在門診，經(jīng)常會(huì)遇到兩種看似不同、實(shí)則緊密相連的心臟問(wèn)題患者：一種是感覺(jué)心臟“亂跳”、“心慌慌”的（心房顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱房顫）；另一種是“走幾步就喘”、“腳踝水腫”的（心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰）。6月6號(hào)是“中國(guó)房顫日”，和大家聊聊這對(duì)“難兄難弟”——房顫與心衰，它們常常相伴相生，相互加重，而早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)評(píng)估（特別是通過(guò)腦鈉肽BNP和心臟超聲檢查）和規(guī)范治療是打破惡性循環(huán)、守護(hù)心臟健康的重中之重。心衰是房顫的“溫床”：心衰意味著心臟泵血能力下降。心臟長(zhǎng)期“疲勞”工作，心房會(huì)被拉大、心肌纖維化，就像給心臟電路布滿了“短路”的隱患，極易誘發(fā)房顫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)三分之一的心衰患者最終會(huì)發(fā)展成房顫。房顫是心衰的“加速器”：房顫時(shí)，心房失去規(guī)律收縮，變成“亂哆嗦”（顫動(dòng)）。這帶來(lái)兩大危害：★泵血效率下降：心房的“助力泵”作用消失，心臟整體泵血能力下降約20-30%，這對(duì)本已脆弱的心衰患者無(wú)疑是雪上加霜。★心跳過(guò)快且亂：房顫時(shí)心室率（心跳）往往又快又亂。長(zhǎng)期過(guò)快的心跳就像讓心臟一直在“百米沖刺”，心肌過(guò)度勞累、耗氧增加，會(huì)直接損害心臟功能，顯著加速心衰的惡化。結(jié)果：房顫和心衰一旦“聯(lián)手”，會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)：心衰誘發(fā)或加重房顫→房顫進(jìn)一步損害心臟功能、加重心衰→更嚴(yán)重的心衰又使房顫更難控制，最終導(dǎo)致患者的癥狀（如氣短、乏力、水腫）會(huì)明顯加重，住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)都大大增加。要打斷這個(gè)惡性循環(huán)，早期識(shí)別房顫患者是否存在心衰，或者評(píng)估心衰患者是否新發(fā)了房顫及其嚴(yán)重程度至關(guān)重要！這時(shí)，兩項(xiàng)檢查扮演著無(wú)可替代的角色：1.?血液檢測(cè)：腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）——心臟的“求救信號(hào)彈”★它是什么？當(dāng)心臟壓力增高或過(guò)度拉伸時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)釋放出BNP或NT-proBNP到血液中。它們的水平高低，是反映心臟承受壓力和心功能狀態(tài)非常敏感和特異的指標(biāo)?！餅槭裁磳?duì)房顫患者重要？篩查隱匿性心衰：有些房顫患者早期可能沒(méi)有典型的心衰癥狀（如胸悶、氣喘、乏力、腳腫），但BNP/NT-proBNP升高（房顫時(shí)BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L），就像心臟提前發(fā)出的“求救信號(hào)”，提示我們患者可能已經(jīng)存在心臟功能損害或早期心衰，需要立即干預(yù)。評(píng)估心衰嚴(yán)重程度：BNP/NT-proBNP數(shù)值越高，通常意味著心臟負(fù)擔(dān)越重，心功能越差。指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后：BNP/NT-proBNP水平是醫(yī)生選擇治療方案（如是否需要更強(qiáng)效的抗心衰藥物）和預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如再住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)）的重要參考。治療后BNP下降，往往提示治療有效。2.?影像學(xué)檢查：心臟超聲（心超）——心臟的“高清透視眼”★它是什么？?無(wú)創(chuàng)觀察心臟結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)的檢查，是評(píng)估心臟功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。★為什么對(duì)房顫患者不可或缺？核心指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是衡量心臟泵血能力最關(guān)鍵的指標(biāo)，對(duì)選擇后續(xù)治療方案（尤其是心衰藥物）有決定性影響。評(píng)估心房大?。鹤笮姆繑U(kuò)大是房顫發(fā)生和持續(xù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是預(yù)測(cè)房顫治療效果（如導(dǎo)管消融成功率）和卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。心超能精確測(cè)量心房大小。發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)問(wèn)題：能清晰顯示心臟瓣膜是否有狹窄或關(guān)閉不全、心肌是否肥厚、心包有無(wú)問(wèn)題等，這些都是導(dǎo)致或加重房顫和心衰的潛在病因。重要提示：BNP/NT-proBNP和心超不是二選一，而是相輔相成、缺一不可！BNP提供敏感的生化信號(hào)，心超提供直觀的結(jié)構(gòu)功能影像，兩者結(jié)合才能更全面、準(zhǔn)確評(píng)估房顫患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心衰的存在和性質(zhì)。一旦確診房顫，尤其是合并心衰或存在心衰風(fēng)險(xiǎn)（如BNP升高、心超異常），治療目標(biāo)不僅是控制癥狀，更要著眼于改善預(yù)后，打破房顫-心衰的惡性循環(huán)。主要策略包括：1.?心率控制：讓心跳“慢下來(lái)、穩(wěn)下來(lái)”★目標(biāo)：將過(guò)快且不整齊的心室率控制在相對(duì)平穩(wěn)、合理的范圍，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能。這是合并心衰的房顫患者最基礎(chǔ)的治療策略。★方法：使用藥物如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物。藥物選擇需由醫(yī)生根據(jù)患者心功能、血壓等個(gè)體化制定。2.?節(jié)律控制：爭(zhēng)取讓心跳“重回正軌”★目標(biāo)：盡可能恢復(fù)并維持正常的竇性心律（正常心跳）。這對(duì)改善癥狀、提升生活質(zhì)量、以及改善心功能有優(yōu)勢(shì)。★方法：藥物復(fù)律/維持竇律：使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、決奈達(dá)隆、普羅帕酮等）。需醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，部分藥物在心衰患者中應(yīng)用受限。電復(fù)律：用電流瞬間“重置”心臟節(jié)律，使其恢復(fù)正常。適用于藥物無(wú)效或緊急情況。導(dǎo)管消融術(shù)：這是目前最有效、且推薦級(jí)別越來(lái)越高的節(jié)律控制方法，對(duì)于合并心衰的房顫患者，導(dǎo)管消融已被證實(shí)能顯著改善心功能、降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況評(píng)估是否適合。3.?抗凝治療：預(yù)防中風(fēng)——重中之重！★為什么是核心？房顫時(shí)心房血流瘀滯，極易在心房（尤其是左心耳）內(nèi)形成血栓。血栓一旦脫落，隨血流堵塞腦動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的腦卒中（中風(fēng)）。房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)是非房顫者的5倍！合并心衰則風(fēng)險(xiǎn)更高。★關(guān)鍵點(diǎn)：是否需要抗凝不取決于是否有癥狀，而主要取決于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（常用CHA?DS?-VASc評(píng)分）。大多數(shù)房顫患者（尤其是評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性）都需要終身抗凝治療，除非有禁忌癥?！锼幬镞x擇：傳統(tǒng)抗凝藥：華法林-效果確切，價(jià)格較低，但需要定期抽血監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）以調(diào)整劑量，受食物藥物影響大。新型口服抗凝藥：利伐沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班-療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，使用方便（固定劑量，一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)），藥物食物相互作用少。目前是大多數(shù)患者的首選，具體選擇需醫(yī)生根據(jù)患者腎功能、年齡、合并疾病等決定。4.治療并存的危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾?。悍e極控制高血壓、糖尿病、血脂異常。治療冠心病、心臟瓣膜病等。?戒煙限酒、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)（在心功能允許下）、低鹽飲食、管理睡眠呼吸暫停（打鼾嚴(yán)重者）等生活方式干預(yù)同樣重要。這對(duì)改善心衰、減少房顫復(fù)發(fā)都至關(guān)重要。房顫vs心衰房顫與心衰，常常“狼狽為奸”，嚴(yán)重威脅健康。對(duì)于房顫患者，千萬(wàn)不能只盯著“心慌”本身！務(wù)必重視：1.?早期篩查心衰：腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）血液檢查是發(fā)現(xiàn)隱匿性心衰（心衰B期）和評(píng)估嚴(yán)重程度的靈敏“警報(bào)器”。2.?精準(zhǔn)評(píng)估心臟：心超是明確心功能（LVEF）、心臟結(jié)構(gòu)（心房大小、瓣膜情況）、尋找病因的“金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)工具。3.?規(guī)范綜合治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合“心率/節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢?抗凝治療（預(yù)防中風(fēng)）+心衰規(guī)范化藥物管理+控制危險(xiǎn)因素和健康生活方式”，多管齊下，才能有效打破惡性循環(huán)，保護(hù)心臟功能，降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。如果您或家人有房顫，請(qǐng)務(wù)必定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進(jìn)行BNP和心超等檢查，并堅(jiān)持規(guī)范化治療。早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)評(píng)估、強(qiáng)干預(yù)，是戰(zhàn)勝這對(duì)“心臟殺手”組合的關(guān)鍵！

心衰是一種致命的疾病，是心臟病發(fā)展到終末期的一種危重狀態(tài)！常規(guī)心衰患者的壽命，一般5年生存率不超過(guò)50%，經(jīng)過(guò)幾輪的強(qiáng)心利尿治療、病情反復(fù)發(fā)作以后，大部分病人都會(huì)快速死亡！為什么會(huì)這樣？有沒(méi)有破解的辦法？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，強(qiáng)心利尿治療是心衰的權(quán)威治療模式，幾十年來(lái)一直被各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，然而在這種醫(yī)療模式治療后的病人，最終大部分3—5年的壽命，很少有達(dá)到8年以上的。而且這種情況已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者無(wú)奈的接受！治療效果不好的原因，是因?yàn)檎w治療模式中，沒(méi)有針對(duì)病因的治療措施，也就是通常說(shuō)的不去根！其實(shí)，心衰的病因在于心肌細(xì)胞的損害，損害的原因包括1.心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死.2.藥物中毒、酒精中毒、病原體損害。正常的強(qiáng)心利尿治療模式，沒(méi)有針對(duì)上面兩種情況的治療，當(dāng)然也就不能徹底消除心衰的原因，其結(jié)果就可想而知了。在形成心衰的幾種原因中，最主要、最廣泛的就是心肌細(xì)胞缺血壞死，在心肌細(xì)胞損害后，收縮功能下降，我們傳統(tǒng)治療是用藥強(qiáng)迫損害的心肌細(xì)胞收縮，進(jìn)一步加重了心肌細(xì)胞的損害。相當(dāng)于鞭打病牛。當(dāng)然會(huì)越治療越嚴(yán)重，幾次治療后，心肌細(xì)胞死亡光了，人就死亡了。如何能解決這個(gè)致命的問(wèn)題呢？怎么能破解心肌細(xì)胞缺血壞死的病因呢？常規(guī)用藥擴(kuò)張冠脈血管效果為什么不好？我們大量的研究發(fā)現(xiàn)，引起心臟冠脈血管狹窄的原因，是特定的神經(jīng)損害，是神經(jīng)介導(dǎo)的心臟冠脈微循環(huán)損害，目前還沒(méi)有任何一種藥物可以治療這種心臟血管狹窄，所以以往藥物治療無(wú)效。既然沒(méi)有藥物可以解決心衰，那么我們就被動(dòng)等死嗎？現(xiàn)在，突破性的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展出現(xiàn)了，有一種神經(jīng)調(diào)控治療模式，可以解除心臟冠脈微循環(huán)收縮，消除心肌細(xì)胞缺血損害，從根本上解決心衰！臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)觀察病情，強(qiáng)心利尿治療5年生存率37.3%，神經(jīng)調(diào)控治療模式5年生存率78.3%，有些病人甚至可以達(dá)到臨床治愈的程度！那么，就沒(méi)有五年生存率的說(shuō)法了！

心衰患者夏天如何有效控制心衰癥狀發(fā)作夏季高溫悶熱的環(huán)境，對(duì)心衰患者來(lái)說(shuō)是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。高溫會(huì)使人體血管擴(kuò)張、出汗增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，容易誘發(fā)心衰癥狀發(fā)作。以下從生活習(xí)慣、飲食調(diào)理、藥物管理、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)等方面，為心衰患者提供夏季控制心衰癥狀的實(shí)用建議。一、生活習(xí)慣：科學(xué)防暑，規(guī)律作息（一）做好防暑降溫夏季室內(nèi)外溫差大，心衰患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境中。室內(nèi)可使用空調(diào)將溫度控制在24-26℃，但要注意避免空調(diào)風(fēng)直吹身體，以免引發(fā)感冒。外出時(shí)，盡量選擇早晨或傍晚氣溫較低的時(shí)段，避開(kāi)正午陽(yáng)光最強(qiáng)烈的時(shí)候。同時(shí)，務(wù)必做好防曬措施，如佩戴遮陽(yáng)帽、太陽(yáng)鏡，穿著透氣吸汗的衣物，并隨身攜帶防暑藥品，如藿香正氣水等。若外出時(shí)間較長(zhǎng)，可使用隨身攜帶的小風(fēng)扇增加散熱。（二）保持規(guī)律作息充足的睡眠對(duì)心衰患者至關(guān)重要。夏季晝長(zhǎng)夜短，患者應(yīng)盡量保持每天7-8小時(shí)的睡眠時(shí)間，中午可適當(dāng)午休30分鐘左右，但要避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響夜間睡眠。規(guī)律的作息有助于維持身體的生物鐘，穩(wěn)定心臟功能。睡前避免飲用咖啡、茶等刺激性飲品，也不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或觀看刺激性的電視節(jié)目，可通過(guò)溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式放松身心，提高睡眠質(zhì)量。（三）適度運(yùn)動(dòng)鍛煉心衰患者夏季運(yùn)動(dòng)需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)選擇溫和的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗、不感到疲勞為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在清晨或傍晚，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要密切關(guān)注自身身體狀況，如出現(xiàn)心慌、氣短、胸痛等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)的措施。運(yùn)動(dòng)前后要注意補(bǔ)充水分，但不要一次性大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。二、飲食調(diào)理：清淡少鹽，均衡營(yíng)養(yǎng)（一）控制鈉鹽攝入鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰癥狀。心衰患者夏季應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，每天食鹽攝入量不宜超過(guò)5克（約1啤酒瓶蓋的量）。同時(shí)，要注意避免食用腌制食品、醬菜、火腿、香腸等高鹽食物，以及含鹽量較高的零食，如薯片、餅干等。在烹飪食物時(shí)，可使用醋、檸檬汁、香草、香料等代替部分食鹽，以增加食物的口感。（二）保證水分?jǐn)z入但避免過(guò)量夏季出汗較多，心衰患者需要適當(dāng)補(bǔ)充水分，但要注意避免一次性大量飲水。一般來(lái)說(shuō)，每天飲水量應(yīng)控制在1500-2000毫升左右（包括食物中的水分），可每隔1-2小時(shí)飲用100-150毫升溫水。如果患者同時(shí)伴有腎功能不全，飲水量應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。避免飲用含酒精、咖啡因的飲品，以及過(guò)冷或過(guò)熱的水，以免刺激心臟。（三）多吃富含鉀、鎂的食物鉀和鎂對(duì)維持心臟正常功能具有重要作用。夏季可多食用一些富含鉀的食物，如香蕉、橙子、柚子、菠菜、毛豆等；富含鎂的食物，如小米、燕麥、堅(jiān)果、豆類等。這些食物有助于調(diào)節(jié)心臟節(jié)律，減輕心臟負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)多吃新鮮的蔬菜和水果，保證維生素和膳食纖維的攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，因?yàn)楸忝貢r(shí)用力排便會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。（四）避免暴飲暴食夏季人們的食欲可能會(huì)受到影響，但心衰患者仍需注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。每餐以七八分飽為宜，可采取少食多餐的方式，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于穩(wěn)定血糖和血壓。三、藥物管理：按時(shí)服藥，定期復(fù)查（一）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥藥物治療是控制心衰癥狀的關(guān)鍵。心衰患者夏季必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。常用的治療心衰的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物等。利尿劑可幫助排出體內(nèi)多余的水分，減輕水腫，但夏季使用利尿劑時(shí)要注意觀察尿量和電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（二）注意藥物相互作用夏季可能會(huì)因其他疾病需要服用一些藥物，心衰患者在服用其他藥物前，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，避免藥物之間發(fā)生相互作用，影響治療效果或加重心臟負(fù)擔(dān)。例如，某些非甾體類抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林等）可能會(huì)減弱利尿劑的作用，增加水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（三）定期復(fù)查心衰患者夏季應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，包括心電圖、心臟超聲、血生化（如電解質(zhì)、肝腎功能等）等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。一般來(lái)說(shuō)，病情穩(wěn)定的患者可每1-2個(gè)月復(fù)查一次，病情不穩(wěn)定或有其他并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議增加復(fù)查次數(shù)。四、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)：關(guān)注身體信號(hào)，及時(shí)處理（一）自我監(jiān)測(cè)心衰患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，每天測(cè)量體重、血壓、心率，并記錄下來(lái)。如果短時(shí)間內(nèi)體重突然增加（如1-2天內(nèi)體重增加2-3公斤），可能提示體內(nèi)有水分潴留，應(yīng)及時(shí)調(diào)整利尿劑的用量或聯(lián)系醫(yī)生。同時(shí)，要注意觀察自己的癥狀變化，如是否出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽、咳痰增多（尤其是粉紅色泡沫痰）、下肢水腫加重、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)警惕心衰發(fā)作，及時(shí)采取措施。（二）及時(shí)就醫(yī)如果心衰患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就醫(yī)：1.呼吸困難嚴(yán)重，不能平臥，口唇發(fā)紫。2.胸痛持續(xù)不緩解，或伴有大汗淋漓。3.心率明顯加快或減慢，節(jié)律不齊。4.意識(shí)模糊、暈厥等。夏季是心衰患者需要特別警惕的季節(jié)，但只要做好以上幾個(gè)方面的管理，科學(xué)防暑、合理飲食、規(guī)范用藥、密切監(jiān)測(cè)病情，就能有效控制心衰癥狀發(fā)作，提高生活質(zhì)量，平安度過(guò)夏季。心衰患者要保持積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)生密切配合，共同管理好自己的健康。本科普文章由石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科張國(guó)瑞副主任醫(yī)師創(chuàng)作，內(nèi)容僅供科普參考，若有不適癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，具體診療請(qǐng)遵醫(yī)囑。

在心臟超聲檢查中，常?？梢钥吹竭@樣的報(bào)告：左室舒張功能減退，這個(gè)結(jié)論是不是說(shuō)明心臟有異常？很多人都提出這樣的疑問(wèn)？回答這個(gè)問(wèn)題，這就要從心臟的結(jié)構(gòu)和功能說(shuō)起。左心室是心臟最大的腔室，心室壁最厚，收縮力也最強(qiáng)，心室具有收縮功能和舒張功能，心臟舒張功能減退是指心臟在舒張期無(wú)法有效松弛，或松弛功能不全，使心室充盈變慢、或不完全，或由于心室順應(yīng)性不良、膨脹受限導(dǎo)致心室充盈障礙。舒張功能減低有器質(zhì)性因素與功能性因素，功能性原因所致者問(wèn)題不大，而器質(zhì)性病變要引起足夠的重視。一、器質(zhì)性因素可由多種病因所致，常見(jiàn)原因及解釋如下1.年齡增長(zhǎng)發(fā)病機(jī)制：隨著年齡增長(zhǎng)，心肌逐漸硬化，彈性下降，心臟舒張期的主動(dòng)松弛能力減弱。臨床表現(xiàn)：老年人常見(jiàn)心臟舒張功能輕度減退，可能無(wú)明顯癥狀，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)心力衰竭，發(fā)生在舒張期即舒張性心力衰竭。2.長(zhǎng)期未控制、2級(jí)以上的高血壓發(fā)病機(jī)制：長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左心室壁增厚、左心室擴(kuò)大、心肌變得僵硬，順應(yīng)性下降，舒張期無(wú)法有效放松。臨床風(fēng)險(xiǎn)：約60%-70%的高血壓患者可能出現(xiàn)舒張功能異常，最終可能發(fā)展為心衰。3.冠心病與心肌缺血發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞導(dǎo)致心肌供血不足，局部心肌缺血缺氧，影響舒張期的能量代謝，使心肌松弛延遲。臨床表現(xiàn)：活動(dòng)后胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)靜息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)癥狀。4.糖尿病與代謝異常發(fā)病機(jī)制：高血糖引發(fā)心肌細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致心肌纖維化和脂肪沉積。胰島素抵抗促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加速心肌硬化。研究數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者心臟舒張功能減退的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者高2-3倍。5.心肌病變肥厚型心肌?。夯蛲蛔儗?dǎo)致心肌異常增厚，舒張期充盈受阻。限制型心肌病：心肌或心內(nèi)膜纖維化使心臟彈性喪失，例如淀粉樣變性。心肌炎后遺癥：炎癥導(dǎo)致心肌損傷，修復(fù)后形成纖維化瘢痕。6.心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄：左心室排血阻力增加，導(dǎo)致心肌肥厚和舒張功能下降。二尖瓣狹窄：左心房血液流入左心室受阻，長(zhǎng)期壓力升高間接影響舒張功能。二、功能性因素常見(jiàn)的原因有以下幾種1.肥胖：內(nèi)臟脂肪堆積增加心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)炎癥和心肌纖維化。2.睡眠呼吸暫停：夜間反復(fù)缺氧導(dǎo)致血壓波動(dòng)和心肌損傷。3.某些藥物或毒素：某些化療藥物，例如蒽環(huán)類，酒精濫用可直接損傷心肌。4.心動(dòng)過(guò)速：心率加快導(dǎo)致舒張期充盈時(shí)間縮短，左室松弛度降低，引起舒張功能減退。5.心律失常、各種早搏、房顫：心律不齊引起心室運(yùn)動(dòng)不規(guī)則，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左室舒張功能減低。三、如何預(yù)防或改善？1.控制基礎(chǔ)疾?。簢?yán)格管理好血壓、血糖、血脂，控制好心率，糾正心律失常，定期復(fù)查心臟超聲。2.健康生活方式：低鹽飲食、適度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）、戒煙限酒。3.減輕心臟負(fù)荷：肥胖者減重，睡眠呼吸暫停患者使用呼吸機(jī)治療。4.藥物治療：根據(jù)具體的病癥，優(yōu)化治療方案，選擇使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、利尿劑等，降低血壓、血脂、控制心率、改善心肌供血、減輕心臟負(fù)擔(dān)，可以逆轉(zhuǎn)左心室舒張功能。

利尿劑類藥物詳解利尿劑是治療高血壓、心力衰竭和水腫的重要藥物，通過(guò)促進(jìn)腎臟排鈉排水，降低血容量和血壓。根據(jù)作用部位和機(jī)制，利尿劑可分為噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和滲透性利尿劑等。以下為常用利尿劑的詳細(xì)特點(diǎn)及差異：＃＃＃＃1.氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）是目前最常用的利尿劑。-作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少鈉重吸收，增加鈉、氯和水的排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-80%，半衰期6-15小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中等強(qiáng)度，12.5-25mg的劑量可降低收縮壓10-15mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓、慢性心力衰竭、輕度水腫（如心源性水腫）。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見(jiàn)光敏性皮炎。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者（eGFR＜30ml/min）效果差，妊娠期慎用。特點(diǎn)：作為經(jīng)典噻嗪類利尿劑，降壓效果明確，但需注意低血鉀和高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃2.吲達(dá)帕胺（Indapamide）-作用機(jī)制：類似噻嗪類，抑制遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，兼具鈣通道阻滯作用。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約93%，半衰期14-18小時(shí)，每日1次服用。-降壓效果：中高強(qiáng)度，1.25-2.5mg的劑量可降低收縮壓10-20mmHg，舒張壓5-10mmHg。-適應(yīng)癥：高血壓。-副作用：低血鉀（5%-10%）、高尿酸血癥（5%-10%），罕見(jiàn)低鈉血癥。-藥物相互作用：與非甾體抗炎藥聯(lián)用可能減弱降壓效果。-特殊人群：腎功能不全者慎用，妊娠期慎用。特點(diǎn)：兼具利尿和鈣通道阻滯作用，降壓效果強(qiáng)，適合高血壓患者。＃＃＃＃3.呋塞米（Furosemide）別名速尿。-作用機(jī)制：抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效排鈉、排鉀、排水。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5-2小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（5分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，20-40mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、急性及慢性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)耳毒性（靜脈注射時(shí)）。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：強(qiáng)效利尿，適合急性肺水腫和嚴(yán)重水腫患者。＃＃＃＃4.托拉塞米（Torasemide）-作用機(jī)制：與呋塞米類似，但生物利用度更高，作用時(shí)間更長(zhǎng)。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度80%-90%，半衰期3-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：強(qiáng)效，5-20mg劑量可緩解水腫。-適應(yīng)癥：慢性及急性心力衰竭、肝硬化腹水。-副作用：低血鉀（5%-10%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)肌肉痙攣。-藥物相互作用：與地高辛聯(lián)用可能增加地高辛毒性。-特殊人群：肝功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量。特點(diǎn)：生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)，適合慢性心力衰竭患者。＃＃＃＃5.丁脲胺（Bumetanide）又叫布美他尼。-作用機(jī)制：與呋塞米類似，抑制髓袢升支粗段鈉-鉀-氯共轉(zhuǎn)運(yùn)體，強(qiáng)效利尿。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約80%，半衰期1-1.5小時(shí)，需每日1-2次服用；靜脈注射起效快（2-3分鐘）。-利尿效果：強(qiáng)效，1-2mg劑量可迅速緩解水腫。-適應(yīng)癥：急性肺水腫、慢性及急性心力衰竭、腎功能不全。-副作用：低血鉀（10%-20%）、低血鈉（5%-10%），罕見(jiàn)耳毒性。-藥物相互作用：與氨基糖苷類聯(lián)用增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，妊娠期慎用。特點(diǎn)：利尿效果強(qiáng)于呋塞米，適合對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳的患者。＃＃＃＃6.螺內(nèi)酯（Spironolactone）又稱安體舒通。-作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度60%-70%，半衰期1.5小時(shí)，但其活性代謝物半衰期長(zhǎng)達(dá)10-35小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭（與袢利尿劑聯(lián)用）、原發(fā)性醛固酮增多癥。-副作用：高血鉀（5%-10%）、男性乳房發(fā)育（10%-15%），罕見(jiàn)腎功能惡化。-藥物相互作用：與ACEI/ARB聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，適合與袢利尿劑聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃7.依普利酮（Eplerenone）-作用機(jī)制：選擇性抑制醛固酮受體，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約70%，半衰期4-6小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，25-50mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：心力衰竭、心肌梗死后。-副作用：高血鉀（5%-10%），罕見(jiàn)男性乳房發(fā)育（這是它與螺內(nèi)酯相比的主要優(yōu)勢(shì)。）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：選擇性醛固酮拮抗劑，男性乳房發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)低，適合長(zhǎng)期使用。＃＃＃＃8.氨苯蝶啶（Triamterene）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度50%-60%，半衰期2-4小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，50-100mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、腎結(jié)石（罕見(jiàn)）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。＃＃＃＃9.阿米洛利（Amiloride）-作用機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)曲小管鈉通道，減少鈉重吸收和鉀排泄。-藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度約50%，半衰期6-9小時(shí)，每日1次服用。-利尿效果：弱效，5-10mg劑量主要用于保鉀。-適應(yīng)癥：與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-副作用：高血鉀（5%-10%）、胃腸道不適（5%-10%）。-藥物相互作用：與ACEI/ARB即普利類和沙坦類降壓藥聯(lián)用增加高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。-特殊人群：腎功能不全者禁用。特點(diǎn)：保鉀利尿劑，常與噻嗪類聯(lián)用以減少低血鉀風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮r(jià)格比較便宜，現(xiàn)在這個(gè)藥不好找。＃＃＃總結(jié)對(duì)比|藥物|作用部位|利尿強(qiáng)度|核心優(yōu)勢(shì)|適用人群||-------------|----------------|----------|---------------------------|---------------------------||氫氯噻嗪|遠(yuǎn)曲小管|中等|經(jīng)典降壓利尿劑|高血壓、輕度水腫患者||吲達(dá)帕胺|遠(yuǎn)曲小管|中高|兼具鈣通道阻滯作用|高血壓患者||呋塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|急性肺水腫首選|急性肺水腫、腎功能不全||托拉塞米|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|慢性心衰優(yōu)選|慢性心力衰竭、肝硬化腹水||丁脲胺|髓袢升支粗段|強(qiáng)效|強(qiáng)效利尿|對(duì)呋塞米反應(yīng)不佳者||螺內(nèi)酯|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀、抗醛固酮|心力衰竭、醛固酮增多癥||依普利酮|遠(yuǎn)曲小管|弱效|選擇性抗醛固酮|心力衰竭、心肌梗死后||氨苯蝶啶|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用||阿米洛利|遠(yuǎn)曲小管|弱效|保鉀利尿劑|與噻嗪類聯(lián)用|臨床選擇原則：1.利尿強(qiáng)度：強(qiáng)效優(yōu)選呋塞米、托拉塞米、丁脲胺；中等強(qiáng)度可選氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；弱效用于保鉀（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）。2.合并癥導(dǎo)向：-急性肺水腫：呋塞米、丁脲胺；-慢性心力衰竭：托拉塞米、螺內(nèi)酯；-高血壓：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；-醛固酮增多癥：螺內(nèi)酯、依普利酮。3.副作用管理：注意低血鉀（噻嗪類、袢利尿劑）和高血鉀（保鉀利尿劑）、高尿酸風(fēng)險(xiǎn)。4.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：氫氯噻嗪、呋塞米價(jià)格較低，適合經(jīng)濟(jì)受限患者。（本文版權(quán)歸北京醫(yī)院李明洲所有，書(shū)寫(xiě)時(shí)使用了AI技術(shù)。）

警惕！身體發(fā)出的這些“求救信號(hào)”，可能是心力衰竭?作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，在日常工作中，我遇到過(guò)許多被心力衰竭困擾的患者。心力衰竭，這個(gè)看似陌生卻又在悄然威脅著人們健康的疾病，值得我們每個(gè)人去了解和重視。今天，我就來(lái)給大家講講心力衰竭的那些事兒。?心力衰竭，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是心臟“累壞了”，無(wú)法正常工作。心臟就像人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，不斷地將血液泵送到全身，為各個(gè)器官和組織提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)心臟出現(xiàn)問(wèn)題，比如心肌受損、心臟負(fù)荷過(guò)重等，就會(huì)逐漸失去正常的泵血功能，導(dǎo)致身體各個(gè)部位得不到足夠的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列癥狀，這就是心力衰竭。?早期信號(hào)：身體的細(xì)微變化?很多時(shí)候，心力衰竭在早期會(huì)發(fā)出一些不易察覺(jué)的信號(hào)。比如，原本精力充沛的你，最近卻總是感覺(jué)疲憊不堪，稍微活動(dòng)一下就氣喘吁吁，哪怕只是爬幾層樓梯、走一小段路。這是因?yàn)樾呐K功能下降，無(wú)法為身體提供充足的氧氣，導(dǎo)致肌肉和組織缺氧。還有，夜間睡眠時(shí)，你可能會(huì)突然憋醒，感覺(jué)呼吸急促，需要坐起來(lái)才能緩解，這就是醫(yī)學(xué)上所說(shuō)的“夜間陣發(fā)性呼吸困難”。另外，部分患者會(huì)出現(xiàn)腳踝或下肢水腫，用手指按壓后會(huì)出現(xiàn)凹陷，久久不能恢復(fù)。這些看似不起眼的癥狀，都可能是心力衰竭在悄悄作祟。?危險(xiǎn)信號(hào)：嚴(yán)重癥狀別忽視?隨著病情的發(fā)展，心力衰竭的癥狀會(huì)逐漸加重。患者可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難，即使在休息時(shí)也無(wú)法緩解，只能被迫采取端坐位呼吸，甚至需要借助吸氧來(lái)維持正常呼吸。同時(shí)，咳嗽、咳痰的癥狀也會(huì)加劇，痰液可能呈白色泡沫狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，這是非常危險(xiǎn)的信號(hào)，說(shuō)明病情已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。此外，由于心臟供血不足，患者還可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等情況。?高危因素：哪些人更容易中招?了解了心力衰竭的癥狀，我們?cè)賮?lái)看看哪些人更容易患上這種疾病。首先，患有高血壓、冠心病、心肌病等心血管疾病的患者，是心力衰竭的高危人群。長(zhǎng)期的高血壓會(huì)使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌肥厚，最終影響心臟的正常功能；冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞，心肌供血不足，容易引發(fā)心肌梗死，進(jìn)而損害心臟功能；心肌病則直接影響心肌的結(jié)構(gòu)和功能，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，糖尿病患者也是心力衰竭的高發(fā)人群。高血糖會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管病變，進(jìn)而影響心臟的血液供應(yīng)和功能。此外，長(zhǎng)期大量飲酒、肥胖、年齡增長(zhǎng)等因素，也會(huì)增加心力衰竭的發(fā)病幾率。?預(yù)防與治療：科學(xué)應(yīng)對(duì)很關(guān)鍵?面對(duì)心力衰竭，我們并非束手無(wú)策。預(yù)防是關(guān)鍵，保持健康的生活方式尤為重要。合理飲食，控制鹽的攝入，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝取，多吃蔬菜水果和全谷類食物；適量運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，增強(qiáng)心肺功能；戒煙限酒，避免吸煙和過(guò)度飲酒對(duì)心臟造成損害；控制體重，將體重保持在正常范圍內(nèi)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療高血壓、糖尿病等慢性疾病，都能有效降低心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?對(duì)于已經(jīng)患有心力衰竭的患者，積極治療至關(guān)重要。治療方法主要包括藥物治療、生活方式調(diào)整和必要時(shí)的器械治療或心臟移植。藥物治療是心力衰竭治療的基礎(chǔ)，通過(guò)使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等藥物，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心臟功能，緩解癥狀。同時(shí)，患者要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的建議，按時(shí)服藥，定期復(fù)查，不可擅自增減藥量或停藥。生活方式調(diào)整也不容忽視，患者要注意休息，避免過(guò)度勞累和情緒激動(dòng)，保持充足的睡眠；控制液體攝入量，避免水腫加重；按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量。在某些嚴(yán)重情況下，如藥物治療效果不佳，可能需要考慮植入心臟起搏器、心臟再同步化治療（CRT）或進(jìn)行心臟移植手術(shù)。?心力衰竭雖然是一種嚴(yán)重的疾病，但只要我們提高警惕，了解它的癥狀和高危因素，積極采取預(yù)防措施，科學(xué)治療，就能夠有效地控制病情，提高生活質(zhì)量。希望大家都能重視心臟健康，擁有一個(gè)健康的身體。

2025年1月21日的《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》成了非奈利酮的專刊，發(fā)表了多項(xiàng)關(guān)于非奈利酮的研究（FINEARTS-HF的子研究）。非奈利酮是一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA），與螺內(nèi)酯的差異在于它是非甾體類MRA。2020年的FIDELIO-DKD研究和2021年的FIGARO-DKD研究顯示對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了腎病進(jìn)展和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰住院。2024年9月在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)公布，并在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線發(fā)表了FINEARTS-HF研究。該研究中6016例射血分?jǐn)?shù)≥40%的患者隨機(jī)應(yīng)用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰劑。中位隨訪32個(gè)月，結(jié)果顯示非奈利酮顯著降低了心衰惡化事件和心血管死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。研究顯示的效果與恩格列凈（EMPEROR-Preserved）和達(dá)格列凈（DELIVER）類似。均顯示心衰事件顯著降低而心血管死亡無(wú)顯著降低。后者的原因可能是缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。HFmrEF和HFpEF死亡風(fēng)險(xiǎn)低于HFrEF，可能需要大得多的規(guī)模才能顯示死亡率的差異。非奈利酮有可能較少影響腎功能和導(dǎo)致高鉀血癥。在FINEARTS-HF研究中沒(méi)有觀察到腎臟終點(diǎn)的差別，該研究人群腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)低，平均eGFR為62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以導(dǎo)致高鉀血癥，該研究中14%的患者超過(guò)5.5mmol/L，3%超過(guò)6mmol/L?？雌饋?lái)高鉀血癥發(fā)生率低于螺內(nèi)酯，在TOPCAT研究中，24%超過(guò)5.5mmol/L，8%超過(guò)6mmol/L。在《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的研究如下：非奈利酮對(duì)于近期心衰惡化患者的作用：與近期無(wú)心衰惡化的患者相比，近期有心衰惡化的HFmrEF或HFpEF患者心衰事件復(fù)發(fā)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高；非奈利酮對(duì)這樣的患者有治療獲益的跡象，這需要進(jìn)一步研究證實(shí)。非奈利酮對(duì)于HFmrEF/HFpEF患者生活質(zhì)量的影響：非奈利酮對(duì)于各個(gè)基線KCCQ-TSS水平的患者都減少了HF事件，改善了生活質(zhì)量。非奈利酮、肥胖和心衰：肥胖過(guò)多的脂肪細(xì)胞導(dǎo)致醛固酮分泌，這獨(dú)立于經(jīng)典的腎素-血管緊張素-醛固酮級(jí)聯(lián)，推測(cè)MRA可能對(duì)于心衰合并肥胖的患者更有效。研究表明HFmrEF/HFpEF患者無(wú)論基線BMI是多少，非奈利酮對(duì)于臨床事件和癥狀的作用是一致的，可能對(duì)于BMI高的效果更好。非奈利酮和心衰患者的腎臟預(yù)后：非奈利酮對(duì)于慢性腎病合并2型糖尿病有腎臟保護(hù)作用，但是對(duì)于心衰患者伴有或不伴有糖尿病和/或慢性腎病時(shí)的腎臟預(yù)后不詳。在FINEARTS-HF這個(gè)腎臟不良預(yù)后低危的人群中，非奈利酮沒(méi)有顯著改變腎臟聯(lián)合終點(diǎn)。非奈利酮導(dǎo)致開(kāi)始eGFR下降明顯，但和安慰劑相比長(zhǎng)期應(yīng)用的斜率沒(méi)有顯著差異。非奈利酮導(dǎo)致白蛋白尿快速且持續(xù)降低，并減少的新發(fā)微量白蛋白尿和大量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用非奈利酮開(kāi)始GFR的降低：開(kāi)始eGFR的降低常常會(huì)導(dǎo)致患者不愿意繼續(xù)應(yīng)用心衰的救命治療方案。安慰劑組開(kāi)始eGFR的降低與不良預(yù)后相關(guān)，而非奈利酮組關(guān)系不大。應(yīng)用非奈利酮后早期會(huì)出現(xiàn)eGFR降低，這種情況不應(yīng)該停藥。非奈利酮出現(xiàn)明顯獲益的時(shí)間：在FINEARTS-HF研究中，一級(jí)終點(diǎn)首次出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)間是開(kāi)始治療后1個(gè)月，獲益持續(xù)至隨訪結(jié)束。速度與甾體類MRA在HFrEF中的時(shí)間類似（首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在第26天）（EMPHASIS-HF研究）。SGLT2i首次統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)間為13天（DELIVER）和18天（EMPEROR-Preserved）。2025年1月14日的《循環(huán)》雜志也發(fā)表了兩項(xiàng)非奈利酮的研究：非奈利酮是否合用SGLT2i治療心衰的效果（也是FINEARTS-HF的子研究）：非奈利酮和SGLT2i都對(duì)于HFmrEF和HFpEF有效，但是兩者聯(lián)合的效果尚不明。結(jié)果顯示，非奈利酮的獲益與是否聯(lián)合SGLT2i無(wú)關(guān)。數(shù)據(jù)提示兩者聯(lián)合可能對(duì)于HFmrEF和HFpEF患者降低心血管事件有相加作用。非奈利酮治療原發(fā)性醛固酮增多癥的效果和安全性（CONPASS）：比較非奈利酮或螺內(nèi)酯20mgQD，劑量可加至40mg/d以使血壓達(dá)標(biāo)。主要終點(diǎn)是第56天白天收縮壓較基線血壓的變化，主要二級(jí)終點(diǎn)是白天舒張壓、24小時(shí)血壓、診室血壓和血鉀的變化。結(jié)果白天收縮壓兩組沒(méi)有顯著差異。血鉀非奈利酮組升高幅度較?。ㄆ骄町?0.3mmol/L）。不良反應(yīng)螺內(nèi)酯組有6例，4例陽(yáng)痿，1例乳痛，1例高鉀，而非奈利酮組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。沒(méi)有患者因不良反應(yīng)停藥。說(shuō)明非奈利酮可能可以替代螺內(nèi)酯，但是需要更大型的研究證實(shí)。擴(kuò)展閱讀：非奈利酮對(duì)于射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的治療作用

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記得我們?cè)缙趯W(xué)習(xí)心衰時(shí)，老師讓我們記住“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管“的三大治療原則。如今，心衰的藥物治療已經(jīng)從最初的“金三角“發(fā)展到“新四聯(lián)“，現(xiàn)在更是迎來(lái)了“五朵金花“時(shí)代，我們根據(jù)指南和最新研究，梳理一下這幾種藥物。心衰藥物治療的“五朵金花”是指五種重要的藥物類別，它們?cè)谛牧λソ叩闹委熤邪l(fā)揮著關(guān)鍵作用。這五種藥物包括：1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）：⑴血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如貝那普利、福辛普利等，通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶來(lái)減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而降低血壓和減輕心臟負(fù)荷。⑵血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如纈沙坦、氯沙坦等，通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，達(dá)到類似的效果。⑶血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，不僅阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，還通過(guò)抑制腦啡肽酶來(lái)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的活性。2、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑通過(guò)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活來(lái)減緩心率、降低心肌耗氧量，從而改善心臟泵血。長(zhǎng)期使用可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，降低心衰患者的住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有癥狀的心衰患者，不論年齡以及是否合并糖尿病、冠心病等慢性疾病均可使用。禁忌證：包括心源性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯但未植入心臟起搏器；心率＜50次/min；低血壓（收縮壓＜90mmHg）；支氣管哮喘急性發(fā)作期等。由于β受體阻滯劑可能會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣，加重呼吸困難，因此患有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的患者應(yīng)慎用；此外，有緩慢型心律失?；颊卟灰藨?yīng)用。注意事項(xiàng)：心率50~60次/min和收縮壓85~90mmHg者需減低劑量，心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、停用利尿劑和正性肌力藥后使用；有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，須與利尿劑合用，注意避免突然停藥。起始劑量須小，比如，初始給予美托洛爾6.25mg每天一次，觀察患者耐受情況后，逐步增加劑量，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)程使用。使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。3、醛固酮受體拮抗劑（MRA）：醛固酮受體拮抗劑通過(guò)阻斷醛固酮的作用，減少鈉水潴留，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。另外，心衰發(fā)生時(shí)心室醛固酮生成增多、活性增強(qiáng)，即心衰越嚴(yán)重、醛固酮數(shù)量及活性越強(qiáng)。醛固酮是獨(dú)立于腎素-血管緊張素系統(tǒng)之外，可以降低醛固酮的水平，防止心肌纖維化與心室重塑。這類藥物對(duì)于改善心力衰竭患者的預(yù)后具有重要意義。對(duì)于有癥狀的心衰患者均推薦使用。禁忌證：腎功能不全(肌酐＞221μmol/L或eGFR＜30mL/min/1.73m2）、血鉀＞5.0mmol/L以及妊娠禁用，并且在使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)。4、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑，顯著降低射血分?jǐn)?shù)患者心肌中的炎癥、氧化應(yīng)激以及改善內(nèi)皮功能，通過(guò)抑制膠原合成和肌成纖維細(xì)胞分化發(fā)揮抗心肌纖維化作用，降低心肌Na+濃度，減少腎小管水鈉重吸收，抑制交感神經(jīng)興奮，并且通過(guò)控制血糖、降尿酸、改善脂肪代謝改善患者整體代謝。另外，SGLT2抑制劑可以短期升高促紅細(xì)胞生成素水平，從而改善心肌細(xì)胞線粒體功能、血管生成、細(xì)胞增殖和炎癥以及增加組織供氧來(lái)保護(hù)心肌。除此之外，對(duì)腎臟、肝臟及呼吸系統(tǒng)等靶器官具有一定的保護(hù)作用如達(dá)格列凈和恩格列凈，這類藥物不僅能降低心衰加重的風(fēng)險(xiǎn)，還能減少心衰住院或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列凈和恩格列凈起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg，每日一次。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者起始劑量可從2.5～5mg開(kāi)始。在開(kāi)始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖尿病患者。對(duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無(wú)論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否存在酮癥酸中毒。5、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑：如維立西呱（Vericiguat），是一種口服新型可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑，其可不依賴于NO的濃度，直接激活sGC，增強(qiáng)NO-sGC-cGMP細(xì)胞信號(hào)通路；同時(shí)也可以與內(nèi)源性NO協(xié)同作用，在心衰患者NO生成相對(duì)不足的情況現(xiàn)下，增加sGC對(duì)內(nèi)源性NO的敏感性，從而激活sGC催化底物GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，通過(guò)雙重機(jī)制使cGMP水平增高，從而對(duì)抗內(nèi)皮功能障礙，發(fā)揮抗炎與抗心肌纖維化的作用，改善心肌和血管功能。⑴適應(yīng)癥：近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、NYHA心功能II~IV級(jí)、LVEF＜45%的心衰患者，在新四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上盡早加用。NYHA心功能II~IV級(jí)、LVEF＜45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。⑵禁忌癥：與其他鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑合用；妊娠患者；低血壓；eGFR＜15ml/(min·1.73m2)。⑶使用方法：推薦起始劑量為2.5mg，每日1次，與食物同服，第2周上調(diào)至5mg/d，第4周上調(diào)至目標(biāo)劑量10mg/d，此后每4周對(duì)血壓與臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估。eGFR≥15ml/(min·1.73m2)無(wú)須調(diào)整劑量；eGFR＜15ml/(min·1.73m2)缺乏數(shù)據(jù)；輕中度肝功能損害(Child-PughA和B)無(wú)須調(diào)整劑量，重度(Child-PughC)缺乏數(shù)據(jù)。⑷注意事項(xiàng)：不推薦與PED5抑制劑（如西地那非）或長(zhǎng)效硝酸鹽（如硝酸異山梨酯）同時(shí)服用，因?yàn)闀?huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。不推薦用于哺乳期患者。?以上這五種藥物的聯(lián)合使用被認(rèn)為是心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，可以有效地改善癥狀、降低死亡率，并提高患者的生活質(zhì)量?！肝宥浣鸹ā沟氖褂庙樞颍横槍?duì)五朵金花的用藥順序各有說(shuō)法，目前使用較多的是2021年英國(guó)格拉斯哥大學(xué)Mcmurray教授的建議：BB+SGLT2i→ARNI→MRA順序1.有淤血癥狀、體征的患者首先使用利尿劑，根據(jù)血壓心率、腎功能電解質(zhì)情況決定下一步用藥；2.第一步，加用β阻劑及SGLT2i，使用1-2周；3.第二步，根據(jù)血壓情況加用RASI（收縮壓＞100mmHg選用ARNI，否則盡量選擇ACEI），繼續(xù)使用1-2周；4.第三步，觀察血鉀以及腎功能，若未受損則加用MRA；5.第四步，若上述用藥控制不佳可加用維利西胍(非必須步驟)。盡管上述順序是研究推薦的方案，但并非一成不變，例如臨床針對(duì)有淤血癥狀的患者第一步使用利尿劑時(shí)常同時(shí)加用螺內(nèi)酯（MRA），例如腎功能基礎(chǔ)疾病或尿路炎癥的患者不宜加用SGLT2i等等。目前歐美心臟學(xué)會(huì)新版指南也指出：不用特別強(qiáng)調(diào)用藥順序，早期應(yīng)用新四聯(lián)、逐個(gè)滴定藥物劑量才是關(guān)鍵。多藥聯(lián)合治療的啟動(dòng)策略：根據(jù)2023年ESC心衰指南更新和2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南，對(duì)于HFrEF患者，推薦盡早同時(shí)啟動(dòng)多種藥物。啟動(dòng)原則：?盡早啟動(dòng)：在無(wú)禁忌證情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)“新四聯(lián)“治療?安全啟動(dòng)：收縮壓≥100mmHg為安全啟動(dòng)條件?小劑量聯(lián)合優(yōu)先：優(yōu)先小劑量多種藥物聯(lián)合，而非單藥達(dá)到目標(biāo)劑量再添加?個(gè)體化原則：根據(jù)患者情況調(diào)整藥物啟動(dòng)順序和劑量個(gè)體化啟動(dòng)策略：?合并2型糖尿?。簝?yōu)先啟動(dòng)SGLT2i?合并心肌梗死：優(yōu)先啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB和β受體阻滯劑?合并蛋白尿或腎?。簝?yōu)先考慮ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA?合并快速心率：優(yōu)先啟動(dòng)β受體阻滯劑?體液潴留明顯：先加強(qiáng)利尿，控制淤血后再啟動(dòng)其他藥物血壓≥100mmHg的HFrEF患者：?同時(shí)啟動(dòng)ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和β受體阻滯劑?體液潴留者先控制淤血，再啟動(dòng)多藥治療?優(yōu)先直接啟動(dòng)ARNI治療(而非ACEI/ARB)?eGFR≥30ml/(min·1.73m2)，血鉀＜5.0mmol/L時(shí)加用MRA?“新四聯(lián)“基礎(chǔ)上仍有癥狀或近期心衰加重者加用維立西呱低血壓患者的處理：?收縮壓＜90mmHg：尋找和去除低血壓原因，考慮地高辛，加強(qiáng)利尿?90mmHg≤收縮壓＜100mmHg：從最小劑量啟動(dòng)藥物，密切監(jiān)測(cè)最后提一下：心衰治療用藥無(wú)論三聯(lián)、四聯(lián)、五聯(lián)，均涉及降壓、腎功能損傷、高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要格外注意用藥期間的血壓及腎功能情況，避免腦卒中、高鉀血癥等意外狀況發(fā)生。?不同類型患者的用藥策略：⑴低血壓患者：溫柔啟動(dòng)如果患者收縮壓經(jīng)常在100mmHg以下，就得小心選藥了。這時(shí)候首選：SGLT2i（格列凈類）：這類藥對(duì)血壓影響很溫和MRA（螺內(nèi)酯）：降壓作用也比較輕微維力西呱使用建議：對(duì)于低血壓患者，維力西呱要格外謹(jǐn)慎。因?yàn)樗灿幸欢ǖ慕祲鹤饔?，通常要等血壓相?duì)穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下小劑量啟動(dòng)。小貼士：低血壓患者用藥原則是“能不降壓就不降壓“。ARNI、β受體阻滯劑和維力西呱雖然效果好，但降壓作用明顯，要放在后面慎重使用。⑵慢性腎病患者：護(hù)腎優(yōu)先腎功能不好的患者（肌酐清除率下降），用藥順序要這樣安排：SGLT2i：只要腎小球?yàn)V過(guò)率≥20就能用，還有保護(hù)腎臟的作用ARNI：腎小球?yàn)V過(guò)率＞30且血鉀＜5.0時(shí)使用維力西呱：腎功能穩(wěn)定后可考慮添加，但需要調(diào)整劑量小貼士：SGLT2i就像給腎臟裝了個(gè)“減壓閥“，既能治心衰，又能保護(hù)腎功能。維力西呱對(duì)腎功能的影響相對(duì)較小，但仍需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整用量。⑶高鉀血癥患者：避開(kāi)“升鉀藥“血鉀偏高（＞5.0mmol/L）的患者要特別小心，優(yōu)先選擇：SGLT2i：不但不升鉀，還能幫助排鉀β受體阻滯劑：對(duì)血鉀基本沒(méi)影響維力西呱：對(duì)血鉀影響很小，可以考慮使用暫緩使用RASi和MRA，因?yàn)檫@些藥可能進(jìn)一步升高血鉀。小貼士：高鉀血癥就像心臟的“定時(shí)炸彈“，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致心律失常。維力西呱在這種情況下反而是個(gè)不錯(cuò)的選擇，因?yàn)樗粫?huì)升高血鉀。⑷心動(dòng)過(guò)緩患者：慢慢來(lái)心率低于50次/分的患者，β受體阻滯劑要往后放：先用RASi、SGLT2i、MRA可考慮添加維力西呱（對(duì)心率影響較?。┳詈笮⌒募佑忙率荏w阻滯劑必要時(shí)可考慮安裝起搏器⑸房顫患者：優(yōu)化治療是關(guān)鍵合并房顫的心衰患者，重點(diǎn)是優(yōu)化心衰藥物治療，β受體阻滯劑是控制房顫心室率的首選。維力西呱可以作為額外的治療選擇，進(jìn)一步改善心功能。⑹標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳患者：維力西呱登場(chǎng)對(duì)于已經(jīng)使用了“黃金四件套“但癥狀仍然明顯的患者，維力西呱就是那個(gè)“關(guān)鍵先生“：適用人群：射血分?jǐn)?shù)＜45%，仍有癥狀的患者使用時(shí)機(jī)：在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上添加起始劑量：通常從2.5mg每日一次開(kāi)始小貼士：維力西呱就像心衰治療的“王牌“，當(dāng)常規(guī)治療遇到瓶頸時(shí)，它往往能帶來(lái)意想不到的改善。但一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，特別注意監(jiān)測(cè)血壓。?核心藥物：①RASI（或ARNI，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦）②β受體阻滯劑（如美托洛爾）③MRA（螺內(nèi)酯）④SGLT2i（如達(dá)格列凈，恩格列凈）⑤sGC刺激劑（如維立西呱）