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2021年01月06日
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2021年01月06日1975
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趙陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 眼科 很多患者找我咨詢，經(jīng)常會(huì)遇到一個(gè)很實(shí)際的問題——光有口頭描述還不夠，需要把一些檢查結(jié)果給到我，我才能更好地回答和評(píng)估。但當(dāng)我說出眼前節(jié)照相、OCT、眼底照相等等專業(yè)檢查詞匯時(shí)，患者都懵了。要么，是不知道我說的這些檢查，自己做沒做過，要么是在一堆檢查報(bào)告里，也分不清，到底哪張檢查結(jié)果是對(duì)應(yīng)的哪一項(xiàng)檢查。今天，我們就來(lái)看看，各種各樣的眼科檢查，到底在檢查什么，為什么要查，對(duì)應(yīng)的檢查結(jié)果，又是長(zhǎng)得什么樣子?相信大家看完這篇文章，自己就能把檢查報(bào)告和檢查項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)上了，也能搞清楚到底為什么要做這項(xiàng)檢查了。眼壓檢查眼壓檢查結(jié)果示例眼科手術(shù)時(shí)，因?yàn)樾枰浕矍蚪档蛪毫?。所以術(shù)前一定要進(jìn)行眼壓檢查。眼壓對(duì)檢查對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥都很重要。高眼壓狀態(tài)下手術(shù)會(huì)更加困難，風(fēng)險(xiǎn)增加。驗(yàn)光檢查驗(yàn)光是大家最熟悉，但也是必不可少的一項(xiàng)檢查，主要用于確定屈光度數(shù)、矯正視力，同時(shí)確定病人的視功能情況，幫助醫(yī)生對(duì)術(shù)后視力做預(yù)估。驗(yàn)光又分為電腦驗(yàn)光和顯然驗(yàn)光。電腦驗(yàn)光很簡(jiǎn)單，就是護(hù)士讓您坐在一個(gè)小機(jī)器前，盯著一個(gè)小紅房子看，用儀器測(cè)出來(lái)的驗(yàn)光結(jié)果，檢查結(jié)果是一張打印出來(lái)的小紙條。電腦驗(yàn)光結(jié)果示例顯然驗(yàn)光又稱為主觀驗(yàn)光，就是根據(jù)患者戴鏡后自覺視力的好壞來(lái)確定屈光度，大家去配鏡時(shí)，大多數(shù)采取的都是顯然驗(yàn)光。顯然驗(yàn)光的結(jié)果一般是醫(yī)生手寫的，帶有矯正視力結(jié)果的，就像下面這樣：顯然驗(yàn)光結(jié)果示例眼前節(jié)OCT眼前節(jié)OCT檢查結(jié)果示例有些病變，常規(guī)的檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)。眼前節(jié)OCT——眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描，可以根據(jù)眼組織結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)散射性，采用光干涉法進(jìn)行二維顯像和定量分析。前節(jié)OCT具有非接觸性、高分辨率、可重復(fù)性高、獲取圖像快等優(yōu)點(diǎn)。主要用于角膜、房角、晶狀體等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的生物測(cè)量和眼病研究，在ICL手術(shù)中是必查項(xiàng)目。后節(jié)OCT后節(jié)OCT檢查結(jié)果示例檢查視網(wǎng)膜、黃斑、玻璃體等眼底結(jié)構(gòu)，需要進(jìn)行后節(jié)OCT檢查。后節(jié)OCT無(wú)創(chuàng)、靈敏度及分辨率高，穿透力強(qiáng)，成像速度快，做眼后節(jié)檢查有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，即使非常微小的病變也可以準(zhǔn)確的檢查到，做出診斷，是白內(nèi)障的常規(guī)術(shù)前檢查。為什么要做這個(gè)檢查呢?術(shù)前對(duì)視網(wǎng)膜、黃斑、眼底的檢查，可以幫助預(yù)估白內(nèi)障術(shù)后的視力。有些患者，如果黃斑情況或者眼底情況很糟糕，那么即便是白內(nèi)障手術(shù)成功了，術(shù)后視力也只能有限提高。眼底檢查眼底檢查主要是觀察眼底各層結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜組織的顯微形態(tài)結(jié)構(gòu)等，比如視網(wǎng)膜下積液、色素上皮脫離、微小的玻璃膜疣、光感受器細(xì)胞內(nèi)外節(jié)膜盤IS/OS層的變性改變及玻璃體牽拉、玻璃體渾濁/玻璃體后脫離等，提前發(fā)現(xiàn)問題，可以對(duì)術(shù)后視力做出較為準(zhǔn)確的預(yù)估?，F(xiàn)在眼底疾病的檢查手段有很多，其中非常重要的一項(xiàng)，就是眼底彩照。通過給眼底做一個(gè)造像，可以看到眼里是否有出血、水腫等。照相有兩種，后極部照相和歐堡全視網(wǎng)膜照相。后極部照相主要檢查眼底中心區(qū)域，可以發(fā)現(xiàn)很多疾病，例如黃斑病變，眼底出血，視網(wǎng)膜脫離等等。通常不需要散瞳，無(wú)創(chuàng)快捷，是很多眼科門診的常規(guī)檢查。后極部照相檢查結(jié)果示例歐堡全視網(wǎng)膜照相可以看到200度的眼底，范圍大，分辨率高，能避免漏診;成像速度快，不需要散瞳(當(dāng)然散瞳可以檢查的更細(xì)致)。下面這張是歐堡全視網(wǎng)膜照相的檢查結(jié)果，可以看到非常清晰、細(xì)致，區(qū)域廣：歐寶全視網(wǎng)膜照相檢查結(jié)果示例眼科B超眼科B超檢查結(jié)果示例如果白內(nèi)障混濁嚴(yán)重，實(shí)在看不清眼底，可行眼科B超檢查，以大致了解玻璃體、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的情況，但B超只能發(fā)現(xiàn)比較嚴(yán)重的問題，例如視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜水腫等，對(duì)于黃斑前膜，黃斑變性等疾病發(fā)現(xiàn)率較低。IOLMaster——眼部光學(xué)參數(shù)測(cè)量IOLMaster檢查結(jié)果示例眼球是一個(gè)光學(xué)器官，眼軸、角膜曲率等參數(shù)與人工晶體的計(jì)算密切相關(guān)，是白內(nèi)障手術(shù)前最重要的檢查。IOLMaster等光學(xué)測(cè)量設(shè)備能夠?qū)⒔悄で?、散光、角膜直徑、前房深?ACD)、眼軸的測(cè)量集中于一體，是目前最先進(jìn)的人工晶體測(cè)量手段。如果沒有IOLMaster等光學(xué)測(cè)量設(shè)備，也可以使用A超進(jìn)行眼軸測(cè)量，但對(duì)于想使用高端人工晶體的患者而言，精度非常重要，IOLMaster是不可省卻的檢查。Pentacam白內(nèi)障術(shù)前模式Pentacam檢查結(jié)果示例Pentacam也屬于光學(xué)參數(shù)測(cè)量，最先進(jìn)的型號(hào)是AXL，可以精確測(cè)量角膜全表面的散光、卡帕角等精細(xì)的眼球光學(xué)參數(shù)，有助于優(yōu)選屈光性人工晶體，是多焦點(diǎn)晶體術(shù)前必備的檢查。內(nèi)皮計(jì)數(shù)內(nèi)皮計(jì)數(shù)檢查結(jié)果示例角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)角膜透明性有至關(guān)重要的作用，任何內(nèi)眼手術(shù)，都要十分注意對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，同時(shí)，術(shù)前對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的活性檢查非常重要，可以評(píng)估手術(shù)后角膜水腫的程度和手術(shù)安全性。正常人的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度即每平方毫米內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)而降低，一般正常值為2899±410個(gè)/mm2。眼角膜內(nèi)皮失代償是指各種原因如年齡、疾病等引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)下降，以致不能維持正常角膜的生理功能，而出現(xiàn)的角膜基質(zhì)水腫，上皮大泡等癥狀。UBM——超聲生物顯微鏡UBM檢查結(jié)果示例UBM可以觀察到睫狀體和周邊虹膜的位置、成角以及解剖變異，判斷有無(wú)晶狀體半脫位，睫狀體囊腫等問題。一般來(lái)說，青光眼患者和部分外傷性白內(nèi)障患者，可以加做這個(gè)檢查。干眼綜合分析干眼綜合分析檢查結(jié)果示例白內(nèi)障手術(shù)面對(duì)的中老年患者本身就存在瞼板腺功能退行性下降和基礎(chǔ)淚液分泌減少的問題，再經(jīng)過白內(nèi)障手術(shù)的刺激，術(shù)后干眼癥發(fā)生率相當(dāng)高。我在之前的文章里都有提到，白內(nèi)障術(shù)后很多患者都會(huì)有干眼癥相關(guān)的感受。通常手術(shù)越快，眼表刺激越少，術(shù)后干眼發(fā)生率越低。如果術(shù)前已有干眼跡象，醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行干眼癥相關(guān)檢查，提前預(yù)防和治療干眼癥。如果術(shù)前已經(jīng)有明顯的干眼不適，醫(yī)生會(huì)評(píng)估白內(nèi)障手術(shù)的緊急程度，有時(shí)醫(yī)生還會(huì)建議您先進(jìn)行系統(tǒng)的干眼治療，再做白內(nèi)障手術(shù)，以獲得更好的術(shù)后感受。好了，今天的分享就到這里了?？戳诉@么多，現(xiàn)在你能把自己的檢查結(jié)果和檢查項(xiàng)目一一對(duì)應(yīng)上了嗎?不如翻翻自己的病例資料，看看自己已經(jīng)做過哪些檢查了。下次咨詢醫(yī)生的時(shí)候，看看自己有沒有醫(yī)生要的檢查報(bào)告。當(dāng)然，檢查報(bào)告最好也是最近時(shí)間的，太久之前的檢查報(bào)告，參考意義也有限。2020年12月22日22359
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陳巖副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 眼科 30歲卻擁有50歲的瞼板腺。其實(shí)在眼科醫(yī)院，這種瞼板腺功能障礙的病例并不少見?！安€板腺功能障礙常發(fā)于中老年群體，但近幾年瞼板腺檢查出來(lái)不好的，各個(gè)年齡階段都有?！鄙涎郾?、眼整形及干眼科室副主任陳巖博士說。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)干眼患者達(dá)3.6億人。干眼癥已經(jīng)成為我國(guó)，乃至世界范圍內(nèi)的流行性疾病。隨著當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏越來(lái)越快，上班族通宵加班屢見不鮮，學(xué)生黨熬夜學(xué)習(xí)更比比皆是。提醒：當(dāng)眼睛長(zhǎng)期處于高負(fù)荷的狀態(tài)，要警惕“干眼癥”找上門，如果已經(jīng)出現(xiàn)眼睛干澀、脹痛等癥狀，千萬(wàn)莫輕視，一定要及時(shí)去專業(yè)的醫(yī)院就診，以免貽誤病情導(dǎo)致干眼加重，重度干眼患者可能會(huì)導(dǎo)致視力障礙，甚至失明。上海愛爾眼科醫(yī)院眼科陳巖誤把干眼癥當(dāng)“視疲勞”，高一女生眼部癥狀加重由于干眼癥病因復(fù)雜，癥狀多樣，很多患者常常會(huì)被錯(cuò)誤診斷為其他眼部疾病，從而耽誤病情。小王是一名高一的學(xué)生。在疫情期間，她的雙眼出現(xiàn)了紅、癢的癥狀。到當(dāng)?shù)啬尘C合醫(yī)院就診后，被診斷為“視疲勞”。醫(yī)生開了眼藥水囑其回家用藥，但癥狀卻不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而更加嚴(yán)重。在同學(xué)的推薦下，小王來(lái)到了我院。醫(yī)院經(jīng)過裂隙燈檢查、淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、瞼板腺功能等一系列檢查，診斷出她并不是簡(jiǎn)單的“視疲勞”，而是患有脂質(zhì)異常型干眼（一種較常見的干眼癥類型）。小王的主治醫(yī)生——陳巖博士表示，此類干眼癥主要是由于瞼板腺功能障礙或者慢性瞼板腺炎、瞼緣炎等，導(dǎo)致淚液的脂質(zhì)層分泌不足或異常引起蒸發(fā)增加。醫(yī)生根據(jù)她的眼部檢查情況，制定了個(gè)性化干眼癥診療方案：1個(gè)療程光潤(rùn)干眼治療+局部人工淚液、抗炎治療。在經(jīng)過我院1個(gè)療程的治療后，小王感覺到自己的眼睛恢復(fù)了久違的輕松?！把劬Σ患t、不癢了，感覺如沐春風(fēng)”。干眼為慢性病，患者需盡早就醫(yī)，堅(jiān)持治療！《中國(guó)干眼專家共識(shí)（2020年）》指出，干眼是呈現(xiàn)“慢性”過程的疾病，強(qiáng)調(diào)了疾病形成的積累性以及治療過程的長(zhǎng)期性，明確了干眼屬于慢性疾病。陳巖博士表示，相比視疲勞，干眼癥除了伴有眼部不適癥狀外，還可能引起眼表?yè)p害，甚至導(dǎo)致失明。因此，治療干眼癥的關(guān)鍵因素之一是時(shí)機(jī)。如果患者都能像小王同學(xué)一樣充分重視眼部健康，在癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)就醫(yī)，通常能通過專業(yè)的治療獲得明顯的改善。此外，陳博士還提醒，干眼癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的“抗戰(zhàn)”過程，比如物理治療方式之一——干眼spa往往需要一周做一次，4-5次為一療程，1個(gè)療程之后根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果決定后續(xù)治療次數(shù)?！耙?yàn)橹挥邪疮煶桃?guī)律的進(jìn)行理療，才能徹底疏通瞼板腺、促進(jìn)脂質(zhì)排出，恢復(fù)正常的瞼板腺功能?！标悗r博士解釋道，“如果嫌麻煩而不配合醫(yī)生的周期治療方案，往往很難達(dá)到理想的治療效果?！薄豆沧R(shí)》還指出，干眼癥致病因素多樣，即使同一患者也可能由多種因素聯(lián)合引起，因此并不是單純一瓶眼藥水，或者某一種治療手段就能解決?！案裳郯Y治療是個(gè)長(zhǎng)期過程，需要患者配合醫(yī)生共同努力才行。”陳巖博士總結(jié)道，對(duì)患者而言，要做的是改變觀念、提高對(duì)干眼癥的重視，“一旦出現(xiàn)不適癥狀需要盡早就醫(yī)，并配合我們定制的個(gè)性化治療方案長(zhǎng)期治療，才能獲得更好的治療效果，將干眼癥對(duì)眼部的傷害降至最低?！?/a>2020年09月29日2441
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張偉英主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 眼科 干眼患病率高 全球干眼患病率約為5.5%~33.7%，絕對(duì)數(shù)已超過10億人； 我國(guó)干眼的患病率約21%~30%，絕對(duì)數(shù)已超過1億人； 干眼已成為屈光不正以外最常見的眼科慢性疾病，其約占眼科門診病人的30%； 患者個(gè)人及社會(huì)在干眼治療上的經(jīng)濟(jì)投入非常巨大。 干眼的定義 什么是干眼？干眼是一種由多種因素導(dǎo)致的眼表的疾病。干眼的主要特征是淚膜的穩(wěn)態(tài)失衡，同時(shí)合并有眼部的多種癥狀。淚膜的不穩(wěn)定和滲透壓增高，眼表的炎癥及損傷，以及神經(jīng)感受的異常在干眼的發(fā)病中起了重要作用。 干眼的危險(xiǎn)因素 - 老齡 - 女性 - 絕經(jīng)后雌激素治療 - 眼局部及全身藥物使用 - 結(jié)締組織病 - 角膜激光屈光手術(shù) - 造血干細(xì)胞移植 - 維生素A缺乏 - 丙型肝炎 - …… 干眼的檢查和診斷 干眼檢查 病史、癥狀詢問 基礎(chǔ)檢查 輔助檢查 臨床檢查順序 干眼診斷 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼嚴(yán)重程度診斷 回答：是否干眼？ 病因？ 分類？ 嚴(yán)重程度? 病史詢問 - 患者全身及眼部疾病史 - 手術(shù)史 - 全身及眼藥物治療史 - 患者工作情況 - 角膜接觸鏡佩戴情況 - 加重及誘因等 癥狀詢問 常見癥狀：眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。 癥狀情況 - 何種癥狀及嚴(yán)重程度 - 出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 - 起病過程，發(fā)生或加重和緩解因素 - 全身及局部伴隨癥狀等 干眼的檢查方法 基本檢查方法——裂隙燈 - 淚河寬度：受檢眼滴盡可能少量的熒光素以裂隙燈鈷藍(lán)光觀察，利用裂隙燈目鏡標(biāo)尺刻度估量(放大倍數(shù)為10×1或放大12倍）后攝影，再用圖片掃描計(jì)算機(jī)行圖象分析。 - 如果淚河寬度變窄< 0.3mm，可診斷為水液缺乏型干眼； - 眼表面干燥，淚膜有碎屑； - 結(jié)膜慢性充血，乳頭增生，結(jié)膜囊松弛堆積形成平行瞼囊皺褶； - 角膜渾濁、角結(jié)膜絲狀分泌物依附； - 瞼板腺口阻塞，膿性分泌物。 基本檢查方法——Schirmer Test 基礎(chǔ)淚液分泌I（Schirmer test I）： - 正常： 表麻>5mm/5min 不表麻>10mm/5min - 閉眼比睜眼穩(wěn)定性好 - 眼球下視易導(dǎo)致假性增高 反射淚液分泌II（Schirmer test II）：鑒別Sj?gren 與非Sj?gren 綜合癥。 （Schirmer I試驗(yàn)表麻，然后用棉簽從鼻腔顳側(cè)壁輕輕插入，刺激鼻粘膜，記載5min后濕長(zhǎng)，少于10mm提示干燥綜合征；多于10mm提示周圍神經(jīng)反射性淚液分泌減少。） 意義：檢測(cè)水樣淚液量 基本檢查方法——酚紅棉線 酚紅棉線試驗(yàn)（Zone-Quick）< 9 mm/15 sec為異常，表示淚液分泌不足。 基本檢查方法——淚膜破裂時(shí)間BUT 將一滴不含防腐劑的生理鹽水滴至熒光素試紙條上，將多余液體輕輕甩掉，用濕潤(rùn)的熒光素試紙條輕觸下瞼緣三次，注意不要接觸球結(jié)膜及角膜；眨眼3-4次，自然平視，最后瞬目后至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，＜10s為淚膜不穩(wěn)定。 結(jié)果受年齡、種族、瞼裂大小、溫度和濕度的影響。但操作方法簡(jiǎn)單，適合干眼初篩。 意義：評(píng)價(jià)淚膜穩(wěn)定性 基本檢查方法——熒光素染色 熒光素染色，鈷藍(lán)光觀察 12分法（4個(gè)象限，每象限0~3分） 0分：無(wú)著色 1分：1-30個(gè)點(diǎn)狀著色 2分： ＞30個(gè)點(diǎn)狀著色，未融合 3分：點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍 基本檢查方法——虎紅/麗絲胺綠染色 - 1%虎紅/麗絲胺綠 - 9分 - 鼻側(cè)/顳側(cè)結(jié)膜/角膜 0分-無(wú)染色 1分-少量 2分-較多 3分-片狀 干眼的檢查——輔助檢查 - 淚膜鏡或淚膜干涉成像儀 - 角膜地形圖檢查 - 共聚焦顯微鏡檢查 - 淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定 - 淚液滲透壓測(cè)定 - 印記細(xì)胞學(xué)檢查 - 瞼板腺成像檢查 - 其他 輔助檢查——眼表綜合分析儀 格瓦拉 綜合性診斷，客觀非侵入式檢查，眼表檢查的新時(shí)代。 輔助檢查——Lipi View - 脂質(zhì)層厚度測(cè)量：0-240nm - 識(shí)別不完全眨眼 - 獨(dú)特的眼表面的“薄膜”干涉 - 專有的“Tilling”的測(cè)量 干眼臨床檢查7步法 干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼的分類 干眼的病因和鑒別 干眼嚴(yán)重程度分級(jí) 1 輕度 輕度主觀癥狀：無(wú)裂隙燈下可見的眼表面損害體征。 2 中度 中重度主觀癥狀：有裂隙燈下的眼表面損害體征,但經(jīng)治療后體征可消失。 3 重度 中重度主觀癥狀：有裂隙燈下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失。 眼表?yè)p害往往與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)；眼表?yè)p害是決定嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵！眼表?yè)p害是中重度干眼治療的重點(diǎn)之一！ 干眼的治療——病因治療 - 去除病因、治療原發(fā)病 - 全身疾病的治療 - 改善工作生活環(huán)境 - 及時(shí)停用可能引起干眼的藥物及眼部化妝品 干眼的治療——非藥物治療 淚點(diǎn)塞植入 使用指征： 淚液缺乏型干眼 SIT2020年08月09日3493
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 干眼已成為影響人們生活質(zhì)量的一類常見重要眼表疾病。近年來(lái)干眼在我國(guó)的發(fā)病率逐漸上升，但其診療規(guī)范尚未建立，各級(jí)眼科醫(yī)師對(duì)于干眼的認(rèn)識(shí)及診療水平存在較大差異，這為臨床實(shí)際工作帶來(lái)一定困難。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)干眼臨床工作，提高干眼診治水平，急需針對(duì)目前存在的許多干眼臨床問題，建立我國(guó)干眼臨床診療規(guī)范。一干眼的定義干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱(如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等)均統(tǒng)一稱為干眼。二干眼的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率大約在5．5％～33．7％不等，其中女性高于男性，老年人高于青年人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國(guó)的發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家類似，較美國(guó)及歐洲高，其發(fā)生率約在21％～30％。其危險(xiǎn)因素主要有：老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀胬肉、空氣污染、眼藥水濫用、使用視屏終端、角膜屈光手術(shù)、過敏性眼病和部分全身性疾病等。三干眼的分類國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)，目前存在多種分類方法。干眼發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目前的分類方法，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有基于眼表面淚膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)基于Delphi小組報(bào)告提出了我國(guó)干眼的嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。1．干眼的分類：(1)水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足和(或)質(zhì)的異常而引起，如Sjogren綜合征和許多全身性因素引起的干眼；(2)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起，如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、視屏終端綜合征、眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；(3)黏蛋白缺乏型干眼：為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，如藥物毒性、化學(xué)傷、熱燒傷對(duì)眼表的損害及角膜緣功能障礙等；(4)淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，如瞬目異常、淚液排出延緩、結(jié)膜松弛等；(5)混合型干眼：是臨床上最常見的干眼類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼?；旌闲透裳凼桥R床上的主要類型，即使患者是由單一因素引起的單一類型干眼，如治療不及時(shí)或治療效果不佳也將最后發(fā)展為混合型干眼。2．干眼嚴(yán)重程度分類：輕度：輕度主觀癥狀而無(wú)裂隙燈顯微鏡下可見的眼表面損害體征；中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，但經(jīng)過治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈顯微鏡下的眼表面損害體征，治療后體征不能完全消失。四干眼的檢查和診斷(一)干眼的檢查1．病史詢問：包括患者全身與眼部疾病史、手術(shù)史、全身及眼部藥物治療史、角膜接觸鏡配戴情況和患者的生活工作情況、加重因素及誘因等。2．癥狀詢問：干眼常見癥狀有眼部干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。需要詢問患者有何種癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，還要同時(shí)詢問起病過程、癥狀發(fā)生或加重誘因和緩解條件以及全身與局部伴隨癥狀等。3．臨床檢查：(1)裂隙燈顯微鏡檢查：包括眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、淚河高度、結(jié)膜和角膜改變等；(2)淚河高度：淚河高度是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。在熒光素染色后，裂隙燈顯微鏡下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。正常淚河切面為凸形，高度為0．3～0．5mm；(3)淚膜破裂時(shí)間(breakuptime，BUT)：反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴人5～10Ixl熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，正常BUT>10S；(4)眼表面活體細(xì)胞染色：a．熒光素染色：觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍(lán)濾光片下觀察。熒光素染色評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分，無(wú)染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等；b．虎紅染色：染色陽(yáng)性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或沒有被正常黏蛋白層覆蓋的健康上皮細(xì)胞。檢查方法同熒光素試紙條法?；⒓t染色評(píng)分采用9分法，將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3個(gè)區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分0—3分，0分為無(wú)染色，1分為少量散在點(diǎn)狀染色，2分為較多點(diǎn)狀染色但未融合成片，3分為出現(xiàn)片狀染色；c．麗絲胺綠染色：染色陽(yáng)性同虎紅染色，染色評(píng)分與虎紅染色相同；(5)淚液分泌試驗(yàn)(Sehirmer’Stest)：分為SehirmerI和Sehirmer11試驗(yàn)，又可分為是否使用表面麻醉。較常采用的為不使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行的SchirmerI試驗(yàn)，檢測(cè)的是反射性淚液分泌情況，使用表面麻醉時(shí)檢測(cè)的則是基礎(chǔ)淚液分泌情況。Schirmer試驗(yàn)應(yīng)在安靜和暗光環(huán)境下進(jìn)行。SchirmerI試驗(yàn)的方法為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1／3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5min后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。SchirmerII試驗(yàn)方法為將試紙置人被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1／3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻黏膜，5min后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行SchirmerⅡ試驗(yàn)可幫助鑒別Sjogren綜合征患者，其因鼻黏膜刺激引起的反射性淚液分泌顯著減少。無(wú)表面麻醉的SchirmerI試驗(yàn)正常>10mm／5min，表面麻醉的SchirmerI試驗(yàn)正常>5mm／5vain。4．輔助檢查：輔助檢查主要包括淚膜鏡檢查、角膜地形圖檢查、共焦顯微鏡檢查、淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定、淚液滲透壓測(cè)定、印跡細(xì)胞學(xué)檢查、瞼板腺成像檢查、前節(jié)OCT檢查、淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣變?cè)囼?yàn)及血清學(xué)檢查等。(1)淚膜鏡或淚膜干涉成像儀：通過觀察淚膜干涉圖像，可對(duì)連續(xù)眨眼過程中淚膜厚度、淚膜分布情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，并對(duì)淚膜的穩(wěn)定性進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，還可了解淚膜的脂質(zhì)層分布；(2)角膜地形圖檢查：了解淚膜分布的規(guī)則性。于眼患者角膜地形圖角膜表面規(guī)則性指數(shù)SRI和表面不對(duì)稱指數(shù)SAI增高。淚膜像差分析可幫助分析淚膜動(dòng)力學(xué)特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及視覺質(zhì)量的關(guān)系；(3)共聚焦顯微鏡檢查：利用共聚焦顯微鏡無(wú)創(chuàng)和高分辨率的特點(diǎn)可對(duì)于眼患者的角結(jié)膜組織在細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察和研究，連續(xù)觀察包括角結(jié)膜上皮、基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干眼的病理變化，對(duì)于于眼有一定診斷意義；(4)淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定：淚液中乳鐵蛋白值隨病程進(jìn)展而持續(xù)下降，可反映淚液分泌功能，能幫助診斷干眼及觀察病情變化；(5)淚液滲透壓測(cè)定：利用滲透壓測(cè)量?jī)x可檢測(cè)淚液的滲透壓，能幫助診斷干眼；(6)印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者可出現(xiàn)眼表面損害的征象，如結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增大，鱗狀上皮化生，角膜上皮結(jié)膜化等；(7)瞼板腺成像檢查：通過紅外線瞼板腺觀察儀可透視瞼板腺的形態(tài)，觀察瞼板腺有無(wú)缺失，是觀察瞼板腺形態(tài)學(xué)改變的客觀檢查方法；(8)其他：包括淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣變?cè)囼?yàn)、淚腺或口唇黏膜活檢、淚液溶菌酶測(cè)定、前節(jié)OCT檢查和血清學(xué)檢查等。5．干眼臨床檢查順序：病史詢問一癥狀詢問一裂隙燈顯微鏡檢查一BUT一熒光素染色一淚液分泌試驗(yàn)一瞼板腺形態(tài)和功能檢查一其他所需輔助檢查。(二)干眼的診斷干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)是否干眼；(2)干眼的病因和分類診斷；(3)干眼的嚴(yán)重程度。1．干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：干眼的診斷目前尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其他國(guó)家及我國(guó)學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)，角膜病學(xué)組提出目前我國(guó)的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SchirmerI試驗(yàn)(無(wú)表面麻醉)≤5ram／5rain可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5S<BUT≤10s或5mm／5min<SchirmerI試驗(yàn)結(jié)果(無(wú)表面麻醉)≤10ram／5min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼；2．干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：輕度主觀癥狀，無(wú)角結(jié)膜熒光素染色；中度：中重度主觀癥狀，有角結(jié)膜熒光素染色，但經(jīng)過治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯，治療后體征不能完全消失。五干眼的治療(一)治療目標(biāo)干眼治療的目標(biāo)為緩解眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，而嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。(二)治療方法1．去除病因，治療原發(fā)病：引起于眼的病因十分復(fù)雜，如全身性疾病、藥物、環(huán)境污染、眼局部炎癥反應(yīng)、眼瞼位置異常及年齡等，可由單一原因或者多種原因引起。尋找原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療是提高干眼治療效果的關(guān)鍵。如由全身疾病引起者，應(yīng)協(xié)同相應(yīng)?？乒餐瑢?duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；與生活和工作環(huán)境有關(guān)者，如長(zhǎng)期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車等，應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境；應(yīng)及時(shí)停用長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。2．非藥物治療：(1)患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識(shí)，告知治療的目標(biāo)，講解如何正確使用滴眼液和眼膏，對(duì)嚴(yán)重患者告知干眼的自然病程和慢性經(jīng)過；(2)濕房鏡及硅膠眼罩：通過提供密閉環(huán)境，減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā)，達(dá)到保存淚液的目的。濕房鏡適用于各種類型干眼，硅膠眼罩適用于有角膜暴露的干眼患者；(3)軟性角膜接觸鏡：適用于干眼伴角膜損傷者，尤其是角膜表面有絲狀物時(shí)，但使用時(shí)需要保持接觸鏡的濕潤(rùn)狀態(tài)。也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡；(4)淚道栓塞：對(duì)于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數(shù)過頻(每天4次以上)的干眼患者可考慮淚道栓塞，可以根據(jù)阻塞部位和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇栓子的類型；(5)物理療法：對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩；(6)心理干預(yù)：對(duì)出現(xiàn)心理問題的干眼患者進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)與心理?？茀f(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療。3．藥物治療：(1)人工淚液：人工淚液為治療干眼的一線用藥，潤(rùn)滑眼表面是人工淚液的最主要功能，同時(shí)它可以補(bǔ)充缺少的淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)，降低淚液滲透壓并減少高滲透壓引起的眼表面反應(yīng)，一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應(yīng)療效。對(duì)于干眼的疑似病例，可以試驗(yàn)性應(yīng)用以輔助診斷。人工淚液的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。輕度干眼宜選擇黏稠度低的人工淚液；對(duì)中重度干眼，伴蒸發(fā)過強(qiáng)者宜選擇黏稠度高的人工淚液；對(duì)于眼表面炎癥較重、淚液動(dòng)力學(xué)異常患者優(yōu)先選用不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；對(duì)于脂質(zhì)層異?；颊邞?yīng)先選用含脂質(zhì)類人工淚液；此外有些人工淚液中的某些特殊成分能促進(jìn)杯狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮；若須長(zhǎng)期或高頻率使用(如每天6次以上)時(shí)，應(yīng)選不含防腐：刊或防腐劑毒性較少的人工淚液。(2)潤(rùn)滑膏劑(眼用凝膠、膏劑)：眼用凝膠、膏劑在眼表面保持時(shí)間較長(zhǎng)，但可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度干眼患者或在夜間應(yīng)用。(3)局部抗炎及免疫抑制劑：干眼會(huì)引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎癥反應(yīng)。眼表面炎癥反應(yīng)與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。抗炎和免疫抑制治療適用于有眼表面炎性反應(yīng)的干眼患者。常用藥物為糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑。可根據(jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或者聯(lián)合使用。(a)糖皮質(zhì)激素：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者。使用原則為低濃度、短時(shí)間，一旦炎癥反應(yīng)控制即停止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥。點(diǎn)用次數(shù)及用藥時(shí)間視干眼患者眼表面炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，每天1～4次，炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)及時(shí)減小用藥次數(shù)及時(shí)間；(b)環(huán)孢素A(CyclosporineA，CsA)：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；(c)他克莫司(FKS06)：用于中重度干眼伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者；(d)非甾體類抗炎藥：用于輕中度干眼的抗炎治療。對(duì)于有糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。(4)自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無(wú)效的重癥干眼患者。(5)其他：包括雄激素、促淚液分泌藥物可用于干燥綜合征的治療，在臨床上未廣泛應(yīng)用；重組人表皮生長(zhǎng)因子和維生素A棕櫚酸酯等可提高干眼患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素等可用于有感染的瞼板腺功能障礙患者。4．手術(shù)治療：對(duì)于淚液分泌明顯減少，常規(guī)治療方法效果不佳且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)重干眼患者可以考慮手術(shù)治療，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼表專業(yè)醫(yī)師施行。手術(shù)方式主要包括瞼緣縫合術(shù)、頜下腺及唇腺移植術(shù)等。(三)不同類型干眼的治療方案1．水液缺乏型干眼：補(bǔ)充人工淚液；淚道栓塞或濕房鏡；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自體血清的應(yīng)用；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。2．蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼：眼瞼物理治療；濕房鏡；局部抗生素和(或)糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏；局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物；口服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素。3．黏蛋白缺乏型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；淚道栓塞；促進(jìn)黏蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長(zhǎng)藥物；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；手術(shù)治療。4．淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；治療性角膜接觸鏡；手術(shù)治療。5．混合型干眼：人工淚液；濕房鏡或淚道栓塞；局部非甾體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；刺激淚液分泌藥物；自體血清；相關(guān)全身疾病的治療；手術(shù)治療。(四)不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案1．輕度干眼：教育及環(huán)境飲食改善；減少或停用有不良作用的全身或局部藥物；眼瞼物理治療；人工淚液。2．中度干眼：在輕度干眼的基礎(chǔ)上增加：濕房鏡；局部抗炎治療；淚道栓塞。3．重度干眼：在中度干眼的基礎(chǔ)上增加：全身性抗炎藥；口服刺激淚液分泌藥物；自家血清；治療性隱形眼鏡；手術(shù)(永久性淚小點(diǎn)封閉、瞼緣縫合術(shù)、眼瞼手術(shù)、頜下腺移植手術(shù)等)。2016年12月06日6811
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杜海英主治醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 眼科 干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量及動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面的異常，并伴有眼部不適癥狀的一類疾病。干眼的主要癥狀有眼部干燥、異物感、視疲勞、畏光及視力下降等，輕者影響工作和生活，嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼表尤其是角膜組織干燥、融解、穿孔，嚴(yán)重危害視功能。目前干眼病人的數(shù)量在不斷增多，年齡分布范圍也逐漸拓寬，所以對(duì)干眼進(jìn)行明確診斷和正確治療極為重要。 1 干眼的診斷1.1 病史 干眼發(fā)病的可能病因或誘因包括:（1）患者的工作環(huán)境及性質(zhì)：長(zhǎng)期在空調(diào)開放、空氣不流通的環(huán)境里工作可引起干眼癥狀，如“大樓疾病綜合征”（sick building syndrome, SBS）、“辦公室眼病綜合征”（office eye syndrome, OES）；經(jīng)常從事注意力集中的工作或活動(dòng)也可引起干眼，如長(zhǎng)時(shí)間使用電腦，在熒光屏前工作、閱讀可形成“視屏終端綜合征”（video display terminals,VDT）；此外，在黑暗的房間看電影或者長(zhǎng)時(shí)間駕車引起瞬目減少，可使眼表面積暴露增大及淚液蒸發(fā)加速，也能導(dǎo)致干眼。（2）局部及全身用藥：長(zhǎng)期服用抗高血壓及抗抑郁藥物可使淚液分泌減少；局部長(zhǎng)期滴用抗生素、抗病毒等眼藥可因藥物本身或防腐劑毒性而使干眼病情加重。（3）眼部外傷史、手術(shù)史及既往病史：眼表角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮更新的重要來(lái)源，是維持眼表上皮健康的重要組成部分。眼表化學(xué)傷、熱燒傷、長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡、角結(jié)膜緣多次手術(shù)或冷凝、眼類天皰瘡及眼表嚴(yán)重的感染均可造成角膜緣干細(xì)胞的破壞或功能障礙。此外，頭部放療、三叉神經(jīng)減壓術(shù)均可能使角膜緣干細(xì)胞基質(zhì)微環(huán)境發(fā)生改變。(4)全身免疫性疾病的患者可伴有干眼癥狀，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及Wegner's肉芽腫等，所以對(duì)全身情況的詢問不容忽視。1.2癥狀 干眼癥狀的出現(xiàn)是診斷干眼最重要且必不可少的條件，主要癥狀有眼部干燥、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光及視力不同程度的下降等。由于臨床客觀檢查陽(yáng)性率與干眼癥狀發(fā)生率并不平行，故當(dāng)以上癥狀的一項(xiàng)或多項(xiàng)經(jīng)?；虺掷m(xù)存在時(shí)即應(yīng)診斷為干眼。應(yīng)重視干眼癥狀的詢問，而對(duì)于癥狀嚴(yán)重者應(yīng)詳細(xì)詢問全身病史及伴隨癥狀如有無(wú)口干等，以確定是否伴有系統(tǒng)性疾病，如Sjogren's 綜合征(SS)。1.3臨床檢查 1.3.1裂隙燈檢查 應(yīng)注意以下幾方面：（1）淚河寬度：正?！?.3mm；（2）角膜改變：上皮角化、水泡、潰瘍、渾濁、血管翳等；（3）角膜表面及下穹隆部碎屑；（4）瞼球粘連；（5）結(jié)膜異常：充血、乳頭增生、結(jié)膜囊松弛堆積形成皺褶；（6）眼瞼異常：瞼板腺功能障礙（Meibomian glanddysfunction ,MGD）患者瞼緣充血、不規(guī)整、增厚、變鈍、外翻，腺口被黃色黏稠分泌物阻塞,腺管模糊不清。壓迫腺體可發(fā)現(xiàn)無(wú)脂質(zhì)分泌物排出，或排出過量的形態(tài)異常的脂質(zhì)。 1.3.2Schirmer試驗(yàn)Schirmer I試驗(yàn)（SIt）檢查淚液基礎(chǔ)分泌情況，方法是取5mm×35mm有刻度的試紙，一端反折5mm，輕輕放入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3處，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)，一般≥10mm/5min為正常。Schirmer II試驗(yàn)（SIIt）檢查淚液的反射性分泌情況，方法是用一棉棒（長(zhǎng)8mm,頂端寬3.5mm）沿鼻腔顳側(cè)壁平行向上輕輕插入鼻腔，刺激鼻粘膜，然后放置濾紙（方法同SIt試驗(yàn)），五分鐘后取出濾紙，記錄濕長(zhǎng)，一般≥10mm/5min為正常。 1.3.3淚膜破裂時(shí)間(tearbreak-up time,BUT） 反映淚膜穩(wěn)定性。方法為在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴一滴1%的熒光素鈉，囑其眨眼數(shù)次，自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間為BUT。非接觸性BUT是應(yīng)用淚膜鏡直接觀察淚膜的破裂時(shí)間。一般BUT>10s為正常。 1.3.4眼表活體染色 熒光素染色陽(yáng)性反映角膜上皮細(xì)胞缺損,評(píng)分方法將角膜分為4個(gè)象限，規(guī)定無(wú)染色為0分，有染色分輕、中、重3級(jí)，1分為染色少于5個(gè)點(diǎn)，3分為出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物，2分介于以上兩者之間，共0～12分?；⒓t及麗絲胺綠染色陽(yáng)性反映干燥及壞死的角膜上皮細(xì)胞，虎紅染色還顯示無(wú)粘蛋白覆蓋的上皮細(xì)胞，將眼表分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3個(gè)區(qū)域，無(wú)染色為0級(jí)，3級(jí)為片狀染色，共0～9分。 1.3.5淚液清除率(tear clearance rate, TCR） 了解淚液清除有無(wú)延遲。利用熒光光度計(jì)測(cè)定法檢測(cè)，稱熒光素清除試驗(yàn)（fluresceinclearance test ,FCT）。 1.3.6淚液滲透壓 目前此方法用于實(shí)驗(yàn)室診斷，但未有簡(jiǎn)單實(shí)用的方法用于臨床。 1.3.7其他檢查 淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定、淚液蕨樣變?cè)囼?yàn)、干眼儀或淚膜干涉成像儀檢查、結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)檢查、角膜地形圖及血清學(xué)檢查等。1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際上及國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最新研究報(bào)道及我們的臨床研究，我們建議可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：(1) 主觀癥狀（具有以下前五項(xiàng)中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上陽(yáng)性）：干燥感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅。(2) 淚膜不穩(wěn)定：BUT(s)淚膜破裂時(shí)間：≤10秒為異常。(3) 淚液減少：SchirmerTest淚液分泌試驗(yàn)：≤10mm/5min；乳鐵蛋白含量: ≤0.9ug/ml為異常。(4) 眼表面損害: 熒光素染色≥3和/或虎紅染色≥3；印跡細(xì)胞學(xué)檢查表現(xiàn)杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比降低，出現(xiàn)蛇形染色質(zhì)，鱗狀上皮化生增加。(5) 淚液滲透壓增加: ≥312mOsm/L。 排除其他原因的同時(shí)，具有1+2（≤5秒）或1+2（≤10秒）+3即可作出干眼診斷，如同時(shí)出現(xiàn)3及4則可加強(qiáng)診斷。 2干眼的治療 干眼的病因復(fù)雜，尋找并針對(duì)病因進(jìn)行治療無(wú)疑是干眼治療的關(guān)鍵。應(yīng)積極尋找病因，根據(jù)癥狀及病因?qū)⒍喾矫嬷委熛嘟Y(jié)合，最終目的是改善眼表炎癥，恢復(fù)正常淚膜結(jié)構(gòu)及功能，維持眼表的正常環(huán)境。2.1物理治療 脂質(zhì)缺乏型干眼為脂質(zhì)分泌物過少或者脂質(zhì)異常導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過快引起干眼。最常見的是瞼板腺功能障礙（MGD），在油性皮膚及年老者中十分常見，近年來(lái)在曾行眼線美容手術(shù)的女性中發(fā)病率也逐漸增高。針對(duì)此種情況，瞼部清潔必不可少，包括熱敷、按摩和擦洗：(1) 首先熱敷眼瞼5～10分鐘；(2) 眼瞼按摩，手指在瞼緣作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作; (3) 用較溫和的清潔液擦洗瞼緣。2.2局部藥物治療 2.2.1淚液成分的替代 水液缺乏型干眼是由于各種原因?qū)е聹I膜中水液層缺乏而導(dǎo)致干眼，此類干眼以淚液成分的替代治療為主，替代物需要接近正常淚液的成分，分為人工淚液和自家血清兩種。（1）人工淚液：我國(guó)目前可選擇的人工淚液種類繁多，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉每一種人工淚液的成分、黏稠度、作用機(jī)制、防腐劑類型等的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者干眼的類型、程度、經(jīng)濟(jì)狀況及患者對(duì)治療的反應(yīng)作相應(yīng)的選擇。（2）自家血清：其成分與正常淚液最接近，但由于其制備復(fù)雜和來(lái)源受限制，應(yīng)用較少，一般只在重癥干眼將引起角膜并發(fā)癥時(shí)才應(yīng)用。 2.2.2抗炎與免疫抑制治療 干眼患者經(jīng)常存在眼表面非感染性的基于免疫的炎癥反應(yīng)，可能與性激素水平降低、淋巴細(xì)胞凋亡減少及眼表面輕微摩擦所致的損傷-愈合反應(yīng)有關(guān)。許多學(xué)者將這種炎癥反應(yīng)作為各種類型干眼的共同發(fā)病機(jī)制。因此，抗炎和免疫抑制治療是干眼治療的重要措施。（1）皮質(zhì)類固醇激素眼藥水：較低濃度的激素滴眼對(duì)減輕干眼癥狀及眼表炎癥有效，點(diǎn)用次數(shù)及用藥時(shí)間根據(jù)干眼程度而決定，但需盡量減少用藥以避免激素引起的并發(fā)癥。（2）免疫抑制劑眼藥水：局部應(yīng)用低濃度的免疫抑制劑眼藥水以抑制眼表面炎癥。目前，我國(guó)常用藥物為0.05%的環(huán)胞霉素A（CsA）眼藥水與FK506眼藥水。 2.2.3脂質(zhì)替代治療 脂質(zhì)缺乏常見于瞼板腺脂質(zhì)分泌不足的患者，進(jìn)行脂質(zhì)替代治療對(duì)于此類患者可能有效，但目前尚無(wú)理想的藥物。2.3保存淚液 淚液的替代治療可補(bǔ)充部分淚液，但仍應(yīng)盡量保存自身淚液，延長(zhǎng)其在眼表停留的時(shí)間，減少人工淚液的使用。 2.3.1硅膠眼罩及濕房鏡 提供密閉環(huán)境，減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液的目的，對(duì)于干眼癥以及角膜暴露患者十分有效，某些患者甚至可以停用人工淚液。 2.3.2治療性角膜接觸鏡 對(duì)于輕度干眼癥患者，此類治療配合人工淚液可收到較好療效，但使用時(shí)需要保持接觸鏡的濕潤(rùn)狀態(tài)。中重度干眼患者，配戴的鏡片易干燥脫落，故較少使用。 2.3.3淚小點(diǎn)栓子及淚小點(diǎn)封閉 淚小點(diǎn)栓子可暫時(shí)阻塞淚道，延長(zhǎng)眼表自身淚液停留時(shí)間，減少人工淚液使用頻率。研究表明淚小點(diǎn)栓子對(duì)輕、中度干眼患者的療效較好，人工淚液使用頻率明顯降低，甚至停用人工淚液。對(duì)于重癥干眼患者使用栓子無(wú)效后可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)，包括熱燒灼、手術(shù)切除等。2. 4手術(shù)治療 對(duì)于重癥干眼的患者，使用任何藥物病情均無(wú)改善時(shí)，可考慮手術(shù)治療。目前的手術(shù)治療有自體頜下腺移植，但此手術(shù)只用于治療十分嚴(yán)重的干眼，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重角膜病變。2.5全身藥物治療 2.5.1性激素治療 絕經(jīng)后婦女干眼的發(fā)病率明顯升高，提示性激素水平的變化可能是干眼的重要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)婦女體內(nèi)雌激素和雄激素水平均下降，還有研究表明雄激素水平降低是導(dǎo)致SS患者淚腺功能降低的主要原因之一。因此，已有人局部應(yīng)用雄激素以改善淚腺和瞼板腺的分泌功能，在某些患者獲得了良好療效。 2.5.2口服抗生素 四環(huán)素250mg口服，1天4次或強(qiáng)力霉素50mg口服，1天2次。這兩種藥物為親脂性藥物，可通過抑制細(xì)菌脂肪酶的生成而減少脂肪酸和膽固醇酯的合成，而膽固醇是瞼緣炎發(fā)生的必要因素，所以在瞼緣炎引起的蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼中可使用上述口服抗生素。 2.5.3全身免疫性疾病的治療Sjogren's綜合征常伴有一些自身免疫性疾病，建議患者聯(lián)合內(nèi)外科、風(fēng)濕免疫科或皮膚科的治療。 干眼的治療方法較多，但患者治療效果均不佳。不同的治療方法適用于不同的干眼病人，因此目前對(duì)干眼的治療應(yīng)采用個(gè)體化的結(jié)合治療。2011年07月16日9277
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2009年09月03日1657
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