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張建彬主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 心臟血管外科 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的介入治療技術(shù)，其通過在肝內(nèi)建立門靜脈-腔靜脈側(cè)側(cè)分流通道來降低門靜脈壓力，對門靜脈高壓相關(guān)的食管胃底靜脈曲張靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水有較好的治療效果。肝臟為肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭后方匯合而成，提供60%-80%的肝血供，來自腸系膜上靜脈富含血氨的靜脈血通過門靜脈入肝，在肝內(nèi)血氨通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素，TIPS術(shù)后部分血液通過分流到直接進入體循環(huán)，入肝參與鳥氨酸循環(huán)的血氨減少，從而導(dǎo)致血氨濃度升高，并且通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生。肝性腦病臨床表現(xiàn)輕者可無明顯癥狀或僅有智力減退，重者可出現(xiàn)意識障礙、昏睡、甚至昏迷。文獻報道TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率有一定差異，2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》指出近50%的TIPS術(shù)后患者發(fā)生過顯性肝性腦病，2019年的一項研究顯示TIPS術(shù)后一年內(nèi)顯性肝性腦病的發(fā)生率為38%?？梢奣IPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率并不低，尤其對于肝功能儲備差的患者，分流量太小可導(dǎo)致治療效果差，食管胃底靜脈曲張破裂出血不能緩解或者腹水消退慢，而分流量大可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，常需再次手術(shù)調(diào)整分流量，有時甚至需要多次調(diào)整，導(dǎo)致治療時間及費用大幅度增加，患者致依從性下降。因此預(yù)防肝性腦病的發(fā)生是TIPS治療過程的重要環(huán)節(jié)，除了TIPS術(shù)中分流量的精確控制，規(guī)范的圍手術(shù)期管理也是減少TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的關(guān)鍵。促進血氨的代謝、減少血氨的來源是減少TIPS術(shù)后肝性腦病的兩個重要方面，門冬氨酸鳥氨酸可以增加尿素循環(huán)的底物，促進氨合成尿素，從而降低血氨濃度。血液中氨的來源主要為氨基酸脫氨及腸道吸收，腸道內(nèi)氨的來源主要有兩個方面：（1）肝臟合成的尿素部分經(jīng)腸道黏膜泌入腸腔，腸道細菌的尿素酶將其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白質(zhì)也可在腸道腐敗菌如類桿菌、韋榮球菌、梭菌、大腸桿菌作用下生產(chǎn)氨、吲哚等。高蛋白飲食是TIPS術(shù)后肝性腦病的主要誘因之一，因此TIPS術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)清淡飲食，避免攝入蛋白質(zhì)含量高的食物（各種肉類、雞蛋、豆制品等），一周后蛋白質(zhì)的攝入量可逐漸增加；另外，口服乳果糖可保持大便通暢，促進腸道內(nèi)已攝入蛋白質(zhì)排出，從而降低肝性腦病的發(fā)生率。除了限制蛋白攝入及促進排出以外，抑制腸道的產(chǎn)氨細菌對肝性腦病的防治也有重要作用，理想的抑制腸道產(chǎn)氨細菌的抗生素應(yīng)該主要在腸道內(nèi)起作用而對全身的影響較小。2012年FDA批準(zhǔn)利福昔明用于肝性腦病的治療，利福昔明作為一種抗生素主要有幾個特點：（1）在胃腸道黏膜濃度高，可高達8000ug/ml，遠高于常見腸道菌群的MIC90，并且?guī)缀醪槐晃杖胙?；?）抗菌譜廣，對革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌、革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌都有抗菌活性，尤其對艱難梭菌，變形桿菌，革蘭氏陰性厭氧菌中的擬桿菌有很高抗菌活性，能有效減少產(chǎn)氨細菌；（3）有較好的抗炎活性，可通過保護上皮功能（如限制細菌移位）抑制腸道和全身炎癥反應(yīng)；（4）腸道中濃度高，不利于產(chǎn)生耐藥菌株。以上特點使得利福昔明理論上在肝性腦病的治療中有著獨特的優(yōu)勢。2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇關(guān)于利福昔明在預(yù)防肝性腦病中作用的研究，共納入299名在肝性腦病緩解期的患者，隨訪6個月，結(jié)果顯示與安慰劑相比，利福昔明可以顯著減少肝性腦病的發(fā)生率，并且能明顯降低肝性腦病患者的住院風(fēng)險。《中國肝性腦病診治共識意見》也認為利福昔明可有效維持肝性腦病的長期緩解并預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦利福昔明為治療肝性腦病的一線用藥。因此，作為近30年來FDA唯一批準(zhǔn)的可用于治療和預(yù)防肝性腦病的藥物，利福昔明在TIPS術(shù)后肝性腦病的預(yù)防及治療中可能會有良好的應(yīng)用前景，然而，相關(guān)的設(shè)計嚴格的臨床研究仍然較少，具體的作用效果還需要廣大學(xué)者們進一步研究的證實。參考文獻：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.肝硬化肝性腦病診療指南.臨床肝膽病雜志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2013, 6(2):81-93.2021年06月30日
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