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嚴笑副主任醫(yī)師 寧波大學附屬第一醫(yī)院 血液科 等待觀察對于大家來說，最不能理解的事情之一莫過于“醫(yī)生給我做了一堆檢查，告訴我得了這病，卻竟然一顆藥也不給我！藥都不吃，病怎么能好”。其實對于早期緩慢生長的淋巴瘤，最好的治療可能是根本沒有治療。因為這些類型可能會持續(xù)多年而不造成任何問題，相反，過早的治療最終證明并沒有帶來什么益處。 但這并不意味著讓你忽略它，你仍然需要定期檢查，一旦疾病發(fā)生某些特定的變化，可能需要立即開始治療?；熯@種常見的治療方法是用藥物來殺死癌細胞。 你通?？梢酝ㄟ^吃藥或打針來完成。 你可能用到多種藥物，每種化療藥物都以不同的方式攻擊癌癥。 因為藥物在整個身體中起作用，所以你可能出現(xiàn)脫發(fā)，嘔吐和感染機會增加等副作用。放療高能射線專注于腫瘤以殺死它。 對于早期非霍奇金淋巴瘤，這可能是您需要的唯一治療方法。 但更常見的是，它與其他東西一起使用，如化療。2019年07月05日
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是所有非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，在西方國家約占成人非霍奇金淋巴瘤的30％，在中國約占成人非霍奇金淋巴瘤的40％，中位發(fā)病年齡為50～70歲，男性略高于女性。１.病理診斷及分類診斷彌漫大B細胞淋巴瘤常規(guī)免疫組織化學標志物包括CD19、CD20、PAX５、CD３、CD５、CD79α、Cyclin D1、Ki-67；通常表現(xiàn)為CD19（＋）、CD20（＋）、PAX5（＋）、CD３（－）；對具體亞型的診斷應遵循WHO造血和淋巴組織腫瘤分類淋巴瘤部分（2017年修訂版)。根據(jù)細胞起源的不同將彌漫大B細胞淋巴瘤分為３類，即生發(fā)中心Ｂ細胞樣（GCB）型、活化Ｂ細胞樣型和第３型。臨床上通常采用Ｈan’s分型進行分類，分為GCB型及非生發(fā)中心Ｂ細胞樣（nonGCB）型，其中GCB型的免疫組織化學表現(xiàn)為：（１）CD10（＋）、不論BCL６和MUM１表達如何；（２）CD10（－）、BCL６（＋）、MUM１（－）。其他情況均為nonGCB型。明確診斷及分期后，應行FISH檢測BCL２、BCL６、ＭＹＣ基因重排，還應行免疫組織化學檢測以明確BCL２、BCL６、MYC的表達情況，這將有助于判斷患者預后并選擇治療方案。高級別Ｂ細胞淋巴瘤伴ＭＹＣ和BCL２和（或）BCL６基因易位，其遺傳學特征為同時存在ＭＹＣ和BCL２或BCL６基因重排（雙打擊），或同時存在ＭＹＣ、BCL２和BCL６基因重排（三打擊）；雙表達彌漫大B細胞淋巴瘤指MYC和BCL２的免疫組織化學表達陽性（MYC蛋白表達＞40％，BCL２蛋白表達＞50％）；兩者均提示預后不良。２.預后指標國際預后指數(shù)（IPI）。IPI是彌漫大B細胞淋巴瘤患者預后的經(jīng)典評價系統(tǒng)，年齡調(diào)整的aaIPI適合≤60歲的患者。IPI和aaIPI中的每個危險因素計為１分（表９、10）。利妥昔單抗時代形成的修正的IPI（ＲIPI）被認為能夠更好地預測患者預后，其危險因素包括年齡＞60歲、晚期疾?。á蟆羝冢?、結(jié)外侵犯＞１個部位、LDH水平＞正常值和美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)（PS）≥２分，每個危險因素均為１分，ＲIPI０分為預后非常好組；ＲIPI １-２分為預后好組；ＲIPI３-５分為預后差組。另外，在IPI基礎(chǔ)上將年齡和LDH進一步分層形成的NCCNIPI，能更準確地預測患者預后［低危組（０-１分），低中危組（２-３分），中高危組（４-５分），高危組（≥６分）］（表 11）３.治療彌漫大B細胞淋巴瘤的治療模式是以內(nèi)科治療為主的綜合治療。內(nèi)科治療包括化療、靶向治療和免疫治療，應綜合考慮患者年齡、臨床分期、病理類型、分子遺傳學特征和IPI評分來制定治療方案。（１）一線治療彌漫大B細胞淋巴瘤的初始治療應根據(jù)患者的年齡、身體狀況、臨床分期、病理類型、分子遺傳學特征等采取個體化治療策略。如果有合適的臨床試驗，則建議患者參加。對于腫瘤負荷較高的患者，建議采取預防措施，如在正式治療開始前給予潑尼松±長春新堿作為前期治療，以避免發(fā)生腫瘤溶解綜合征。此外，應盡量避免由于骨髓抑制引起的治療藥物劑量減低。對于以治愈為目的或年齡＞60歲的患者可以預防性應用重組人粒細胞集落刺激因子以盡可能避免發(fā)熱性中性粒細胞減少癥的發(fā)生。聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子每個化療周期僅需應用１次就可以有效預防化療導致的中性粒細胞減少癥的發(fā)生。①Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細胞淋巴瘤的一線治療：對于Ⅰ-Ⅱ期無大腫塊（腫塊最大徑＜7.5ｃｍ）的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，若IPI評分為０分，可選擇４個周期ＲCHOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）序貫２個周期利妥昔單抗治療，或４-６個周期ＲCHOP14方案±ISRT；對于IPI評分≥１分的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，可選擇３個周期ＲCHOP方案＋ISRT，或６個周期Ｒ-CHOP方案±ISRT。對于Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細胞淋巴瘤伴有大腫塊（腫塊最大徑≥7.5cm）的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，可選擇６個周期ＲCHOP方案±ISRT。②Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細胞淋巴瘤的一線治療：對于Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細胞淋巴瘤患者推薦ＲCHOP方案治療，如有合適的臨床試驗，建議患者參加。ＲCHOP方案治療２-４個周期后全面復查以重新分期并確認療效，如果治療無效，建議再次活檢，并參考復發(fā)或難治性彌漫大B細胞淋巴瘤的治療方案；如果治療有效（療效評價為CR或PR），則繼續(xù)ＲCHOP方案化療至６個周期。③特殊類型彌漫大B細胞淋巴瘤的一線治療：對于體力狀況較差或年齡＞80歲的Ⅰ～Ⅱ期彌漫大B細胞淋巴瘤患者，可選擇ＲminiCHOP方案［利妥昔單抗＋減低劑量的CHOP方案（劑量減低為標準劑量的1/2～1/3）］或ＲCEPP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋強的松＋丙卡巴嗪）、ＲCDOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋脂質(zhì)體阿霉素＋長春新堿＋強的松）或ＲGCVP方案（利妥昔單抗＋吉西他濱＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松）等治療。體力狀態(tài)欠佳且腫瘤負荷高的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，可以在化療開始前給予低劑量的誘導治療，藥物包括潑尼松±長春新堿，以預防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。乙型肝炎病毒感染者應密切監(jiān)測外周血乙型肝炎病毒DNA含量，并給予抗乙型肝炎病毒治療。左心室功能不全的患者初始治療可選擇ＤＡ EPOCHＲ方案（劑量調(diào)整的依托泊苷＋強的松＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺＋表柔霉素）、ＲCDOP方案、ＲCEPP方案、ＲCEOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長春新堿＋強的松）或ＲGCVP方案。對于伴有CNS受侵的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，若為腦實質(zhì)受侵，需加用靜脈高劑量甲氨蝶呤（≥３g／ｍ２，靜脈滴注）；若為腦膜受侵，需鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷；也可在ＲCHOP方案化療的基礎(chǔ)上加用３～3.5ｇ／m2的甲氨蝶呤（靜脈滴注），或在ＲＣＨＯＰ＋甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內(nèi)注射后采用靜脈滴注甲氨蝶呤作為鞏固治療。對于CNS受侵風險高的彌漫大B細胞淋巴瘤患者，如CNSIPI高危［伴有４-６個 CNS受侵的危險因素：年齡＞60歲、LDH升高、Ⅲ～Ⅳ期、ECOP PS＞１分、結(jié)外病變＞１個、腎或腎上腺受累］、HIV相關(guān)淋巴瘤、伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級別Ｂ細胞淋巴瘤、原發(fā)睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤、原發(fā)皮膚彌漫大B細胞淋巴瘤腿型、IE期乳腺彌漫大B細胞淋巴瘤等，應進行CNS預防治療。預防治療的方法存在爭議，可在全身治療中或治療后采用鞘內(nèi)注射４～８次甲氨蝶呤或阿糖胞苷，或在全身治療過程中或一線治療結(jié)束后靜脈滴注３～3.5ｇ／ｍ２甲氨蝶呤２～４個周期進行預防性治療。原發(fā)睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤患者，即使分期為Ⅰ期，CNS和對側(cè)睪丸復發(fā)風險也同樣較高，因此，對于原發(fā)睪丸彌漫大B細胞淋巴瘤患者，在完成一線治療后，推薦使用甲氨蝶呤以及對側(cè)睪丸放療（25～30Ｇｙ）分別預防CNS和對側(cè)睪丸復發(fā)。原發(fā)縱隔大Ｂ細胞淋巴瘤的最佳一線治療尚存在爭議，可選擇的治療方案包括DAEPOCH-R方案、R-CHOP方案±ISRT或ＲCHOP方案續(xù)貫ＲICE方案（利妥昔單抗＋異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷）±ISRT等。治療后殘余縱隔腫塊常見，推薦化療結(jié)束時采用PET-CT進行評估。伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級別Ｂ細胞淋巴瘤常伴有不良預后指標，如LDH增高、骨髓受侵、CNS受侵和高IPI評分等。高級別Ｂ細胞淋巴瘤無推薦的標準一線治療方案，首選推薦參加合適的臨床試驗，也可采用強化治療方案，如DAEPOCH-R方案、ＲHyperCVAD方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋阿霉素＋地塞米松與利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤＋阿糖胞苷交替使用）和ＲCODOXＭ/RIVAC方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋多柔比星聯(lián)合甲氨蝶呤與異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋阿糖胞苷交替使用）方案，但是需要考慮藥物不良反應，評估患者的體能評分和合并癥。高級別Ｂ細胞淋巴瘤患者CNS復發(fā)和受侵風險較高，推薦進行CNS預防性治療。原發(fā)CNS的彌漫大B細胞淋巴瘤患者推薦利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤（≥3.5ｇ／m2）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療，可以聯(lián)合利妥昔單抗＋高劑量阿糖胞苷＋替莫唑胺等，不能耐受高劑量甲氨蝶呤的患者可選用其他方案化療。對于化療達CR的年輕患者，進行減量的全腦放療或ASCT，老年患者可不行全腦放療；未達CR的患者則行高劑量阿糖胞苷±依托泊苷、全腦放療或最佳支持治療。（２）復發(fā)或難治性患者的治療復發(fā)或難治性彌漫大B細胞淋巴瘤根據(jù)是否符合移植條件進行分層治療，可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物或個體化治療方案。如果患者具備移植條件且達到了CR或PR，則行造血干細胞移植；如果患者不具備移植條件或治療后仍為疾病穩(wěn)定(SD）或疾病進展（PＤ），則行最佳支持治療。在任何情況下，如果條件允許，推薦進入臨床試驗。① 符合移植條件的彌漫大B細胞淋巴瘤患者：如果患者符合移植條件，則先進行二線治療，方案包括DHAP±Ｒ（利妥昔單抗）方案、DHAX（地塞米松＋阿糖胞苷＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、ICE±Ｒ方案、ESHAP±Ｒ方案、Gemox（吉西他濱＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、MINE±Ｒ方案等。若達ＣＲ，可選擇ASCT±ISRT或參加合適的臨床試驗，如果患者有接受異基因造血干細胞移植（alloSCT）的適應證，可行alloSCT。若為PR，則可選擇抗CD19嵌合抗原受體Ｔ細胞（CARＴ）治療，或ASCT±ISRT，或參加臨床試驗，如果患者有接受alloSCT的適應證，可行alloSCT。若為SD或PD，則可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加合適的臨床試驗，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療?；赯UMA１研究和JULIET研究，美國FDA分別于2017年10月20日和2018年5月１日批準了Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta)和Tisagenlecleucel (Kymriah） 用于治療至少接受過二線治療的復發(fā)或難治性彌漫大B細胞淋巴瘤、轉(zhuǎn)化型濾泡性淋巴瘤和高級別Ｂ細胞淋巴瘤?；赥RANSCEND研究，F(xiàn)DA于2021年３月26日批準了Lisocabtagene Maraleucel (JunoTherapeutics）用于治療至少接受過二線治療的復發(fā)或難治性大Ｂ細胞淋巴瘤（包括彌漫大B細胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的彌漫大B細胞淋巴瘤）。NMPA于2021年６月11日批準益基利侖賽注射液（又稱阿基侖賽，代號：FKC876）上市，用于二線或以上系統(tǒng)治療后復發(fā)或難治性彌漫大B細胞淋巴瘤成人患者。②不符合移植條件的彌漫大B細胞淋巴瘤患者：若患者不符合移植條件，則可選擇參加合適的臨床試驗，或二線治療，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。不符合移植條件的患者經(jīng)過治療后療效評價如為CR，進入臨床隨訪期；如療效為PR、SD或PD，且既往未使用過CD19 CAR-T治療，可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加臨床試驗，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。二線治療方案包括Gemox±Ｒ方案、CEPP±Ｒ方案、CEOP（環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長春新堿＋強的松）±Ｒ方案、DAEPOCH±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、吉西他濱＋長春瑞濱±Ｒ方案、利妥昔單抗方案。特殊情況下可選擇的治療包括：維布妥昔單抗（適用于CD30陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤）、苯達莫司汀±利妥昔單抗、伊布替尼（適用于non-GCB型彌漫大B細胞淋巴瘤），來那度胺±利妥昔單抗（適用于non-GCB型彌漫大B細胞淋巴瘤）等。另外，基于GO29365研究，Polatuzumab Vedotin于2019年６月10日獲FDA批準上市，適應證為與苯達莫司汀和利妥昔單抗聯(lián)合治療至少接受過２次治療的復發(fā)性或難治性彌漫大B細胞淋巴瘤成人患者。但Polatuzumab Vedotin目前尚未在中國上市。４. 彌漫大B細胞淋巴瘤患者的隨訪若患者治療結(jié)束后療效評價為CR，則進入隨訪階段，此后２年內(nèi)每３個月復查１次，第３～５年每６個月復查１次，５年后每年復查１次，終身隨訪當臨床出現(xiàn)可疑復發(fā)征象時應立即檢查，對于新出現(xiàn)的病灶應盡量進行活檢，明確病理診斷。為了解決利妥昔單抗的可及性問題，近年來生物類似藥的研發(fā)成為藥物研發(fā)的一個熱點。中國已經(jīng)上市了２個利妥昔單抗（商品名：美羅華）的生物類似藥，藥物臨床研究結(jié)果顯示，在藥代動力學、臨床療效、安全性和免疫原性等方面，生物類似藥與原研藥物高度相似，臨床上可替代使用。文獻來源中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會,中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤內(nèi)科分會.中國淋巴瘤治療指南(2021年版)[J].中華腫瘤雜志,2021,43(7):707-735.您對以下問題可能也會感興趣：1.套細胞淋巴瘤，您的問題的答案都在這里；2.套細胞淋巴瘤有何臨床特征？3.套細胞淋巴瘤治療方案如何選擇？4.套細胞淋巴如瘤何進行維持治療？5.如何對套細胞淋巴瘤進行評估？6.套細胞淋巴瘤如何進行分層治療？7.什么叫套細胞淋巴瘤的雙靶向治療？8.什么是多形性變異型和母細胞變異型套細淋巴瘤？9.什么叫惰性套細胞淋巴瘤？10.套細胞淋巴瘤的特點與治療策略;11.奧布替尼，慢性淋巴細胞白血病的新選擇;12.什么是高級別B細胞淋巴瘤？13.什么是GCB淋巴瘤與non-GCB淋巴瘤?14.什么是“雙打擊”和“三打擊”淋巴瘤？15.惡性淋巴瘤科普知識有哪些？16.惡性淋巴瘤到底有多“惡”？17.C-myc是什么？C-myc在淋巴瘤中有何意義？ 18.來那度胺的應用； 19.來那度胺的不良反應及處理； 20.硼替佐米的應用及新進展； 21.硼替佐米治療不良反應及處理； 22.連云港市血液病特藥申請流程.2017年11月19日12262
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張杰副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 血液病科 彌漫大B細胞淋巴瘤患者提問： - 用什么方案化療、化療的有效率有多高？ - 為什么有的患者療效好、有的不好？ - 化療已經(jīng)全部結(jié)束了也達到完全緩解，今后還會復發(fā)嗎？ 彌漫大b細胞淋巴瘤的初治治療 利妥昔單抗（CD20單抗，美羅華）的聯(lián)合化療已經(jīng)應用了近20年來，成為DLBCL的一線治療方案，成熟B腫瘤細胞表面表達CD20抗原，成為藥物攻擊的靶點，這也是免疫治療運用于臨床最成功的案例之一。 在傳統(tǒng)的CHOP化療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗到底可以提升多少療效？ 2002年NEJM報道：隨訪2年，完全緩解率（CR）從63%提升到76%； 2005年JCO報道：預測患者2年的無進展生存（PFS）從51%提升到69%，2年的總生存（OS）從52%提升到78%。至此，奠定了R-CHOP方案一線治療的地位。 標準結(jié)內(nèi)DLBCL通過R-CHOP或者類似方案初始治療后，約有50%-60%患者可以獲得臨床治愈（生存期超過5年）。 但是，疾病本身存在較大異質(zhì)性，還是約有30-50%的患者出現(xiàn)難治或復發(fā)。其中，15%-25%的患者在治療期間即不可控制，20%-30%的患者在達到完全緩解后復發(fā)。 初始難治的DLBCL常常是雙打擊（double-hit）淋巴瘤或者雙蛋白表型（double-protein-expression）淋巴瘤，即通過特殊篩查（FISH或免疫組化）發(fā)現(xiàn)存在MYC和BCL-2基因突變或者蛋白表達。 針對這部分患者，目前還沒有很好的治療方案，有中心建議加大劑量和強度的化療，但是總體而言，療效提升空間不大，還需要進一步探索新的靶向藥物聯(lián)合治療之路。 評估DLBCL患者的預后 除了傳統(tǒng)的IPI和NCCN-IPI預后評分系統(tǒng)（結(jié)合了患者的年齡，乳酸脫氫酶（LDH）水平，腫瘤侵犯的程度和一般體能狀況）。 還有許多指標，提示患者處于高危狀態(tài)、預后不佳。 如：化療中期評估PET-CT陽性，早期侵犯骨髓，大腫塊，診斷時合并有血細胞減少和低蛋白血癥，炎性指標升高，高β2微球蛋白等等。 不良的預后指標還涉及到相關(guān)抗體的表達、血清中檢測到循環(huán)腫瘤DNA以及基因突變和原癌蛋白表達等等。 完全緩解后復發(fā)的概率 最近，丹麥奧爾堡大學一項大樣本的隨訪研究，探討R-CHOP化療后達到完全緩解的患者復發(fā)概率，以及與對照普通人群生存的比較，中位隨訪了85個月。 臨床角度分析，患者達到CR后復發(fā)的概率有2個獨立因素：緩解的時間和年齡。 結(jié)果顯示：DLBCL患者5年生存明顯低于對照組（78％ vs 87％），在治療剛結(jié)束時死亡率是普通人群的1.75倍，但是隨著持續(xù)緩解時間的延長，死亡率逐漸降低，在24個月時為1.27倍。 同時，DLBCL患者死亡概率是與年齡密切相關(guān)的，在2017年03月05日44696
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張利玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 非霍奇金淋巴瘤的治療方法有哪些？非霍奇金淋巴瘤的治療以全身化療為主，靶向治療聯(lián)合化療在原有的基礎(chǔ)上大大提高了療效。放療是化療的有益補充，尤其是對于化療后仍有殘留病灶，或起病時包塊很大的患者，放療是必須的。手術(shù)的主要目的是活檢、明確診斷，而不是淋巴瘤的治療手段，當然對于某些特殊類型的淋巴瘤，如原發(fā)腸道的淋巴瘤，手術(shù)聯(lián)合化療是可以提高療效的?？偟膩碚f，不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、發(fā)病部位和預后因素、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、病毒性肝炎等等都會影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。非霍奇金淋巴瘤一般是長在什么部位？主要的發(fā)病部位是淋巴結(jié)，其中以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之。也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，比如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病比較隱匿，發(fā)現(xiàn)時淋巴結(jié)腫大往往比較明顯。淋巴瘤還可以侵犯全身淋巴結(jié)以外的臟器，如胃腸道、鼻咽、鼻腔、扁桃體、眼睛、肺、腦、骨、心臟等。既然是實體瘤為什么不能切掉？淋巴瘤是全身性疾病。單純的手術(shù)治療是不可能清除所有的腫瘤的。手術(shù)后如果不進行及時的化療，非常容易復發(fā)。因此，手術(shù)不是淋巴瘤的主要治療手段。非霍奇金淋巴瘤的治愈率有多高？盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過程復雜，不易早期診斷，但是幸運的是淋巴瘤已經(jīng)成為極少數(shù)可以治愈的惡性腫瘤之一，目前通過化療或者聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或者實現(xiàn)長期生存，甚至分期晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后效果仍然比較滿意。早期（I/II期）霍奇金淋巴瘤的10年生存率可達80%，即使是晚期（III/IV期）患者10年生存率仍可達50~60%。非霍奇金淋巴瘤的5年生存率則高達70%。本文系張利玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日5694
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 血液科 結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（ENKTCL）是一種少見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其發(fā)病構(gòu)成約占所有非霍奇金淋巴瘤的5%~18%，具有明顯地域和種族差異性。由于該疾病相對少見且異質(zhì)性高，在臨床工作中遇到很多病友向我咨詢這個病的治療，今天我們就收集了一些病友的問題來進行一下解答，希望能對大家有所幫助。問侵襲性NK細胞白血病和這個病什么關(guān)系啊，那個重??？答侵襲性NK細胞白血病也是一種以NK細胞惡性增殖的血液系統(tǒng)腫瘤，起病時就有外周血、骨髓、肝臟、脾臟的累及，也常伴有EBV病毒感染，臨床表現(xiàn)極為兇險，與結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤鼻型是兩種不同的疾病，但也有少數(shù)結(jié)外NK/T可以進展為NK細胞白血病。問我聽說過NK細胞和Ｔ細胞，為什么我的叫NK/T細胞淋巴瘤??？答NK細胞和T細胞是兩類不同的細胞，但是又密切相關(guān)，具有許多相似的免疫表型，所以臨床上常把這兩類細胞的腫瘤放在一起討論。結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤鼻型，大多數(shù)病例雖然是NK細胞表型，但仍有一些患者是具有細胞毒性T細胞的表型的，所以稱之為NK/T細胞淋巴瘤。問我的病灶已經(jīng)手術(shù)切除了，還需要繼續(xù)治療嗎？答這種病總的來說屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤是一種全身系統(tǒng)疾病，雖然部分病人為了明確診斷已經(jīng)手術(shù)切除病灶，但是仍需要進一步進行化療或者放療才能使疾病得到徹底的治療。問我應該做放療還是化療？還是放化療都做？答對于本病來說，需要進行系統(tǒng)性全身治療，主要治療方式是化療和放療：對于無預后不良因素的局限的早期患者可以做單純放療；對于早期伴有預后不良因素的患者可以做序貫放化療，但也有一些文獻提示早期患者單純放療的療效也不錯；對于晚期患者應該做化療達到完全緩解后選擇移植進行鞏固治療，至于是選擇自體移植還是異基因移植還需要根據(jù)不同患者的危險因素分層及身體狀況，沒有達到完全緩解則需要進入臨床試驗或選擇二線化療方案繼續(xù)治療以期獲得移植機會。本文系xxx醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月18日6149
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張會來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 通過化療，非霍奇金淋巴瘤的患者有治愈的可能嗎？ 早期淋巴瘤，拿彌漫大B細胞淋巴瘤舉例，處于一二期的患者在利妥昔單抗聯(lián)合治療后，有50%左右的患者是可以治愈的，這部分患者要格外注意早期一線足量足療程治療。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療對疾病預后很重要。通過化療，可以防止淋巴瘤的轉(zhuǎn)移嗎？或者延緩轉(zhuǎn)移？ 淋巴瘤的轉(zhuǎn)移稱為受累。淋巴瘤可以累及全身，包括淋巴器官和淋巴組織?；煹哪康木褪强刂撇∏椋乐顾奂捌渌课?。療效評價時，患者的病灶消失是代表化療效果好嗎？ 是的。影像學評價是主要的評價方式，病灶完全消失提示患者的治療效果非常好?；颊叱鲈夯丶液?，日常生活中有哪些注意事項？ 化療間歇期，注意每周檢查兩次血常規(guī)，及時跟醫(yī)生反饋自身狀況?；熃Y(jié)束后的兩周內(nèi)，白細胞會下降，所以患者要盡量避免去人口密集的地方，減少感染的機會；適當活動，多休息，加強營養(yǎng)攝入，來平穩(wěn)地度過易感染的時間。兩周以后，血象會逐漸恢復正常，患者可以正常活動和飲食。本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月02日13605
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張會來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療后需要輔助其他治療嗎？輔助治療是為了改善化療副反應嗎？化療后的間歇期患者會有很多副反應，輔助治療是為了改善副反應：①當白細胞下降到一定數(shù)值，患者需要升白治療，并口服補血藥物；②化療后的惡心嘔吐，患者需要口服或者靜脈輸入止吐藥物，3~5天癥狀可以緩解；③食欲差的患者需要口服孕酮類藥物增加食欲；④便秘的患者可能會加用一些通便藥；⑤反應嚴重的患者加用扶正理氣的中藥，幫助患者較為舒適地度過化療間歇期。此外，患者還要注意清淡飲食，多飲水，多吃粗纖維的蔬菜水果，這對患者的惡心、嘔吐、便秘等癥狀都有幫助。多攝入高蛋白的食物加強營養(yǎng)，也會幫助骨髓造血功能盡快恢復。當白細胞下降到多少時患者需要使用升白藥？升白藥有哪些副作用？ 白細胞下降并不可怕，可怕的是合并感染。一般情況下：①當一度骨髓毒性，白細胞（3.0~3.9）*109/L時通常不處理；②白細胞在(2.0~2.9)*109/L，患者沒有發(fā)燒或者感染時，可以暫時觀察；③如果合并發(fā)燒或者感染時，需要進行抗感染和升血小板治療；④當白細胞低于2.0*109/L，不管有無發(fā)燒，都需要應用升白藥。要注意的是：驗血的時間點很重要。化療結(jié)束后第5~6天是白細胞下降的開始，如果此時白細胞在2.0*109/L左右，則需要立即處理。如果不處理白細胞會持續(xù)下降，可能變成三度或者四度骨髓毒性?；熀?7~18天，白細胞高于2.0*109/L，如果沒有發(fā)燒就不需要處理，因為此時白細胞處于上升階段，可以自行恢復。 有些初次使用升白針的患者反映，注射后會有比較嚴重的骨痛的癥狀，輕者是脹痛，重者會有難以忍受的刺痛。這類患者可以在打針前半小時服用一些解熱鎮(zhèn)痛類藥物，來緩解副作用。用升白藥后白細胞始終不能上升的患者是什么原因呢？ 白細胞始終不上升的原因要具體分析：①有些老年人骨髓造血功能不好，多次化療后骨髓造血功能更差，白細胞很難盡快升起來；②有些患者接受過具有造血功能骨骼的化療，例如骨盆的放療，白細胞可能也升不上來；③長期服用具有骨髓毒性的藥物抑制了造血功能，白細胞也不容易上升；④患者進食差，營養(yǎng)吸收不好，白細胞上升也不會很快。所以，要根據(jù)患者的情況，進行個體化分析。白細胞長期不能上升會影響化療效果嗎？ 白細胞長期升不上來會無形中延長化療周期和化療的間隔時間?；熼g隔時間延長幾天沒有影響，錯過兩到三周可能就會影響化療的治療效果。一旦出現(xiàn)這種情況，需要找專科醫(yī)生咨詢。本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2015年11月02日15090
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張會來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療間歇期，患者需要重點關(guān)注哪些檢查指標？最主要的是白細胞。白細胞跟患者抗感染的能力有關(guān)。目前環(huán)境條件比較差，如果患者有慢性呼吸道疾病或吸煙等不良生活習慣，白細胞下降后很容易誘發(fā)感染；另外要關(guān)注紅細胞數(shù)值，謹防出現(xiàn)貧血，貧血會影響化療的效果。如果患者出現(xiàn)貧血，需要調(diào)整飲食，增加補血藥物，嚴重的甚至要輸血；血小板下降也要格外注意。血小板下降后患者容易出血，例如咳血、便血、胃出血，嚴重的可能還有腦出血。血小板下降是在白細胞下降之后才出現(xiàn)，但升血小板可用的藥物有限，用藥后血小板也不像白細胞上升得那么快，所以血小板的值也要重點關(guān)注。白細胞下降有癥狀嗎？患者自己能感覺到嗎？最常見的癥狀是乏力、厭食、無精打采、發(fā)燒等。當患者出現(xiàn)明顯的乏力、眼皮重甚至不愿起床的狀況時，需要立即來醫(yī)院查血，因為此時患者的血象可能最低，需要醫(yī)生及時處理?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀時，提示抗感染能力下降，身體潛在的感染灶容易再次誘發(fā)疾病。所以當患者出現(xiàn)以上癥狀時，最好到醫(yī)院進行血液檢查。2015年11月02日4644
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張會來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 化療是個周期性治療，非霍奇金淋巴瘤的化療周期是怎么確定的呢？非霍奇金淋巴瘤的化療是21天為1個周期，一般需要6~8個周期。前面提到過化療后白細胞下降的規(guī)律，而整個化療周期就是按照白細胞的周期性變化制定的。什么情況下化療周期數(shù)需要增加？是不是化療做得越多越徹底？如何評估患者化療的療效？化療不是做得越多越徹底。對于患者的治療，既不能過度也不能治療不足。在一線治療病情緩解得非常好的情況下，6~8個周期是標準治療。拿彌漫大B細胞淋巴瘤舉例，它的一線治療要求足量足療程，我們會在患者化療中期進行效果評價?；?~4個周期后給患者做PET-CT檢查，如果PET-CT結(jié)果是陰性，提示腫瘤病灶沒有活性，預估患者的治療結(jié)果良好，接下來會繼續(xù)再做3~4個周期的化療，總共完成6~8個周期。如果3~4個周期評價時，仍然有陽性病灶，醫(yī)生會調(diào)整后期的化療方案，患者可能需要做強化治療。如果8個周期后仍然不能緩解，可能會繼續(xù)追加治療。所以化療是個體化治療，患者用藥后的療效對治療方案的影響很大。PET-CT就是評價化療療效的一種方式。除此之外，每兩個周期還要做一次CT和B超，每周查兩次血常規(guī)。因為各種原因，早幾天或晚幾天化療對治療效果有影響嗎？早幾天化療，晚幾天化療這不會對治療有太大影響。但是晚幾天不能晚的太多。2015年11月02日10756
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張會來主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 非霍奇金淋巴瘤患者有幾種化療方案？淋巴瘤有70多種分型，每種類型有不同的治療方案，非常復雜。舉個例子：彌漫大B細胞淋巴瘤非常常見，非霍奇金淋巴瘤中近40%~50%的患者都是這種類型。創(chuàng)新工場的CEO李開復先生，已經(jīng)去世的中央電視臺羅京先生都是彌漫大B細胞淋巴瘤患者。這部分患者的一線治療方案主要是以利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案為主，我們稱之為RCHOP方案。 提到RCHOP方案，它由哪幾種藥物組成，是不是每次化療都是這幾種藥物的聯(lián)合應用？是的。RCHOP方案是彌漫大B細胞淋巴瘤一線治療的標準方案，包括利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類的阿霉素，長春新堿，強的松激素。藥物劑量可能根據(jù)患者的身體情況、骨髓功能、肝腎功能有一些微調(diào)。 兩次化療的藥物相同，但是劑量不同，這是為什么？每次化療的劑量是根據(jù)上一化療周期的藥物毒性進行調(diào)整的?；熕幬飳ι眢w有很強的毒性，最突出的是骨髓毒性。應用化療藥后，患者的骨髓造血功能會被抑制，白細胞、紅細胞、血小板等會下降?；熀蟾P(guān)注的是白細胞的下降，它會影響化療的進程。白細胞下降的規(guī)律是：化療后患者的白細胞不會立即下降，一般在化療后第7天開始下降；化療后第10天到第14天下降到最低點；第14天過后，白細胞會逐漸恢復；第21天接受下一個周期的治療。例如化療后患者是一度骨髓毒性，白細胞是（3.0~3.9）*109/L，化療藥物的劑量就不會調(diào)整；如果化療后患者是三度或者四度的骨髓毒性，同時合并發(fā)燒、腹瀉等癥狀，患者的化療劑量會降低25%~50%。2015年11月02日5555
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