大。由于左心室充盈不足，收縮期射血量減少，故可伴有主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑相對(duì)縮小和搏動(dòng)減弱。 2.病理生理 正常成人二尖瓣口開(kāi)放時(shí)其瓣口面積約為4～6cm2，瓣口長(zhǎng)徑為3～3.5cm。當(dāng)瓣口面積<2.5cm2或瓣口長(zhǎng)徑<1.2cm時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。臨床上根據(jù)瓣口面積縮小和長(zhǎng)徑縮短的程度不同，將二尖瓣狹窄分為輕度(2.5～1.5cm2;>1.2cm)、中度(1.5～1.0cm2;1.2～0.8cm)和重度(1.0～0.6cm2;<0.8cm)狹窄。根據(jù)狹窄程度所出現(xiàn)相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變，可將二尖瓣狹窄自然病程分為3期： (1)左心房代償期：輕、中度二尖瓣狹窄由于舒張期左心房回流至左心室血流受阻，左心房發(fā)生代償性擴(kuò)大及肥厚以增強(qiáng)收縮力，使舒張晚期心房主動(dòng)排血量增加，延緩左心房平均壓升高。 (2)左心房衰竭期：隨著二尖瓣狹窄病變加重，左心房代償性擴(kuò)大、肥厚和收縮力增強(qiáng)難以克服瓣口狹窄所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙，則左心房壓逐漸升高，繼之影響肺靜脈回流，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼升高，管徑擴(kuò)大，管腔淤血。一方面，可引起肺順應(yīng)性下降，呼吸功能發(fā)生障礙和低氧血癥;另一方面，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓明顯升高時(shí)，血漿甚至血細(xì)胞滲出毛細(xì)血管外，當(dāng)淋巴引流不及時(shí)，血漿和血細(xì)胞滲入肺泡內(nèi)，可引起急性肺水腫，出現(xiàn)急性左心房衰竭的征象。 (3)右心受累期：長(zhǎng)期肺淤血使肺順應(yīng)性下降，可反射性引起肺小動(dòng)脈痙攣、收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓可進(jìn)一步引起肺小動(dòng)脈內(nèi)膜和中層增厚，血管腔進(jìn)一步狹窄，加重肺動(dòng)脈高壓，形成惡性循環(huán)。肺動(dòng)脈高壓必然增加右心室后負(fù)荷，使右心室壁增厚和右心腔擴(kuò)大，最終引起右心衰竭。此時(shí)，肺淤血和左心房衰竭癥狀反而減輕。二尖瓣狹窄早期癥狀有哪些？ 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、生活條件、職業(yè)、勞動(dòng)強(qiáng)度和代償機(jī)制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有： (1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進(jìn)入左心房衰竭期時(shí)，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。早期僅在重度體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意。隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時(shí)也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。病情進(jìn)一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸。上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染)、心動(dòng)過(guò)速、情緒激動(dòng)和心房顫動(dòng)而加劇。 (2)咯血：發(fā)生率約15%～30%，多見(jiàn)于中、重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。 ①大咯血：是由于支氣管黏膜下曲張的支氣管靜脈破裂所致。因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血。常因妊娠或劇烈運(yùn)動(dòng)使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達(dá)數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息。二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見(jiàn)。 ②淤血性咯血：常為小量咯血或痰中帶血絲，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。 ③粉紅色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。 ④肺梗死性咯血：二尖瓣狹窄尤其長(zhǎng)期臥床和心房顫動(dòng)者，因靜脈或右心房?jī)?nèi)血栓脫落，可引起肺動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。 ⑤慢性支氣管炎伴痰中帶血：二尖瓣狹窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。 (3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見(jiàn)于夜間或勞動(dòng)后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時(shí)由于明顯擴(kuò)大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳。肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時(shí)可有咳痰 (4)心悸：常因心房顫動(dòng)等心律失常所致?？焖傩孕姆款潉?dòng)可誘發(fā)急性肺水腫，使原無(wú)癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。 (5)胸痛：二尖瓣狹窄并重度肺動(dòng)脈高壓病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓迫感或胸悶痛，歷時(shí)常較心絞痛持久，硝酸甘油多無(wú)效，其胸痛機(jī)制未明，二尖瓣狹窄手術(shù)后胸痛可消失。此外，二尖瓣狹窄合并風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈栓塞或肺梗死時(shí)也可胸痛，老年人尚需注意同時(shí)合并冠心病。 (6)聲音嘶?。荷僖?jiàn)，左心房明顯擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張均可壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞(Ortner綜合征)。 (7)其他： ①疲乏無(wú)力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。 ②吞咽困難：由擴(kuò)大的左心房壓迫食管所致。 ③若左心房附壁血栓脫落：可引起動(dòng)脈(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。 ④當(dāng)右心受累致右心衰竭時(shí)：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、腹脹、下肢水腫、消瘦等表現(xiàn) 2.體征 (1)心尖區(qū)舒張期雜音：心尖區(qū)舒張期雜音是診斷二尖瓣狹窄最重要的體征，絕大多數(shù)病例據(jù)此可作出二尖瓣狹窄診斷。典型者其特點(diǎn)是常局限于心尖區(qū)，呈舒張中晚期低調(diào)、遞增型、隆隆樣雜音，竇性心律時(shí)常有舒張晚期(收縮期前)雜音增強(qiáng)，并持續(xù)到第1心音(S1)，當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)收縮期前增強(qiáng)消失。二尖瓣狹窄的舒張期雜音用鐘型聽(tīng)診器輕壓心尖區(qū)胸壁和讓病人左側(cè)臥位時(shí)最易聽(tīng)到，對(duì)于雜音較輕者可采取運(yùn)動(dòng)、咳嗽、用力呼氣或吸入亞硝酸異戊酯等方法使雜音增強(qiáng)。一般情況下，二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度與心尖區(qū)舒張期雜音響度有一定關(guān)系，但兩者關(guān)系不一定呈正比。雜音的響亮度主要取決于血容量及血液通過(guò)狹窄瓣口的流速。在一定范圍內(nèi)雜音響亮度與狹窄程度成正比，但重度狹窄時(shí)雜音反而減輕，甚至聽(tīng)不到雜音，即所謂“啞型二尖瓣狹窄”，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)二尖瓣口血流量明顯減少所致。當(dāng)二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)(多為較重二尖瓣狹窄)、心動(dòng)過(guò)速或左心房衰竭時(shí)，雜音也會(huì)減輕;待心功能改善、心率減慢后，雜音可以增強(qiáng)。此外，合并肺動(dòng)脈高壓、瓣葉固定時(shí)雜音也減輕，而心排出量增加時(shí)，則雜音增強(qiáng)。 臨床上少數(shù)二尖瓣狹窄聽(tīng)不到舒張期雜音，即所謂啞型二尖瓣狹窄，這種情況雖可見(jiàn)于極輕度二尖瓣狹窄，但臨床上多指有嚴(yán)重二尖瓣狹窄并肺動(dòng)脈高壓者，其產(chǎn)生原因主要是：①瓣口嚴(yán)重狹窄(小于1.0cm2)、瓣膜增厚粘連、活動(dòng)度減弱，使通過(guò)二尖瓣口的血流減慢、血量減少，以致雜音極輕甚至聽(tīng)不到;②肺動(dòng)脈高壓、右心室明顯擴(kuò)大，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，迫使左心室向左后移位，影響二尖瓣口雜音傳導(dǎo)。此外，部分二尖瓣狹窄病人當(dāng)心功能明顯減退和(或)合并心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速，可使原來(lái)舒張期雜音明顯減弱乃至消失，變成啞型二尖瓣狹窄。隨著心功能改善、心律失常糾正或心室率減慢后，雜音可再度出現(xiàn)。偶爾，二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣病變時(shí)，由于左心室舒張末壓增高，左心房室間跨瓣壓差減少，可使心尖區(qū)舒張期雜音減弱、消失。其他如肺氣腫、大量心包積液等也可能影響雜音傳導(dǎo)，而肺部病變產(chǎn)生的啰音有時(shí)可掩蓋舒張期雜音，此時(shí)應(yīng)囑病人暫停呼吸再作仔細(xì)聽(tīng)診。盡管啞型二尖瓣狹窄心尖區(qū)聽(tīng)不到舒張期雜音，但二尖瓣狹窄的其他征象可依然存在，如心尖區(qū)第1心音亢進(jìn)、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂、Graham-Stell雜音以及相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全雜音等，X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖等仍有二尖瓣狹窄相應(yīng)改變;臨床上可有肺淤血、左心房衰竭和(或)右心衰竭的表現(xiàn)。 (2)第1心音(S1)亢進(jìn)和開(kāi)瓣音：二尖瓣狹窄時(shí)左心房壓升高，在舒張末期，左心房、室間仍有較大壓差，加上左心室舒張期充盈量減少，二尖瓣前葉處于心室腔較低位置，當(dāng)心室收縮時(shí)，瓣葉突然快速關(guān)閉，可產(chǎn)生亢進(jìn)的拍擊樣S1。開(kāi)瓣音也稱(chēng)為二尖瓣開(kāi)放拍擊音，此音在胸骨左緣第3、4肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方最易聽(tīng)到，為緊隨S2之后的高調(diào)、清脆、短促而響亮的心音。其產(chǎn)生機(jī)制是，二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谧笮姆渴覊毫﹄A差大，狹窄的二尖瓣的前葉被左心房高壓血流有力推向左心室，但中途突然開(kāi)放受阻，引起前葉張力驟然增加，促使瓣葉突然短暫關(guān)閉一下所致;近年，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)系二尖瓣開(kāi)放后，突然瞬間快速關(guān)閉一下，然后再開(kāi)放所致。S1亢進(jìn)和開(kāi)瓣音的存在常表明二尖瓣前葉活動(dòng)能力和彈性較好，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對(duì)選擇作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療有幫助。漏斗型二尖瓣狹窄，其瓣口僵硬而呈漏斗狀，瓣膜失去彈性，故心尖區(qū)S1減弱，無(wú)開(kāi)瓣音，且常伴有關(guān)閉不全的收縮期雜音。 (3)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音(P2)亢進(jìn)、S2分裂：當(dāng)二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可產(chǎn)生P2亢進(jìn)、S2分裂，有時(shí)具拍擊性。隨著肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，可使肺動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到噴射樣收縮期雜音及肺動(dòng)脈噴射音(收縮早期喀喇音)。當(dāng)肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，即Graham-Stell雜音。當(dāng)二尖瓣狹窄發(fā)展到右心受累期時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音。 (4)其他體征： ①病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”。 ②兒童或青少年時(shí)發(fā)病者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。 ③心尖區(qū)可觸及拍擊樣S1及舒張期震顫。 ④叩診心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大。 ⑤當(dāng)發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干、濕啰音。 ⑥右心衰竭時(shí)則有大循環(huán)淤血體征。 診斷 典型二尖瓣狹窄，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，尤其是心臟聽(tīng)診即可作出定性診斷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚能評(píng)估二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度，但準(zhǔn)確的定量診斷尚需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。目前確診二尖瓣狹窄最有效的輔助檢查是超聲心動(dòng)圖，其次是X線(xiàn)檢查，心電圖僅作輔助診斷，侵入性的心導(dǎo)管檢查目前極少應(yīng)用。 二尖瓣狹窄程度和病理類(lèi)型的診斷：判斷二尖瓣狹窄程度和定量診斷應(yīng)作全面綜合分析，一般可從以下幾個(gè)方面作出估計(jì)： 1.心功能狀態(tài) 二尖瓣狹窄病人若心功能處于代償期，表明狹窄較輕;若反復(fù)左心房衰竭、肺水腫發(fā)作和(或)已有右心衰竭征象，則表明狹窄多較嚴(yán)重。 2.體檢時(shí)心濁音界的變化 二尖瓣狹窄患者若有右心室肥大和肺動(dòng)脈高壓時(shí)，則心濁音界向左右擴(kuò)大(以向左為主)，而心腰飽滿(mǎn)，呈典型二尖瓣型心改變，其擴(kuò)大程度往往與二尖瓣狹窄程度呈正比。 3.心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn) 有心房顫動(dòng)者，二尖瓣狹窄多較重，反之則較輕;有陣發(fā)性心房顫動(dòng)者，二尖瓣狹窄程度較持續(xù)性者輕。注意二尖瓣開(kāi)瓣音與第二心音的時(shí)距，兩者越接近，則二尖瓣狹窄越重。至于心尖區(qū)舒張期雜音，在輕、中度狹窄者，其響度多與左心房、室間的舒張期壓差及狹窄程度呈正比，而重度狹窄時(shí)，雜音反而減輕。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音(S2)亢進(jìn)、分裂，有Graham-Stell雜音，說(shuō)明有明顯肺動(dòng)脈高壓存在，是二尖瓣狹窄較重的佐證。此外，三尖瓣區(qū)若有三尖瓣關(guān)閉不全所致收縮期雜音，也表明二尖瓣狹窄較重。 4.心音圖檢查 心音圖檢查除印證上述聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)外，尚可參考R-Sl時(shí)間，即心電圖上R波(或Q波)開(kāi)始到S1二尖瓣關(guān)閉成分的時(shí)距，二尖瓣狹窄越重，則R-S1時(shí)間越長(zhǎng)。正常的R-S1為40～60ms，輕度二尖瓣狹窄為50～70ms，中度為80～90ms，重度為>100ms。S2與開(kāi)瓣音(S2-OS)時(shí)距測(cè)定也有一定參考價(jià)值，若S2-OS>90ms，多為輕度二尖瓣狹窄;若<50ms，則為較重二尖瓣狹窄。 5.心電圖檢查 若有右心室肥大、勞損伴心房顫動(dòng)者，多表明二尖瓣狹窄較重。 6.X線(xiàn)檢查 中度以上二尖瓣狹窄，多顯示主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段突出，左心房、右心室擴(kuò)大，肺門(mén)陰影加深，心胸比例增大至60%～80%，可見(jiàn)Kerley B線(xiàn)或A線(xiàn)。 7.UCG檢查 可直接測(cè)量瓣口面積和左心房、右心室大小，對(duì)二尖瓣狹窄具有定量診斷的價(jià)值。 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷二尖瓣狹窄的病理類(lèi)型，旨在為病人選擇最佳治療方案提供參考。一般來(lái)講，隔膜型和隔膜增厚型的臨床特點(diǎn)是心房顫動(dòng)少見(jiàn)，心尖區(qū)S1亢進(jìn)呈拍擊樣，常有二尖瓣開(kāi)瓣音，舒張期雜音多呈收縮期前增強(qiáng)，此兩型多屬輕中度二尖瓣狹窄。隔膜漏斗型是上述病理類(lèi)型的進(jìn)一步發(fā)展，其臨床特點(diǎn)是，聽(tīng)診時(shí)心尖區(qū)S1雖亢進(jìn)，但多不清脆，開(kāi)瓣音不清晰，甚至聽(tīng)不到，約半數(shù)病例有心房顫動(dòng)，多屬中重度二尖瓣狹窄，心功能多屬于失代償期。漏斗型者常伴二尖瓣關(guān)閉不全，其臨床特點(diǎn)是，絕大多數(shù)有心房顫動(dòng)，心尖區(qū)S1低沉，多無(wú)開(kāi)瓣音，舒張期雜音減輕，常無(wú)收縮期前增強(qiáng)，常有二尖瓣關(guān)閉不全所致收縮期雜音，本型多屬重度二尖瓣狹窄，常有明顯心功能不全。 一般來(lái)說(shuō)，隔膜型和隔膜增厚型可采用經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)(PBMV)或外科閉式擴(kuò)張術(shù);隔膜漏斗型應(yīng)在體外循環(huán)下，先試行閉式擴(kuò)張術(shù)，視病情也可改為直視分離術(shù);而漏斗型者多需施行瓣膜置換術(shù)。二尖瓣狹窄治療前的注意事項(xiàng)？ (一)治療 1.藥物治療 (1)左心房代償期： ①防治風(fēng)濕活動(dòng)及治療咽喉部鏈球菌感染。 ②避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。有資料顯示，活動(dòng)時(shí)心率從70次/min增至80次/min時(shí)，房室跨瓣壓差可增加1倍。 ③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進(jìn)展。 (2)左心房衰竭期： ①慢性肺淤血期：應(yīng)適當(dāng)休息，限制水鈉攝入。藥物治療以減輕前負(fù)荷為主，可給予利尿藥，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，1～2次/d;選用靜脈擴(kuò)張藥，以減少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內(nèi)緩慢靜脈點(diǎn)滴，病情好轉(zhuǎn)后，改為長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)口服，如單硝酸異山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滯藥，以減慢心率，延長(zhǎng)心室舒張期。 ②急性肺水腫：二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的基礎(chǔ)是左心房衰竭，盡管其臨床表現(xiàn)與左心室衰竭性肺水腫相似，但兩者在處理上既有相同點(diǎn)也有不同點(diǎn)。相同點(diǎn)包括均可應(yīng)用半臥位、吸氧、四肢交替結(jié)扎止血帶、注射嗎啡或哌替啶、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張藥和氨茶堿及去除誘因等。不同點(diǎn)在于二尖瓣狹窄所致肺水腫時(shí)，洋地黃的使用要謹(jǐn)慎，不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法。這是因?yàn)檠蟮攸S的強(qiáng)心作用可使左右心室收縮力均增強(qiáng)，二尖瓣狹窄時(shí)左心室舒張期充盈比正常人少，左心室前后負(fù)荷不大，甚至比正常人還小，無(wú)需用洋地黃來(lái)加強(qiáng)其收縮力;而應(yīng)用洋地黃后亦加強(qiáng)了右心室的收縮力，則有可能使右心室射入肺動(dòng)脈內(nèi)的血量增多，導(dǎo)致肺水腫的加重。二尖瓣狹窄合并急性肺水腫仍可適量應(yīng)用洋地黃，但僅限于合并快速性心房顫動(dòng)、明顯竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速者，其目的主要是用來(lái)減慢心室率而非增加心肌收縮力。若應(yīng)用洋地黃后，心室率仍無(wú)明顯降低，可在心電監(jiān)護(hù)下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，?？墒盏捷^好效果。在血管擴(kuò)張藥方面首選以擴(kuò)張靜脈為主的藥物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點(diǎn)滴，以減少回心血量，改善肺淤血。內(nèi)科治療無(wú)效，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或外科閉式分離術(shù)，以盡快解除瓣口狹窄。 ③二尖瓣狹窄合并大咯血：一般處理原則包括密切觀察病情，預(yù)防窒息，平臥位，呼吸困難和缺氧者給予吸氧，適當(dāng)使用止血?jiǎng)┤缈ò涂私j(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等。但必須指出，臨床上經(jīng)常用于肺源性咯血的垂體后葉素不宜使用，因?yàn)樗袕?qiáng)烈的收縮血管作用，可使血壓升高，增加肺動(dòng)脈阻力，加重心臟負(fù)荷。相反可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥治療，以降低肺靜脈壓力，可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小時(shí)1次，或靜脈滴注。此外，也可使用強(qiáng)力利尿藥以降低肺靜脈壓力。內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血可緊急施行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。 ④二尖瓣狹窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成與左心房擴(kuò)大程度及心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。對(duì)合并有慢性心房顫動(dòng)的患者為預(yù)防左心房附壁血栓形成，宜長(zhǎng)期給予抗血小板聚集藥物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，連服3天后，改為0.25g，1次/d，連服3個(gè)月后再改服阿司匹林維持。當(dāng)慢性心房顫動(dòng)合并左心房新鮮血栓形成時(shí)，其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點(diǎn)，可在華法林抗凝治療3～4周后，考慮作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。如瓣膜病變符合隔膜漏斗型或漏斗型，則適用于作外科二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或人造瓣膜置換術(shù)，術(shù)后仍需抗凝治療。因心房顫動(dòng)復(fù)律后可能出現(xiàn)心房頓抑，恢復(fù)有效的心房收縮有時(shí)需要3～4周，因此，為了防止血栓脫落，復(fù)律后3～4周仍需繼續(xù)抗凝治療。風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭時(shí)，對(duì)于那些既往有過(guò)1次或數(shù)次血栓栓塞病史及有發(fā)生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動(dòng)、人造機(jī)械心臟瓣膜的病人)，抗凝治療有助于預(yù)防靜脈血栓形成及肺栓塞。但迄今為止，尚無(wú)有力的證據(jù)表明對(duì)于既往無(wú)血栓栓塞史的竇性心律病人，抗凝治療能減少肺循環(huán)及體循環(huán)栓塞。發(fā)生血栓栓塞時(shí)，如栓塞動(dòng)脈較大，起病在12h以?xún)?nèi)，病人心功能較好，手術(shù)野又可接近時(shí)，可作動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù);內(nèi)科治療主要為抗凝治療。 ⑤二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)：如為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，藥物首選胺碘酮，?？煞乐龟嚢l(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作，維持竇性心律，劑量0.2g，3～4次/d，持續(xù)7～10天后逐漸減量至0.2g，1次/d，持續(xù)用藥至經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)后(PBMV)或二尖瓣外科手術(shù)后，使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止。如為持續(xù)性心房顫動(dòng)(指心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月)，二尖瓣狹窄的機(jī)械梗阻如不解除，則不宜作藥物復(fù)律或電擊除顫，因極易復(fù)發(fā)。由于持續(xù)性心房顫動(dòng)可引起心排血量降低約30%，當(dāng)并發(fā)快速型心房顫動(dòng)時(shí)，宜迅速控制心室率，可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。待心室率減慢后，可應(yīng)用地高辛0.25mg，1次/d口服，長(zhǎng)期維持，使心室率在靜息狀態(tài)下維持在60～80次/min，日?；顒?dòng)時(shí)<100次/min。目前推薦在PBMV或二尖瓣外科手術(shù)后仍未恢復(fù)竇性心律的持續(xù)性心房顫動(dòng)，可考慮采用電擊復(fù)律或藥物復(fù)律。 (3)經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)(PBMV)二尖瓣狹窄治療的根本問(wèn)題在于解除瓣口機(jī)械性狹窄，降低跨瓣壓差，藥物治療只能暫時(shí)減輕癥狀，無(wú)法根治和控制病情的進(jìn)展，要解除瓣膜狹窄必須采用PBMV或外科手術(shù)。 2.外科治療 (1)閉式二尖瓣分離術(shù)(closed mitral commissurotomy)：閉式二尖瓣分離術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、療效與PBMV大致相同，而PBMV創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更易為病人接受。近年來(lái)因PBMV的廣泛開(kāi)展，已經(jīng)很少施行閉式二尖瓣分離術(shù)。 (2)直視二尖瓣分離術(shù)(open mitral commissurotomy)：二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全，或不能準(zhǔn)確除外心房?jī)?nèi)血栓，或瓣膜重度鈣化，或疑有腱索重度融合縮短時(shí)，應(yīng)作直視下二尖瓣分離術(shù)。 (3)人造心臟瓣膜置換術(shù)：二尖瓣狹窄病人，心功能3～4級(jí)，且合并有明顯主動(dòng)脈瓣病變和(或)二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左心室明顯擴(kuò)大，或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能行分離修補(bǔ)成形術(shù)者，應(yīng)施行人造瓣膜置換術(shù)。常用者有機(jī)械瓣膜或生物瓣膜。機(jī)械瓣膜由鈦合金或熱解碳制成，優(yōu)點(diǎn)是耐用，不會(huì)引起機(jī)體排異反應(yīng)，不致鈣化或感染;缺點(diǎn)是需終身抗凝，伴有消化性潰瘍或出血性疾病者忌用。以后接受其他手術(shù)治療有困難，有發(fā)生出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。生物瓣膜系用牛心包或豬心瓣經(jīng)消除抗原性處理后制成，或用經(jīng)過(guò)組織配型選擇的人硬腦膜制成，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝，極少排異反應(yīng);缺點(diǎn)是可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化和(或)機(jī)械損傷而失效。 (二)預(yù)后 二尖瓣狹窄病人的預(yù)后取決于狹窄嚴(yán)重程度、心臟增大程度、是否合并其他瓣膜損害以及手術(shù)治療的可能性。如果是風(fēng)濕性心臟病，還要看能否控制風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)與預(yù)防并發(fā)癥。從風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的自然病程來(lái)看，代償期病人一般可保持輕至中度勞動(dòng)力達(dá)20年以上;如心臟顯著增大，則只有40%病人可生存20年;從出現(xiàn)明顯癥狀到喪失工作能力平均約7年;從持續(xù)性心房顫動(dòng)到死亡一般為5年，但也有長(zhǎng)達(dá)25年者。

來(lái)自安徽的患者全身浮腫，臉上明顯有兩塊暗紅色的色素沉著，走幾步路就氣喘不已。一看便知是位風(fēng)濕性心臟病患者。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，原來(lái)患者２０年前曾經(jīng)因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，做了二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，當(dāng)時(shí)效果不錯(cuò)，但近幾年情況逐漸轉(zhuǎn)差，二尖瓣口又粘連狹窄，心臟擴(kuò)大。二尖瓣閉式擴(kuò)張手術(shù)是針對(duì)早期病變的一種姑息性手術(shù)，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，無(wú)需體外循環(huán)，缺點(diǎn)是將來(lái)還會(huì)復(fù)發(fā)。 上周為這位患者作了心臟彩超，顯示二尖瓣重度狹窄，瓣口面積僅０．６平方厘米，三尖瓣重度關(guān)不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。本周為其做了手術(shù)，因?yàn)槭堑诙问中g(shù)，心包腔嚴(yán)重粘連，仔細(xì)將粘連分開(kāi)，發(fā)現(xiàn)患者的心臟已經(jīng)很大了，二尖瓣瓣葉和乳頭肌均粘連鈣化，將其切除，植入人工機(jī)械瓣，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，行成形術(shù)，主動(dòng)脈瓣病變較輕，未予處理?；颊咝g(shù)后恢復(fù)很快，第二天就轉(zhuǎn)至普通病房。 二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后５－１０年后，通常病變會(huì)復(fù)發(fā)，需要再次行換瓣手術(shù)，切不可拖延治療，等全身浮腫了再來(lái)。再次手術(shù)有一定難度，但目前總體來(lái)說(shuō)還是比較安全的，成功率也較高，手術(shù)效果很好。

1外科手術(shù)方法（1)瓣膜成形術(shù)閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不用體外循環(huán)，對(duì)病人創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用少，但僅能分離交界區(qū)的粘連融合，而且不能解決瓣下結(jié)構(gòu)的病變，有可能發(fā)生再狹窄。直視二尖瓣成形術(shù)在體外循環(huán)下完成，能夠解除瓣下組織的病變，對(duì)于合并的關(guān)閉不全病變亦可糾正，手術(shù)徹底，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于閉式擴(kuò)張術(shù)。（1）瓣膜置換術(shù)適合于不能成形術(shù)的患者。此外，對(duì)于部分條件許可的病人還可以采用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)。2手術(shù)指征（1）癥狀明顯，心功能Ⅱ級(jí)以上，心胸比例增大。（2）二尖瓣口直徑小于1.2cm。（3）如發(fā)生呼吸困難或肺動(dòng)脈高壓時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)治療。（4）如有風(fēng)濕活動(dòng)，應(yīng)控制三個(gè)月以上。詳情咨詢(xún)張瑞成主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，病區(qū)主任，學(xué)科帶頭人，美國(guó)留學(xué)歸國(guó)人員，國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家，河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才。手機(jī)：13183005120；辦公電話(huà)：0371-65662979。