《中國醫(yī)刊》2016年 第51卷 第10期題目：兒童朗格漢斯組織細胞增生癥發(fā)病機制和治療的研究進展作者：羅丹青 師曉東（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 血液科，北京 100020）摘要：朗格漢斯組織細胞增生癥是一種臨床表現(xiàn)多樣、累及多個系統(tǒng)、發(fā)病機制復雜的罕見疾病，好發(fā)于兒童患者。本文從其免疫學、基因分子生物學、病毒學等機制闡述其最新研究進展以及與機制相關的治療方案，以期為兒童朗格漢斯組織細胞增生癥提供靶向治療及免疫學治療的新思路，提高兒童患者的治愈率和生活質(zhì)量。關鍵詞：朗格漢斯組織細胞增生癥；兒童；發(fā)病機制；治療方案請點擊原文鏈接查看：https://m.doc88.com/p-9099613485147.html請關注師曉東醫(yī)生健康號，祝寶寶健康。

嗜酸性肉芽腫如何治療？朗格罕細胞組織細胞異常增生癥如何治療？朗格罕細胞組織細胞異常增生癥累及多器官系統(tǒng)，整體上治療根據(jù)是多器官受累，還是單器官受累，以及危險器官是否累及，而有不同的治療原則。皮膚等結節(jié)，根據(jù)大小情況，有的需要全切，有的部分切除。然后外敷藥膏。骨受累，根據(jù)受累骨科病灶大小，骨骼是否在重要部位，譬如眼眶，而又不同的處理原則，有的可以外科切除，有的需要全身化療。單個淋巴結活檢，多個需要全身化療?；煼桨钢饕钳煼桨钢饕袊H組織細胞協(xié)會的LCH-Ⅲ、日本LCH學組的JLSG-96/JLSG-02和歐洲的DAL-HX83/DAL-HX90。還要靶向治療，光動力治療等。因為考慮到放療的副損傷，現(xiàn)在很少應用放療。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

什么是嗜酸性肉芽腫？什么是朗格罕細胞組織細胞異常增生癥？朗格罕細胞組織細胞增生癥(Langerhans cells histiocytosis, LCH)原來稱之為組織增生癥X，嗜酸性肉芽腫，1868年由保羅·朗格罕命名，1985年由國際組織細胞學會將該疾病正式統(tǒng)一命名為LCH。LDH為罕見的單核-巨噬細胞系統(tǒng)中CD1a +/CD207+樹突細胞異常增生、累及多器官系統(tǒng)并造成重要臟器損害為特點的疾病。LDH可發(fā)生于任何年齡，兒童多見。發(fā)病率為4.6/100萬。LCH病因未明，起初被認為是一種炎性反應疾病，后來,將其歸結為一種腫瘤性疾病。在2016年修訂的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，將LCH 定義為炎性髓系腫瘤。其特征在于克隆性病理組織細胞組成的肉芽腫病變，臨床表現(xiàn)多樣，包括孤立性皮膚和骨骼單系統(tǒng)病變以及風險性多系統(tǒng)病變。死亡率為10-20%。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

——一起了解：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥北京大學人民醫(yī)院兒科吳珺2歲的樂樂平時身體一直很健康，但是最近他的右下巴長了一個大包塊，媽媽很擔心地帶他來到北京大學人民醫(yī)院兒科看病。接診樂樂的是有著三十多年臨床經(jīng)驗的張樂萍主任。在給孩子做了初步的查體和抽血檢查后，張主任認為孩子還需要進一步完善全身多系統(tǒng)的檢查，對包塊還需要進行外科手術活檢明確性質(zhì)，除了要考慮一些血液?。喝绨籽　⑺柘等饬龅?，寶寶還有可能得的是一種罕見疾病：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。張主任建議樂樂媽媽先帶孩子去小兒外科就診，通過手術活檢取出病變組織做病理檢查，可以盡早確診疾病。樂樂母子離開診室后，陪同張主任出診的研究生醫(yī)師小王，很疑惑地問：“張老師，剛才那個孩子您為什么考慮是朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH，以下簡稱LCH）呢？畢竟這種疾病在兒童中發(fā)病率每年只有百萬分之幾，太少見了?！睆堉魅螞]有直接回答，笑瞇瞇地反問小王：“你先和我說說，LCH是一種什么疾病吧？”在教學醫(yī)院，及時根據(jù)典型臨床案例進行教學是每一個教授與生俱來的本領?！癓CH是一種以大量未成熟樹突狀細胞在各種組織中異常積累為特征的罕見疾病。這種疾病發(fā)病高峰年齡為1至4歲，臨床表現(xiàn)差異較大，輕者僅有單純的骨、皮膚受累，嚴重的可表現(xiàn)為致命性的全身多器官或多系統(tǒng)病變。據(jù)文獻報道，在超過半數(shù)以上的LCH患者中檢測出以BRAFV600E為主的致癌基因突變。根據(jù)病因和發(fā)病機制研究，目前專家們普遍認為LCH是一種由免疫相關或遺傳基因?qū)е碌难仔运柘的[瘤。”理論知識頗扎實的小王，言簡意賅的幾句話，不僅說出了疾病的本質(zhì)，還談到了疾病的研究進展。張主任肯定地點了點頭，“骨骼是LCH最常被累及的器官，這其中又以頭顱骨被侵犯最多見。對于樂樂來說，他右下巴出現(xiàn)包塊，但查血常規(guī)是正常的，似乎與白血病等不是很吻合，再加上他的發(fā)病年齡偏小，根據(jù)臨床經(jīng)驗，感覺要考慮LCH。不過，確診任何一種疾病，絕不能靠臨床直覺，還要找到真正的確診依據(jù)，所以我建議他盡快去做包塊活檢?！敝魅我幌捵屝⊥趺┤D開，內(nèi)心里暗自佩服。樂樂媽媽經(jīng)過一周的焦灼等待，樂樂的包塊病理檢查回報的就是：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。樂樂媽媽再次帶孩子來到張主任門診，張主任告訴樂樂媽媽，雖然疾病確診了，但是由于LCH是一種容易合并多系統(tǒng)的疾病，需要全面判斷病變的范圍。在她的精心安排下，樂樂做了一個全身PET-CT（中文表述：正電子發(fā)射計算機斷層顯像）掃描。PET-CT檢查目前屬于較高端的影像學檢查之一，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像， 具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點，可一目了然的了解全身整體狀況，達到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。經(jīng)過檢查顯示，樂樂的肝臟、脾臟都有腫瘤細胞?，F(xiàn)在樂樂的媽媽最迫切地想知道，這么一個病名長長的聽起來怪怪的一種疾病如何治療？它既然屬于腫瘤性疾病，究竟能不能治好呢？由于LCH復雜且多樣化的臨床表現(xiàn)，其治療方案必須根據(jù)患者發(fā)病部位和病變范圍進行相應調(diào)整。如果是單發(fā)的病灶，可以進行手術切除。有些以皮膚受累為唯一表現(xiàn)的LH，可以外用藥物治療。但是對于像樂樂這樣有多系統(tǒng)受累的LCH的治療普遍以化學治療為主。長春堿類與醋酸潑尼松聯(lián)合治療是目前國際上化學治療的標準方案，維持期加用口服巰嘌呤，總治療時間為12個月。在治療第6至12周的時間里醫(yī)生會根據(jù)孩子對治療的反應進行評估，以便調(diào)整后續(xù)治療方案。另外，近些年來，隨著致癌基因突變的發(fā)現(xiàn)，一些新型的靶向藥物已逐步應用于臨床，更好地改善了LCH患者的生存情況。LCH雖然屬于炎性髓系腫瘤，但預后沒有想象的差，LCH的長期生存率目前可以達到80%以上，但該病有一定的復發(fā)率，因此結束治療后也要加強隨訪，在醫(yī)生指導下進行全身及病變部位的相應檢查，一直隨訪到治療結束后5年。樂樂在張主任的指導下進行了系統(tǒng)化療，一年后他完全康復了，開開心心地去上幼兒園了。(2020-6-12發(fā)表在北京青年報電子版B版-享健康，作者：吳珺)

武漢市第六醫(yī)院藥劑科也可以做MTX血藥濃度檢測朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）是一種罕見的異質(zhì)性組織細胞疾病，從新生兒到老年人各年齡段均可發(fā)生。LCH的特征在兒童中得到了很好的描述，但是，其在成人中定義仍不明確。成人LCH尚無標準一線治療方法。2019年12月7-10日在美國奧蘭多召開的美國血液學會（ASH）年會上，來自北京協(xié)和醫(yī)院的曹欣欣醫(yī)生口頭報告了其所在中心應用甲氨蝶呤聯(lián)合阿糖胞苷治療成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的療效和安全性數(shù)據(jù)。研究背景當前兒童LCH的標準治療方案是長春花堿聯(lián)合潑尼松，但該方案從未在前瞻性研究中被證明對成人有效。考慮到垂體受累的可能性相對較高，神經(jīng)退行性癥狀的發(fā)作較晚，患者可能從阿糖胞苷和甲氨蝶呤的聯(lián)合方案中獲益，因為這兩種藥物都可以跨過血腦屏障。研究方法2014年1月至2019年3月，該前瞻性單中心2期臨床試驗（NCT02389400）納入了83例新診斷的多系統(tǒng)（MS）LCH或單系統(tǒng)多病灶（SS-m）LCH成人患者。35天為一個治療周期，患者接受甲氨蝶呤（第1天24小時輸注1g/m2）和阿糖胞苷（100mg/m2，24小時輸注5天）治療，共6個周期。主要終點是無事件生存期（EFS）。事件定義為化療效果不佳、化療后復發(fā)或因任何原因死亡。研究結果患者的中位年齡為33歲（范圍18-65歲）。49例患者為男性（59.0％）。SS-mLCH6例（7.2％），MSLCH77例（92.8％）。整個隊列中最常受累器官是骨骼（78.3％），其次是肺（67.5％）、垂體（62.7％）和淋巴結（38.6％）。肝受累23例（27.7％），脾受累11例（13.3％），無血液學受累病例。所有患者均接受了至少一個療程的化療，中位療程數(shù)為6（1-6）。共有69例患者（83.1％）完成了該方案治療，14例患者（16.9％）退出研究（13例為患者決定，1例療效不佳）。總緩解率為87.9％，其中43例（51.8％）為非活動性疾病，30例（36.1％）為活動性疾?。ˋD）/更好。在中位隨訪23個月（范圍7-79個月）后，1例患者死于疾病進展，25例患者疾病復發(fā)。估計3年OS和EFS分別為97.7％和68.0％（如下圖）。通過單因素分析評估EFS的預后因素時發(fā)現(xiàn)，基線時肝臟，脾臟，肺和皮膚受累的患者EFS明顯較短。另外，通過多元Cox回歸模型評估EFS，肝臟受累時可預測EFS較差（P=0.012；HR0.339，95％CI0.146-0.784）。最常見的毒性是血液學不良事件。所有患者均經(jīng)歷了中性粒細胞減少和血小板減少。35例（42.2％）患者出現(xiàn)4級中性粒細胞減少，43例（51.8％）出現(xiàn)3級中性粒細胞減少。14例患者（16.9％）出現(xiàn)4級血小板減少，13例患者（15.7％）出現(xiàn)3級血小板減少。在任何一個周期中，沒有患者接受預防性抗菌治療。40例患者（48.2％）經(jīng)歷了發(fā)熱性中性粒細胞減少，其中38例（45.8％）為3級，2例（2.4％）為4級。最常見的非血液學毒性是胃腸道并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)3級惡心。2例患者發(fā)生3級丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。無治療相關死亡。在最后一個療程MA治療后56個月，1例患者出現(xiàn)第二原發(fā)性惡性腫瘤（口腔鱗狀細胞癌）。82例幸存患者中有52例出現(xiàn)該疾病的后遺癥（不受治療影響）。48例出現(xiàn)尿崩癥，4例出現(xiàn)甲狀腺功能減退。結論甲氨蝶呤和阿糖胞苷對于新診斷的LCH成人患者是一種安全有效的方案?；€肝臟受累提示成人LCH預后較差。附件：兒童朗格罕斯組織細胞增生癥治療進展

朗格漢斯細胞病亦稱朗格漢斯細胞肉芽腫，為原發(fā)于骨組織的非腫瘤性疾病。但由于其臨床表現(xiàn)及可致死性，常被作為類腫瘤病看待，病因至今仍不明。臨床表現(xiàn)：臨床上最常見的朗格漢斯細胞病是骨嗜酸性肉芽腫。本病多發(fā)生于嬰幼兒及青年人：勒-雪病多見于2歲以下；韓-薛-柯病多見于2-4歲；骨嗜酸粒細胞肉芽腫則多見于兒童及青年人。1，勒-雪病病程進展最快，早期均有發(fā)熱，晚期可持續(xù)呈波浪形，皮疹及皮下出血，肝、脾腫大，進行性貧血，局部腫塊可呈急性炎癥樣變，預后極差，可在數(shù)月內(nèi)死亡。2，韓-薛-柯發(fā)病較緩，多因顱骨腫塊、牙松動脫落而就診，可伴低熱、貧血、煩渴、多尿。預后較差，但比勒-雪病進展慢。3，嗜酸粒細胞肉芽腫發(fā)病最慢，主要侵犯骨骼，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)，以顱骨、肋骨多見，下頜骨以為好發(fā)部位，10%-20%的病例可以受侵犯。局部可有腫脹及疼痛，血常規(guī)可有嗜酸粒細胞增多。X線攝片顯示局限性骨質(zhì)破壞，呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，無死骨形成。骨嗜酸性肉芽腫病例可出現(xiàn)淋巴結腫大，但從不侵犯內(nèi)臟。4，按傳統(tǒng)的分類，朗格漢斯細胞病分為3型。（1）急性播散型：亦稱勒-雪病。為全身播散型，主要侵犯皮膚、內(nèi)臟和骨髓。（2）慢性播散型：亦稱韓-薛-柯病。亦可侵及骨、皮膚及內(nèi)臟，但病程較緩慢。（3）局限型：亦稱骨嗜酸性肉芽腫。主要侵犯骨骼，不侵犯內(nèi)臟。診斷要點：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床癥狀大多可以鑒別朗格漢斯細胞病的3種類型，但最后確診仍須借助病理檢查。1，勒-雪病應與來自淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的惡性腫瘤，特別是惡性淋巴瘤相鑒別。后者很少早期侵犯內(nèi)臟，且發(fā)熱等癥狀亦相對較輕。此外勒-雪病的表現(xiàn)酷似急性感染，應注意從血常規(guī)檢查、病灶檢查以及試用抗生素治療以資鑒別診斷。2，韓-薛-柯病及骨嗜酸性肉芽腫病例多無全身急性癥狀，常因腫塊及牙松動而就診于口腔科，X線攝片檢查顱骨、頜骨有助于診斷。3，牙源性腫瘤：朗格漢斯細胞病的X線征象沒有特異性，多成囊性病變，邊緣不整，牙根可以吸收，常可誤診為牙源性腫瘤。值得注意的是常侵犯牙槽突致牙松動，X線攝片表現(xiàn)有時可被誤診為牙周炎或根尖周肉芽腫。骨嗜酸性肉芽腫病例的周圍血中不一定有嗜酸性粒細胞增加，即使增加也不會很高，這一點與嗜酸性增生性淋巴肉芽腫周圍血中嗜酸粒細胞增高明顯有所不同。治療措施：對骨嗜酸性肉芽腫應以局部病灶手術刮治和輔以低劑量放療為主；對孤立的小型病損也可先試用放療。對多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫還可輔以化療，包括潑尼松治療。對韓-薛-柯及勒-雪病應以綜合化療為主，必要時也可輔以局部放療，但療效較差，僅起緩解病情的作用。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 葉俏1. 什么是肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥?小張，男性，20歲，是一位大學生，喜歡體育運動。打籃球時突發(fā)呼吸困難、胸痛，立即到醫(yī)院的急診就診。醫(yī)生給小張拍胸片后發(fā)現(xiàn)左側自發(fā)性氣胸，壓縮60%，雙上肺還有多發(fā)囊狀影。胸外科醫(yī)生給小張做胸腔閉式引流術，并且吸氧治療，幾天后小張的氣胸消失，左側肺臟復張。氣胸是怎么發(fā)生的，是否會再發(fā)呢？在醫(yī)生的再三詢問下，小張承認吸煙已經(jīng)5年，每天吸煙1包。醫(yī)生給小張拍了胸部高分辨率CT，發(fā)現(xiàn)雙上肺多發(fā)囊腔影。經(jīng)胸腔鏡肺活檢診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）。運動時這些囊腔破裂導致氣胸的發(fā)生。肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是一類較為少見的肺臟疾病，以朗格漢斯細胞增生浸潤為特征，形成雙肺多發(fā)的細支氣管旁間質(zhì)結節(jié)和囊腔，通常在青年人發(fā)病，幾乎均為吸煙者，可以反復發(fā)生氣胸，大多表現(xiàn)為良性和遷延的病程。2. 哪些人易患肺朗漢細胞組織細胞增生癥？ 肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥可以發(fā)生在任何年齡組，到醫(yī)院就診的患者多為20～40歲，男性多于女性。近年的報道男女發(fā)病比例均等，可能反映了女性吸煙者增加。絕大多數(shù)患者為吸煙者，特別是重度吸煙的人群，但吸煙史較短者也可以發(fā)病。終末期接受肺移植的患者，如果繼續(xù)吸煙，疾病可能再發(fā)。3. 肺朗漢細胞組織細胞增生癥有哪些臨床表現(xiàn)？肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的臨床表現(xiàn)差異較大，部分患者沒有呼吸道癥狀，因而容易漏診，或在病情較重出現(xiàn)干咳和活動后呼吸困難時才被發(fā)現(xiàn)。如上述病例所述，約10%的患者由于胸膜下囊腔破裂導致自發(fā)性氣胸，可以是本病的首發(fā)癥狀，病程中也可以反復發(fā)作氣胸。少數(shù)患者伴有全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗和食欲減退，應注意檢查是否合并腫瘤。肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥大多數(shù)是單系統(tǒng)受累，不足1/5的患者有其他器官受累的表現(xiàn)，如骨骼受累引起疼痛，髖關節(jié)受累時出現(xiàn)跛行，胸骨受累表現(xiàn)為胸骨痛；累及下丘腦引起尿崩癥，出現(xiàn)多尿、煩渴；皮膚受累引起皮疹；淺表淋巴結受累引起淋巴結腫大；甲狀腺受累引起甲狀腺腫大，功能異常；肝臟和脾臟受累引起腹部不適。 應當重視全身的檢查，尤其是重要臟器是否同時受累。4. 肺朗漢細胞組織細胞增生癥如何診斷？中青年吸煙者，胸部高分辨率CT表現(xiàn)為雙側對稱性結節(jié)和囊腔影，以上中肺野為著，結合支氣管肺泡灌洗液中CD1a陽性的朗格漢斯細胞大于5%，可以臨床診斷為肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。對于臨床不能診斷的病例，通常需要外科胸腔鏡或開胸肺活檢，肺臟組織病理顯示典型的以細支氣管為中心的星狀間質(zhì)性結節(jié)和囊腔，肺朗格漢斯細胞CD1a和S-100染色陽性，即可診斷。診斷本病的患者，還要注意檢查肺外器官受累情況，如髖骨、皮膚、垂體、淋巴結、甲狀腺、肝臟和脾臟等。5. 肺朗漢細胞組織細胞增生癥如何治療？（1） 戒煙是首要的治療措施，多數(shù)患者在戒煙后6～24個月病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，影像學病變部分或完全消失。（2） 少數(shù)患者在戒煙后仍病情進展，可以應用糖皮質(zhì)激素。強的松的初始劑量為每天0.5 mg/kg～1 mg/kg，之后逐漸減量，連續(xù)服用6～12個月。細胞毒藥物如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等可以用于對激素沒有反應的多器官受累患者。值得注意的是，這些藥物的療效不肯定，而且具有一定的副作用。（3） 隨著對疾病發(fā)病機制認識的不斷深入，近年來有研究報道維羅非尼，一種BRAF絲氨酸-蘇氨酸激酶突變抑制劑，通常用于治療晚期黑色素瘤，它對于BRAF V600E基因突變陽性，而且戒煙后病情仍然進展的肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者，具有一定的臨床療效，有望成為該病的治療藥物。（4） 伴有呼吸衰竭或肺動脈高壓者，可以考慮肺移植。

3歲的東東最近得了一種“怪病”，頭上長了一個棗子大小的包，硬硬的，疼痛不明顯，剛開始比較小的時候家長也沒在意，但隨著這個包越長越大，家長帶他到當?shù)蒯t(yī)院做了檢查，結果提示骨質(zhì)缺損，并且還有肋骨、胸椎體等骨骼的病變，為了進一步治療來到了鄭大三附院，經(jīng)過病理活檢，確診為“朗格漢斯細胞組織細胞增生癥”。同時來的還有一位8個月大的小朋友飛飛，反復的發(fā)熱、身上出皮疹，到我院血液科檢查發(fā)現(xiàn)貧血、肝脾、淋巴結腫大，通過進一步檢查，也診斷為“朗格漢斯細胞組織細胞增生癥”。那么，這到底是一種什么病呢，為什么不同的臨床表現(xiàn)卻診斷為同一種??？朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis，LCH)是一組病因不明、臨床表現(xiàn)多樣、多發(fā)于小兒的疾病，男多于女，根據(jù)臨床主要表現(xiàn)分為三型：勒-雪病(Letterer-Siwedisease，LS)，韓-薛-柯病(Hand-Schuller-Christiandisease，HSC)及骨嗜酸細胞肉芽腫(eosinophilicgranulomaofbone，EGB)，但各型之間臨床表現(xiàn)又可相互重疊而出現(xiàn)中間型，其共同的組織學特點是朗格漢斯細胞增生、浸潤，并伴有嗜酸性粒細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞等不同程度的增生，目前多認為他們是一組與免疫功能異常有關的反應性增殖性疾病。勒-雪病多在1歲以內(nèi)發(fā)病，病情重，病變廣泛，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大、呼吸道癥狀、貧血、中耳炎、腹瀉和營養(yǎng)不良等，韓-薛-柯病多見于2-4歲，表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損、突眼、尿崩等，骨嗜酸細胞肉芽腫各年齡組都可發(fā)病，尤多見于4-7歲，主要表現(xiàn)為單發(fā)病灶的骨骼破壞，任何骨骼均可受累，顱骨最常見，另外還有混合型和單一器官損害型。因此，凡有原因不明的發(fā)熱、皮疹、貧血、耳道流膿、反復肺部感染、肝脾淋巴結腫大、眼球凸出、尿崩、顱骨缺損、頭部腫物等均應懷疑本病，診斷需臨床表現(xiàn)、影像學和病理學三方面結合，病理檢查后做免疫組化是本病最可靠的診斷依據(jù)。由于本病變化多樣、輕重懸殊，治療方案應視具體臨床情況而定。主要方法是化療，常用藥物有潑尼松、長春新堿、依托泊苷、環(huán)磷酰胺等，其他還有免疫治療、放射治療等，局部EGB可以手術刮除。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥不是惡性腫瘤，通過治療，是可以得到緩解和控制的，其預后與發(fā)病年齡、受累器官多少、器官功能損害及初期治療反應有關。鄭大三附院血液科在這方面有著豐厚的治療經(jīng)驗，有著技術一流的醫(yī)療團隊，通過我院血液科王西閣主任醫(yī)師和趙雪蓮副主任醫(yī)師、梁宇主治醫(yī)師等精心的治療，東東的病情漸穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)進一步的發(fā)展，小飛飛的體溫也逐漸穩(wěn)定，皮疹消退，肝脾都縮小了，孩子們的臉上又露出了燦爛的笑容。本文系王西閣醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 近一個月，胳膊肘，手腕，小腿下方，手背和無名指，額頭部位，常見紅疙瘩，但是，幾天就消除了。近幾天發(fā)現(xiàn)，左胳膊肘腫大，睡眠很好，除了用力碰到此部位會哭鬧外，無任何反常現(xiàn)象，左手臂活動自如。在山東省立醫(yī)院拍片檢查，就診為朗格罕細胞增生癥。這兩天皮疹都已消失，沒再起，沒有發(fā)熱癥狀。 出現(xiàn)紅疙瘩時，在皮膚表面涂了一些治療蚊叮蟲咬的外用藥，再無其他治療。 省立醫(yī)院醫(yī)生看片子情況說，細胞已停止生長，正處于修復階段，暫時不需要手術治療，讓增強孩子免疫力。很想知道，此病例有自行修復的可能嗎？現(xiàn)在皮疹消失的癥狀，是否說明已經(jīng)停止細胞增，能自行修復。若自行修復后，而且免疫力增加了，會再復發(fā)嗎？如果繼續(xù)生長，治愈的可能性大嗎？對生命有多大的威脅？北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：要確診是郎格罕細胞增生癥,需要病理確診的,建議如果再出現(xiàn)皮疹表現(xiàn),可考慮作皮膚活檢,損傷性小,小于2歲患兒多有其他系統(tǒng)的損害,需要做B超看有無肝脾腫大，肺部有無損傷，注意有無耳部分泌物出現(xiàn)，注意有無頭部包塊，有無多飲多尿表現(xiàn)等。如果是LCH，在此小年齡組自愈可能性較小，繼續(xù)進展可能性大，而且如果進展到多臟器功能異常，預后會差很多，單系統(tǒng)損傷時治療時預后會相對較好，復發(fā)率少，注意密切監(jiān)測，如果一旦病理確診，建議盡早治療。北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：LCH于我院就診流程:首先是到外科（骨科）約床做病理活檢，活檢完后，等待病理出來的期間可以先回家休養(yǎng)，養(yǎng)傷口，等到病理、電鏡結果都出來后，傷口恢復差不多了，到血三病房約床（之前不需要看血液科門診也不需要約床，沒有病理診斷是不接收的），會做全套的評估，那時候你就知道孩子到底屬于那種危險組，有那些地方受損，單一骨破壞，一般情況允許的話，是要刮除的，骨頭多會自行修復，不需要找骨頭修復，相關細節(jié)及功能損傷情況具體要問骨科醫(yī)生。你最好先從網(wǎng)上或電話114預約骨科的號，先看骨科門診才能約骨科活檢床住院，北京兒童醫(yī)院的床從來就是比較緊張的，不是來就可能有的。骨科先做完病理后，一旦病理確診，就可以在血液科約床，如果是只有骨損害的那組，化療也比較簡單。做完評估檢查后，無論哪種危險組，一般每周要來醫(yī)院用一次藥，再口服些藥，幾個月后就可以間隔較長時間返院用化療，定期評估，用藥療程一年左右可停藥，既然你在山東，要作好租房子的準備，不知道孩子最終屬于那組，也不知道化療是否順利，最好準備至少10萬左右的治療費用。同時LCH最大的問題是比較容易復發(fā)，但復發(fā)后繼續(xù)化療大部分依然有效，這點思想準備你要有。

(langerhans cell histiocytosis, LCH)(一)LCH的定義兒童組織細胞增生癥（langerhans cell histiocytosis, LCH）系指單核吞噬細胞系統(tǒng)和樹突狀細胞系統(tǒng)增生的一組疾病。兒童期各種組織細胞增生癥均以類似細胞呈局限或廣泛的反應性或腫瘤性增生為特征。LCH病人增生的細胞為郎格罕細胞。1953年Lichtenstein首先建議將本癥命名為組織細胞增生癥X。1973年Zelof等報道，組織細胞增生癥X的損害是由郎格罕細胞異常增生和播散所致，故將其稱為郎格罕細胞組織細胞增生癥。(二)臨床表現(xiàn)兒童各時期皆可患病，發(fā)病高峰為1～4歲。兒童發(fā)病率約每年1～2/20萬，男性略高。據(jù)病損范圍可將本病分為：(1)勒-雪病，發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、呼吸道癥狀、中耳炎、貧血、腹瀉等。(2)韓-薛-柯?。还琴|(zhì)缺損、突眼、尿崩、皮疹。(3)骨嗜酸性肉芽腫：主要是骨損害。以扁平骨為主，可伴有發(fā)熱、貧血等。(4)混合型：相當于勒雪病和韓-薛-柯病的聯(lián)合表現(xiàn)。(5)單一器官損害型，只有單一器官受損，如肝、脾、淋巴結、皮膚、等而不伴有其他器官的損害。1.骨骼病變：幾乎所有局限或廣泛型LCH病人均有骨損害，早期表現(xiàn)為痛性腫脹。顱骨最易受累，其次為上肢長骨、扁平骨(肋骨、骨盆、脊椎)。X線攝片可清楚顯示單發(fā)或多發(fā)邊緣不規(guī)則的溶骨性缺損。1994年Kelly等［2］報道，鑒于郎格罕細胞表面載有CDla抗原，由靜脈給予用111銦標記的抗CDla抗原的鼠單克隆抗體可行LCH免疫定位，并已證實抗CD1單克隆抗體 nAI/34能被送到LCH病人疾病的活動部位，尤其骨病，此一進展已引起關注。2.皮膚：LCH常以皮膚損害為首發(fā)或唯一癥狀，表現(xiàn)為鱗屑狀、紅斑樣、脂溢性棕紅色丘疹。3.淋巴結：以頸部淋巴結受累最為常見，可達巨塊程度。4.骨髓：正常骨髓組織可見其他樹突狀細胞，但無郎格罕細胞。LCH病人骨髓功能障礙可致全血細胞減少，伴肝脾明顯腫大，預后不良。5.肝臟和脾臟：LCH病人肝腫大可由LCH損害或肝門淋巴結腫大導致阻塞性病變引起，肝腫大也可由枯否細胞肥大和增生(表明細胞免疫系統(tǒng)普遍激活)引起，而無直接LCH損害或阻塞性肝病。肝功不良表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、高膽紅素血癥、凝血酶原時間延長。病理檢查示輕度膽汁淤積至較嚴重肝門區(qū)組織細胞浸潤伴肝細胞損害和膽管受累，最終可進展為硬化性膽管炎、嚴重纖維化、膽汁性肝硬化和肝衰竭。組織細胞學檢查肝門浸潤區(qū)可找到CDla+郎格罕細胞，此為LCH的重要標志，但Birbeck顆粒極少見。脾腫大可能是導致一種或多種血細胞減少的原因之一。6.肺臟：肺部LCH可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或困難、青紫、發(fā)熱和體重下降。胸部X線片示彌漫性小結樣病變。肺內(nèi)囊狀結構不斷增加，形成“蜂窩狀肺”，晚期形成肺大泡，甚至自發(fā)性氣胸。終末期形成肺氣腫及肺間質(zhì)纖維化不斷擴展。電鏡檢查氣管肺泡灌洗液可見郎格罕細胞。Auerswald等［4］報道所有經(jīng)組織學證實的LCH病人，洗滌CD+1細胞均＞5%(正常應＜1%)。7.胃腸道：胃腸受累表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉及蛋白丟失性腸病。腹部X線片可見小腸和大腸有交替性節(jié)段性擴張和狹窄改變，但確診需經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢。8.胸腺：胸部X線攝片可示胸腺明顯增大。9.內(nèi)分泌腺：DI是LCH最常見的內(nèi)分泌病。常見于顱骨受累病人，經(jīng)限水試驗和尿精氨酸加壓素測定可確診。增強的磁共振成像(MRI)可顯示下丘腦—垂體柄區(qū)增厚(＞2.5 mm)，或T1加權像缺乏垂體后方“高信號”的征像。但Imura等報道未患LCH的特發(fā)性DI成人亦有相同表現(xiàn)。Maghnie等發(fā)現(xiàn)下丘腦垂體區(qū)供血異常，表現(xiàn)為垂體后葉加強＞20 s，垂體前葉加強＞30 s。發(fā)生生長遲緩者＜1%，大多由垂體前葉受累、生長激素缺乏、吸收障礙及皮質(zhì)類固醇治療等多種因素引起。但長期隨訪病情緩解的患兒，多數(shù)身高與對照組無顯著差異。10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)高壓或驚厥等急性表現(xiàn)罕見。但可在病后數(shù)年發(fā)生進行性共濟失調(diào)、構音障礙、眼球震顫、反射亢進、輪替運動障礙、吞咽困難、視力模糊或顱神經(jīng)受損。MRI示受累區(qū)T1加權像上的高信號［1］，有助于早期診斷和隨訪。病損一般呈對稱性，常首發(fā)于小腦，進而累及腦室旁白質(zhì)?；顧z示組織細胞浸潤伴黃色瘤改變，這些組織細胞大多與通常的巨噬細胞相似，少數(shù)呈典型的郎格罕細胞表現(xiàn)。(三)診斷步驟 1987年組織細胞學會寫作組(WGHS)為兒童組織細胞增生癥分類，擬訂了診斷兒童LCH及其他組織細胞性疾病的形態(tài)學、免疫組織化學和臨床標準。WGHS將LCH診斷的可信程度分為3級：(1)擬診：普通病理形態(tài)學特征。(2)診斷：普通病理形態(tài)學特征加下述染色陽性≥2項者，①三磷酸腺苷酶；②S-100蛋白；③α-D甘露糖苷酶；④花生植物血凝素。(3)確診：普通病理形態(tài)學特征，加：①電子顯微鏡示病損細胞中有Birbeck顆粒，或②損傷細胞CDla抗原(T6)染色陽性。(四)治療LCH病人的治療取決于病變范圍和受累器官的數(shù)量。單純皮損首選局部用類固醇，若無效可給小劑量全身化療。單純骨損害可能于數(shù)月至幾年自行緩解。若疼痛劇烈或有骨生長障礙、骨折、聽力喪失或恒齒脫落等傷殘或畸形危險時，可在病損局部用皮質(zhì)類固醇，或刮除受累骨局部病灶以促進愈合。若無效可給小劑量放療，150 cGy/d，4d。僅淋巴結受累通常無需治療，大多數(shù)可自行緩解。大多主張對廣泛型LCH行全身化療。已證實環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、足葉乙甙（VP-16）、長春新堿等，加用或不用皮質(zhì)激素對50%～60%的病人有效。2-氯脫氧腺苷已被成功地用于對常規(guī)化療耐藥的LCH病人，此藥可發(fā)揮特有的細胞毒性作用，并控制有免疫介導作用的細胞因子的釋放。有DI癥狀者可用1-去氨-8-D精氨酸加壓素治療。(五)隨訪和后遺癥本病晚期后遺癥發(fā)生率約33%～50%。包括智力問題、神經(jīng)癥狀、內(nèi)分泌異常、需矯形手術的傷殘。尚未證實延長治療能否防止這些后遺癥的發(fā)生，但DI可能例外。McLelland等報道僅接受對癥治療的病人中DI的發(fā)病率為36%，較Gadner等報道的106例患兒DI發(fā)病率(15%)明顯增高。后者給所有病人用多種藥物，并維持治療2年。除6例確診時即有DI外，其余100例患兒中僅10例(10%)后來發(fā)生此并發(fā)癥。(六)基礎研究的進展雖然本病病因不明，但在以下3個方面有一定進展。(1)LCH是腫瘤性抑或反應性克隆病?過去一直認為LCH是反應性增生。最近有實驗研究證實若干型LCH細胞呈克隆性增殖。并設想LCH屬腫瘤性克隆病，因細胞突變導致骨髓和其他器官中郎格罕細胞或其前體呈克隆性增殖。但少數(shù)附著于病損的祖代細胞對細胞因子的應答，可使組織細胞呈非腫瘤性克隆性增殖。因此，“克隆性”未必指惡性過程，克隆細胞已發(fā)現(xiàn)于數(shù)種非惡性疾病。(2)LCH是細胞因子介導性疾病。已發(fā)現(xiàn)LCH病人受累組織中某些細胞因子水平增高。另有研究表明粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子和腫瘤壞死因子-α能共同作用，促使造血干細胞(CD34前體細胞)產(chǎn)生郎格罕細胞(20%含Birbeck顆粒)。故可推斷，LCH的郎格罕細胞增殖與該兩種因子受到刺激有關。(3)也有提出LCH可能是感染了能引起郎格罕細胞增殖的病毒(如人類皰疹病毒-6)后的反應過程。本院我和我的團隊二十多年來已成功治愈數(shù)十例此病患者，最大已結婚生子。歡迎此病患者咨詢。