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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 順產(chǎn)撕裂的產(chǎn)后拆線是必須的嗎？不是自動(dòng)吸收嗎？如果必須拆線是多少天做呀？ 那順產(chǎn)撕裂您縫的線，是需要拆線的線還是不需要拆線的線呢？ 我們縫合的方法，有是用可吸收線來縫合的，這種是不需要拆線的，有的是用的這個(gè)絲線來進(jìn)行縫合的，就是結(jié)兒打在外面，你能看到的那個(gè)，就跟等號(hào)似的那個(gè)線，嗯，一般是黑顏色的，這個(gè)是需要拆的。 啊，所以是看您縫的是什么線啊，其實(shí)這個(gè)等生完的時(shí)候，您的這個(gè)給您接生的助產(chǎn)士應(yīng)該會(huì)告訴您，您說會(huì)告訴您這個(gè)線是需要拆的，還是不需要拆的，或者您現(xiàn)在沒剩呢，只是自己瞎問的。 嗯，這個(gè)是得生完了，看你縫的是什么線，是拆還是不拆，然后拆線的時(shí)間的話，一般如果是呃一度裂或者是二度裂的話，這個(gè)是一般48小時(shí)拆線，如果是側(cè)切的，呃，這種傷口的話，一般是72小時(shí)拆線，如果是產(chǎn)前的或者胎稀的裂的比較厲害的，可能會(huì)四整天拆線都有可能，那如果是三度裂四度裂的，那可能得五整天以上，還得評(píng)估著是否能拆線啊，這個(gè)是個(gè)體化的。2022年09月08日
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 順產(chǎn)時(shí)側(cè)切，是很多孕媽都在糾結(jié)的問題，有的孕媽說側(cè)切好，有的孕媽說千萬別側(cè)切，自然撕裂比側(cè)切恢復(fù)得好。那么，自然撕裂&側(cè)切，到底哪個(gè)恢復(fù)得好，恢復(fù)得快呢？二者又有什么區(qū)別及影響呢？為什么會(huì)發(fā)生“會(huì)陰撕裂”？在分娩時(shí)，女性精巧的生殖器官會(huì)擴(kuò)張到原來數(shù)十倍的寬度，以便讓寶寶順利通過娩出，是不是很不可思議？其實(shí)到懷孕末期，準(zhǔn)媽媽的外陰部和宮頸會(huì)逐漸變得柔軟而有彈性，多虧這種變化，宮頸、產(chǎn)道和會(huì)陰才能在出現(xiàn)宮縮時(shí)很好地?cái)U(kuò)張，以便讓嬰兒通過。如果產(chǎn)婦的產(chǎn)道、會(huì)陰彈性比較好，往往不會(huì)撕裂，或者有時(shí)候會(huì)通過自然撕裂來擴(kuò)大一點(diǎn)出口，但并不嚴(yán)重，一般是Ⅰ、Ⅱ度撕裂。與側(cè)切相比，這樣的程度自然撕裂對(duì)于盆底肌的傷害更小、更少需要縫合、愈合也更容易，也就是說，這種情況是不需要，也不應(yīng)該側(cè)切的。但如果產(chǎn)婦的產(chǎn)道彈性不好，胎頭很大，或者分娩的速度很快，產(chǎn)道還來不及充分?jǐn)U張時(shí)胎兒就出來了，往往就會(huì)導(dǎo)致陰道、會(huì)陰和肛門括約肌的嚴(yán)重撕裂。在醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的年代，產(chǎn)婦一旦發(fā)生了這種嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂傷，不僅容易感染，而且會(huì)遺留下不同程度的后遺癥，比如大便失禁、子宮脫垂等，讓產(chǎn)婦痛苦終生。雖然現(xiàn)在醫(yī)療條件比較好，但縫合參差不齊的傷口仍然是很艱巨的任務(wù)，而且傷口愈合慢，會(huì)陰損傷導(dǎo)致的后遺癥也會(huì)增加。在這種情況下，醫(yī)生如果能及時(shí)做會(huì)陰切開術(shù)，側(cè)切的傷口整齊、清潔，縫合較為簡(jiǎn)單，更容易恢復(fù)，而且能夠加速胎兒的娩出，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都有好處。順產(chǎn)一定要側(cè)切嗎？有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)在胎頭快到陰道口時(shí)，迅速判斷寶寶大小，有沒有可能造成嚴(yán)重撕裂等，再?zèng)Q定要不要?jiǎng)拥丁Ｄ敲?，到底哪些情況才需要側(cè)切？●會(huì)陰有炎癥●會(huì)陰體短，也就是自陰道口到肛門的距離過短●胎兒過大，陰道口相對(duì)于較大的胎頭通過有一定困難●當(dāng)胎頭已撥露，宮縮時(shí)胎心下降，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫●當(dāng)胎頭已達(dá)盆底●當(dāng)母親有妊娠高血壓綜合征、心臟病等合并癥●當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，為盡快娩出胎兒，以免胎兒在陰道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間受壓，需側(cè)切如何避免撕裂和側(cè)切？實(shí)際上，想要避免側(cè)切或撕裂也不是不可能的，但就算最后避免不了，這些產(chǎn)前的準(zhǔn)備也是有利于順產(chǎn)，而在產(chǎn)后也是有利于恢復(fù)的。1重視孕前婦科檢查孕前要排查宮頸、陰道疾病，經(jīng)過合理安排才懷孕。目前太多女性帶著炎癥懷孕，當(dāng)然會(huì)影響分娩。孕期也要配合醫(yī)生做好檢查，有些孕婦不重視產(chǎn)前的婦科檢查，私處有炎癥而沒有及時(shí)治療，這樣的產(chǎn)婦分娩時(shí)更易造成陰道口撕裂，傷口不齊，影響傷口縫合。2合理飲食，避免胎兒過大孕期控制飲食，均衡營(yíng)養(yǎng)、避免胎兒過大，胎寶寶的體重一定要在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)增長(zhǎng)，也需要準(zhǔn)媽媽通過科學(xué)合理的膳食，達(dá)到良好效果。3分娩時(shí)學(xué)會(huì)正確用力開宮口的第一產(chǎn)程階段，千萬不要亂喊亂叫。注意保存體力，別到了第二產(chǎn)程，沒力氣生。分娩前最好到孕婦學(xué)校、孕婦課堂等，參與實(shí)戰(zhàn)練習(xí)，學(xué)會(huì)配合醫(yī)護(hù)人員，不要過早用力，引起難產(chǎn);也不要亂使勁，白費(fèi)力?？梢院赛c(diǎn)水，吃點(diǎn)食物增加體力，在胎頭快要娩出時(shí)，再使出洪荒之力，爭(zhēng)取快快見到寶寶！最重要的是準(zhǔn)媽媽在分娩時(shí)千萬別緊張，放松才是最好的狀態(tài)。整個(gè)產(chǎn)程，醫(yī)生會(huì)盡量在幫助胎兒娩出的同時(shí)，保護(hù)好會(huì)陰。如果胎兒過大，或其它特殊情況，胎兒無法順利娩出，也不要過分排斥側(cè)切，如果準(zhǔn)媽媽在孕期適當(dāng)鍛煉，傷口恢復(fù)也是很快的。2020年09月08日1683
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張燕主任醫(yī)師 成都市第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 產(chǎn)后的康復(fù)對(duì)于子宮修復(fù)和陰道壁的修復(fù)都是必須的，現(xiàn)在我們?cè)絹碓街匾暸璧椎目祻?fù)治療最佳的時(shí)間，一般說來是產(chǎn)后半年左右進(jìn)行康復(fù)的治療效果最好。 這個(gè)時(shí)候呢，因?yàn)樽訉m已經(jīng)收縮良好。 陰道壁修復(fù)比較良好，再復(fù)查一下白帶看有沒有陰道的炎癥，這個(gè)時(shí)候進(jìn)行盆底的康復(fù)治療效果是最好的，包括因造的啞鈴訓(xùn)練及盆底的修復(fù)訓(xùn)練。 每周兩到三次。 一共要做一個(gè)療程共計(jì)十次這樣。2019年09月12日2699
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胡延祖主任醫(yī)師 長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 十月懷胎，一朝分娩，個(gè)中辛苦自不待言，臨產(chǎn)前就更是到了關(guān)鍵時(shí)刻，稍有不慎，前功盡棄。所以，準(zhǔn)媽媽們有必要了解一下，究竟有哪些情況必須立刻到醫(yī)院就醫(yī)？1、胎膜早破胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前，稱胎膜早破。此時(shí)產(chǎn)程尚未發(fā)動(dòng)，孕婦并未感到下腹出現(xiàn)規(guī)律的陣痛或僅有輕微疼痛，孕周＜37周者，稱早產(chǎn)胎膜早破，尤其是妊娠28～35周之間發(fā)生的胎膜早破，很麻煩的，需要醫(yī)生在確保孕婦不感染與胎肺盡可能成熟之間，冒險(xiǎn)“殺出一條血路”。臨產(chǎn)前1～2周，兒頭正式入盆，此時(shí)由于膈肌下降，困擾孕婦的呼吸困難癥狀明顯緩解，同時(shí)陰道分泌物有所增加，但量不是很大，內(nèi)庫侵濕的面積不大；陰道炎或?qū)m頸炎較重的孕婦，陰道分泌物也會(huì)明顯增多，可伴有異味或外陰騷癢，通過帶常規(guī)可明確診斷；極少數(shù)孕婦存在張力性尿失禁的情況，在咳嗽或便秘需增加腹壓伴膀胱充盈時(shí)有陰道溢液，排尿后減少；最常見的當(dāng)數(shù)胎膜早破，多見于胎位不正、頭盆關(guān)系異?；蜓蚰じ腥镜脑袐D，所以，早破水是難產(chǎn)與感染的信號(hào)。此外，如果是羊水較多、臍帶較長(zhǎng)、胎兒較小、雙胎妊娠、臀位足先露、經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)，胎膜早破還可引發(fā)臍帶脫垂導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。由于破水時(shí)宮腔內(nèi)壓力突然降低，可能會(huì)引起胎盤從子宮壁剝離的情況，稱胎盤早剝，對(duì)母嬰安全構(gòu)成威脅，是孕產(chǎn)婦較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有時(shí)胎膜破裂的位置較高稱高位破水，羊水流出時(shí)多時(shí)少，不易引起孕婦的重視，對(duì)母兒的威脅比較大。2、胎動(dòng)減少胎動(dòng)是孕婦在嬰兒監(jiān)測(cè)方面唯一可以有所作為且意義很大的指標(biāo)。胎兒在子宮里處于慢性缺氧狀態(tài)的時(shí)候，最先表現(xiàn)出來的就是胎動(dòng)次數(shù)減少。像胎盤早剝、臍帶因素(臍帶過細(xì)、打結(jié)、扭曲、愛壓、繞頸)、胎盤功能低下(見于妊娠高血壓疾病、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤老化)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等都可能導(dǎo)致胎兒慢性缺氧。正常的胎動(dòng)次數(shù)是每小時(shí)3～5次，每12小時(shí)大于20次，如果胎動(dòng)次數(shù)明顯減慢，一天都沒有動(dòng)幾下，就要及時(shí)到醫(yī)院做個(gè)胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)還要做彩超，因?yàn)椴食蠸/D(也稱臍動(dòng)脈血流比，是胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值)、胎盤分級(jí)、羊水量多少及是否混濁，這些資料可以與胎動(dòng)減少一起判定缺氧的真實(shí)性及可能的原因。如果確實(shí)存在宮內(nèi)慢性缺氧且得不到緩解，則胎兒的心率會(huì)在胎動(dòng)消失24小時(shí)左右突然消失。觀察胎動(dòng)的重要性可見一斑。3、陰道流血陰道流血可能僅僅是臨產(chǎn)的表現(xiàn)，但需除外前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸癌等疾病。前置胎盤多表現(xiàn)為無痛性陰道流血，超聲可以明確診斷；胎盤早剝多見于妊娠高血壓疾病，也可見于腹部外傷、性生活后，結(jié)合病史、血性羊水、超聲所見、下腹疼痛多可明確診斷；子宮破裂多見于瘢痕子宮的病人，尤其是胎兒較大、宮縮過強(qiáng)(濫用縮宮素和前列腺制劑)、多次分娩、前次剖宮產(chǎn)切口愈合不良的產(chǎn)婦，超聲檢查常能提供有價(jià)值的線索；帆狀胎盤多見于雙胎或多胎妊娠，超聲檢查可協(xié)助病情的判定。4、下腹陣痛孕婦出現(xiàn)下腹陣痛有幾種可能性：①臨產(chǎn)了：臨產(chǎn)前的子宮收縮是否真的臨產(chǎn)有個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別方法，就是看下腹疼痛的程度有沒有痛苦姿勢(shì)(彎腰曲背)和痛苦表情(呲牙咧嘴皺眉頭)，如果宮縮很規(guī)律，5～10分鐘一次，有痛苦姿勢(shì)和痛苦表情且進(jìn)行性加強(qiáng)就是臨產(chǎn)了。孕周≥37周者可安心做好生產(chǎn)的準(zhǔn)備，孕周＜37周者需保胎治療；②胎盤早剝：除下腹疼痛外，還有腹肌緊張，子宮張力大，宮縮間歇仍不變軟，超聲常能協(xié)助診斷；③子宮破裂：常有下腹部固定性壓痛，在子宮完全破裂的一瞬間，產(chǎn)婦常感到撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快有腹膜刺激癥狀，出現(xiàn)全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。頭位梗阻性難產(chǎn)時(shí)，子宮出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，腹壁外形像個(gè)胡蘆一樣，宮縮時(shí)常伴隨著產(chǎn)婦因劇烈疼痛而情不自禁的嚎叫聲，導(dǎo)尿時(shí)可有血尿，是子宮先兆破裂的標(biāo)志。需要注意的是瘢痕子宮的破裂可以在沒有宮縮的情況下發(fā)生，稱為自發(fā)性破裂。④外科急腹癥：下腹疼痛要與妊娠合并蘭尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。5、頭痛眼花對(duì)于孕婦來說，頭痛眼花最經(jīng)常提示的首屬先兆子癇。先兆子癇是重度妊娠高血壓疾病的一種，其典型的臨床表現(xiàn)是高血壓、浮腫、蛋白尿，在出現(xiàn)了頭痛眼花等自覺時(shí)，距離抽搐(也稱子癇發(fā)作)就不遠(yuǎn)了，這個(gè)病的并發(fā)癥主要有胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、腦出血、心衰、腎衰、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、產(chǎn)后出血。在我國是產(chǎn)科四大死因中僅次于產(chǎn)后出血的奪命殺手。孕產(chǎn)婦的“十大危情”依次是：①胎膜早破；②臍帶脫垂；③胎盤早剝；④前置胎盤；⑤胎兒窘迫；⑥子癇發(fā)作；⑦羊水栓塞；⑧子宮破裂；⑨頭位難產(chǎn)；⑩產(chǎn)后出血。把握了上面的五種情況，這“十大危情”便盡在掌控之中了。所以，一旦發(fā)生了前述五種情況，孕產(chǎn)婦務(wù)必盡早趕到醫(yī)院，在臨床醫(yī)生沒有得出結(jié)論之前，最好暫時(shí)禁食水，以免需要手術(shù)時(shí)留下麻醉不安全隱患。2011年05月18日14105
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陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 （被編輯內(nèi)容已發(fā)表在2010年《健康準(zhǔn)媽媽》雜志上）羊水栓塞是因羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)，引發(fā)肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)科危重癥，發(fā)生率約1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期發(fā)生。一旦發(fā)生羊水栓塞，即使積極搶救，國內(nèi)外報(bào)道的產(chǎn)婦死亡率仍然高達(dá)70~85％。由于發(fā)病很急，并且可能發(fā)生在正常產(chǎn)婦身上，引起產(chǎn)婦突然死亡，常常使患者家屬不能接受這一事實(shí)。為了準(zhǔn)媽媽和寶寶們的生命健康，讓我們一起來了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般認(rèn)為羊水栓塞是羊水中的有形物質(zhì)（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞，粘蛋白等）進(jìn)入孕、產(chǎn)婦血液循環(huán)，通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起機(jī)體的一系列病理生理變化，一般有休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)致全身廣泛性出血、急性腎功能衰竭三階段癥狀，每一階段都有死亡高風(fēng)險(xiǎn)。近年，學(xué)者們又重新提出了羊水致敏學(xué)說，認(rèn)為羊水栓塞的表現(xiàn)與過敏及中毒性休克（內(nèi)毒素性）相似。這些進(jìn)入循環(huán)的物質(zhì)，通過內(nèi)源性介質(zhì)，如組織胺、緩激肽、細(xì)胞活素、前列腺、白細(xì)胞三烯、血栓烷等導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今無人也無法計(jì)算。由于羊水栓塞病因十分復(fù)雜，目前尚難用一種學(xué)說來解釋其所有變化。羊水如何進(jìn)入母體的呢？其途徑有：① 宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈。產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張，或手術(shù)擴(kuò)張宮頸、剝離胎膜時(shí)，或安置內(nèi)監(jiān)護(hù)器時(shí)，可能引起宮頸內(nèi)靜脈及子宮下段靜脈損傷，而靜脈壁的破裂、開放是羊水進(jìn)入母體的一個(gè)重要途徑。② 胎盤附著處。如胎盤附著處或其附近胎膜破裂，羊水有可能通過此裂隙進(jìn)入母體子宮靜脈。③ 胎膜周圍血管。如胎膜已破裂，胎膜下蛻膜血竇開放，強(qiáng)烈的宮縮也有可能將羊水?dāng)D入血竇而進(jìn)入母體循環(huán)。④ 羊膜腔穿刺處、子宮破裂處、剖宮產(chǎn)子宮切口也可成為羊水進(jìn)入母體的途徑。高危人群羊水栓塞的高發(fā)因素與宮腔高壓、子宮血管損傷有密切關(guān)系，它的高危人群有：① 高齡產(chǎn)婦；② 經(jīng)產(chǎn)婦；③ 多胞胎或羊水過多孕產(chǎn)婦；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕產(chǎn)婦；⑤ 宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)孕產(chǎn)婦；⑥ 縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)孕產(chǎn)婦；⑦ 剖宮產(chǎn)婦，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，成為近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盤、胎盤早期剝離孕產(chǎn)婦；⑨ 子宮頸裂傷或子宮破裂孕產(chǎn)婦；⑩ 大月份鉗產(chǎn)或真空吸引協(xié)助生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦； 羊膜腔穿刺檢查孕婦； 死胎不下或胎兒窘迫癥孕產(chǎn)婦； 子癇癥（妊娠毒血癥）孕產(chǎn)婦。預(yù)防措施（1）婦產(chǎn)科醫(yī)生們要做的：① 嚴(yán)格掌握指征，合理使用縮宮素，防止宮縮過強(qiáng)。使用縮宮素時(shí)應(yīng)專人看護(hù)，嚴(yán)密觀察。對(duì)死胎及胎膜早破者更應(yīng)謹(jǐn)慎。必須要用時(shí)，如宮縮乏力，應(yīng)小劑量起始，避免劑量過大，增加羊水栓塞的發(fā)生幾率。② 不過多干擾產(chǎn)程的自然進(jìn)程，不宜隨便行擴(kuò)張宮頸及人工剝膜。人工破膜要在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行。人工破膜時(shí)不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。③ 對(duì)孕婦作陰道及宮頸檢查或操作時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、準(zhǔn)確，避免產(chǎn)道損傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)，如高中位產(chǎn)鉗術(shù)、困難的毀胎術(shù)。④ 對(duì)有誘發(fā)因素者，嚴(yán)密觀察警惕本病的發(fā)生，如胎膜早破、死胎、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離、急產(chǎn)等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至產(chǎn)后。⑤ 急產(chǎn)、宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。在第二產(chǎn)程中嚴(yán)禁強(qiáng)力按壓產(chǎn)婦腹部以迫使胎兒娩出。⑥ 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切開子宮下段時(shí)切口宜先小，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開放性血管，盡量吸出羊水以防止其進(jìn)入子宮血竇，然后擴(kuò)大切口，迅速協(xié)助胎兒娩出。⑦ 過敏體質(zhì)婦女，盡量等待自然分娩。宮縮乏力，過期妊娠時(shí)應(yīng)采用物理方法促進(jìn)宮縮，如刺激乳頭、適當(dāng)活動(dòng)、按摩腹壁等，在胎兒娩出前應(yīng)用地塞米松藥物。⑧ 嚴(yán)格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的指征，用細(xì)穿刺針，技術(shù)應(yīng)熟練準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺。（2）準(zhǔn)媽媽們要做的：① 選擇專業(yè)正規(guī)、設(shè)備齊全、可信度高的醫(yī)院生產(chǎn)。羊水栓塞的發(fā)生往往出其不意，若在設(shè)備及專業(yè)人員較充足的醫(yī)院里發(fā)生的話，則比較能得到及時(shí)搶救。醫(yī)護(hù)人員除了快速給予媽媽氧氣及點(diǎn)滴以外，也會(huì)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)予以插管及心肺復(fù)蘇。除了搶救媽媽的生命外，必要時(shí)可以剖宮產(chǎn)的方式，盡快將寶寶救出。② 定時(shí)產(chǎn)前檢查，積極治療合并癥。通過超聲波檢查可診斷出90％的前置胎盤，也可早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，并及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓癥。一旦有高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極治療，避免重度妊高癥的發(fā)生。重視防治妊娠合并糖尿病，減少巨大胎兒發(fā)生率。如果孕期超過40周以上，應(yīng)及時(shí)檢查胎兒狀況，決定是否終止妊娠。對(duì)死胎要及時(shí)引產(chǎn)，以降低羊水栓塞危險(xiǎn)。③ 30歲以上的產(chǎn)婦、早產(chǎn)或過期產(chǎn)者及經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發(fā)育不良的產(chǎn)婦容易發(fā)生羊水栓塞，更要積極配合醫(yī)生所做的正確處理。臨床資料表明，生殖道感染、急產(chǎn)和羊水過多、頭盆不相稱等都是構(gòu)成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重點(diǎn)在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免負(fù)重和防止腹部被撞擊；若為頭盆不相稱最好選擇剖宮產(chǎn)，這些措施可減少胎膜早破發(fā)生，降低羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。④ 在分娩的過程中，如果出現(xiàn)胸悶、煩躁、寒戰(zhàn)等不舒服的感覺，一定要及時(shí)告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生及早全力做處理。⑤ 在產(chǎn)程中，如果子宮收縮過于強(qiáng)烈，產(chǎn)婦應(yīng)該配合醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜藥物，減弱子宮的收縮，以防發(fā)生子宮破裂。⑥ 如果在第一產(chǎn)程發(fā)生羊水栓塞，由于胎寶寶不能立即娩出，雖然病情經(jīng)搶救后有好轉(zhuǎn)，但因病因未去除，仍有惡化的可能。必要時(shí)配合醫(yī)生做剖宮產(chǎn)手術(shù)、盡快結(jié)束分娩，避免子宮破裂的危情發(fā)生。⑦ 為預(yù)防遲發(fā)型羊水栓塞并發(fā)DIC，產(chǎn)婦及家屬需密切觀察順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮縮及陰道流血情況，以及引流出尿液的顏色。若出現(xiàn)陰道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理?？傊?，在臨床上由于羊水栓塞發(fā)生兇猛，我們應(yīng)該針對(duì)誘因和病因嚴(yán)加防范，醫(yī)患配合，高度重視，降低死亡率，提高搶救成功率，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。治療要點(diǎn)羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。原則為抗過敏、抗休克；解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防治腎衰及感染；正確處理產(chǎn)科問題。（一）抗過敏抗休克。1、氣管插管給氧，可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。2、補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水為宜。。同時(shí)作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)治療。3、及早使用大量抗過敏藥。最好在肝素治療基礎(chǔ)上使用。4、升壓及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，保證重要臟器血供。若與快速利尿劑合用，有利于肺水腫消退。5、糾正酸中毒，按失衡情況給藥。（二）解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能。1、幫助恢復(fù)肺血流灌注，解除肺動(dòng)脈高壓常用藥物有：鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿，可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，解除肺血管痙攣。2、預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑。毒毛旋花子甙或西地蘭靜脈注射。（三）糾正凝血功能障礙。羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療。1、盡早使用肝素，可防止微血栓的形成，保護(hù)腎臟功能。需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。2、使用肝素后，若纖溶活性過強(qiáng)而出血不止時(shí)可加用對(duì)羧基芐胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原，血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。分娩后應(yīng)慎用。（四）防治腎衰、多器官損傷及感染。羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量。血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物。當(dāng)休克糾正，循環(huán)血量補(bǔ)足時(shí)出現(xiàn)少尿，用利尿劑后尿量仍不增加者為腎功能衰竭，必須限水、限鹽，進(jìn)食高糖、高脂肪、高維生素及低蛋白飲食，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。多尿期應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。及時(shí)正確使用抗生素，以預(yù)防感染。選用對(duì)腎臟無損害的大劑量廣譜抗生素防治感染。（五）正確處理產(chǎn)科問題，及早除去病因1、第一產(chǎn)程發(fā)病，胎兒不能立即娩出者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。發(fā)病時(shí)如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應(yīng)立即停輸。2、第二產(chǎn)程發(fā)病者，應(yīng)及時(shí)助產(chǎn)娩出胎兒。3、對(duì)無法控制的陰道流血患者，即使在休克狀態(tài)下，亦應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以減少胎盤剝離面血竇大出血，且可阻斷羊水內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化。術(shù)后留置引流條。心理支持如果不幸發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護(hù)人員和孕產(chǎn)婦及家屬需及時(shí)溝通，針對(duì)情況及時(shí)處理。家屬與產(chǎn)婦應(yīng)相互鼓勵(lì)，保持信心，相信病情會(huì)得到控制。家屬避免以焦慮的狀態(tài)與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情況。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心陸小溦2010年08月05日18210
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。 胎兒窘迫的病因可歸納為三大類： ⊙母體因素。母體血液含氧量不足是重要原因。如母體患有妊高癥、重度貧血，一氧化碳中毒、各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱等，均可引起母體血液含氧量不足。 ⊙胎盤、臍帶因素。臍帶血運(yùn)受阻，如臍帶過長(zhǎng)、過短，臍帶纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)，胎盤功能低下等。 ⊙胎兒因素。胎兒患有嚴(yán)重的先天性心血管疾病、顱內(nèi)出血、胎兒畸形等。 胎兒窘迫主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。孕37周出現(xiàn)胎動(dòng)減少，則有慢性胎兒窘迫，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并加重。此類患者應(yīng)做如下檢查：胎盤功能測(cè)定、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒生物評(píng)分及胎動(dòng)計(jì)數(shù)。估計(jì)胎兒情況尚可者則可采取左側(cè)臥位休息、定時(shí)吸氧、改善胎盤供血等治療辦法；若胎兒缺氧情況難以改善、已接近足月，估計(jì)胎兒娩出生存機(jī)會(huì)較大，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。 孕婦自我監(jiān)測(cè)的具體做法為：孕婦取坐位或臥位，注意力集中，身旁放紙和筆，用以記錄，手按腹部體會(huì)胎兒的活動(dòng)。胎兒從開始活動(dòng)到停止為1次胎動(dòng)，每天數(shù)3次，早、中、晚各1次，每次1小時(shí)，時(shí)間相對(duì)固定，3個(gè)小時(shí)的胎動(dòng)數(shù)之和，再乘以4得12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。若1小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于3次，12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于10次，或胎動(dòng)計(jì)數(shù)較前幾天增加或減少50%以上，說明胎兒宮內(nèi)情況不良，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，尋找病因，決定是否有必要即刻終止妊娠。摘自《280天胎教天天讀》，河北人民出版社，2007年，王新良主編2010年06月24日12845
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顏華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 在康復(fù)中心的門診工作中，在就診的兒童中，經(jīng)常問詢到母親在產(chǎn)前出現(xiàn)胎膜早破而導(dǎo)致早產(chǎn)甚至難產(chǎn)的情況。那么什么是胎膜早破？它對(duì)孕婦與胎兒有何影響？胎膜早破真的那么要緊嗎？在臨產(chǎn)前胎膜破裂稱為胎膜早破，而妊娠未滿37周時(shí)胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂則為未足月胎膜早破。因?yàn)樘ノ划惓?、頭盆不稱均可表現(xiàn)為先露高浮,不能銜接進(jìn)入骨盆入口,先露部不能阻擋、緩沖宮腔內(nèi)增加的壓力,在宮內(nèi)壓力發(fā)生變化或受外加壓力時(shí),宮頸口部的胎膜若難以承受局部宮腔增加的壓力,便可發(fā)生胎膜早破。胎膜早破發(fā)生率為10%。胎膜早破后孕婦有可能面臨感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等危險(xiǎn)。胎膜早破孕婦由于失去胎膜的保護(hù)屏障,陰道微生物性感染更迅速、更容易,更易獲得感染。常于破膜后最初72小時(shí)內(nèi)獲得感染,以后逐漸減少。有研究表明未足月胎膜早破孕婦的宮內(nèi)感染率（19.0%）明顯高于足月胎膜組（6.1%）。這可能與未足月孕婦破膜時(shí)間早,期待治療導(dǎo)致破膜時(shí)間長(zhǎng),胎膜屏障消失,羊水自凈能力減退,免疫力下降有關(guān)。胎膜早破會(huì)影響分娩，主要與以下因素有關(guān):破膜后血清及羊水中前列腺素增加,激發(fā)Ca離子釋放,激活肌原纖維收縮系統(tǒng)引起子宮收縮。破膜后前羊水囊消失,胎頭下降壓迫宮頸,刺激宮旁神經(jīng)叢,反射性引起催產(chǎn)素釋放,使宮縮加強(qiáng),產(chǎn)程加速。未足月胎膜早破早產(chǎn)率高，未足月胎膜早破如發(fā)生于妊娠中期很少能使妊娠延遲至足月分娩,破膜后80%～85%以上將于1個(gè)月內(nèi)分娩,70%～75%于破膜后2周內(nèi)分娩,故未足月胎膜早破時(shí)早產(chǎn)常不可避免。已有研究表明未足月胎膜早破孕婦中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能自然愈合，而持續(xù)陰道流液的孕婦60%在7天內(nèi)啟動(dòng)分娩。胎膜早破與難產(chǎn)?；橐蚬?相互促進(jìn)。有難產(chǎn)因素,先露高浮易發(fā)生胎膜早破,而胎膜早破時(shí)又因羊水流失使子宮壁緊裹胎體,繼發(fā)宮縮不協(xié)調(diào),或者阻礙胎頭正?；剞D(zhuǎn),胎頭下降延緩導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)而發(fā)生難產(chǎn)。胎膜早破對(duì)胎兒最常見的危害是胎兒窘迫。羊膜炎及胎盤功能不良可引起胎兒窘迫。胎兒窘迫主要原因是因?yàn)檠蛩^少,臍帶及胎體受壓影響胎盤循環(huán)而造成胎兒窘迫,胎兒宮內(nèi)窘迫治療無效可直接延續(xù)為新生兒窒息。因胎膜早破后喪失了屏障保護(hù)功能,病源菌自陰道上行到宮腔導(dǎo)致羊膜炎,胎兒吸入污染的羊水導(dǎo)致肺炎甚至敗血癥。新生兒肺部是最容易感染的部位,新生兒肺炎的發(fā)生與宮內(nèi)感染及孕齡小有關(guān)。有宮內(nèi)感染的新生兒吸入性肺炎及黃疸發(fā)生率明顯增高。早產(chǎn)兒除易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病外,尚易發(fā)生顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、晶體后視網(wǎng)膜病變及硬腫等,嚴(yán)重羊水過少者四肢可因過度受壓甚至出現(xiàn)畸形。因此對(duì)未足月胎膜早破孕婦既要積極抗感染,促胎肺成熟,增加羊水量以提高胎兒存活率,又要顧及胎膜早破對(duì)母兒的影響適時(shí)終止妊娠,以降低母兒并發(fā)癥。2009年02月28日23827
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