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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肺結(jié)核是一種呼吸道傳染病，據(jù)WHO統(tǒng)計，我國結(jié)核病發(fā)病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多藥/耐利福平結(jié)核約7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以說：我國不僅是乙肝大國，也是結(jié)核病大國，這個帽子不好戴啊！作為傳染科醫(yī)生，我們背負著消除傳染病的歷史使命，我曾說：規(guī)范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同樣，規(guī)范化抗癆也是結(jié)核病治愈的希望！ 眾所周知，治療結(jié)核病的基本藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，近10年來還有新開發(fā)的利奈唑胺等等，除了常規(guī)劑量外，還有特定的療程。一般初發(fā)患者經(jīng)過3個月的規(guī)范抗癆治療，可以痊愈，也有的患者初次感染結(jié)核就是耐藥菌株，專業(yè)上稱為“原發(fā)耐藥”，這樣采用常規(guī)的4聯(lián)療法很可能無效。因此，許多結(jié)核病治療機構(gòu)引入了耐藥芯片檢測技術(shù)，用來評估藥物敏感度。 在本院，有許多來自基層醫(yī)院的結(jié)核病轉(zhuǎn)診患者，他們往往因為長期咳嗽（醫(yī)學解釋：咳嗽癥狀超過3周，而常規(guī)治療無效者）首先就診于當?shù)亟Y(jié)防所，給予異煙肼+利福平治療，或給予板式組合抗癆藥（關(guān)于這類藥的介紹詳見本人網(wǎng)站文章《板式組合抗癆藥的優(yōu)缺點》）治療，其實并不規(guī)范。對于這個問題，我專門咨詢過本院結(jié)核病老專家，他們不建議使用板式組合抗癆藥，其優(yōu)點是：板式組合藥是將每日需要服用的藥量集中于一個“泡版”，例如常規(guī)劑量下的抗癆方案異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，將每日所需服用的藥物集中于1個“泡版”便于患者服用，這樣不會造成患者漏服及劑量錯誤，但缺點是：當出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，你并不知道是那一種藥物引起，那么，醫(yī)生為了查明原因，往往會采取全部停藥的方式再從最有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)的方面入手，重新摸索治療方案。例如，患者用藥后出現(xiàn)了皮疹、藥物熱，醫(yī)生懷疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但問題沒有解決，患者還是不斷有皮疹，這樣又停用了異煙肼或其他可能的藥物，結(jié)果是：治療不規(guī)范，最終導致耐藥！近些年，WHO所推薦的“固定劑量復(fù)合劑”（FDC）是將2種以上不同抗結(jié)核藥物按一定的劑量配方，制成的一種復(fù)合制劑，例如“衛(wèi)非寧”是利福平與異煙肼的復(fù)方制劑，同時含有利福平及異煙肼成分，其中各藥物成分的劑量分別是：利福平150mg，異煙肼100mg,其用法是每日3片，如果不用復(fù)方制劑，利福平與異煙肼的常規(guī)劑量都是每日3片，這樣每日需要服藥6片，由于藥物顆粒大，而且許多患者都是將6片“一把1次性吞服”這對于腸胃功能不好者，由于化學藥品對胃腸的機械刺激作用，就很容易造成惡心嘔吐的副作用，一旦出現(xiàn)服藥后嘔吐，就可以說“你這次服藥失敗了”，而患者又不愿意或不可能補服已經(jīng)漏服的藥物，因為他們根本不知道自己嘔吐出來的究竟是哪種藥物成分，而補服全部無疑又會增加發(fā)生諸如“肝損傷”“藥物不良反應(yīng)”的風險，如果采用FDC就可能不會出現(xiàn)這種情況，這樣也保證了治療的規(guī)范化。還有具體療程的問題，對于初發(fā)的痰菌陰性的結(jié)核，常規(guī)療程有3個月，但還要視病灶恢復(fù)程度來決定是否需要繼續(xù)治療。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：有的患者檢查痰菌陰性，在3個月的抗癆期內(nèi)因為突然持續(xù)數(shù)日的高燒不退而復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)病灶擴大或者出現(xiàn)新病灶，例如真菌性肺炎等，這樣，3個月的療程可能是不夠的，需要延長療程或要考慮一下是否出現(xiàn)耐藥等情況。因此，在決定化療伊始，臨床醫(yī)生一般都要詢問既往治療史，是否出現(xiàn)過耐藥等情況，目的是盡快安排合理的治療方案，這與乙肝抗病毒初始藥物選擇是一樣的道理，（明知道你耐受不了干擾素治療，還使用干擾素）這樣不僅浪費錢，浪費時間，還可能導致病情惡化。本院在武漢地區(qū)率先推出的“結(jié)核耐藥芯片”檢測技術(shù)，就是為可能發(fā)生的耐藥情況做的前瞻性考慮與評估。 在臨床實踐中，還發(fā)現(xiàn)患者對于自己所患結(jié)核病的類型一無所知，其實，將結(jié)核病進行分類、分型對于臨床實踐是具有指導意義的。例如結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)療程是1年，其中有許多病例是痰菌陰性者，如果按照菌陰肺結(jié)核的方案只用3個月后停藥，約半數(shù)左右可能會復(fù)發(fā)。因此，在受理結(jié)核病咨詢時，我會特別重視對患者的病史詢問，“您的結(jié)核病具體是哪個類型”“是否曾經(jīng)有過耐藥或不規(guī)范的治療”？ 總結(jié)：與乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚無有效的抗病毒方案能夠保證徹底治愈，只能達到“功能性治愈”，而結(jié)核病只要能夠早期及時診治，一般都可臨床痊愈，請患者朋友們務(wù)必記?。阂?guī)范化抗癆是結(jié)核治愈的希望！2019年12月27日
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 隔離是指控制病原體防止疾病傳染給其他人的技術(shù)措施。傳染性（菌陽）肺結(jié)核病人是散布結(jié)核病的根源。所以要把病人安置在一定環(huán)境中，病人的分泌物、用具等均須與健康人分開。由于各種傳染病的病原體排出的途徑和傳染的方式不同，其隔離的方法也不同，肺結(jié)核是通過呼吸系統(tǒng)排出病原體，又經(jīng)過呼吸道侵入健康人體而傳染的疾病，因此要采取呼吸道隔離。具體措施為： （1）最好給病人一間空氣流通、陽光充足的房間。如無條件者，病人可單獨睡一床，用屏風與別人隔開，經(jīng)常注意開窗通風。 （2）病人被服要經(jīng)常在日光下暴曬消毒，病人痊愈后，房間要進行徹底消毒?？蓪睃c燃或?qū)⒚状装疵苛⒎矫卓臻g用1至2調(diào)羹放在爐上蒸熏，再用3％漂白粉上清液或3％的來蘇水向空間、地面噴霧，關(guān)閉門窗1～2小時。 （3）病人應(yīng)減少與他人接觸，不要到公共場所去。 （4）病人的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒，特別注意病人痰液要吐在紙上或痰杯里，進行焚燒或消毒后倒去。 （5）結(jié)核病人隔離最好的方法是去肺結(jié)核?？漆t(yī)院住院隔離，減少對家中人員及其他人的傳染機會，有益于家庭，也有益于社會。2019年10月11日2446
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傅品祥副主任醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 結(jié)核科 肺結(jié)核病的防護 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸道慢性傳染病。全球約1/3的人感染結(jié)核分枝桿菌。目前我國結(jié)核病疫情仍很嚴重，據(jù)2011年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病感染人數(shù)多，全國有5.5億人口感染；發(fā)病人數(shù)多，有活動性肺結(jié)核約500萬人，其中傳染性肺結(jié)核約150萬人；每年新發(fā)結(jié)核病人約100萬；死亡人數(shù)多，每年約有5萬人死于結(jié)核病，相當于每10分鐘就有一人死亡，且四分之三的肺結(jié)核患者為最具勞動能力的青壯年。所以做好其消毒隔離防護工作有著重大意義。 消毒隔離的目的是應(yīng)用消毒隔離預(yù)防技術(shù)，阻止飛沫的產(chǎn)生，降低空氣中飛沫的濃度，降低人們暴露于結(jié)核分枝桿菌的幾率，防止空氣飛沫傳播及接觸傳播，控制結(jié)核感染的發(fā)生。那么結(jié)核病是如何傳染的？ 傳染源主要是長期排菌的開放性肺結(jié)核患者，即痰菌陽性肺結(jié)核患者。 傳播方式是通過近距離的空氣飛沫傳播，接觸被污染的物品也可傳播。 （1）空氣飛沫傳播 開放型肺結(jié)核患者大聲說話、咳嗽、打噴嚏時把含結(jié)核分枝桿菌的飛沫噴入空氣中，小的飛沫水分很快蒸發(fā)，形成以結(jié)核分枝桿菌為核心的飛沫核飄浮在空氣中；大的飛沫落在地面上，或?qū)⒑Y(jié)核分枝桿菌的痰液吐在地上，干燥后結(jié)核分枝桿菌附著于粉塵上，隨塵埃在空中飛揚，吸入空氣中帶菌的塵粒和帶菌的飛沫造成感染。 （2）消化道傳播 進食被結(jié)核分枝桿菌污染的食物偶可經(jīng)腸壁淋巴濾泡形成感染；飲用未經(jīng)消毒或消毒不徹底的牛型結(jié)核分枝桿菌污染的牛奶亦可引起感染。 （3）其他途徑 通過皮膚傷口接觸及母嬰垂直傳播也可引起感染，但發(fā)生機會很少。 肺結(jié)核病除了感染性疾病傳播必須具備的三個條件（即傳染源、傳播途徑和易感人群）外，感染后是否發(fā)病，還取決與機體的免疫力。 所以，對高危人群接觸患者的醫(yī)務(wù)人員、患者家屬、小兒、老人等，除做好消毒隔離防護外，還應(yīng)加強營養(yǎng)，注意休息，保證睡眠，提高自身免疫力，避免感染，減少發(fā)病。1歲以內(nèi)特別是出生時接種卡介苗，預(yù)防嬰兒和兒童肺外血源播散性結(jié)核效果可達80%。 要怎樣做才能減少患者的傳染性？ 主要是空氣消毒。由于痰菌陽性肺結(jié)核患者是主要傳染源，肺結(jié)核又主要是通過空氣飛沫傳播，接觸傳播非常少，加之結(jié)核桿菌在體外抵抗力強,在塵埃中可存活6-8個月，對物理和化學的消毒和滅菌方法也有較強的抵抗力。但對乙醇和濕熱敏感，70%乙醇2分鐘、濕熱62-65℃15分鐘或煮沸即可殺滅結(jié)核分枝桿菌；另外，結(jié)核分枝桿菌對光照和紫外線照射也非常敏感，烈日下曝曬2～7小時就可以被殺死。因此空氣消毒非常重要。肺結(jié)核是慢性傳染病，發(fā)病人數(shù)也較多，不可能所有病人都住院治療；事實上，絕大多數(shù)的肺結(jié)核病人是在各級結(jié)防機構(gòu)實行DOTS（直接督導下的短程化療），沒有住院治療，家庭防護可以保護患者家庭成員及與患者密切接觸的人群，如同事、同學、周圍鄰居等。我下面講講如何進行家庭隔離防護。 （1）患者應(yīng)與家人分室居住，這是非常必要的，尤其是痰菌陽性和化療初期（2個月內(nèi)）或家中有小孩及老人的。 （2）患者的居室要有良好的通風，并保持空氣流通，即使是冬季也應(yīng)開門窗通風，每日3次，早中晚各1次，每次30分鐘。通風時注意防止感冒，有條件者房間每周消毒1-2次。 （3）患者不要與家人面對面高聲說話、唱歌，不要隨地吐痰，痰應(yīng)吐入帶蓋的并裝有消毒液的容器內(nèi)，咳嗽、打噴嚏時應(yīng)用手紙遮住口鼻，盡量少外出，少接觸人。 （4）患者的用物也應(yīng)與家人分開。如被服、衣物應(yīng)在陽光下曝曬2-4小時，食具、茶具、毛巾等應(yīng)盡量定期煮沸消毒。每次15-30分鐘。 （5）患者及家人都要保證充足的營養(yǎng)和睡眠，并督促患者每日服藥，堅持持續(xù)治療，不要中斷，這樣才能減少傳染源，達到減少傳播的目的。 （6）在家隔離的時間也要視化療效果而定，有條件查痰者，根據(jù)查痰結(jié)果而定，轉(zhuǎn)陰即可解除隔離，恢復(fù)正常生活；無條件者，一般規(guī)則化療2個月后，其傳染性已明顯降低，加上呼吸道及全身癥狀明顯改善，就可解除隔離。 口罩的佩戴 1.患者佩戴：具有傳染性的肺結(jié)核患者（即排菌患者），應(yīng)主動佩戴醫(yī)用外科口罩，避免咳嗽、大聲說話時將結(jié)核菌傳播給他人。 2.接觸者佩戴：接觸、照料肺結(jié)核患者的接觸者，應(yīng)根據(jù)環(huán)境的危險程度選擇佩戴N95或更高安全級別的醫(yī)用防護口罩。2019年10月08日4090
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 家庭氧療一般采用鼻導管法或鼻塞法。用氧過程要注意： （1）氧氣易燃易爆，要遠離廚房，于陰涼處固定、穩(wěn)妥放置。 （2）用氧時，先關(guān)閉流量開關(guān)，然后打開總開關(guān)，再調(diào)節(jié)用氧流量后開始吸氧；停止用氧時，先取下鼻塞，關(guān)閉流量開關(guān)，然后關(guān)閉總開關(guān)，再打開流量開關(guān)放凈余氧后再關(guān)閉備用。 （3）用氧過程中，房間內(nèi)禁止有火源存在，如吸煙、放置煤爐等。 （4）吸氧前要清潔鼻腔，檢查導管是否通暢，保證吸氧效果；如果持續(xù)吸氧，每日要更換鼻導管，并由另一側(cè)鼻孔插入，濕化瓶內(nèi)冷開水也要每日更換，水量為1/3～1/2瓶。 （5）一次性鼻導管使用后行焚燒處理，避免細菌傳播；橡膠導管用后可煮沸或用“84”消毒液浸泡至少2小時，清水清洗晾干再用。 （6）氧氣瓶應(yīng)輕拿輕放，裝卸氧氣表必須關(guān)閉總開關(guān)。2019年09月30日1690
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 休息是治療肺結(jié)核的方法之一。在抗結(jié)核藥物問世以前，不少肺結(jié)核病人就是得到充分的休息而使結(jié)核病治愈的。隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，這種觀點有了變化。絕大多數(shù)患者可在門診隨訪，只要定期就診堅持規(guī)律用藥即可，如痰菌陰性、不咳嗽、無癥狀，可以正常工作。而只有少數(shù)急、重癥患者需要休息治療。他們主要包括： （1）痰結(jié)核菌陽性的結(jié)核病患者。 （2）有明顯臨床癥狀，如咯血、發(fā)熱、氣短、身體代償功能差的活動期結(jié)核病患者。 （3）結(jié)核病明顯惡化的患者。 （4）急性胸膜炎患者。 （5）咯血或自發(fā)性氣胸患者。 （6）有嚴重藥物毒副反應(yīng)的患者。 （7）有嚴重并發(fā)癥，如肺源性心臟病或混合感染的患者。 （8）須外科手術(shù)患者。 （9）慢性纖維空洞型患者，由于身體抵抗力差，長期排菌，病情反復(fù)惡化，又不能堅持規(guī)律治療時，均應(yīng)休息治療。2019年09月30日1152
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 因為肝臟是酒精（乙醇）代謝的主要場所。長期過度的飲酒，可使肝細胞反復(fù)發(fā)生不同程度的脂肪變性、壞死和再生，最終導致纖維化和肝硬化。而飲酒也是結(jié)核病化療的大敵，因為抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，肝功能不好會影響藥物在肝內(nèi)的代謝而導致蓄積中毒，輕者會出現(xiàn)單純轉(zhuǎn)氨酶升高，重者會出現(xiàn)黃疸，甚至肝功能衰竭而致死。 抗結(jié)核化療過程中飲酒更會加重肝臟的負擔，使肝臟的解毒和代謝能力降低，容易出現(xiàn)肝功能損害和藥物的不良反應(yīng)。長期飲酒的患者常伴有酒精性胃炎和胃潰瘍病，因此影響口服抗結(jié)核藥物的耐受性，也會導致機體營養(yǎng)不良和免疫力低下，這也是結(jié)核病的易感因素之一。酒還能擴張血管，有引起肺結(jié)核病人咳嗽加重甚至咯血的可能。因此，結(jié)核病病人應(yīng)忌酒，尤其是化療期間的結(jié)核病病人應(yīng)絕對禁酒。2019年09月30日1129
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 因為肝臟是酒精（乙醇）代謝的主要場所。長期過度的飲酒，可使肝細胞反復(fù)發(fā)生不同程度的脂肪變性、壞死和再生，最終導致纖維化和肝硬化。而飲酒也是結(jié)核病化療的大敵，因為抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，肝功能不好會影響藥物在肝內(nèi)的代謝而導致蓄積中毒，輕者會出現(xiàn)單純轉(zhuǎn)氨酶升高，重者會出現(xiàn)黃疸，甚至肝功能衰竭而致死。 抗結(jié)核化療過程中飲酒更會加重肝臟的負擔，使肝臟的解毒和代謝能力降低，容易出現(xiàn)肝功能損害和藥物的不良反應(yīng)。長期飲酒的患者常伴有酒精性胃炎和胃潰瘍病，因此影響口服抗結(jié)核藥物的耐受性，也會導致機體營養(yǎng)不良和免疫力低下，這也是結(jié)核病的易感因素之一。酒還能擴張血管，有引起肺結(jié)核病人咳嗽加重甚至咯血的可能。因此，結(jié)核病病人應(yīng)忌酒，尤其是化療期間的結(jié)核病病人應(yīng)絕對禁酒。2019年09月24日1332
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 對結(jié)核菌通常用高溫消毒，牛奶經(jīng)巴氏消毒法，即62℃持續(xù)30分鐘可以殺滅其中的牛型結(jié)核菌；對肺結(jié)核病人痰液內(nèi)的結(jié)核菌，煮沸10分鐘即可達到完全滅菌的效果，但干熱殺菌力差。 結(jié)核菌對日光和紫外線比較敏感，痰涂片標本中的結(jié)核菌經(jīng)陽光直射2～7小時或用10瓦的紫外線照射（距離1米內(nèi)）30分鐘即可被殺滅，但彌散的光線對其殺菌力很差。 一般結(jié)核菌污染物用70％～75％乙醇20分鐘或1.5％～2.0％來蘇爾12小時浸泡處理后可達到滅菌目的，新潔爾滅、洗必泰和84消毒液對它的作用并不十分理想。2019年09月23日2192
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