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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 典型病例一天，蔡先生手摸到肛門旁邊長出一個小腫塊，不痛不癢，自以為是“上火”冒出來的“熱癤子”，沒事就用手摳摳，摳破后拿金霉素藥膏涂涂，摳掉后又長，就這樣反反復復持續(xù)了三四年。蔡先生一直沒有重視。直到一月前，“熱癤子”發(fā)展到已經(jīng)堵住肛門口無法正常排便，這才來到我院就診。外觀檢查肛旁見一510cm菜花樣腫物，表面覆蓋白色污穢苔，觸之無痛。直腸指診未及腫物，退出指套無血跡。兩側腹股溝未及腫大淋巴結。實驗室檢查CEA1.19ng/mL,CA19-99.38U/mL,鱗狀上皮細胞癌抗原6.28ng/MlECT：全身骨骼顯像未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移性病變。醫(yī)學科影像肛門右旁占位，考慮MT可能。病理分析活檢病理：（肛旁腫物）鱗狀細胞癌。治療方案：傅傳剛教授組織全科進行病例討論，新輔助放化療聯(lián)合進行是治療肛周鱗狀細胞癌的首選方案。但由于蔡先生延誤治療時期太長，導致腫瘤較大。局切意義不大，治標不治本，最終決定先行新輔助放化療，如果放化療后有腫瘤殘余，還需二期手術，屆時肛門可能保不住。現(xiàn)蔡先生正如期接受放化療治療，目前情況良好，隨診觀察中。什么是肛周癌？肛周癌是指發(fā)生于肛門周圍的惡性腫瘤。鱗狀細胞癌多發(fā)生于肛管及肛門周圍，由肛管和肛門周圍鱗狀上皮發(fā)生，常因肛瘺、痔、手術瘢痕、及潛毛囊腫長期慢性刺激損傷引起。肛周癌發(fā)病率較低，屬不常見疾病，其好發(fā)于男性。肛周癌臨床表現(xiàn)：早期肛緣有一腫物，生長緩慢，常有不適和瘙癢。隨著病情的發(fā)展腫物侵犯到括約肌或肛管則出現(xiàn)疼痛。較大的腫塊常合并潰瘍形成，出現(xiàn)疼痛及出血，如合并潰瘍形成且邊緣凸起需作病理檢查以明確診斷。哪些人容易患肛周癌?某些性行為:G交行為患有肛瘺、痔瘡、化膿性汗腺炎、肛門尖銳濕疣等疾病(HPV)感染者:是肛門癌的最強危險因素免疫功能底下(HIV)感染者，易患該疾病肛周長期存在炎癥疾病中老年男性治療方法肛周癌主要的治療法為放療和化療，有時需要外科手術。治療方案及其效果取決于腫瘤的類別、分期和患者自身的健康狀況。若腫瘤較小，僅侵犯到皮下或括約肌、外括約肌，則通過局部切除可能達到根治。若為鱗癌，且腫瘤較大，可采取放療；不能進行局部切除，且無腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移，可酌情采用腹會陰聯(lián)合切除，以達到根治目的。若腫瘤的惡性程度較高，如為惡性黑色素瘤，則治愈可能性較小，但仍建議在醫(yī)生指導下積極進行放療、化療、物理治療等，以延長壽命?？偨Y：傅傳剛教授表示：日常生活中，如果身體出現(xiàn)了不該長出的腫物，要及時前往醫(yī)院就診，不要因為長在隱私部位羞于就診，也不要盲目自行濫用藥。要明確病因，在?？漆t(yī)生指導下合理科學治療。即使發(fā)現(xiàn)了肛周癌，也不要過分恐慌，早期的肛周癌治愈率是比較高的，切記不要像蔡先生一樣拖太久，延誤病情。2022年01月25日
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姜爭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 什么是肛管癌？癥狀表現(xiàn)有哪些？肛管癌是一種相對少見的惡性腫瘤，是發(fā)生在肛管部位的腫瘤，早期因癥狀無特異性，容易和痔瘡、肛瘺混淆，較易誤診。 肛管癌可出現(xiàn)大便習慣改變、排便次數(shù)多、排便困難等，有時可在肛周摸到腫物，或者硬塊，或者肛周腫物潰破后，出現(xiàn)便血、黏液血便，肛周有惡臭味，到了晚期，腫瘤轉(zhuǎn)移到肝肺或骨骼，患者會出現(xiàn)消瘦、貧血、心慌、乏力、干咳等癥狀。 另外，肛門癌也會出現(xiàn)肛門疼痛不適，有時可伴有分泌物，引起肛周皮膚瘙癢，伴有腥臭味，也可出現(xiàn)腹股溝淋巴結腫大，呈多個、質(zhì)韌伴有疼痛。 大多數(shù)情況，患者會因肛門、排便異常不適就診，通過直腸指診、肛門CT、磁共振、病理活檢來明確。 肛管癌是直腸癌嗎？要切除肛門嗎？肛管癌和直腸癌不是一回事，但從發(fā)生部位來說，就是不一樣的。 另外，肛管癌和直腸癌轉(zhuǎn)移方向也有差異，肛管癌是向腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移，之后轉(zhuǎn)移到其他部位，直腸癌是從腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移，之后轉(zhuǎn)移到肝肺等部位。 臨床上，大多數(shù)肛管癌處于進展期，需要切除肛門，然后做一個永久性腸造口，當然，如果是肛管癌早期，可局部切除，之后再配合放化療，腫物會縮小，有一定幾率可以保留肛門。 但是，需注意術后需要定期隨訪復查，尤其是放療保肛的患者，存在一定的復發(fā)風險。 如何有效預防肛管癌？目前對于肛管癌的發(fā)病因素暫不明確，多和飲食、環(huán)境、遺傳等有關，可能和肛瘺、肛門尖銳濕疣、肛門白斑、HPV感染、HIV感染、多名性伴侶、肛交、克羅恩病等有關，預防需要從這幾方面著手。 1、盡量戒煙酒，勿吸毒。 2、平時要盡量避免不安全性行為，減少性伴侶人數(shù)。 3、對于無高危因素的人群，盡量接種HPV疫苗。 4、平時也要保持規(guī)律生活，適當運動，控制體重，對于中老年人來說，可進行比較和緩的運動，也要避免久坐，適當起身活動。 5、對于有痔瘡、肛裂、肛瘺、肛門尖銳濕疣、肛門白斑等人群，要積極治療，避免病變發(fā)展刺激肛門。 6、飲食方面要盡量多吃蔬菜水果、以及粗纖維食物，少吃太辣、油炸、高脂肪食物，平時也要多喝水，保持大便通暢。 7、如果患者有HPV感染，或者是相關癌癥史，如子宮頸癌、外陰癌等，要積極遵醫(yī)囑治療，平時也要養(yǎng)成良好的飲食、生活習慣。2021年09月25日2810
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王俊主治醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 近日我科收治了一例Paget病，又名濕疹樣癌，是一種罕見的疾病。仔細詢問了病史，患者2019年下半年就開始出現(xiàn)肛門部瘙癢，自覺癥狀較輕，自行用了一些外用消炎藥涂擦，但效果欠佳，自己也沒有在意，3個月后患者肛門部開始出現(xiàn)疼痛、分泌物溢出，瘙癢更加嚴重，肛門部開始瘺管樣改變，當?shù)蒯t(yī)院考慮濕疹及肛瘺，4月8日至我科就診，活檢病理提示粘膜組織表皮見異形粘液細胞，間質(zhì)浸潤，考慮惡性上皮性腫瘤（Paget?。８刂芘寮夭『苌僖?，文獻報道的病例少于200例。最常見的臨床癥狀為頑固性的瘙癢，局部潰瘍、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮損表現(xiàn)為邊界清楚的局限性紅色或灰白色隆起斑塊，表面結痂或脫屑，呈濕疹樣改變，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。主要與鮑文病、尖銳濕疣、肛周濕疹，以及鱗狀細胞癌等通過病理來鑒別。文獻報道的復發(fā)率37%-100%。多數(shù)患者復發(fā)再次性廣泛擴大切除能取得較好的結果，部分慢性復發(fā)者，可以通過口服維甲酸或阿維A酯控制。治療方面：依據(jù)病變侵犯的深度治療Ⅰ期. 沒有浸潤癌的肛周病變:局部擴大切除；ⅡA期. 具有潛在惡性的肛周病變：局部擴大切除；ⅡA期.局部病變+相關的肛管直腸浸潤癌：腹會陰聯(lián)合切除術；Ⅲ期. 癌腫局部淋巴結轉(zhuǎn)移：腹會陰聯(lián)合切除術+放化療，需要的局部淋巴結清掃術Ⅳ期. 遠處轉(zhuǎn)移：標準的減瘤手術。該患者結合磁共振、直腸三維超聲等檢查，沒有浸潤癌，因此行局部擴大切除+S型皮瓣轉(zhuǎn)移術+VSD負壓引流術，術后抗感染，腸外營養(yǎng)支持，控制大便，目前恢復良好。以下是我們手術的幾張圖片，僅供參考。局部切除需注意以下幾點：①由于此病可以通過皮膚進行擴散，因此在進行局部切除時一定要保證至少2cm切緣，而且在術中應送快速病理檢查，通常在病變外周1cm取4個方向的組織進行病理活檢，以確保沒有殘留。另外在切除時應切除一定的皮下組織，但是在肛管部位進行切除時應盡量保留內(nèi)括約肌，以防術后發(fā)生肛門失禁。②術前一定要充分考慮患者年齡、肥胖、肛周皮膚松弛度等情況，從而決定皮瓣的直徑，一般是切除病灶的1.5倍。皮瓣的前方應略薄于后方。如果在進行轉(zhuǎn)移時皮瓣張力過高，可以在皮瓣的后側作一減壓切口。術后皮瓣下可放置一引流管作引流以減少積液的發(fā)生，如果發(fā)生積液可在皮瓣中間作切口引流。③應盡量修復肛管處皮膚，減少張力以減少術后黏膜外翻和肛門失禁。局部擴大切除后的患者常合并肛門狹窄，在術后對患者應進行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)肛門狹窄需要進行擴肛治療。對于醫(yī)生來講，該病罕見，可能一輩子也遇不到這樣的病例，沒有把握的時候，千萬不要妄加診斷，病理學檢查是診斷的惟一標準。同樣對于患者而言，出現(xiàn)癥狀一定要及時就醫(yī)，不可胡亂用藥。再次重申“肛門濕疹要警惕濕疹樣癌！??！”2020年04月30日5084
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 肛管癌是指起源于肛管或主要位于肛管的惡性腫瘤，肛管和肛管周圍腫瘤在臨床上較為少見，在結、直腸腫瘤中所占的比例不足2%。 肛管癌好發(fā)于中老年，發(fā)病率女性略高于男性；臨床癥狀以便血和疼痛為主。局部可累及陰道、直腸、前列腺、尿道和周圍軟組織；淋巴轉(zhuǎn)移為肛管癌的重要轉(zhuǎn)移方式，一般最先發(fā)生于腹股溝淋巴結。 早期診斷主要依靠肛管、直腸指檢及活檢。肛管內(nèi)超聲、MRI有助于術前分期、指導治療方案的選擇以及評估預后。治療：1） 手術治療：a.經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）：隨著近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術治療作為輔助治療施行。但對于臨床分期為T3、T4期肛管癌，NCCN指南仍推薦以Miles術為主，術前或術后加以放化療。b.腹股溝淋巴結清除術：肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達腹股溝淋巴結，轉(zhuǎn)移率為8.2%～40.5%。近年認識已趨一致，預防性腹股溝淋巴結清除術并不能提高5年生存率和降低復發(fā)率，Miles術后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結轉(zhuǎn)移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以現(xiàn)NCCN指南推薦肛管癌根治術后定期密切復查和隨訪，術后5年內(nèi)每3-6個月進行一次腹股溝淋巴結觸診以及影像學檢查，若證實有淋巴結轉(zhuǎn)移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。c.局部切除術：局部切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。NCCN指南中，對于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，推薦采用局部切除術，切除范圍至少應切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。姑息性局部切除還可適用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時也用于局部復發(fā)的病人。姑息性局部切除術目的以切除肉眼所見的病灶為主，術后常需加用放化療。2）放療和化療：隨著設備、技術的發(fā)展，理論研究的深入，觀念的改變，在肛管癌的治療措施中，放療逐漸受到重視，并已取代傳統(tǒng)手術治療的首選地位。有學者主張加用化療可以增敏，較少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。NCCN指南推薦的放化療方案為：對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，采用5-fu/卡培他濱+絲裂霉素，并配合放療，放療總量為45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy；對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肛管癌，化療方案采用順鉑+5-fu，。放療總量為54-59Gy/6-7.5周。3）綜合治療：早期病人可以作局部切除加術后放化療；T3、T4病人則可以手術為主，術前或術后加放化療;不宜手術者則只行放化療。4）肛管腺癌的治療：肛管腺癌是起源肛腺的惡性腫瘤，發(fā)病率非常低，男性發(fā)病率高于女性，局部復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率要高于肛管鱗狀細胞癌。治療采用Miles手術聯(lián)合術后放療以及5-FU為基礎的化療，5年生存率大概為35%。預后：影響肛管癌預后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術后復發(fā)率高達60%以上。區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移更是預后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發(fā)瘤同時發(fā)現(xiàn)，預后不良。腫瘤的分化程度與預后有關，分化好的無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移者，5年生存率達75%;分化差又有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移者僅為24%。組織學類型與預后亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預后比腺癌、黑色素瘤好。綜合治療比單一治療者預后好，國外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部復發(fā)率比單純手術治療低20%左右。本文系王志剛醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月07日14624
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 因為我們身體內(nèi)不正常的基因分化，而丟失其控制正常的細胞正常生長發(fā)育的能力，從而引起一系列相關疾病—癌癥。隨著癌癥的生長，他們侵犯周圍的組織，也可能通過血管和淋巴通道擴散到我們身體的其它器官組織(稱為轉(zhuǎn)移)。我們可將腫瘤分為良性與惡性，它們都生長在我們體內(nèi)，良性腫瘤一般不擴散，但惡性腫瘤在我們體內(nèi)是有擴散、向深層侵犯的能力的。 肛門癌發(fā)生于肛門開口的周圍，或者發(fā)生在肛管和直腸相連接處以下的區(qū)域內(nèi)。大多數(shù)的肛門癌是麟狀細胞癌，來源于皮膚表層細胞。少部分則為泄殖腔原癌，其主要來源為肛管上部的黏膜細胞。雖然還有其它類型的癌癥發(fā)生在此區(qū)域，但這兩種是較常見的種類。它們的臨床表現(xiàn)和治療方式也基本相似。當肛門部表面有惡性腫瘤，但不侵犯深層組織結構時，這種狀態(tài)稱為鮑溫病。肛門癌常見嗎? 肛門癌其實很少見。他僅僅占所有的消化道癌癥的百分之二。在美國每年大約會有3400位患者被診斷出肛門癌，而約有500人因為肛門癌而死亡。相對而言，美國每年可診斷約140000直腸癌新病患，而因為直腸癌死亡的人數(shù)每年大約有50000人之多。哪些人處于肛門癌危險因子中? 我們無法確定造成肛門癌的明確原因，但我們清楚某些危險因子和肛門癌相關。隨著危險因子的增多而患肛門癌的機率也大大升高。年齡：超過50歲的中年人群。 1.肛門疣：感染過人類乳突病毒而引起濕疣的患者，而得到肛門癌的機率也大大提高。 2.肛交行為：參與肛交也是肛門癌的危險人群。 3.免疫力不全的人：不完整的免疫系統(tǒng)，如接受移植的病患須服用免疫抑制藥物抑制正常免疫系統(tǒng)。而艾滋病患者也是肛門癌危險人群。 4.長期肛門發(fā)炎的患者：長期處于肛瘺或者是開放性的傷口患者也有一定危險因素。 5.盆腔放射治療：因為直腸癌、前列腺癌、膀胱、子宮癌而須接受盆腔放射治療的患者。肛門癌能預防嗎? 極少數(shù)的腫瘤能夠完全預防，但是借著減少危險因素，以及密切隨訪，將會大大減少癌癥的發(fā)生。 避免肛交和HIV、HPV的感染，并且無論在任何性接觸時使用保險套。雖然保險套無法完全消滅所有的感染因子，但卻減少了許多致病因素。而停止吸煙不但可減少肛門癌的發(fā)生，相對也減少其它種類癌癥的發(fā)生。肛門癌有哪些體征呢? 肛門癌其實可以很早期發(fā)現(xiàn)，在整個消化道中肛門癌是醫(yī)師最容易觸診和視診的部位。肛門癌常表現(xiàn)出的體征有： 1.肛門口出血 2.在肛門開口處常有異物感 3.肛門區(qū)域有疼痛感覺 4.持續(xù)性或反復復發(fā)的肛門搔癢癥狀 5.大便習慣的改變 和大便形狀變細 6.肛門口常出現(xiàn)分泌物 7.肛門腹股溝區(qū)域淋巴結的腫脹 這些癥狀也有可能出現(xiàn)在痔瘡等疾病中，而且你有可能忽視它。一旦你有這些癥狀出現(xiàn)時，最好咨詢您的醫(yī)師。如何去診斷肛門癌? 肛門癌的早期診斷、早期治療是關鍵，密切隨訪，肛門指檢的定期追蹤將能提早發(fā)現(xiàn)肛門、直腸的異常問題。針對50歲以上人群規(guī)則定期篩檢項目包含肛直腸指檢、大便常規(guī)檢查、和纖維內(nèi)視鏡檢查等等。如何治療肛門癌? 對大多數(shù)肛門癌患者而言治療效果都相對滿意，治療方式有： 1.手術：將腫瘤切除 2.放射線治療：利用高劑量放射線殺傷癌癥細胞 3.化學治療：利用化學藥物殺傷癌癥細胞 目前針對大多數(shù)肛門癌的治療主張以放射療法加上化療的結合方式進行。如腫瘤較大，可作切除后轉(zhuǎn)移皮瓣修補。而針對少數(shù)早期腫瘤則以手術局部切除為主。您需要作一個大腸切除術嗎?大多數(shù)肛門癌患者是不需要做大腸切除術的。但針對復發(fā)患者或?qū)Ψ呕煙o反應之病患。一個腹會陰切除肛門和直腸的手術是需要的。肛門癌術后的注意事項隨訪是評估手術后結果和有無復發(fā)的重要方式。早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并且早期治療對大多數(shù)肛門癌的患者都會有很好的療效。一個有經(jīng)驗的外科醫(yī)師在密切隨訪下對病人進行完整的檢查評估是相當重要的。而您也應該即刻記錄你的不適體征和任何異常并適時和醫(yī)師進行交流溝通?？偨Y肛門癌并非消化道的常見癌癥。相對于其它癌癥如果能早期診斷，其存活率是很高的。大多數(shù)肛門癌對放化療綜合治療效果都不錯，即使對復發(fā)后腫瘤的治療也是相當成功。而當您一旦出現(xiàn)不適體征時，即應該密切隨訪，作常規(guī)篩查，并應咨詢結直腸外科醫(yī)師。本文系羅成華醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2009年08月07日28651
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