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2022年09月06日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結核是長期嚴重危害人民群眾身體健康的慢性傳染病，主要通過呼吸道傳播，每個人都有可能被傳染。正確掌握肺結核的相關知識，科學防治很重要。?1.肺結核是一種什么疾?。糠谓Y核是人體肺部感染結核桿菌后引起的慢性傳染病，是我國發(fā)病、死亡人數最多的重大傳染病之一。?2.肺結核的常見癥狀有哪些？肺結核以咳嗽咳痰2周以上或痰中帶血為常見癥狀，此外還有低燒、夜間盜汗、午后發(fā)熱、胸痛、疲乏無力、體重減輕、呼吸困難等。?3.結核病的傳染源有哪些？結核病的傳染源是正在患病的活動性肺結核患者，其中病原學陽性的肺結核患者是主要的傳染源。結核桿菌潛伏感染者、治愈的肺結核患者不具有傳染性。?4.什么是結核桿菌潛伏感染者？結核潛伏感染者會傳播嗎？結核潛伏感染是指機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結核病，沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據。結核桿菌潛伏感染者不具有傳染性。?5.怎樣才能確定為結核潛伏感染？目前結核潛伏感染沒有金標準。WHO推薦的用于結核分枝桿菌潛伏感染的診斷技術主要有PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗兩種。當PPD皮試后的硬結達到一定大小或者γ-干擾素釋放試驗陽性，且經過X線等其他檢查未發(fā)現活動性結核病灶，才能確定為結核桿菌潛伏感染。?6.結核潛伏感染者會變成結核病患者嗎？結核潛伏感染者是否發(fā)病取決于多種因素，包括感染菌量的多少、細菌毒力的強弱，以及感染者自身的免疫狀況等。一般結核潛伏感染者一生中發(fā)展為結核病的風險約為5-10%。但對于一些高風險人群，例如兒童、學生、HIV感染者，其感染結核桿菌后的發(fā)病風險很高，有的高達10-50%。?7.被確定結核潛伏感染后一定要預防性服藥嗎？由于兒童和學生的免疫系統尚未發(fā)育成熟，因此，兒童和學生潛伏感染人群發(fā)展為活動性肺結核的可能性更大。此外，HIV感染者由于其免疫系統受損，感染結核桿菌后發(fā)病風險很高。因此這些人群應該開展預防性服藥。結核潛伏感染者接受抗結核預防性治療，可以使其發(fā)病的風險大大減少。據研究，正確全程的預防性治療，可以降低60-90%的發(fā)病風險。預防性治療一般使用1-2種抗結核藥物，服藥時間一般為3-6個月。?8.我國的結核潛伏感染的現狀嚴重嗎？2000年，我國的第四次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，我國的結核潛伏感染率為44%。近年來，隨著我國結核病防控力度的加大、居民生活水平的不斷提高等因素，結核潛伏感染率也在不斷下降，據估計，目前我國的結核潛伏感染率約20%。?9.肺結核是如何傳播的？肺結核是呼吸道傳染病，肺結核病人通過咳嗽、咳痰、打噴嚏將結核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結核菌的飛沫即可能受到感染。?10.懷疑得了肺結核怎么辦？肺結核能治好嗎？懷疑得了肺結核，要及時到當地結核病定點醫(yī)療機構就診，國家免費為傳染性肺結核病人提供四種一線抗結核藥品和部分檢查。按醫(yī)生要求規(guī)范全程治療，絕大多數肺結核患者可以治愈，但切記不要盲目就醫(yī)或者隱瞞病情，導致延誤治療，治療效果差，更會傳染他人。?11.肺結核患者能否正常工作和學習？肺結核剛發(fā)生時，疾病處于進展期，很多病人還具有傳染性，此時應暫停工作和學習，立即接受正規(guī)治療。學生患者應由結核病定點醫(yī)療機構的醫(yī)生診療后判斷是否開具休學診斷證明，根據休學診斷證明，學校對患肺結核的學生采取休學管理。患者何時能恢復工作或學習，也應由結核病定點醫(yī)療機構的醫(yī)生進行判定，并開具復學復工證明。?12.學校和集體生活單位發(fā)現肺結核病人怎么辦？學校和集體生活單位是人群密集區(qū)，一旦發(fā)生肺結核，極易造成蔓延，嚴重時還能造成暴發(fā)流行。因此，當學校和集體生活環(huán)境中出現肺結核病人，首先要讓病人離開集體環(huán)境并接受正規(guī)抗結核治療，其次對周圍接觸人群進行必要的篩查，如發(fā)現異常，應及時進行診療。PPD篩查陰性者，3-6個月后最好再進行一次檢查。篩查發(fā)現的單純PPD強陽性者，則應在醫(yī)生指導下采取預防性服藥，拒絕接受預防性服藥干預者應在首次篩查后3月末、6月末、12月末到結核病定點醫(yī)療機構各進行一次胸部X光片檢查。?13.如何在日常生活中預防肺結核由于結核菌的感染是導致本病發(fā)生的直接原因，因此應盡量減少與肺結核病人的接觸。不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時掩口鼻，戴口罩可以減少肺結核的傳播。此外生活有常，飲食有節(jié)，勤洗手、多通風，強身健體有利于預防肺結核。新生兒出生后應立即接種卡介苗，對預防嬰幼兒重癥結核病有一定作用。在校學生要注意勞逸結合，合理膳食，尤其是初、高中畢業(yè)班的同學，應盡量避免熬夜，防止過度疲勞。學校及集體單位應積極開展愛國衛(wèi)生運動，加強學校環(huán)境衛(wèi)生的清掃和消毒，特別要注意教室和集體宿舍經常開窗通風，保持空氣新鮮。2022年09月02日1183
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結核是由結核分枝桿菌引起的呼吸系統慢性傳染性疾病，具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點。其好發(fā)于上肺尖部、后段及下肺背段，根據臨床表現可分為典型和不典型肺結核，不典型肺結核指臨床表現、胸部影像學表現及病變部位不符合臨床常見的肺結核病。根據WHO統計，我國是全球22個結核病流行嚴重國家之一，同時也是全球27個耐多藥肺結核流行嚴重國家之一。近年來，隨著我國人口的增加及環(huán)境的不斷改變，肺結核患病率也不斷升高。及時、準確診斷肺結核是治療和控制結核病流行的最重要措施。然而，不典型肺結核因臨床及影像學表現不典型，與肺炎、肺膿腫、肺腫瘤等疾病極為相似，鑒別診斷困難，極易造成誤漏診。那么，面對不典型肺結核，臨床上該如何診斷及鑒別診斷？誤診的原因有哪些呢？又該如何防范誤診呢？還請繼續(xù)往下看~肺結核診斷標準：①痰及肺組織萋-尼抗酸染色陽性，或痰及肺組織結核桿菌培養(yǎng)陽性；②肺組織病理檢查示上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細胞及大量淋巴細胞圍繞等典型表現，有或無抗酸染色陽性結果；或上皮樣細胞聚集，周圍淋巴細胞少或無淋巴細胞包繞；或肺泡腔內滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結核病變，但抗酸染色陽性；③經抗結核治療有效，影像學肺部陰影吸收。同時具有①+②或①+③項者可確診。鑒別診斷：1與肺炎的鑒別診斷肺炎多起病較急，臨床表現主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，血白細胞明顯升高，可能會有單側胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛不適，有少量或大量痰，部分患者痰中帶有血絲;影像學檢查見大小不等的片狀、結節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影，病灶密度較均勻;一般予針對性治療2~4周病灶可完全吸收。肺結核起病可急可緩，多表現為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周圍非特異性炎癥，血白細胞升高或正常，病變內部密度不均，多伴有鈣化、空洞、纖維條索狀改變，周圍可見播散、衛(wèi)星灶，一般抗感染治療無效。結合臨床表現、實驗室檢查結果及病灶影像特點，可鑒別二者。2與肺癌的鑒別診斷肺癌多發(fā)于高齡人群，病灶形態(tài)多樣，邊緣欠清，早期多呈直徑1~2cm的球形影，密度不均勻，當病灶逐漸增大呈圓形或類圓形時，密度升高，邊界清楚，但不整齊，呈分葉狀，有切跡或毛刺；部分肺癌患者會出現縱隔或肺門淋巴結增大，且邊界多不清晰。肺結核病灶直徑多為1.5~3.0cm，呈邊界光滑的球形或橢圓形影，病灶內部密度不均，病灶周圍可發(fā)現小斑點狀及星芒狀或條索狀同步衛(wèi)星灶。肺結核引起的增大淋巴結邊界清晰，而肺癌引起的增大淋巴結邊界多不清晰，加之肺結核多見周圍衛(wèi)星灶，故通過上述特點有助于鑒別二者。3與肺膿腫的鑒別診斷不典型肺結核可出現發(fā)熱、胸痛、咳痰、血白細胞升高及影像學檢查發(fā)現肺部低密度實變病灶，極易誤診為肺膿腫。二者鑒別主要依靠多次痰液結核菌檢查，前者痰液結核菌檢查陽性，后者陰性，必要時可加行纖維支氣管鏡刷檢，多可避免誤診的發(fā)生。?1臨床表現不典型合并癥干擾診斷:不典型肺結核患者常缺乏低熱、胸悶、盜汗、咳嗽、乏力等結核中毒癥狀，無特異性癥狀體征，臨床醫(yī)生接診此類患者時?？紤]與現有癥狀相關的其他疾病，而忽視肺結核診斷，未行進一步檢查，導致臨床診斷難度加大。加之部分患者合并支氣管擴張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩蓋了肺結核本身癥狀，使得醫(yī)生忽視了肺結核診斷。2對不典型肺結核認識不足不典型肺結核臨床發(fā)生率較低，低年資醫(yī)生或非專科醫(yī)生對不典型肺結核認識不足、警惕性不高、診斷經驗欠缺，常根據個人“經驗”先入為主，未考慮結核病可能，未注意詢問個人家庭結核病史或密切接觸史，繼而未行針對性檢查，導致誤診。3未及早行特異性檢查痰液結核菌檢查、結核抗體檢查、紅細胞沉降率、PPD試驗是診斷肺結核的重要檢查，但不能作為確診依據，僅可作為輔助診斷資料。4對該病影像學表現不熟悉肺結核影像學表現具有多樣性，表現為“同病異影”，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等疾病。肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎;對于結節(jié)或腫塊型孤立性病灶，出現分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。肺結核好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，對出現于中下肺葉的病灶往往忽視本病。?加強對本病的認識，提高警惕全面分析病情臨床醫(yī)生應加強對不典型肺結核臨床表現及影像學特征的認識，提高警惕性，拓展診斷思維，詳細了解病史，注意詢問個人家庭結核病史或密切接觸史，結合患者臨床表現、相關醫(yī)技檢查結果充分全面分析病情。加強對本病肺部影像學特征的了解影像學檢查是肺結核的首選篩查方法，要熟知肺結核的不典型影像學表現，提高對肺結核影像學“同病異影”的認識，仔細觀察肺部病灶內微小鈣化點、微小空洞及微小衛(wèi)星灶等有助于確診肺結核。及時行特異性檢查項目痰液結核菌檢查陽性率較低，故臨床提倡重復多次檢查以提高致病菌檢出陽性率，約50%的肺結核誤診病例均因單次痰液結核菌檢查陰性所致。PPD試驗、結核抗體測定、紅細胞沉降率檢查亦不能作為確診依據，故對可疑患者應積極行CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查及纖維支氣管鏡刷檢以明確診斷疾病。對于高度懷疑肺結核而相關檢查又不能明確診斷或不配合檢查者，可行診斷性抗結核治療，若治療有效，有助于確診疾病。?不典型肺結核因臨床表現無特異性，影像學表現不典型、復雜多樣，誤診率較高。接診醫(yī)生應提高對不典型肺結核的認識，熟知其影像學表現，并結合多次痰液結核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢、CT引導下經皮肺穿刺活組織病理檢查等結果，拓寬診斷思路，全面綜合分析病情，盡量減少或避免不典型肺結核的誤診誤治。2022年08月15日1510
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 怎樣鑒別肺結核與肺癌？肺部檢查有占位，不知道是肺癌還是結核，該怎么鑒別呢？首先，癥狀有區(qū)別。肺結核通常有陰虛的表現，比如乏力、消瘦、潮熱盜汗、低熱、咳嗽、咯血等；肺癌以咳嗽、咯血、胸痛等癥狀為主。其次，肺部ct的表現也有區(qū)別。肺結核通常會有炎性的表現，例如條索、斑片等，以及空洞、纖維化、鈣化等特殊表現；而肺癌則是有形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、密度不勻、分葉征、毛刺征、胸膜牽扯征、血管穿行征等表現。最后，如果通過癥狀和ct不容易分辨的，可以做一些其他的檢查。例如痰涂片、痰培養(yǎng)、肺部穿刺、支氣管鏡等。2022年08月13日1089
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?結核?。╰uberculosis,TB）是世界范圍內最常見的傳染性疾病之一，根據世界衛(wèi)生組織（WHO）統計數據，全球有近20億人感染結核分枝桿菌，2018年約有1000萬TB患者，死亡人數達150萬人。由于抗結核藥物的廣泛使用，耐多藥結核?。∕DR-TB）的患病率逐年上升，給結核病的防治帶來了很大的困難。免疫治療是TB的重要輔助治療之一，距今已有130年的歷史，隨著MDR-TB患者迅速增多，近30年免疫治療才開始被學界重新認識。我國TB免疫治療起步較晚，不少醫(yī)生對免疫治療缺乏認識，治療普及率低。為此，中華醫(yī)學會結核病學分會最近發(fā)布了《結核病免疫治療專家共識（2022年版）》，今天就來帶大家一起看看TB免疫治療究竟有哪些臨床價值？?一、免疫治療的基本概念和病理生理基礎TB不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，機體對結核分枝桿菌的免疫識別、免疫反應和免疫調節(jié)決定了TB的發(fā)生、發(fā)展和轉歸。大多數人體感染結核分枝桿菌后不會進展為活動性結核?。ˋTB），結核分枝桿菌可通過包括吞噬體成熟、空泡逃逸、自噬、抗原遞呈和代謝通路等宿主效應機制維持長期感染狀態(tài)，僅5%~10%潛伏感染者會發(fā)展為ATB。人體促炎反應和抗炎反應之間的平衡決定了結核分枝桿菌感染患者的結局，結核分枝桿菌引起的過度的促炎反應會導致肺組織嚴重受損，有利于結核分枝桿菌經氣道傳播。TB患者普遍存在免疫功能異常，免疫缺陷或免疫功能異常會影響宿主抗結核分枝桿菌的能力。免疫治療是指應用免疫制劑調節(jié)機體的免疫狀態(tài)，使機體對疾病產生適當的免疫應答，從而防治疾病的治療方法。通過免疫治療，可使具有不同免疫功能的TB患者達到免疫增強、免疫抑制或雙向調節(jié)作用，從而達到提高療效、減少耐藥、預防復發(fā)、減輕組織損傷以及改善預后的效果。與抗結核治療相比，以宿主導向治療（HDT）為核心的TB免疫治療可有效對抗繁殖的耐藥菌、藥物敏感菌和休眠菌，與抗結核治療協同發(fā)揮縮短療程的作用。研究表明，免疫治療聯合抗結核治療可發(fā)揮“1+1>2”的增強效應，加速病灶吸收、空洞閉合及痰菌轉陰。?二、免疫治療的分類和常用藥物TB免疫治療多適用于外周血淋巴細胞百分比及絕對計數減少的初、復治肺結核（PTB）及肺外TB患者，尤其適用于重癥、耐藥或無反應性TB以及合并原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷疾病或惡性腫瘤的TB患者。TB免疫治療主要包括免疫調節(jié)和免疫重建，免疫調節(jié)主要通過免疫調節(jié)劑，使機體原有的免疫功能增強，有害的免疫反應減輕或消除；免疫重建是指通過干細胞移植技術恢復或增強患者的細胞免疫功能。目前臨床常用的TB免疫治療主要是通過免疫調節(jié)劑，包括生物制劑（疫苗制劑、細胞因子制劑和非特異性制劑）和化學藥品（宿主導向治療藥品、具有免疫調節(jié)作用的藥品）（表1、表2）。表1?結核病免疫治療的常用生物制劑?表2?結核病免疫治療的常用化學藥品?注：TBM：結核性腦膜炎值得注意的是，盡管TB的免疫治療取得了一定的進展，但是免疫制劑臨床起效較慢，不能快速殺滅結核分枝桿菌，且部分藥物屬于“雙刃劍”。因此，TB的治療始終應以化療為主，免疫治療僅可作為輔助性治療方法，不能替代抗結核治療。2022年08月07日874
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2022年07月31日675
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結核桿菌的生存力強大結核桿菌的細胞壁富含脂質，約占其干重的60%，使其比一般細菌更為堅固、致密，有效地提供了保護。1.????結核桿菌在自然環(huán)境中表現出極強的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠超絕大多數細菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內結核桿菌可存活6～8個月。由于國人衛(wèi)生習慣不佳，普遍存在隨地吐痰現象，結核桿菌在痰液中的長期存活導致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結核桿菌。2.????結核桿菌對人體免疫系統的抵抗力同樣顯著。其對非特異性免疫系統的抵抗力強，其鎧甲般的細胞壁完美地保護著其本身，即使被中性粒細胞或巨噬細胞吞噬，仍能長期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結核桿菌的特異性免疫主要是細胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應，而體液免疫則無重要作用。值得注意的是，結核桿菌特異性免疫僅在存在結核桿菌或其組分時才產生，一旦體內的結核桿菌或其組分消失，免疫力也會隨之消失。卡介苗是一種減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護水平會逐年下降，約經過10-20年后基本失效。這種情況常出現在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個年齡段人群中結核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預防結核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結核病（如血液播散和腦膜炎）的幾率。3.????結核桿菌對抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個患者體內可能存在多個結核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導致結核桿菌的數量巨大且表現多樣化。其具有藥物外排系統，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結核病為全身性疾病結核菌可通過口鼻進入人體，隨呼吸和吞咽進入肺部和消化道。肺內通常無致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結核菌的進一步侵襲，因此結核病主要表現為肺結核，消化道結核相對較少。肺結核初次感染或人體抵抗力降低時，結核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導致肺外播散。一種說法認為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結核病灶。肺內病灶也可在咳嗽時通過氣管傳播至其他肺葉。臨床常見的結核病包括：肺結核、脊柱結核、四肢關節(jié)結核、結核性胸膜炎、胸壁結核、頸部淋巴結核、腸結核、泌尿系統結核、腹腔結核、盆腔結核、男女生殖系統結核，以及較少見的耳結核、眼結核等。臨床診斷主要依靠CT檢測病灶，但其分辨率有限，微小的結核結節(jié)可能無法顯示，臨床表現可呈現潛伏感染狀態(tài)。三、結核病為慢性疾病結核菌可散播至全身各組織器官，而現有醫(yī)療技術無法完全消滅體內休眠期菌。患者現存的結核病灶或潛伏結核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復發(fā)或再次傳染的可能性。人體內的結核菌群不僅數量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內和空洞壁或干酪灶內，此菌群常造成病灶迅速進展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細胞內，由于巨噬細胞內的酸性環(huán)境而生長緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結核性肉芽腫形成時，毛細血管堵塞，病灶內處于缺氧狀態(tài)，結核菌就會進入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢菌群而成為結核病灶復發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機體免疫力清除。2022年07月20日800
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 脊柱外科 結核病會導致不孕嗎？ 隨著二胎、三胎政策的開放，很多高齡的準媽媽都在躍躍欲試，通過自然受孕，一到兩年沒有成功的就去嘗試人工輔助，結果呢，排查出來很多生殖系統的結合。 前一段時間，門診就有這樣一位病人，38歲。 所有的準備工作都做完了，準備做試管。 檢查發(fā)現呢，這個T細胞陽性，PPD也是個陽性。 醫(yī)生告訴他，去排查結核。 這些病人也是一頭霧水，自己從來沒有得過結核，家人也沒有。 怎么會出現這樣的情況呢？ 我們要說引起不孕癥的原因，其實有很多。 但是生殖系統的結合占了第一位。 這位病人也算是比較幸運，通過排查呢，確實發(fā)現是早期的肺結核和腎結核的改變。 我們給予了及時的治療。 有的時候也很難想象，這樣的疾病漏診以后呢，會對病人和周圍的人產生多大。2022年05月27日264
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 一、空洞病變:空洞的發(fā)生是由于病變內組織發(fā)生壞死液化、并經支氣管排出，氣體進入病變內所致?？斩床∽兌嘁娪诜谓Y核、肺癌、肺膿瘍。其他病變如轉移瘤、韋氏肉芽腫及肺吸蟲病等也可表現為空洞影像。CT發(fā)現空洞病變較平片敏感,對于空洞的各種征象CT也能清楚顯示。根據空洞的數目可對于病變進行分類。單發(fā)空洞的常見疾病為肺結核、肺癌和肺膿瘍。多發(fā)空洞為肺結核、轉移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲病。1、空洞的部位：空洞的部位對于診斷有參考價值。對于單發(fā)空洞，肺結核空洞好發(fā)于兩肺上葉尖、后段和下葉背段。在下部肺野及肺臟的前部肺結核空洞較少見。肺膿瘍空洞以肺的下垂部多見,但也見于其他部位。肺癌空洞可發(fā)生在任何部位。和結核相比,下部較多見。在多發(fā)空洞病變中,肺結核以中上肺野及肺臟的后部多見,血源性的肺膿腫,轉移瘤可位于各個部位,但以中下肺野多見。肺吸蟲可在兩肺任何部位，為多發(fā)性。2、空洞大小:肺結核空洞以2～3cm多見,較大空洞比較少見。肺癌空洞一般較大,多在4cm以上。肺膿瘍空洞也以4cm以上多見。3、空洞壁的形態(tài)：空洞壁的厚度一般以3mm為界分為薄壁空洞和厚壁空洞,小于3mm者為薄壁空洞,見于肺結核。大于3mm為厚壁空洞,見于肺結核、肺癌及肺膿瘍。肺結核厚壁空洞外緣光滑、清楚,內緣可凹凸不平或較平滑。肺癌空洞外緣具有周圍型肺癌的特點,即有分葉、毛糙,但也可較清楚,其壁薄厚不均,內緣凹凸不平,可見結節(jié)狀突起。急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤陰影,內壁光滑。4、空洞內的形態(tài)空洞內有結節(jié)或球形病變者見于肺結核、肺膿瘍,為殘存的壞死物或合并霉菌球?？斩磧扔幸浩揭苑文摨?yōu)槎嘁姟?、空洞周圍病變:肺結核空洞有引流支氣管連向肺門。肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。肺結核周圍有衛(wèi)星灶,為斑點狀或條索狀,有的空洞可見條索狀陰影,呈放射狀,與空洞相連,但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎,其炎性影像多分布在病變的遠肺門側。肺門及縱隔淋巴結腫大為肺癌空洞的征象。二、空腔病變空腔病變是指肺內生理腔隙的異常擴張?？涨槐谳^空洞壁薄,一般為1mm左右?？涨灰娪谙忍煨苑文夷[和肺大泡。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。這些病變均為單發(fā)或多發(fā)。在病變部位上，先天性肺囊腫可發(fā)生于肺臟任何部位。肺大泡好發(fā)于在肺尖和肺底胸膜下。在病變的大小上，先天性肺囊腫從1～2cm至10cm以上。肺大泡可從數mm至占據相當一個肺葉范圍以上。對于空腔的壁，肺大泡的壁較先天性肺囊腫薄,有時部分肺大泡壁顯示不清?？涨粌榷鄶登闆r僅為氣體。當合并感染時可出現液平。肺囊腫合并感染有時類似急性肺膿瘍。肺囊腫內有結節(jié)或球形影像考慮為合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁結節(jié)為癌變表現。三、為什么肺癌和肺轉移瘤也能形成薄壁空洞有時候肺癌和肺轉移瘤也會形成薄壁空洞，胸部透視或在胸片上發(fā)現薄壁空洞時，如果病史長一些，往往考慮為囊腫或結合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術已證實肺癌后，仍感到不能理解。文獻上有兩種解釋：1、當腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時，其遠端氣腔可因此膨脹擴大，以后支氣管內的腫瘤逐漸長如氣腔壁內；2、腫瘤結節(jié)先形成空洞，以后由于小支氣管內腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見，形成薄壁空洞的機制是不同的。我們曾觀察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經病理證實，也有兩種情況：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊腫引起惡變。當薄壁空洞的鑒別診斷發(fā)生困難時，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發(fā)現支氣管狹窄或梗阻，應首先考慮為肺癌。轉移瘤形成薄壁空洞時常與肺內結節(jié)灶并存。2022年03月23日2059
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報告提示肺結節(jié)就會非常緊張，第一時間聯想到會不會是肺癌。實際上，大部分肺結節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術的惡性肺結節(jié)僅占肺結節(jié)人群的5%左右。在實性結節(jié)中，有三種良性結節(jié)有可能會誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術的病理結果并不是肺癌，這樣的結局也往往令患者有種劫后余生的感覺。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學上看起來像腫瘤。從本質上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒有完全吸收，逐漸產生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個結節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見于中年男性，近一半的病人無癥狀。通常右肺多見。X線及CT上表現為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結節(jié)，部分結節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術治療。 由于炎性假瘤診斷有時確實比較困難，難以與肺癌鑒別，當無法判斷是炎性假瘤還是肺癌時，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術治療，當術中快速病理提示炎性時，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結核球 結核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現為單個病灶伴有纖維包裹，或多個病灶出現相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內的非液性物質填塞構成。屬于繼發(fā)性肺結核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結核的其它臨床表現并存。結核球不是腫瘤，只是肺結核的一種特殊形態(tài)，但結核球有時候有可能會誤診為肺癌，其原因是少部分結核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時候也可以出現毛糙，或者淺分葉，大多數結核球在1.5-3cm左右。結核球內?？吹解}化或者空洞，在結核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結核球沒有鈣化、空洞，沒有衛(wèi)星灶，而表現為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現為肺部結節(jié)或者腫塊，有時候肺真菌感染也有可能會有這種表現，比如隱球菌感染，就有可能會以結節(jié)或者腫塊為主要表現，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現可能會被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會出現類腫瘤征，可能會出現肺門的腫塊，導致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長期抗生素使用史，長期激素使用史的病人。對于臨床上無法鑒別的結節(jié)或腫塊，建議做真菌相關檢查，比如G試驗，GM試驗，乳膠凝聚試驗、反復痰培養(yǎng)等。2022年02月18日1252
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