在門(mén)診，經(jīng)常會(huì)遇到兩種看似不同、實(shí)則緊密相連的心臟問(wèn)題患者：一種是感覺(jué)心臟“亂跳”、“心慌慌”的（心房顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）；另一種是“走幾步就喘”、“腳踝水腫”的（心力衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）。6月6號(hào)是“中國(guó)房顫日”，和大家聊聊這對(duì)“難兄難弟”——房顫與心衰，它們常常相伴相生，相互加重，而早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)評(píng)估（特別是通過(guò)腦鈉肽BNP和心臟超聲檢查）和規(guī)范治療是打破惡性循環(huán)、守護(hù)心臟健康的重中之重。心衰是房顫的“溫床”：心衰意味著心臟泵血能力下降。心臟長(zhǎng)期“疲勞”工作，心房會(huì)被拉大、心肌纖維化，就像給心臟電路布滿了“短路”的隱患，極易誘發(fā)房顫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)三分之一的心衰患者最終會(huì)發(fā)展成房顫。房顫是心衰的“加速器”：房顫時(shí)，心房失去規(guī)律收縮，變成“亂哆嗦”（顫動(dòng)）。這帶來(lái)兩大危害：★泵血效率下降：心房的“助力泵”作用消失，心臟整體泵血能力下降約20-30%，這對(duì)本已脆弱的心衰患者無(wú)疑是雪上加霜?！镄奶^(guò)快且亂：房顫時(shí)心室率（心跳）往往又快又亂。長(zhǎng)期過(guò)快的心跳就像讓心臟一直在“百米沖刺”，心肌過(guò)度勞累、耗氧增加，會(huì)直接損害心臟功能，顯著加速心衰的惡化。結(jié)果：房顫和心衰一旦“聯(lián)手”，會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)：心衰誘發(fā)或加重房顫→房顫進(jìn)一步損害心臟功能、加重心衰→更嚴(yán)重的心衰又使房顫更難控制，最終導(dǎo)致患者的癥狀（如氣短、乏力、水腫）會(huì)明顯加重，住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)都大大增加。要打斷這個(gè)惡性循環(huán)，早期識(shí)別房顫患者是否存在心衰，或者評(píng)估心衰患者是否新發(fā)了房顫及其嚴(yán)重程度至關(guān)重要！這時(shí)，兩項(xiàng)檢查扮演著無(wú)可替代的角色：1.?血液檢測(cè)：腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）——心臟的“求救信號(hào)彈”★它是什么？當(dāng)心臟壓力增高或過(guò)度拉伸時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)釋放出BNP或NT-proBNP到血液中。它們的水平高低，是反映心臟承受壓力和心功能狀態(tài)非常敏感和特異的指標(biāo)?！餅槭裁磳?duì)房顫患者重要？篩查隱匿性心衰：有些房顫患者早期可能沒(méi)有典型的心衰癥狀（如胸悶、氣喘、乏力、腳腫），但BNP/NT-proBNP升高（房顫時(shí)BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L），就像心臟提前發(fā)出的“求救信號(hào)”，提示我們患者可能已經(jīng)存在心臟功能損害或早期心衰，需要立即干預(yù)。評(píng)估心衰嚴(yán)重程度：BNP/NT-proBNP數(shù)值越高，通常意味著心臟負(fù)擔(dān)越重，心功能越差。指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后：BNP/NT-proBNP水平是醫(yī)生選擇治療方案（如是否需要更強(qiáng)效的抗心衰藥物）和預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如再住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)）的重要參考。治療后BNP下降，往往提示治療有效。2.?影像學(xué)檢查：心臟超聲（心超）——心臟的“高清透視眼”★它是什么？?無(wú)創(chuàng)觀察心臟結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)的檢查，是評(píng)估心臟功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。★為什么對(duì)房顫患者不可或缺？核心指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是衡量心臟泵血能力最關(guān)鍵的指標(biāo)，對(duì)選擇后續(xù)治療方案（尤其是心衰藥物）有決定性影響。評(píng)估心房大?。鹤笮姆繑U(kuò)大是房顫發(fā)生和持續(xù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是預(yù)測(cè)房顫治療效果（如導(dǎo)管消融成功率）和卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。心超能精確測(cè)量心房大小。發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)問(wèn)題：能清晰顯示心臟瓣膜是否有狹窄或關(guān)閉不全、心肌是否肥厚、心包有無(wú)問(wèn)題等，這些都是導(dǎo)致或加重房顫和心衰的潛在病因。重要提示：BNP/NT-proBNP和心超不是二選一，而是相輔相成、缺一不可！BNP提供敏感的生化信號(hào)，心超提供直觀的結(jié)構(gòu)功能影像，兩者結(jié)合才能更全面、準(zhǔn)確評(píng)估房顫患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心衰的存在和性質(zhì)。一旦確診房顫，尤其是合并心衰或存在心衰風(fēng)險(xiǎn)（如BNP升高、心超異常），治療目標(biāo)不僅是控制癥狀，更要著眼于改善預(yù)后，打破房顫-心衰的惡性循環(huán)。主要策略包括：1.?心率控制：讓心跳“慢下來(lái)、穩(wěn)下來(lái)”★目標(biāo)：將過(guò)快且不整齊的心室率控制在相對(duì)平穩(wěn)、合理的范圍，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能。這是合并心衰的房顫患者最基礎(chǔ)的治療策略?！锓椒ǎ菏褂盟幬锶绂率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物。藥物選擇需由醫(yī)生根據(jù)患者心功能、血壓等個(gè)體化制定。2.?節(jié)律控制：爭(zhēng)取讓心跳“重回正軌”★目標(biāo)：盡可能恢復(fù)并維持正常的竇性心律（正常心跳）。這對(duì)改善癥狀、提升生活質(zhì)量、以及改善心功能有優(yōu)勢(shì)?！锓椒ǎ核幬飶?fù)律/維持竇律：使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、決奈達(dá)隆、普羅帕酮等）。需醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，部分藥物在心衰患者中應(yīng)用受限。電復(fù)律：用電流瞬間“重置”心臟節(jié)律，使其恢復(fù)正常。適用于藥物無(wú)效或緊急情況。導(dǎo)管消融術(shù)：這是目前最有效、且推薦級(jí)別越來(lái)越高的節(jié)律控制方法，對(duì)于合并心衰的房顫患者，導(dǎo)管消融已被證實(shí)能顯著改善心功能、降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況評(píng)估是否適合。3.?抗凝治療：預(yù)防中風(fēng)——重中之重！★為什么是核心？房顫時(shí)心房血流瘀滯，極易在心房（尤其是左心耳）內(nèi)形成血栓。血栓一旦脫落，隨血流堵塞腦動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的腦卒中（中風(fēng)）。房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)是非房顫者的5倍！合并心衰則風(fēng)險(xiǎn)更高?！镪P(guān)鍵點(diǎn)：是否需要抗凝不取決于是否有癥狀，而主要取決于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（常用CHA?DS?-VASc評(píng)分）。大多數(shù)房顫患者（尤其是評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性）都需要終身抗凝治療，除非有禁忌癥。★藥物選擇：傳統(tǒng)抗凝藥：華法林-效果確切，價(jià)格較低，但需要定期抽血監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）以調(diào)整劑量，受食物藥物影響大。新型口服抗凝藥：利伐沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班-療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，使用方便（固定劑量，一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)），藥物食物相互作用少。目前是大多數(shù)患者的首選，具體選擇需醫(yī)生根據(jù)患者腎功能、年齡、合并疾病等決定。4.治療并存的危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾?。悍e極控制高血壓、糖尿病、血脂異常。治療冠心病、心臟瓣膜病等。?戒煙限酒、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)（在心功能允許下）、低鹽飲食、管理睡眠呼吸暫停（打鼾嚴(yán)重者）等生活方式干預(yù)同樣重要。這對(duì)改善心衰、減少房顫復(fù)發(fā)都至關(guān)重要。房顫vs心衰房顫與心衰，常?！袄仟N為奸”，嚴(yán)重威脅健康。對(duì)于房顫患者，千萬(wàn)不能只盯著“心慌”本身！務(wù)必重視：1.?早期篩查心衰：腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）血液檢查是發(fā)現(xiàn)隱匿性心衰（心衰B期）和評(píng)估嚴(yán)重程度的靈敏“警報(bào)器”。2.?精準(zhǔn)評(píng)估心臟：心超是明確心功能（LVEF）、心臟結(jié)構(gòu)（心房大小、瓣膜情況）、尋找病因的“金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)工具。3.?規(guī)范綜合治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合“心率/節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢?抗凝治療（預(yù)防中風(fēng)）+心衰規(guī)范化藥物管理+控制危險(xiǎn)因素和健康生活方式”，多管齊下，才能有效打破惡性循環(huán)，保護(hù)心臟功能，降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。如果您或家人有房顫，請(qǐng)務(wù)必定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進(jìn)行BNP和心超等檢查，并堅(jiān)持規(guī)范化治療。早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)評(píng)估、強(qiáng)干預(yù)，是戰(zhàn)勝這對(duì)“心臟殺手”組合的關(guān)鍵！

心衰是一種致命的疾病，是心臟病發(fā)展到終末期的一種危重狀態(tài)！常規(guī)心衰患者的壽命，一般5年生存率不超過(guò)50%，經(jīng)過(guò)幾輪的強(qiáng)心利尿治療、病情反復(fù)發(fā)作以后，大部分病人都會(huì)快速死亡！為什么會(huì)這樣？有沒(méi)有破解的辦法？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，強(qiáng)心利尿治療是心衰的權(quán)威治療模式，幾十年來(lái)一直被各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，然而在這種醫(yī)療模式治療后的病人，最終大部分3—5年的壽命，很少有達(dá)到8年以上的。而且這種情況已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者無(wú)奈的接受！治療效果不好的原因，是因?yàn)檎w治療模式中，沒(méi)有針對(duì)病因的治療措施，也就是通常說(shuō)的不去根！其實(shí)，心衰的病因在于心肌細(xì)胞的損害，損害的原因包括1.心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死.2.藥物中毒、酒精中毒、病原體損害。正常的強(qiáng)心利尿治療模式，沒(méi)有針對(duì)上面兩種情況的治療，當(dāng)然也就不能徹底消除心衰的原因，其結(jié)果就可想而知了。在形成心衰的幾種原因中，最主要、最廣泛的就是心肌細(xì)胞缺血壞死，在心肌細(xì)胞損害后，收縮功能下降，我們傳統(tǒng)治療是用藥強(qiáng)迫損害的心肌細(xì)胞收縮，進(jìn)一步加重了心肌細(xì)胞的損害。相當(dāng)于鞭打病牛。當(dāng)然會(huì)越治療越嚴(yán)重，幾次治療后，心肌細(xì)胞死亡光了，人就死亡了。如何能解決這個(gè)致命的問(wèn)題呢？怎么能破解心肌細(xì)胞缺血壞死的病因呢？常規(guī)用藥擴(kuò)張冠脈血管效果為什么不好？我們大量的研究發(fā)現(xiàn)，引起心臟冠脈血管狹窄的原因，是特定的神經(jīng)損害，是神經(jīng)介導(dǎo)的心臟冠脈微循環(huán)損害，目前還沒(méi)有任何一種藥物可以治療這種心臟血管狹窄，所以以往藥物治療無(wú)效。既然沒(méi)有藥物可以解決心衰，那么我們就被動(dòng)等死嗎？現(xiàn)在，突破性的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展出現(xiàn)了，有一種神經(jīng)調(diào)控治療模式，可以解除心臟冠脈微循環(huán)收縮，消除心肌細(xì)胞缺血損害，從根本上解決心衰！臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)觀察病情，強(qiáng)心利尿治療5年生存率37.3%，神經(jīng)調(diào)控治療模式5年生存率78.3%，有些病人甚至可以達(dá)到臨床治愈的程度！那么，就沒(méi)有五年生存率的說(shuō)法了！

心衰患者夏天如何有效控制心衰癥狀發(fā)作夏季高溫悶熱的環(huán)境，對(duì)心衰患者來(lái)說(shuō)是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。高溫會(huì)使人體血管擴(kuò)張、出汗增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，容易誘發(fā)心衰癥狀發(fā)作。以下從生活習(xí)慣、飲食調(diào)理、藥物管理、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)等方面，為心衰患者提供夏季控制心衰癥狀的實(shí)用建議。一、生活習(xí)慣：科學(xué)防暑，規(guī)律作息（一）做好防暑降溫夏季室內(nèi)外溫差大，心衰患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境中。室內(nèi)可使用空調(diào)將溫度控制在24-26℃，但要注意避免空調(diào)風(fēng)直吹身體，以免引發(fā)感冒。外出時(shí)，盡量選擇早晨或傍晚氣溫較低的時(shí)段，避開(kāi)正午陽(yáng)光最強(qiáng)烈的時(shí)候。同時(shí)，務(wù)必做好防曬措施，如佩戴遮陽(yáng)帽、太陽(yáng)鏡，穿著透氣吸汗的衣物，并隨身攜帶防暑藥品，如藿香正氣水等。若外出時(shí)間較長(zhǎng)，可使用隨身攜帶的小風(fēng)扇增加散熱。（二）保持規(guī)律作息充足的睡眠對(duì)心衰患者至關(guān)重要。夏季晝長(zhǎng)夜短，患者應(yīng)盡量保持每天7-8小時(shí)的睡眠時(shí)間，中午可適當(dāng)午休30分鐘左右，但要避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響夜間睡眠。規(guī)律的作息有助于維持身體的生物鐘，穩(wěn)定心臟功能。睡前避免飲用咖啡、茶等刺激性飲品，也不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或觀看刺激性的電視節(jié)目，可通過(guò)溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式放松身心，提高睡眠質(zhì)量。（三）適度運(yùn)動(dòng)鍛煉心衰患者夏季運(yùn)動(dòng)需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)選擇溫和的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗、不感到疲勞為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在清晨或傍晚，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要密切關(guān)注自身身體狀況，如出現(xiàn)心慌、氣短、胸痛等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)的措施。運(yùn)動(dòng)前后要注意補(bǔ)充水分，但不要一次性大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。二、飲食調(diào)理：清淡少鹽，均衡營(yíng)養(yǎng)（一）控制鈉鹽攝入鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰癥狀。心衰患者夏季應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，每天食鹽攝入量不宜超過(guò)5克（約1啤酒瓶蓋的量）。同時(shí)，要注意避免食用腌制食品、醬菜、火腿、香腸等高鹽食物，以及含鹽量較高的零食，如薯片、餅干等。在烹飪食物時(shí)，可使用醋、檸檬汁、香草、香料等代替部分食鹽，以增加食物的口感。（二）保證水分?jǐn)z入但避免過(guò)量夏季出汗較多，心衰患者需要適當(dāng)補(bǔ)充水分，但要注意避免一次性大量飲水。一般來(lái)說(shuō)，每天飲水量應(yīng)控制在1500-2000毫升左右（包括食物中的水分），可每隔1-2小時(shí)飲用100-150毫升溫水。如果患者同時(shí)伴有腎功能不全，飲水量應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。避免飲用含酒精、咖啡因的飲品，以及過(guò)冷或過(guò)熱的水，以免刺激心臟。（三）多吃富含鉀、鎂的食物鉀和鎂對(duì)維持心臟正常功能具有重要作用。夏季可多食用一些富含鉀的食物，如香蕉、橙子、柚子、菠菜、毛豆等；富含鎂的食物，如小米、燕麥、堅(jiān)果、豆類(lèi)等。這些食物有助于調(diào)節(jié)心臟節(jié)律，減輕心臟負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)多吃新鮮的蔬菜和水果，保證維生素和膳食纖維的攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，因?yàn)楸忝貢r(shí)用力排便會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。（四）避免暴飲暴食夏季人們的食欲可能會(huì)受到影響，但心衰患者仍需注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。每餐以七八分飽為宜，可采取少食多餐的方式，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于穩(wěn)定血糖和血壓。三、藥物管理：按時(shí)服藥，定期復(fù)查（一）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥藥物治療是控制心衰癥狀的關(guān)鍵。心衰患者夏季必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。常用的治療心衰的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物等。利尿劑可幫助排出體內(nèi)多余的水分，減輕水腫，但夏季使用利尿劑時(shí)要注意觀察尿量和電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（二）注意藥物相互作用夏季可能會(huì)因其他疾病需要服用一些藥物，心衰患者在服用其他藥物前，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，避免藥物之間發(fā)生相互作用，影響治療效果或加重心臟負(fù)擔(dān)。例如，某些非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林等）可能會(huì)減弱利尿劑的作用，增加水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（三）定期復(fù)查心衰患者夏季應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，包括心電圖、心臟超聲、血生化（如電解質(zhì)、肝腎功能等）等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。一般來(lái)說(shuō)，病情穩(wěn)定的患者可每1-2個(gè)月復(fù)查一次，病情不穩(wěn)定或有其他并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議增加復(fù)查次數(shù)。四、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)：關(guān)注身體信號(hào)，及時(shí)處理（一）自我監(jiān)測(cè)心衰患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，每天測(cè)量體重、血壓、心率，并記錄下來(lái)。如果短時(shí)間內(nèi)體重突然增加（如1-2天內(nèi)體重增加2-3公斤），可能提示體內(nèi)有水分潴留，應(yīng)及時(shí)調(diào)整利尿劑的用量或聯(lián)系醫(yī)生。同時(shí)，要注意觀察自己的癥狀變化，如是否出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽、咳痰增多（尤其是粉紅色泡沫痰）、下肢水腫加重、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)警惕心衰發(fā)作，及時(shí)采取措施。（二）及時(shí)就醫(yī)如果心衰患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就醫(yī)：1.呼吸困難嚴(yán)重，不能平臥，口唇發(fā)紫。2.胸痛持續(xù)不緩解，或伴有大汗淋漓。3.心率明顯加快或減慢，節(jié)律不齊。4.意識(shí)模糊、暈厥等。夏季是心衰患者需要特別警惕的季節(jié)，但只要做好以上幾個(gè)方面的管理，科學(xué)防暑、合理飲食、規(guī)范用藥、密切監(jiān)測(cè)病情，就能有效控制心衰癥狀發(fā)作，提高生活質(zhì)量，平安度過(guò)夏季。心衰患者要保持積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)生密切配合，共同管理好自己的健康。本科普文章由石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科張國(guó)瑞副主任醫(yī)師創(chuàng)作，內(nèi)容僅供科普參考，若有不適癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，具體診療請(qǐng)遵醫(yī)囑。

利尿劑類(lèi)藥物詳解利尿劑是治療高血壓、心力衰竭和水腫的重要藥物，通過(guò)促進(jìn)腎臟排鈉排水，降低血容量和血壓。根據(jù)作用部位和機(jī)制，利尿劑可分為噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑和滲透性利尿劑等。以下為常用利尿劑的詳細(xì)特點(diǎn)及差異：＃＃＃＃1.氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）是目前最常用的利尿劑。-作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少鈉重吸收，增加鈉、氯和水的排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-80%，半衰期6-15小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中等強(qiáng)度，12.5-25mg的劑量可降低收縮壓10-15mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓、慢性心力衰竭、輕度水腫（如心源性水腫）。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見(jiàn)光敏性皮炎。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）效果差，妊娠期慎用。特點(diǎn)：作為經(jīng)典噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果明確，但需注意低血鉀和高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃2.吲達(dá)帕胺（Indapamide）-作用機(jī)制：類(lèi)似噻嗪類(lèi)，抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，兼具鈣通道阻滯作用。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約93%，半衰期14-18小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中高強(qiáng)度，1.25-2.5mg的劑量可降低收縮壓10-20mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見(jiàn)低鈉血癥。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者慎用，妊娠期慎用。特點(diǎn)：兼具利尿和鈣通道阻滯作用，降壓效果強(qiáng)，適合高血壓患者。＃＃＃＃3.呋塞米（Furosemide）別名速尿。-作用機(jī)制：抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效排鈉、排鉀、排水。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5-2小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（5分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，20-40mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、急性及慢性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)耳毒性（靜脈注射時(shí)）。-藥物相互作用：與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：強(qiáng)效利尿，適合急性肺水腫和嚴(yán)重水腫患者。＃＃＃＃4.托拉塞米（Torasemide）-作用機(jī)制：與呋塞米類(lèi)似，但生物利用度更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度80%-90%，半衰期3-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：強(qiáng)效，5-20mg劑量可緩解水腫。-適應(yīng)癥：慢性及急性心力衰竭、肝硬化腹水。-副作用：低血鉀（5%-10%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)肌肉痙攣。-藥物相互作用：與地高辛聯(lián)用可能增加地高辛毒性。-特殊人群：肝功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量。特點(diǎn)：生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，適合慢性心力衰竭患者。＃＃＃＃5.丁脲胺（Bumetanide）又叫布美他尼。-作用機(jī)制：與呋塞米類(lèi)似，抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效利尿。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約80%，半衰期1-1.5小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（2-3分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，1-2mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、慢性及急性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)耳毒性。-藥物相互作用：與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：利尿效果強(qiáng)于呋塞米，適合對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳的患者。＃＃＃＃6.螺內(nèi)酯（Spironolactone）又稱(chēng)安體舒通。-作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5小時(shí)，但其活性代謝物半衰期長(zhǎng)達(dá)10-35小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭（與袢利尿劑聯(lián)用）、原發(fā)性醛固酮增多癥。-副作用：高血鉀（5%-10%）、男性乳房發(fā)育（10%-15%），罕見(jiàn)腎功能惡化。-藥物相互作用：與ACEI/ARB聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，適合與袢利尿劑聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃7.依普利酮（Eplerenone）-作用機(jī)制：選擇性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約70%，半衰期4-6小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死后。-副作用：高血鉀（5%-10%），罕見(jiàn)男性乳房發(fā)育（這是它與螺內(nèi)酯相比的主要優(yōu)勢(shì)。）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：選擇性醛固酮拮抗劑，男性乳房發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)低，適合長(zhǎng)期使用。＃＃＃＃8.氨苯蝶啶（Triamterene）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度50%-60%，半衰期2-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，50-100mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類(lèi)聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、腎結(jié)石（罕見(jiàn)）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類(lèi)聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃9.阿米洛利（Amiloride）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約50%，半衰期6-9小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，5-10mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類(lèi)聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、胃腸道不適（5%-10%）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類(lèi)聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮r(jià)格比較便宜，現(xiàn)在這個(gè)藥不好找。＃＃＃總結(jié)對(duì)比|藥物|作用部位|利尿強(qiáng)度|核心優(yōu)勢(shì)|適用人群||-------------|----------------|----------|---------------------------|---------------------------||氫氯噻嗪|遠(yuǎn)曲小管|中等|經(jīng)典降壓利尿劑|高血壓、輕度水腫患者||吲達(dá)帕胺|遠(yuǎn)曲小管|中高|兼具鈣通道阻滯作用|高血壓患者||呋塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|急性肺水腫首選|急性肺水腫、腎功能不全||托拉塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|慢性心衰優(yōu)選|慢性心力衰竭、肝硬化腹水||丁脲胺|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|強(qiáng)效利尿|對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳者||螺內(nèi)酯|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀、抗醛固酮|心力衰竭、醛固酮增多癥||依普利酮|遠(yuǎn)曲小管|弱效|選擇性抗醛固酮|心力衰竭、心肌梗死后||氨苯蝶啶|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類(lèi)聯(lián)用||阿米洛利|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類(lèi)聯(lián)用|臨床選擇原則：1.利尿強(qiáng)度：強(qiáng)效優(yōu)選呋塞米、托拉塞米、丁脲胺；中等強(qiáng)度可選氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；弱效用于保鉀（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）。2.合并癥導(dǎo)向：-急性肺水腫：呋塞米、丁脲胺；-慢性心力衰竭：托拉塞米、螺內(nèi)酯；-高血壓：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；-醛固酮增多癥：螺內(nèi)酯、依普利酮。3.副作用管理：注意低血鉀（噻嗪類(lèi)、袢利尿劑）和高血鉀（保鉀利尿劑）、高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。4.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：氫氯噻嗪、呋塞米價(jià)格較低，適合經(jīng)濟(jì)受限患者。（本文版權(quán)歸北京醫(yī)院李明洲所有，書(shū)寫(xiě)時(shí)使用了AI技術(shù)。）

警惕！身體發(fā)出的這些“求救信號(hào)”，可能是心力衰竭?作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，在日常工作中，我遇到過(guò)許多被心力衰竭困擾的患者。心力衰竭，這個(gè)看似陌生卻又在悄然威脅著人們健康的疾病，值得我們每個(gè)人去了解和重視。今天，我就來(lái)給大家講講心力衰竭的那些事兒。?心力衰竭，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是心臟“累壞了”，無(wú)法正常工作。心臟就像人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，不斷地將血液泵送到全身，為各個(gè)器官和組織提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)心臟出現(xiàn)問(wèn)題，比如心肌受損、心臟負(fù)荷過(guò)重等，就會(huì)逐漸失去正常的泵血功能，導(dǎo)致身體各個(gè)部位得不到足夠的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列癥狀，這就是心力衰竭。?早期信號(hào)：身體的細(xì)微變化?很多時(shí)候，心力衰竭在早期會(huì)發(fā)出一些不易察覺(jué)的信號(hào)。比如，原本精力充沛的你，最近卻總是感覺(jué)疲憊不堪，稍微活動(dòng)一下就氣喘吁吁，哪怕只是爬幾層樓梯、走一小段路。這是因?yàn)樾呐K功能下降，無(wú)法為身體提供充足的氧氣，導(dǎo)致肌肉和組織缺氧。還有，夜間睡眠時(shí)，你可能會(huì)突然憋醒，感覺(jué)呼吸急促，需要坐起來(lái)才能緩解，這就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“夜間陣發(fā)性呼吸困難”。另外，部分患者會(huì)出現(xiàn)腳踝或下肢水腫，用手指按壓后會(huì)出現(xiàn)凹陷，久久不能恢復(fù)。這些看似不起眼的癥狀，都可能是心力衰竭在悄悄作祟。?危險(xiǎn)信號(hào)：嚴(yán)重癥狀別忽視?隨著病情的發(fā)展，心力衰竭的癥狀會(huì)逐漸加重?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難，即使在休息時(shí)也無(wú)法緩解，只能被迫采取端坐位呼吸，甚至需要借助吸氧來(lái)維持正常呼吸。同時(shí)，咳嗽、咳痰的癥狀也會(huì)加劇，痰液可能呈白色泡沫狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，這是非常危險(xiǎn)的信號(hào)，說(shuō)明病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。此外，由于心臟供血不足，患者還可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等情況。?高危因素：哪些人更容易中招?了解了心力衰竭的癥狀，我們?cè)賮?lái)看看哪些人更容易患上這種疾病。首先，患有高血壓、冠心病、心肌病等心血管疾病的患者，是心力衰竭的高危人群。長(zhǎng)期的高血壓會(huì)使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌肥厚，最終影響心臟的正常功能；冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞，心肌供血不足，容易引發(fā)心肌梗死，進(jìn)而損害心臟功能；心肌病則直接影響心肌的結(jié)構(gòu)和功能，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，糖尿病患者也是心力衰竭的高發(fā)人群。高血糖會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管病變，進(jìn)而影響心臟的血液供應(yīng)和功能。此外，長(zhǎng)期大量飲酒、肥胖、年齡增長(zhǎng)等因素，也會(huì)增加心力衰竭的發(fā)病幾率。?預(yù)防與治療：科學(xué)應(yīng)對(duì)很關(guān)鍵?面對(duì)心力衰竭，我們并非束手無(wú)策。預(yù)防是關(guān)鍵，保持健康的生活方式尤為重要。合理飲食，控制鹽的攝入，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝取，多吃蔬菜水果和全谷類(lèi)食物；適量運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，增強(qiáng)心肺功能；戒煙限酒，避免吸煙和過(guò)度飲酒對(duì)心臟造成損害；控制體重，將體重保持在正常范圍內(nèi)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、糖尿病等慢性疾病，都能有效降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?對(duì)于已經(jīng)患有心力衰竭的患者，積極治療至關(guān)重要。治療方法主要包括藥物治療、生活方式調(diào)整和必要時(shí)的器械治療或心臟移植。藥物治療是心力衰竭治療的基礎(chǔ)，通過(guò)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟功能，緩解癥狀。同時(shí)，患者要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，按時(shí)服藥，定期復(fù)查，不可擅自增減藥量或停藥。生活方式調(diào)整也不容忽視，患者要注意休息，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，保持充足的睡眠；控制液體攝入量，避免水腫加重；按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量。在某些嚴(yán)重情況下，如藥物治療效果不佳，可能需要考慮植入心臟起搏器、心臟再同步化治療（CRT）或進(jìn)行心臟移植手術(shù)。?心力衰竭雖然是一種嚴(yán)重的疾病，但只要我們提高警惕，了解它的癥狀和高危因素，積極采取預(yù)防措施，科學(xué)治療，就能夠有效地控制病情，提高生活質(zhì)量。希望大家都能重視心臟健康，擁有一個(gè)健康的身體。

2025年1月21日的《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》成了非奈利酮的專(zhuān)刊，發(fā)表了多項(xiàng)關(guān)于非奈利酮的研究（FINEARTS-HF的子研究）。非奈利酮是一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類(lèi)MRA。2020年的FIDELIO-DKD研究和2021年的FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。2024年9月在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布，并在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類(lèi)似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無(wú)顯著降低。后者的原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒(méi)有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過(guò)5.5mmol/L，3%超過(guò)6mmol/L?？雌饋?lái)高鉀血癥發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過(guò)5.5mmol/L，8%超過(guò)6mmol/L。在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的研究如下：非奈利酮對(duì)于近期心衰惡化患者的作用：與近期無(wú)心衰惡化的患者相比，近期有心衰惡化的HFmrEF或HFpEF患者心衰事件復(fù)發(fā)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高；非奈利酮對(duì)這樣的患者有治療獲益的跡象，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。非奈利酮對(duì)于HFmrEF/HFpEF患者生活質(zhì)量的影響：非奈利酮對(duì)于各個(gè)基線KCCQ-TSS水平的患者都減少了HF事件，改善了生活質(zhì)量。非奈利酮、肥胖和心衰：肥胖過(guò)多的脂肪細(xì)胞導(dǎo)致醛固酮分泌，這獨(dú)立于經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮級(jí)聯(lián)，推測(cè)MRA可能對(duì)于心衰合并肥胖的患者更有效。研究表明HFmrEF/HFpEF患者無(wú)論基線BMI是多少，非奈利酮對(duì)于臨床事件和癥狀的作用是一致的，可能對(duì)于BMI高的效果更好。非奈利酮和心衰患者的腎臟預(yù)后：非奈利酮對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病有腎臟保護(hù)作用，但是對(duì)于心衰患者伴有或不伴有糖尿病和/或慢性腎病時(shí)的腎臟預(yù)后不詳。在FINEARTS-HF這個(gè)腎臟不良預(yù)后低危的人群中，非奈利酮沒(méi)有顯著改變腎臟聯(lián)合終點(diǎn)。非奈利酮導(dǎo)致開(kāi)始eGFR下降明顯，但和安慰劑相比長(zhǎng)期應(yīng)用的斜率沒(méi)有顯著差異。非奈利酮導(dǎo)致白蛋白尿快速且持續(xù)降低，并減少的新發(fā)微量白蛋白尿和大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用非奈利酮開(kāi)始GFR的降低：開(kāi)始eGFR的降低常常會(huì)導(dǎo)致患者不愿意繼續(xù)應(yīng)用心衰的救命治療方案。安慰劑組開(kāi)始eGFR的降低與不良預(yù)后相關(guān)，而非奈利酮組關(guān)系不大。應(yīng)用非奈利酮后早期會(huì)出現(xiàn)eGFR降低，這種情況不應(yīng)該停藥。非奈利酮出現(xiàn)明顯獲益的時(shí)間：在FINEARTS-HF研究中，一級(jí)終點(diǎn)首次出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間是開(kāi)始治療后1個(gè)月，獲益持續(xù)至隨訪結(jié)束。速度與甾體類(lèi)MRA在HFrEF中的時(shí)間類(lèi)似（首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在第26天）（EMPHASIS-HF研究）。SGLT2i首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)間為13天（DELIVER）和18天（EMPEROR-Preserved）。2025年1月14日的《循環(huán)》雜志也發(fā)表了兩項(xiàng)非奈利酮的研究：非奈利酮是否合用SGLT2i治療心衰的效果（也是FINEARTS-HF的子研究）：非奈利酮和SGLT2i都對(duì)于HFmrEF和HFpEF有效，但是兩者聯(lián)合的效果尚不明。結(jié)果顯示，非奈利酮的獲益與是否聯(lián)合SGLT2i無(wú)關(guān)。數(shù)據(jù)提示兩者聯(lián)合可能對(duì)于HFmrEF和HFpEF患者降低心血管事件有相加作用。非奈利酮治療原發(fā)性醛固酮增多癥的效果和安全性（CONPASS）：比較非奈利酮或螺內(nèi)酯20mgQD，劑量可加至40mg/d以使血壓達(dá)標(biāo)。主要終點(diǎn)是第56天白天收縮壓較基線血壓的變化，主要二級(jí)終點(diǎn)是白天舒張壓、24小時(shí)血壓、診室血壓和血鉀的變化。結(jié)果白天收縮壓兩組沒(méi)有顯著差異。血鉀非奈利酮組升高幅度較小（平均差異-0.3mmol/L）。不良反應(yīng)螺內(nèi)酯組有6例，4例陽(yáng)痿，1例乳痛，1例高鉀，而非奈利酮組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。沒(méi)有患者因不良反應(yīng)停藥。說(shuō)明非奈利酮可能可以替代螺內(nèi)酯，但是需要更大型的研究證實(shí)。擴(kuò)展閱讀：非奈利酮對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療作用

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1、沙庫(kù)巴曲纈沙坦如何發(fā)揮作用？沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心血管領(lǐng)域首個(gè)雙活性物質(zhì)的單一共晶體，由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦按摩爾比1:1組成，此藥物屬于沙庫(kù)巴曲和纈沙坦的復(fù)方制劑，但并非傳統(tǒng)意義上的復(fù)方制劑。沙庫(kù)巴曲是一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑，發(fā)揮增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用，包括利鈉利尿、血管舒張、抑制?RAAS?和交感神經(jīng)的多途徑降壓作用以及抑制心肌肥大、心肌纖維化、腎臟纖維化等靶器官保護(hù)作用。纈沙坦屬于血管緊張素?Ⅱ?受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物，可以抵消腦啡肽酶抑制劑引起的AngⅡ?升高，以便充分發(fā)揮利鈉肽效應(yīng)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦正是由沙庫(kù)巴曲與纈沙坦這兩種藥物活性成分，通過(guò)化學(xué)反應(yīng)合成的一種新型鹽復(fù)合物共晶體，具有穩(wěn)定性好不易降解的特點(diǎn)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦可在抑制腦啡肽酶的同時(shí)阻斷ATR，使兩種活性成分發(fā)揮雙重機(jī)制協(xié)同作用。2、適應(yīng)癥有哪些？目前該藥的適應(yīng)癥有2種：射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓。沙庫(kù)巴曲纈沙坦片是全球第一個(gè)上市的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），最初是作為治療慢性心力衰竭的藥物，后來(lái)發(fā)現(xiàn)它對(duì)高血壓也有很好的控制作用。最新的《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》已將ARNI列為新的一類(lèi)常用降壓藥物。3、治療高血壓是哪些人群降壓的優(yōu)選？沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是高血壓的一線治療藥物?；谄渥饔脵C(jī)理，更適用于：高血壓合并心力衰竭、左心室肥厚、腎臟疾病、老年及難治性高血壓。4、心衰領(lǐng)域，能替代ACEI/ARB嗎？目前暫不推薦ARNI替代ACEI/ARB治療心功能?Ⅰ?級(jí)和?Ⅳ?級(jí)患者。2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南[7]及中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018僅推薦ARNI在可耐受ACEI/ARB且NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ?級(jí)的HFrEF患者中替代ACEI/ARB。5、高血壓和心衰時(shí)，用法用量一樣嗎？不一樣。01、治療慢性心竭對(duì)于慢性心力衰竭的治療，如果患者沒(méi)有服用ACEI（如依那普利）或ARB（如纈沙坦），或者只服用了小劑量的這些藥物，建議從50mg，每天兩次的劑量開(kāi)始。根據(jù)患者的反應(yīng)，每2至4周可以將劑量翻倍，直至達(dá)到每次200mg，每天兩次的目標(biāo)維持劑量。02、治療原發(fā)性高血壓對(duì)于原發(fā)性高血壓的治療，推薦起始劑量為每次200mg，每天一次。但是，對(duì)于年齡較大、同時(shí)患有射血分?jǐn)?shù)下降的心衰、慢性腎臟?。ǖ?至第4期）的患者，建議從50mg至100mg，每天一次開(kāi)始。如果患者每天服用200mg的一次性劑量無(wú)法有效控制血壓，劑量可以增加到400mg，每天一次。在使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、腎功能和血鉀水平。該藥物可以單獨(dú)使用，也可以與其他非ACEI和非ARB類(lèi)降壓藥物聯(lián)合使用。6、肝腎功能不全患者，如何調(diào)整劑量？7、治療高血壓，該藥能與哪些藥物聯(lián)用？哪些藥物不能聯(lián)用？沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在聯(lián)合治療中可與CCB、β受體阻滯劑、利尿劑聯(lián)用。不能與ACEI、ARB（相同成分的纈沙坦除外）、阿利吉侖聯(lián)用。如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI治療至少36h（相當(dāng)于大多數(shù)ACEI的2~3個(gè)消除半衰期）之后才能開(kāi)始應(yīng)用，以降低發(fā)生潛在的血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不易導(dǎo)致心力衰竭惡化或血壓明顯波動(dòng)。8、不良反應(yīng)有哪些？如何應(yīng)對(duì)？低血壓：減少劑量或暫時(shí)停用。高鉀血癥：對(duì)存在高鉀危險(xiǎn)因素（如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食）的患者，則考慮減小沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量或暫停用藥。腎功能損害：大部分出現(xiàn)在用藥初期，多數(shù)癥狀較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐水平增幅達(dá)39%~50%或>265μmol/L時(shí)，應(yīng)減少沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量或暫時(shí)停用。血管性水腫：一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。

類(lèi)固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）可以降低射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治療的基石，在指南中是I類(lèi)推薦。1999年發(fā)表的RALES研究對(duì)比螺內(nèi)酯25mg/d（可加量至50mg/d或減量至25mg隔日服用）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤35%。因?yàn)橹衅诜治鲲@示了螺內(nèi)酯組比安慰劑組死亡率降低30%，研究在平均隨訪24個(gè)月后提前終止。2003年發(fā)表的EPHESUS研究對(duì)比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤40%。平均隨訪16個(gè)月，結(jié)果顯示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年發(fā)表的EMPHASIS-HF研究對(duì)比依普利酮50mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≤30%（或30-35%伴QRS波增寬）。中位隨訪21個(gè)月后提前終止，結(jié)果顯示依普利酮明顯降低了心衰患者的死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)。然而，MRA對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不確切。2014年發(fā)表的TOPCAT研究對(duì)比了螺內(nèi)酯15-45mg/d與安慰劑，患者射血分?jǐn)?shù)≥45%。平均隨訪3.3年，結(jié)果顯示一級(jí)終點(diǎn)無(wú)顯著性差異。在一級(jí)終點(diǎn)的各項(xiàng)中，僅因心衰住院有顯著性差異。2024年10月24日發(fā)表的FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。該研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類(lèi)似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無(wú)顯著降低。原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類(lèi)MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒(méi)有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過(guò)5.5mmol/L，3%超過(guò)6mmol/L?？雌饋?lái)高鉀血癥發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過(guò)5.5mmol/L，8%超過(guò)6mmol/L。FINEARTS-HF的結(jié)果給了HFmrEF或HFpEF患者一個(gè)新選擇。同時(shí)，研究提醒我們一定要監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平。?參考文獻(xiàn)：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.