患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 最近感覺(jué)頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 今年5月份突發(fā)高燒達(dá)38°3就直接到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院到醫(yī)院時(shí)達(dá)39°，去時(shí)還清醒，到達(dá)醫(yī)院時(shí)就昏迷了，后產(chǎn)生幻覺(jué)，治療用醒腦靜，第二天早清醒，頭感覺(jué)昏昏沉沉，不是太重，住院18天，（有肝肝硬化），吃豬肉后出現(xiàn)幻覺(jué)，轉(zhuǎn)到感染科治療，17天，出院，到家后因食用豬肉帶魚(yú)下午睡覺(jué)睡不著，隨即又回醫(yī)院，到此今天時(shí)再?zèng)]發(fā)病，最近感覺(jué)頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 您好 ，楊大夫,通過(guò)這種方式和您交談,請(qǐng)見(jiàn)諒, 每天面對(duì)著可愛(ài)的孩子想到他們的爸爸,內(nèi)心痛苦折磨,更加感到非常矛盾. 懇請(qǐng)您以多年工作經(jīng)驗(yàn)救救他,只要有他,我們還是一個(gè)家，你不是在救一個(gè)人，而是就一家人。藥物或治療方法讓病人重新站起來(lái),、、、我們無(wú)法想象后果,我們已經(jīng)走了很多彎路再也輸不起,孩子和他家人更甚.還有照目前治療他本身病情還有無(wú)恢復(fù)的可能呢. 懇求您象親人一樣指一條正確的路救救他吧，讓我們走下去吧.我相信您,我們會(huì)衷心的感謝您！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：患者是明顯的肝性腦病癥狀，肝性腦病患者由于長(zhǎng)期血氨高，會(huì)發(fā)生肝性脊髓病，也就表現(xiàn)為下肢萎軟，不能走路。治療確實(shí)比較難治。建議如下：①不知道原發(fā)病是否為乙肝。應(yīng)盡快控制原發(fā)病因。②合理營(yíng)養(yǎng)，此類(lèi)病人往往由于過(guò)于嚴(yán)格的限制蛋白造成重度營(yíng)養(yǎng)不良，肝臟無(wú)法再生，只能繼續(xù)加重。故比較經(jīng)濟(jì)適用的辦法是，每天吃點(diǎn)酸奶，即可補(bǔ)充蛋白，又能調(diào)整腸道菌群，不會(huì)誘發(fā)腦病。動(dòng)物油炒菜，如果不是回民，豬油最好。③適度鍛煉，協(xié)助病人適度走動(dòng)，可以減少肌肉萎縮。不要太著急，欲速則不達(dá)患者：我在北京右安認(rèn)識(shí)您 您能幫助我把病情控制住嗎，不要再發(fā)展了 看到了很多患者對(duì)您的評(píng)價(jià) 謝謝您北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：啊，我想起來(lái)了，應(yīng)該可以控制，但是你們有點(diǎn)太緊張了，不要被疾病給嚇?biāo)腊』颊撸簵畲蠓蚰茫嚎吹侥鷤冮T(mén)診2樓的中醫(yī)宣傳欄里對(duì)骨髓病能夠控制和治療我們有了很大的信心?，F(xiàn)在還能走路？您開(kāi)的藥方是否要調(diào)換，我的頭好暈，血氨高，能否通過(guò)手術(shù)降低，是否能控制血氨再傷害腦神經(jīng)？？北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：血氨高不能通過(guò)手術(shù)治療，除非是肝移植。我建議每天喝點(diǎn)酸奶，調(diào)整腸道菌群，如果還不行，可以口服左氧氟沙星片?；颊撸簵畲蠓蚰茫?他的情況您也知道的，我想問(wèn)下他現(xiàn)在能夠每天進(jìn)食多少蛋白，酸奶每天能吃多少？ 魚(yú)湯是否也是蛋白，一天能喝多少？ 肉湯是否也含蛋白？一天牛肉能吃多少？雞肉一天能吃多少？豬皮 肥肉 瘦肉能吃嗎？能吃多少？雞蛋能吃多少？不吃害怕?tīng)I(yíng)養(yǎng)跟不上 ，吃了害怕承受不了？請(qǐng)您告訴我們 謝謝！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：原則上是補(bǔ)充蛋白而又容易排泄的比較安全。故酸奶、肉湯、魚(yú)湯這些東西不必嚴(yán)格限量。魚(yú)肉和肥肉也比較安全。牛羊肉、瘦豬肉盡量不吃，因?yàn)檫^(guò)多粗的纖維不容易排除體外而導(dǎo)致血氨過(guò)高。雞蛋最好沖著吃，不要煮著吃。同時(shí)多吃蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素又利于通大便。

肝癌的晚期由于肝功能的衰竭而發(fā)生肝昏迷。其發(fā)生機(jī)理是功能衰竭的肝臟不能將體內(nèi)的毒性物質(zhì)清除，這些毒性物質(zhì)會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。例如，經(jīng)胃腸道吸收的氨在體內(nèi)的累積，干擾腦的能量代謝，使病人發(fā)生昏迷。肝昏迷的主要癥狀時(shí)精神和意識(shí)的改變，早期出現(xiàn)的癥狀是性格和行為的改變，如欣快多語(yǔ)，隨地大小便，睡眠節(jié)律紊亂，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)昏睡、昏迷，乃至死亡。肝昏迷的發(fā)生?？烧业矫黠@的誘發(fā)因素。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：進(jìn)食大量的蛋白食物，過(guò)量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，上消化道大出血，腹瀉，感染等。如果去除了這些誘因常?？墒共∪嘶謴?fù)清醒。但肝癌晚期的病人肝臟的功能?chē)?yán)重衰竭，無(wú)明顯的誘因而發(fā)生昏迷，則肝昏迷很難糾正。

根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。 1.I期（前驅(qū)期） 輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴擺五角星等），可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。 2.Ⅱ期（昏迷前期） 以意識(shí)錯(cuò)亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，言語(yǔ)不清、舉止反常也常見(jiàn)?？捎谢糜X(jué)、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開(kāi)始患者可出現(xiàn)肝臭。 3.Ⅲ期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。 4.Ⅳ期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。

患者：58歲患者肝性腦病前期是否可以做肝移植?肝移植手術(shù)費(fèi)用大概多少？后期抗排異藥物費(fèi)用多少？北京301醫(yī)院肝膽外科紀(jì)文斌：58歲不算大。一般從入院到出院費(fèi)用在40萬(wàn)左右，當(dāng)然如果做親體肝臟移植費(fèi)用會(huì)低十萬(wàn)左右，抗排斥的藥物根據(jù)所使用的藥物種類(lèi)及個(gè)人的藥物利用度不同而有較大差別，第一年的費(fèi)用從2萬(wàn)多到十萬(wàn)不等。如果沒(méi)有其它并發(fā)癥一般病人可以長(zhǎng)期存活。

臨床上常見(jiàn)到終末期肝病，吃雞蛋，或肉，或是奶時(shí)，當(dāng)天就出現(xiàn)意識(shí)模糊，這主要是含蛋白高的食物，通過(guò)腸道分解可產(chǎn)氨，加重肝昏迷。吃這些食物時(shí)一定要注意大便通暢每天一次大便會(huì)好些。而輸?shù)鞍字苯舆M(jìn)入血液不會(huì)出現(xiàn)上述情況。遇到此情況除了給除氨藥，立即用溫開(kāi)水800-1000，加食醋50毫升清潔灌腸。

(一)與肝性腦病有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)因素 肝昏迷患者可出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)等方面的代謝紊亂。(1)糖代謝紊亂：正常肝臟中的酶能使肝糖原分解，以足夠的葡萄糖來(lái)維持血糖濃度。肝功能衰竭時(shí)，由于肝糖元儲(chǔ)備減少，糖原磷酸化酶的活性受到影響，再者肝臟對(duì)胰島素滅活能力減弱，致使胰腺激素水平失衡，所以，肝昏迷病人易出現(xiàn)低血糖。此外，由于肝酶缺乏，使葡萄糖代謝產(chǎn)物及丙酮酸積聚，致使發(fā)生代謝性酸中毒。(2)蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：由于肝糖原的減少，肝細(xì)胞內(nèi)糖代謝減弱，機(jī)體要供能，促使蛋白質(zhì)與脂肪代謝加強(qiáng)。蛋白質(zhì)的過(guò)剩就有造成氮質(zhì)血癥和酮血癥的危險(xiǎn)。(3)電解質(zhì)代謝紊亂：肝昏迷患者常有大量腹水；長(zhǎng)期低鈉飲食、嘔吐、腹瀉，反復(fù)使用利尿劑和皮質(zhì)激素等后，會(huì)引起低鈉血癥和低鉀血癥。從肝昏迷的發(fā)病機(jī)制來(lái)看，含氮物質(zhì)的代謝紊亂是肝性腦病的生化基礎(chǔ)，而糖、脂肪和電解質(zhì)紊亂則會(huì)加重肝昏迷。因此，在肝昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)治療中，嚴(yán)格控制膳食中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量乃是重要的環(huán)節(jié)，高蛋白膳食往往會(huì)促發(fā)或加重肝昏迷。(二)肝昏迷的營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療的目的是嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，減少氨的形成，預(yù)防和減輕肝昏迷；補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臒崮?，保證代謝需要；注意水電解質(zhì)平衡。其具體要求是供應(yīng)低蛋白、高糖類(lèi)、充足維生素和適量熱能膳食。應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)，易于消化吸收，脂肪含量主張不必?zé)o鹽飲食，因影響食欲反而會(huì)得不償失。肝功能損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應(yīng)暫時(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入。應(yīng)禁酒和避免進(jìn)食粗糙及堅(jiān)銳性食物。失代償期應(yīng)加強(qiáng)支持治療，因重癥患者多有惡心、嘔吐、進(jìn)食少或不能進(jìn)食者，可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。此外，還可酌情應(yīng)用復(fù)方氨基酸、鮮血、血漿及清蛋白等。肝昏迷的營(yíng)養(yǎng)治療原則 (1)供給熱能：為了保證機(jī)體代謝的需要，減少自體分解，每天供給熱能不能低于7 531kj(1800kcal) (2)供給蛋白質(zhì)：合理地確定膳食中蛋白質(zhì)的供給是營(yíng)養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，蛋白質(zhì)供給過(guò)多會(huì)誘發(fā)或加重肝昏迷；蛋白質(zhì)供給過(guò)少，不利于受體肝組織修復(fù)和病體康復(fù)。所以，蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)視病情而定。 ①血氨中度增高，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24~48h內(nèi)采用低蛋白膳食，蛋白質(zhì)供給量為每天0.5g/kg(體重)，一天總量約30g。病情好轉(zhuǎn)后，對(duì)蛋白質(zhì)供給量逐步進(jìn)行調(diào)整，每隔3~4d調(diào)整1次，每次增加5~10g，以每天不超過(guò)1.0g/kg(體重)為宜。 ②血氨不高但有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24h內(nèi)給無(wú)動(dòng)物蛋白膳食，可每日供給0.2~0.3g/kg(體重)蛋白質(zhì)，若病情無(wú)惡化，其后每隔2~3d增加蛋白質(zhì)供給量達(dá)1.0g/kg(體重)即可。有人認(rèn)為，每天供給蛋白質(zhì)50g，可維持肝性腦病病人的氮平衡，并能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有助于水腫的消退和促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。 ③肝昏迷伴有肝腎綜合征者，對(duì)蛋白質(zhì)供給時(shí)給予更嚴(yán)格限制，要結(jié)合患者血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平綜合考慮。④血氨明顯升高、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并出現(xiàn)昏迷者，病初48~72h內(nèi)，給完全非動(dòng)物性蛋白，每天0.3g/kg(體重)，一天約20g。病情略有好轉(zhuǎn)后，改為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(奶類(lèi)為主)，對(duì)蛋白質(zhì)供給量逐步進(jìn)行調(diào)整，每隔2~3d增加1次，每次不超過(guò)10g，總量以每天不超過(guò)1.0g/kg(體重)為宜。在增加蛋白質(zhì)供給時(shí)，若血氨再度升高，應(yīng)重新限制蛋白質(zhì)，且限制得更嚴(yán)；若病情再度好轉(zhuǎn)時(shí)，遞增蛋白質(zhì)的速度更慢，時(shí)間更長(zhǎng)。嚴(yán)重肝昏迷病人，暫不宜供給動(dòng)物蛋白質(zhì)食物時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充一些植物性蛋白質(zhì)，如豆腐和豆?jié){，以避免出現(xiàn)氮的負(fù)平衡。開(kāi)始增加動(dòng)物蛋白質(zhì)時(shí)應(yīng)逐漸增加，如牛奶，蛋類(lèi)。 (3)供給糖類(lèi)：應(yīng)供給高糖類(lèi)，每天400g左右，它提供熱能669kJ(1 600kcal)。 (4)供給脂肪：宜供給低脂肪，每天約30~40g，約提供熱能1 130~1 506kJ(270~360kcal)。為了既能保證熱能的供給，以能防止腹瀉，可采用脂肪乳劑。 (5)給予富含維生素的飲食：供給富含維生素的食物，特別是富含維生素C的食物。 (6)注意飲食中電解質(zhì)的平衡：根據(jù)病情，對(duì)膳食中鈉、鉀的含量進(jìn)行調(diào)整，以幫助臨床上電解質(zhì)紊亂的糾正。 (7)膳食性質(zhì)選擇：昏迷前期，宜給極易消化的少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，昏迷不能進(jìn)食者，若無(wú)食管靜脈曲張者，可用鼻飼。

肝性腦病亦稱(chēng)肝性昏迷，是肝硬化引發(fā)肝細(xì)胞 功能衰竭的最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。神經(jīng)精神紊亂為其主要特征，主要由于門(mén)脈的靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)所致，發(fā)病機(jī)制有氨中毒學(xué)說(shuō)，氨硫醇及短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用學(xué)說(shuō)，假性神經(jīng)遞后學(xué)說(shuō)及氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)。 【診斷要點(diǎn)】 1．病史：有肝硬化、肝癌、門(mén)體靜脈分流術(shù)等原發(fā)疾病史，并有上消化道出血。放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、安眠藥、感染等誘因。 2．臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期(Ⅰ期)以輕度情緒、性格改變?yōu)橹鳎缗d奮、激動(dòng)等?；杳郧捌冢á蚱冢┮砸庾R(shí)錯(cuò)亂及行為失常為主，如定向障礙、嗜睡和興奮交替，肌張力增高，病理反射陽(yáng)性等，出現(xiàn)撲翼樣震顫，最具特征?；杷冢á笃冢┮曰杷蛧?yán)重神志錯(cuò)亂為主，喚之能醒，但不能正?；卮?，共濟(jì)失調(diào)?；杳云冢á羝冢?，是淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷，意識(shí)完全喪失，各種反射消失，瞳孔放大。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨升高，血漿氨基酸失衡，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸增高，二者比值≤1（正常>3），肝功能檢測(cè)，常有慢性肝功能損害的表現(xiàn)。 4．腦電圖檢查：兩側(cè)前額及頂部出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的高慢波。

每日膳食要少量多餐。病人應(yīng)多吃一些質(zhì)軟而無(wú)刺激的食物纖維,保持大便通暢對(duì)預(yù)防肝性腦病的復(fù)發(fā)非常重要。可把新鮮菜葉切碎，水果去皮切碎，煮軟，去除粗硬纖維，使之軟化。可食用果膠，海藻類(lèi)等食品，以利通便。宜用食物：產(chǎn)氨少的食物如大米、面包、玉米屑、乳酪、牛奶、奶油、蛋清、蘋(píng)果、香焦、葡萄柚、葡萄、桃、梨、檸檬汁、桔汁、葡萄干、豇豆、甜薯、洋白菜、胡蘿卜、菜花、芹菜、黃瓜、菠菜、西紅柿、南瓜、土豆、萵苣、鮮蘑、蔥頭、小蘿卜、法式色拉醬、人造黃油、蛋黃醬等。不宜多吃的食物：產(chǎn)氨多的食物如咸肉、雞肉、火腿、漢堡包、意大利香腸、蛋黃、各式干酪、花生醬、明膠、酵母等。

這是為一位反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病的患者制定的飲食調(diào)理方案。治療原則1、肝性腦病病人的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì)，減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制，每日供給6.7MJ(1600kcal)左右為宜。飲食應(yīng)以碳水化合物（谷類(lèi)、面食等淀粉類(lèi)食物）為主，應(yīng)占總能量的75%。2、對(duì)于昏迷患者，開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給以碳水化合物為主的食物，每日供給足夠的熱量和維生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，開(kāi)始每天20g，以后每3--5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過(guò)60g/天。當(dāng)再次出現(xiàn)肝昏迷時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)立即降到每日20克-30克。沒(méi)有肝性腦病癥狀期間，每日蛋白質(zhì)食入量可在60g左右，富含蛋白質(zhì)的食物有雞蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚(yú)肉、雞肉，可以交替食用，注意控制每日總量即可。血氨升高但是癥狀不明顯時(shí)，每日蛋白質(zhì)在30-40g為宜。3、脂肪量不要過(guò)度的控制。因脂肪可提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，能夠潤(rùn)腸通便。膳食中脂肪量以每日40—50g為宜。4、維生素供給應(yīng)充足，尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些，以利解毒。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。研究表明肝衰竭時(shí)腦中銅、鋅降低，可能為肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補(bǔ)充。5、水和鹽的供給視有無(wú)腹水和水腫而定。沒(méi)有腹水或水腫者，不必限鹽。若伴有腹水或水腫者，應(yīng)給予低鹽飲食，并需限制液體：每日鈉攝入量不超過(guò)500mg，根據(jù)腹水的程度限制液體攝入量在800-1500毫升左右。本文系江宇泳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：我爸今年72了，得肝硬化已經(jīng)有7到8年了，前4年因?yàn)槲傅膯?wèn)題又把胃給切除了，現(xiàn)在這兩年幾乎每隔幾天就病一次，就隨便去醫(yī)院拿點(diǎn)藥吃得了，可今年好像更嚴(yán)重了，就前兩天又生病了，癥狀是：一下子人在那自言自語(yǔ)，都不認(rèn)識(shí)身邊的人了，全身顫抖，有時(shí)人又倒在地上滾來(lái)滾去。經(jīng)過(guò)醫(yī)生掛瓶清醒后又不明白自己剛才做過(guò)什么化驗(yàn)、這幾年都沒(méi)檢查了，他不愿意去，就在家吃藥每次治療后，效果都很好，可都維持不了多久像他這樣的狀況我們都知道怎么回事，只不過(guò)想看看還有什么東西能幫他，比如有什么藥之類(lèi)謝謝空軍總醫(yī)院感染內(nèi)科周平：所描述的表現(xiàn)可能是肝硬化的并發(fā)癥：肝性腦病，也稱(chēng)肝昏迷。主要原因是體內(nèi)血氨增高所致，血案增高與進(jìn)食過(guò)多（或相對(duì)過(guò)多）蛋白質(zhì)食物（如肉食、蛋類(lèi)等）有關(guān)。因此，為了防止和減少發(fā)生，應(yīng)該注意飲食，控制每天和每次大拿白質(zhì)的攝入，同時(shí)還應(yīng)注意保持大便通暢。由條件可以服用一些乳果糖，可減少氨的吸收。