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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應(yīng)當(dāng)如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機(jī)制：心力衰竭時(shí)由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺部病變以滲出為主，同時(shí)，由于重力影響，此類滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時(shí)多見于下肺，而臥位時(shí)多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導(dǎo)致小肺靜脈擴(kuò)張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點(diǎn)。肺部感染時(shí)，肺部毛細(xì)血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。而間質(zhì)性肺炎也可見由肺門向外側(cè)伸展的磨玻璃、網(wǎng)格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導(dǎo)致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當(dāng)兩者合并存在時(shí)情況往往變得更復(fù)雜。心源性肺水腫CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，CT征象可見肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現(xiàn)葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進(jìn)展，兩肺間質(zhì)水腫進(jìn)一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時(shí)CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實(shí)變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內(nèi)帶，小葉間隔增厚往往被實(shí)變影遮蓋而顯示不清，雙側(cè)常出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細(xì)血管壓力增高所致。臨床及影像表現(xiàn)特點(diǎn)是病變動(dòng)態(tài)變化快，1～2d即可出現(xiàn)明顯變化。肺部CT表現(xiàn)：間質(zhì)增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時(shí)伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過肺泡上皮細(xì)胞的ACE2受體進(jìn)入細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)。主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)局灶性炎性細(xì)胞浸潤，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網(wǎng)格狀陰影的病理基礎(chǔ)。典型的CT影像學(xué)特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實(shí)變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，同時(shí)可存在動(dòng)態(tài)改變（圖2）。少數(shù)重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現(xiàn)。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側(cè)多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實(shí)變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類患者比較示例兩類患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點(diǎn)（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見左側(cè)肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見兩肺野中、內(nèi)帶多發(fā)斑片狀、大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，邊緣可見磨玻璃密度陰影，境界不清，可見雙側(cè)胸腔積液。圖1c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見胸膜下線，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動(dòng)脈夾層手術(shù)史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復(fù)查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對于疑似COVID-19患者應(yīng)首先予以排查，排除COVID-19后予以相應(yīng)抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對老年人群、有基礎(chǔ)疾病患者易感，目前的研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進(jìn)一步治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。1.具有溶栓適應(yīng)證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過血運(yùn)重建時(shí)間窗，但仍有嚴(yán)重胸痛、心電圖ST段抬高或機(jī)械性并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復(fù)雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。2023年01月06日
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