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何媛主治醫(yī)師 四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝硬化是由不同病因引起的廣泛肝細(xì)胞損傷、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、肝臟假小葉形成，為多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，肝硬化就是多種肝病的晚期階段，根據(jù)損傷程度不同，其可分為代償期和失代償期。肝硬化失代償期將出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹水、嘔血、黑便或便血、肝性腦?。ㄒ庾R(shí)障礙、行為異常）、肝腎綜合征等。 肝硬化患者出現(xiàn)腹水有哪些表現(xiàn)...出現(xiàn)肝硬化腹水后怎么辦2020年04月19日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 乳糜液指腸道的淋巴液，是由腸道吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后產(chǎn)生的大分子脂肪、蛋白質(zhì)（包括白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原）、糖類(lèi)、電解質(zhì)以及淋巴細(xì)胞等構(gòu)成，外觀(guān)呈乳糜樣。乳糜液由腸淋巴管吸收后經(jīng)集合淋巴管匯合成腸干，經(jīng)乳糜池、胸導(dǎo)管，匯入左側(cè)的頸靜脈角，進(jìn)入靜脈回流。術(shù)后乳糜漏（Postoperative Chyloys Fistula）指手術(shù)患者因術(shù)中胸導(dǎo)管或淋巴管主要分支破壞，導(dǎo)致乳糜液外漏（損傷型），或因淋巴回流阻斷，乳糜液自末梢漏出（梗阻型）。乳糜漏的產(chǎn)生必須具備2個(gè)條件：①正常淋巴循環(huán)途徑破壞②損傷部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。其中，繼發(fā)于腹腔大手術(shù)，形成腹內(nèi)的淋巴漏又稱(chēng)為乳糜性腹水（Chylous ascites），乳糜性腹水最常見(jiàn)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后，因其腰干、腸干匯合形成乳糜池前，淋巴管常在腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)形成迂回通路。因此，在清掃腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)，第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)盡量采取結(jié)扎代替電刀。 乳糜性腹水的治療主要以非手術(shù)治療為主，保守治療2周無(wú)效或每日引流量超過(guò)1000ml/d時(shí)，可考慮采取手術(shù)治療（包括漏口縫扎、淋巴管栓塞術(shù)）。非手術(shù)治療方法主要包括：持續(xù)低壓腹腔引流、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物的使用、全腸外營(yíng)養(yǎng)及飲食管理。 乳糜性腹水患者的飲食管理：對(duì)于每日腹腔引流量較大的乳糜漏患者，仍應(yīng)首先考慮禁食與全腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于輕度乳糜漏患者可嘗試進(jìn)行飲食療法。①因腸道吸收的脂肪中80~90%是通過(guò)小腸絨毛的淋巴管吸收，故攝入脂肪（尤其是長(zhǎng)鏈脂肪酸）會(huì)顯著增加乳糜液的產(chǎn)生量。而中鏈脂肪酸通可過(guò)小腸細(xì)胞可以直接被攝取, 并且在體內(nèi)以游離脂肪酸和甘油三酯的形式由門(mén)靜脈系統(tǒng)運(yùn)送至肝臟。故在低脂/無(wú)脂飲食的基礎(chǔ)上，推薦補(bǔ)充中鏈脂肪酸以補(bǔ)充能量。②由于乳糜漏患者每日通過(guò)漏出的乳糜液丟失大量糖類(lèi)、蛋白質(zhì)，而進(jìn)食糖類(lèi)、蛋白質(zhì)對(duì)乳糜液的產(chǎn)生影響相對(duì)較小，故應(yīng)給予高碳水化合物、高蛋白飲食以補(bǔ)充丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；另有報(bào)道稱(chēng)高蛋白飲食聯(lián)合利尿劑使用能進(jìn)一步減輕術(shù)后乳糜漏。③淋巴液的生成也取決于組織液和毛細(xì)淋巴管內(nèi)淋巴液的壓力差，而鈉離子攝入過(guò)多會(huì)增加毛細(xì)血管及組織液壓力，因此，乳糜漏患者也應(yīng)給予低鈉飲食。綜上，對(duì)于非全腸外營(yíng)養(yǎng)的乳糜漏患者的飲食管理，因遵循低脂/無(wú)脂、中鏈脂肪酸、高蛋白、高碳水化合物、低鈉飲食的策略，若飲食療法控制不佳，應(yīng)改為全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2020年04月07日12309
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 少量腹水禁飲酒，避免非甾體抗炎藥，鈉攝入量每天不超過(guò)2g。中度腹水利尿治療是聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和速尿。起始劑量為每日口服螺內(nèi)酯100毫克和速尿40毫克。如果體重下降和排鈉不充分，3-5天后，兩種藥物可以同時(shí)增加到200毫克和80毫克，為了維持正常的電解質(zhì)平衡，一般推薦使用100：40毫克的螺內(nèi)酯和速尿。螺內(nèi)酯和速尿的最大可接受劑量分別為每天400毫克和160毫克。服用利尿劑的患者應(yīng)該每天稱(chēng)量體重；在沒(méi)有水腫的情況下，體重下降的速度不應(yīng)該超過(guò)0.5公斤/天，當(dāng)有水腫的時(shí)候，體重下降的速度不應(yīng)該超過(guò)1公斤/天。大量腹水腹腔穿刺術(shù)是有效方法。術(shù)后是否應(yīng)用白蛋白一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。目前指南指出，對(duì)大于5L的腹水給予白蛋白是合理的，劑量：每升腹水補(bǔ)5至10g的蛋白。頑固性腹水治療方案包括腹腔穿刺術(shù);白蛋白輸注；TIPS;肝移植。http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/complications-of-cirrhosis-ascites/2020年03月29日1607
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呂尚東主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 肝膽胰外科 呃，大家好，今天說(shuō)一下肝硬化肝腹水的治療，那么很多人不幸患上了肝硬化肝腹水，那就非?？鄲?，到處求醫(yī)問(wèn)藥啊，這樣子很容易上當(dāng)受騙，那么肝硬化肝腹水的治療，其實(shí)藥物非常有限啊，一個(gè)是利尿藥物啊，呃，比如說(shuō)呋，塞米螺內(nèi)脂啊，氫氯噻嗪啊之類(lèi)的尿藥是有效的啊，第二個(gè)呢就是呃白蛋白啊蛋白低了之后你補(bǔ)充白蛋白呢啊，確實(shí)確實(shí)效果也挺好啊，第三呢，就是說(shuō)如果啊復(fù)雜很厲害啊，可以考慮做啊，腹腔穿刺引流啊，這樣子可以緩解一些癥狀啊，舒服能舒服一點(diǎn)啊，另外一個(gè)就是說(shuō)你這個(gè)對(duì)于肝硬化治療這個(gè)抗病毒藥物需要長(zhǎng)期的服用啊，還有一個(gè)就是飲食方面，多吃一些高蛋白的食物，還有就是補(bǔ)充一些啊，蛋白粉之類(lèi)的啊。2020年03月22日1402
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥。肝硬化腹水形成的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為門(mén)靜脈高壓是形成腹水的主要原因。西醫(yī)治療腹水主要為限鈉飲食、應(yīng)用利尿劑、普坦類(lèi)藥物和白蛋白。目前越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)藥聯(lián)合利尿劑治療肝硬化腹水取得較好的療效。但目前中醫(yī)辨證理論和療效評(píng)價(jià)體系尚不統(tǒng)一，可重復(fù)性差。因此，擬定一套規(guī)范化和可重復(fù)性強(qiáng)的綜合治療方案，對(duì)于提高肝硬化腹水的臨床療效具有重要的現(xiàn)實(shí)意義2020年03月01日2807
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 肝硬化腹水，中醫(yī)怎么治療中醫(yī)怎么治療，今天講一下肝硬化浮水啊，浮水的話(huà)是肝硬化的一個(gè)并發(fā)癥，咱們說(shuō)肝硬化的話(huà)，一旦有浮水咱們就說(shuō)就進(jìn)入失代償期的情況就比較嚴(yán)重了，呃，那么肝硬化腹水，我們中醫(yī)是怎么認(rèn)為呢，我們中醫(yī)的話(huà)認(rèn)為浮水的話(huà)就是，呃，氣血水互結(jié)于腹中啊，就是說(shuō)我們這個(gè)并未一般歸在于中醫(yī)的肝，脾腎三臟的一個(gè)失調(diào)，呃，這些因素里面就包括水濕內(nèi)停啊，保證包括淤血啊，還有包括濕熱在里邊兒，另外久病的話(huà)，有一些陽(yáng)虛肝腎的陰虛和脾腎陽(yáng)虛，如果到了呃，陰虛陽(yáng)虛的階段的話(huà)，病情就比較重了，那我們治療怎么治療呢，我們中醫(yī)的話(huà)，首先肝硬化的話(huà)，咱們指的是說(shuō)肝硬化是一個(gè)正虛血瘀的情況，所以我們要扶正加上化瘀加上活血化瘀以外的話(huà)，我們用一些淡滲利濕的水，那個(gè)藥物誕生利濕的藥物的話(huà)，咱們常用的，比如說(shuō)冬瓜皮。 冬瓜子豬苓茯苓，還有一些車(chē)前子車(chē)前草這一類(lèi)的藥物都是比較好的另外的話(huà)，適當(dāng)?shù)目赡芤右恍┗钛龅乃帲热缯f(shuō)水紅花子呀，或者是說(shuō)加一些配藍(lán)呀，澤蘭呀，這些藥物它都是能起到一個(gè)健脾利水活血的作用，臨床上的話(huà)，中醫(yī)藥治療腹水的效果還是非常好的，這也是呃有文獻(xiàn)證據(jù)的，就是說(shuō)有一些循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)也提示了另2020年01月07日1783
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： GanDanXiangZhao 肝膽相照平臺(tái) 2019年7月11日 首先，在臨床上出現(xiàn)肝硬化腹水伴低鈉血癥非常常見(jiàn)，而且在臨床上我們特別容易把它忽視。盡管在臨床上，常規(guī)我們對(duì)于這樣的患者也監(jiān)測(cè)血清的鈉，但是我們很容易忽視不再?gòu)?fù)查了。 肝硬化腹水出現(xiàn)低鈉血癥，（在肝硬化腹水）輕的時(shí)候，是沒(méi)有表現(xiàn)的；（在肝硬化腹水）重的時(shí)候，也可能出現(xiàn)低鈉血癥等等相關(guān)的癥狀，（包括）低鈉血癥相關(guān)的肝性腦病。 臨床上出現(xiàn)低鈉血癥會(huì)有很多臨床表現(xiàn)，比如說(shuō)低鈉性腦病，而且我們特別容易忽視。我們認(rèn)為出現(xiàn)的肝硬化腦病，都是肝性腦病，可能都和血氨有關(guān)，實(shí)際也不完全一樣。 那在臨床上，肝硬化腹水出現(xiàn)了低鈉血癥如何處理呢？ 我們要根據(jù)血鈉的水平，舉個(gè)例子，比如說(shuō)血鈉明顯降低，鈉低于110mmol/L的時(shí)候，我們臨床上就應(yīng)該處理了，處理我們就會(huì)給高滲的鹽水。 當(dāng)然了，在臨床上這樣的患者，輕度的我們就不要限制鈉了。那么可能還有一個(gè)，就是使用利尿劑，如果它是排鈉的利尿劑那我們也要慎用。所以，這樣的患者一般情況下血鈉已經(jīng)偏低了，我們不限制口服的鈉，同時(shí)我們可以選擇一些不是排鈉的利尿劑，比如說(shuō)托伐普坦等等，它可能對(duì)血鈉的提升還有好處。 但是如果是重度低鈉血癥，我們就應(yīng)該靜脈補(bǔ)充高滲的鹽，比如說(shuō)3%~5%的鹽水，我們會(huì)用靜脈輸注來(lái)緩解患者的癥狀，特別是出現(xiàn)低鈉腦病的患者。 小結(jié) 肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉2019年09月22日2073
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝膽相照平臺(tái) 2018-12-22 首先我們要明確什么樣的腹水才是頑固型腹水。在這個(gè)問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)學(xué)者和國(guó)外學(xué)者的推薦意見(jiàn)是不同的。 2012年美國(guó)AASLD指南里推薦的頑固型腹水（診斷）意見(jiàn)是兩條： 第一條，在限鹽4-6g/d的基礎(chǔ)上大劑量地應(yīng)用利尿劑，螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d或者間斷放腹水>5000ml/次治療，沒(méi)有利尿效果的； 第二點(diǎn)是出現(xiàn)了無(wú)法控制的利尿劑的副作用，比方說(shuō)腎功能損傷、離子的嚴(yán)重紊亂、以及內(nèi)分泌的紊亂等等。 2017年中國(guó)學(xué)者制定的《診療指南》里的推薦意見(jiàn)主要是三條： 第一條是大劑量應(yīng)用利尿藥物，在這里螺內(nèi)酯劑量要比國(guó)外小很多，是160mg/d，呋塞米是80mg/d，持續(xù)治療1周或者是間斷放腹水4000-5000ml/次，持續(xù)2周無(wú)效果的時(shí)候； 第二點(diǎn)是排除惡性腹水； 第三點(diǎn)是出現(xiàn)無(wú)法控制的利尿劑副作用，包括第一個(gè)腎功能損傷、第二個(gè)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、第三個(gè)利尿劑產(chǎn)生的內(nèi)分泌功能紊亂。 對(duì)這些利尿劑無(wú)效的（頑固型腹水），那么我們可以采用縮血管藥物，比如特利加壓素、垂體后葉素、鹽酸米多君，還可以用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。 在這里需要說(shuō)明的是，特利加壓素聯(lián)合白蛋白要比單用特利加壓素效果要好，同樣其它的血管活性藥物聯(lián)合白蛋白也比單用某一種縮血管藥物效果要好。 還可以用腹水回輸技術(shù)，還可以用TIPS，對(duì)肝臟的原發(fā)疾病我們還可以進(jìn)行肝移植。 小結(jié) 對(duì)于利尿劑無(wú)效的頑固型腹水，可以采用縮血管藥物（如特利加壓素等）、TIPS、腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療、肝移植； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物更有效； 大量放腹水（4000～5000ml·次-1·d-1）聯(lián)合人血白蛋白（1000ml 腹水4g）是治療頑固型腹水有效的方法（B,1）。 腹水患者不能用擴(kuò)張血管的藥物，現(xiàn)在應(yīng)該用“縮”血管的藥物。 在以前，我們對(duì)腹水患者用利尿劑療效不佳的時(shí)候，常用擴(kuò)血管藥物，目的是為了使腎血管擴(kuò)張、使血容量增加，間接達(dá)到了幫助利尿的效果。 這幾年的研究發(fā)現(xiàn)以前擴(kuò)血管藥物對(duì)腎血管擴(kuò)張得不明顯，反而明顯地?cái)U(kuò)張了內(nèi)臟血管，這樣使血液大量的聚集在內(nèi)臟中，而體循環(huán)的血容量明顯減少，腎血管的血容量沒(méi)有增加，起不到間接的輔助利尿的效果。 這幾年通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該是縮血管而不是擴(kuò)血管。對(duì)于縮血管，常用的藥物是特利加壓素。 特利加壓素是V1受體的激動(dòng)劑。那么在我們的血管當(dāng)中，有V1受體主要分布在內(nèi)臟，那么腎臟主要是V2受體。特利加壓素主要作用于V1受體，它使內(nèi)臟血管收縮，使內(nèi)臟的血容量重新分布到體循環(huán)當(dāng)中去，使體循環(huán)的血容量增加。體循環(huán)的血容量增加以后使腎血管反應(yīng)性地?cái)U(kuò)張，從而達(dá)到間接的利尿效果。所以在目前我們不建議再應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，而是應(yīng)用縮血管藥物。 縮血管藥物，如特利加壓素，配合白蛋白臨床效果更好。當(dāng)然還有其它的縮血管藥物，包括垂體后葉素、鹽酸米多君、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。 小結(jié) 肝硬化腹水應(yīng)使用縮血管藥物，常用藥物為特利加壓素； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物的臨床效果更好。 關(guān)于腹水患者到底是使用口服利尿藥物還是靜脈利尿藥物。 腹水分為少量腹水、中等量腹水和大量腹水。少量腹水也就是我們常說(shuō)的1級(jí)腹水，它是在B超下探到（深度）3cm以下、查體移動(dòng)性濁音是陰性；中等量的腹水也就是2級(jí)腹水，2級(jí)腹水B超下（腹水深度）3-10cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；大量腹水，（腹水深度）是B超下>10cm。 關(guān)于少量的腹水和部分中等量的腹水，我們可以在門(mén)診進(jìn)行治療，我們可以應(yīng)用口服利尿藥物，常用的是螺內(nèi)酯和呋塞米。 螺內(nèi)酯起始劑量一般為40mg/d，如果效果不佳的時(shí)候，可以3-5天遞增一個(gè)臺(tái)階，每次增加40mg，日常上限100mg/d，最大劑量不超過(guò)400mg/d。 呋塞米有口服但是也有靜脈劑型，呋塞米起始劑量20-40mg/d，如果效果不理想的時(shí)候，可以3-5天遞增一個(gè)臺(tái)階，那么每次增加劑量20-40mg，常規(guī)用量上限80mg/d，最大劑量不超過(guò)160mg/d。 重癥病人比方說(shuō)大量腹水、住院的患者，我們可以靜脈用藥，呋塞米既有口服的也有靜脈的。 其它的口服用藥還有托拉塞米、武都力(復(fù)方鹽酸阿米洛利)等等。 那么對(duì)于這種利尿劑療效不太好的，還可以用收縮血管的藥物，在應(yīng)用利尿劑的時(shí)候加用白蛋白比單用利尿劑的效果更理想。 小結(jié) 少量腹水和部分中等腹水，可口服利尿劑治療；重癥患者（如大量腹水）可以靜脈利尿劑治療； 利尿劑聯(lián)合人血白蛋白，比單用利尿劑的效果更理想。2019年09月22日2482
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曾昭吝主治醫(yī)師 中山三院 介入科 肝硬化患者，隨著時(shí)間的進(jìn)展，50-80%會(huì)出現(xiàn)腹水，其中20%的患者會(huì)出現(xiàn)大量腹水，腹脹難忍，抽水后仍反復(fù)發(fā)作、復(fù)發(fā)，怎么辦？ 一、口服利尿劑的治療，是最基礎(chǔ)的治療。 二、大量文獻(xiàn)研究顯示，放腹水+輸白蛋白是標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法。 三、對(duì)于頑固性的腹水、一年發(fā)生3次以上的張力性腹水的患者，可以選擇行經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流術(shù)(Tips術(shù))。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析顯示: TIPS組 對(duì)比 放腹水+輸白蛋白組，1、在短期及長(zhǎng)期腹水控制率方面: Tips組明顯優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組；2、遠(yuǎn)期生存率的情況: Tips組也是優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組。 但是TIPS并不是適合所有患者，肝功能太差的患者要謹(jǐn)慎行TIPS。有以下情況要謹(jǐn)慎行TIPS: 1、年齡大于75歲。2、肝功能MELD評(píng)分>18分。3、膽紅素＞3mg/ml(或者51.3umol/L)。4、血鈉＜120mmol/L等 下面介紹一個(gè)肝硬化伴難治性腹水患者的病例。 患者，70歲，男性，肝硬化難治性腹水(半年內(nèi)發(fā)生超過(guò)3次張力性腹水)，放腹水+輸白蛋白后好轉(zhuǎn)，但是很快復(fù)發(fā)，病人及家屬不勝其煩，從各種渠道了解到可以行Tips術(shù)后，找到我們科住院，并成功行Tips術(shù)。 一、術(shù)前CT提示中大量腹水 二、成功行Tips的圖片 三、Tips術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，顯示腹水完全消退 如有問(wèn)題，請(qǐng)咨詢(xún)我們2019年06月21日4757
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