睪丸癌治療后隨訪期間需要做的項目有體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、胸部X線或CT，腹部和盆腔的CT或B超。其中睪丸癌的密切監(jiān)測方案方案為治療后第1年每3個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個月進行腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后第2年每3個月進行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6-12個月進行一次腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后3-5年每3-6個月進行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6-12個月進行一次腹部和盆部的CT檢查.

睪丸腫瘤是腫瘤綜合治療的典范之一，經(jīng)過規(guī)范化的治療，許多患者可以獲得治愈。無論哪一種類型的睪丸腫瘤都應(yīng)先行經(jīng)腹股溝手術(shù)，以避免精索殘端切除不全、局部復(fù)發(fā)、切口種植及引起淋巴轉(zhuǎn)移途徑發(fā)生改變給放療設(shè)野帶來困難。根治性睪丸切除術(shù)后再根據(jù)臨床/病理分期、病理類型及AFP、β-HCG決定是否進一步治療。Ⅰ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后定期進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、胸部X-ray檢查、腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測可以使部分患者避免接受過度治療所帶來的副作用，但對患者的經(jīng)濟能力和依從性要求高。輔助放療標(biāo)準(zhǔn)化放療后復(fù)發(fā)率為3%~4%。輔助化療治療效果肯定。單周期卡鉑輔助化療與輔助放療相比較，腫瘤治療療效相當(dāng)。Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療密切監(jiān)測睪丸腫瘤病理如果無血管和淋巴管浸潤，密切隨訪監(jiān)測期間復(fù)發(fā)的風(fēng)險為15%~20%；如果有血管和淋巴管浸潤，密切隨訪期監(jiān)測間復(fù)發(fā)的風(fēng)險為50%。隨訪方案為術(shù)后第1年每3個月進行體格檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個月進行腹部和盆部的CT檢查；術(shù)后第2年每3個月進行一次體格檢查、瘤標(biāo)和胸部X-ray檢查，6~12個月進行一次腹部和盆部的CT檢查，嚴(yán)密監(jiān)測可以使部分患者避免接受治療的副作用，但對患者的經(jīng)濟能力和依從性要求高，并伴隨這一定的心理壓力。輔助化療采用順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案，包括PVB方案（順鉑(cisplatin，P)、長春花堿(vinblastine，V)、博來霉素(bleomycin，B)）、BEP方案（博來霉素(bleomycin，B)、鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）和EP方案（鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）。少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（Retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）對于臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）而言，具有診斷和治療的雙重作用。RPLND能夠明確病理分期，如果術(shù)后證實沒有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則為病理Ⅰ期，一般不需要進一步治療；如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅡA期患者腹膜后清掃術(shù)后一般不需要立刻后續(xù)治療，ⅡB期的患者明確了診斷，同時有依據(jù)進行輔助化療。Ⅱ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療Ⅱ期精原細(xì)胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)治療為放療，ⅡB期患者可實施3個療程的BEP方案化療或4個療程的EP方案化療，以替代放療。ⅡC期精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。ⅡA/ⅡB期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡA期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡA期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。腫瘤標(biāo)志物不升高的ⅡB期患者可選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的ⅡB期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅡC期非精原細(xì)胞瘤的治療化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或殘留病灶清除術(shù)。Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療以聯(lián)合化療為主，Ⅲ期精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢA期非精原細(xì)胞瘤屬于IGCCCC分類中預(yù)后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預(yù)后中等及預(yù)后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。ⅢB期/ⅢC期患者接受4個療程的BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、殘留病灶清除術(shù)。化療后仍有少數(shù)病人腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘留，應(yīng)選用解救性化療，常用的解救方案有VIP(鬼臼乙叉甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)和VeIP（長春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)，4個療程后再評價。再復(fù)發(fā)的患者接受奧沙利鉑(oxaliplatin)+紫杉醇+吉西他濱(gemcitabine)治療；或用大劑量化療(high-dose chemotherapy，HDCT) +自體干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)。

根治性睪丸切除術(shù)是睪丸腫瘤的重要治療方案之一，能夠切除原發(fā)病灶，明確病理性質(zhì)，確定后續(xù)治療方案。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)是睪丸腫瘤、泌尿男生殖系腫瘤和婦科腫瘤的重要治療方式。睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)無論從手術(shù)觀念或是手術(shù)方法而言，都是較廣泛的研究典型。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是青年男性最常見的惡性腫瘤之一，也是采用綜合治療模式取得成功的典范。除了絨癌的轉(zhuǎn)移方式主要是血行播散以外，其余的睪丸腫瘤首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，第一站通常是腹膜后淋巴組織，跳躍轉(zhuǎn)移的病例罕見，因此腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為治療睪丸腫瘤的重要手段。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較高，隨著對睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和神經(jīng)解剖學(xué)深入研究，手術(shù)并發(fā)癥大幅度減少。近年來國際上腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)也獲得了許多發(fā)展。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用主要依照患者腫瘤的分期、局部晚期患者是否接受過化療等，右側(cè)睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為下腔靜脈與腹主動脈間、下腔靜脈旁和下腔靜脈前方；左側(cè)睪丸睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為腹主動脈前、腹主動脈左側(cè)和腹主動脈與下腔靜脈間。相對于左側(cè)睪丸腫瘤而言，右側(cè)腫瘤更常見轉(zhuǎn)移至對側(cè)。因此對于早期腹膜后少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或是臨床不確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，施行改良腹膜后淋巴結(jié)能夠有效降低術(shù)后射精功能并發(fā)癥。腹腔鏡改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效地治療早期睪丸非精原細(xì)胞瘤，同時具有并發(fā)癥少、切口美觀、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。既往的標(biāo)準(zhǔn)化腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的腹部手術(shù)切口為20-30cm長，腹腔鏡手術(shù)則只需要4-5個微創(chuàng)手術(shù)通道完成，每個手術(shù)通道不超過1cm。

患者：患者男.26歲2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在用的化療方案是順鉑、足葉乙甙、博來霉素。這個方案可以嗎？華東醫(yī)院泌尿外科孫忠全：BEP方案是預(yù)后良好的轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但有2點需注意（1）用3個周期就可以了，（2）在每個周期中藥物劑量應(yīng)用足。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年3月，睪丸惡性腫瘤癌，重慶西南醫(yī)院 已經(jīng)切除，做過淋巴清掃 還有沒有救！以后要怎么做廣東省中醫(yī)院泌尿外科朱首倫：1.首先貼上你睪丸腫瘤的化驗病理是什么？因為不同的病理分型他的預(yù)后和術(shù)后進一步的治療是不一樣的，有些病理術(shù)后放療可以鞏固療效的；2.睪丸腫瘤預(yù)后一般較好，但是記住術(shù)后要定期復(fù)查MR或者增強CT，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，或者盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。3.如有疑問可繼續(xù)提問。

手術(shù)過程:患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒，范圍為睪丸、陰莖及周圍5厘米內(nèi)。無菌紗布擦凈，左手中指和無名指固定右側(cè)睪丸，使睪丸皮膚有一定的緊張度，右手持5ml注射器（已抽2%利多卡因3ml）選取左側(cè)睪丸某一點（避開淺表毛發(fā)及血管）局部浸潤麻醉，達(dá)滿意后。右手持20ml注射器順原針孔穿刺進入左睪丸（經(jīng)過白膜時有突破感），在右手抽吸的同時左手拇指擠壓睪丸，緩慢退出睪丸，將生精小管組織放入固定液中送病理，針眼處貼敷貼。

尊敬的周芳堅教授:您好!我是您之前的來自江門的一病患者.現(xiàn)在我可以再次活躍在籃球場上,全賴有您周教授的卓著醫(yī)術(shù),使我擺脫了可怕的癌癥病魔,重新掀開我生命的篇章.在抹去之前陰霾的回憶后,寫下通往光明生活的詩篇.記得當(dāng)時我年僅23歲,正直芳華,和許多花樣的青少年一樣,喜歡在籃球場揮灑青春的汗水,但是突有一天,我的身體感覺到不適,經(jīng)醫(yī)院檢查證實在我腹腔出現(xiàn)了一個腫瘤.這事對于我來說是那么的晴天霹靂.我的心一下子墜入低谷.”病向淺中醫(yī)”,在家人支持下,我在江門某醫(yī)院接受初步治療.但是由我選擇非專科醫(yī)院開始,就決定了我求醫(yī)的道路十分坎坷.在該醫(yī)院是日復(fù)一日的化療,除了身體上的負(fù)擔(dān),精神上更一天比一天麻木.在經(jīng)過了近6個月的化療,當(dāng)照x光后,竟發(fā)現(xiàn)腫瘤有增無減,成為原來的近2倍大.由于腫瘤過于大,并且離大動脈非常近,在江門,根本沒有醫(yī)院和醫(yī)生敢?guī)臀覄邮中g(shù)切除.這樣不僅是我,甚至家人和朋友都一下子都倒下了,都在心里冒出了絕望的情緒.前方是絕路,希望在轉(zhuǎn)角.就在這個群醫(yī)束手無策,我和家人都痛心絕望的時候,周芳堅教授剛好來到江門為另一名患者做手術(shù),被我們碰見了.經(jīng)院方介紹得知,周教授是腫瘤?？?擁有多例完成難度超高手術(shù)的記錄,來自中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院.這邊的醫(yī)生都建議我可以找周教授.當(dāng)時的我本來就已經(jīng)處于絕望的邊緣,所以對這建議也不敢抱有很大的祈望.周醫(yī)生在得知我的病情之后,相當(dāng)著緊,在認(rèn)真分析了我的病情后,很快就制訂了治療方案.我現(xiàn)在還記得周教授當(dāng)時說過有說服力的一句話”腫瘤并不可怕,只有人有意志,所有病魔都只是幻覺.相信你的醫(yī)生,相信自己一定會好起來,要有信心,才能把病魔打倒!”在周教授因癥而施的治療下,藥物已經(jīng)穩(wěn)定了病情.周教授不僅治療的是身體,還從心靈上使我對前路給予憧憬,趕走了我由患病帶來的幽暗,我的心靈也被治愈了.這樣好的前提下,一個成功的腫瘤切除手術(shù),被周教授完成了...自從我痊愈后,都會想起在周教授悉心治療的日子.沒有您的高超醫(yī)術(shù),我真不敢想象自己還能站在籃球場上.我更敬重的還有你那醫(yī)者仁心,使我清楚心里的光明必能驅(qū)散黑暗.是您令我明白,在治療的一開始所走的冤枉路多不值得,只有選對?？?才能更好的快速的解決問題.我慶幸遇到你----周芳堅教授,遇見你是我的福氣.對于周教授的仁心仁術(shù),我確實難以用言語表達(dá)我對您的感激.我也清楚這不是一句”謝謝”就可以表達(dá)到,但我衷心地說一句:周教授,您是我的再生父母,您給予了我第二次生命,真的非常感謝你!這是我2011年2月15日在郵箱中收到的沒有署名和日期的感謝信。兔年剛上班就收到這個2年前醫(yī)治過而現(xiàn)在康復(fù)很好的睪丸癌病人的表揚信，很讓我感動。我記得，他因“左側(cè)陰囊腫大半年” 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為睪丸癌，當(dāng)時CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有一個巨大腫瘤，考慮為睪丸癌轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)所致。他接受了左睪丸根治切除手術(shù)。術(shù)后病理檢查為左睪丸癌，其中含有大量未成熟畸胎瘤成分。術(shù)后他接受了BEP方案全身化療5個療程?；熯^程中復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)腹膜后轉(zhuǎn)移腫瘤不但沒有縮小，反而進行性增大。到我院就診的時候，腫瘤已經(jīng)16×15cm大小了，比一個前個月增大了很多（當(dāng)時是15.9×12.8 cm大?。?。PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腹膜后的轉(zhuǎn)移腫瘤很大，幸好身體其它部位沒有腫瘤轉(zhuǎn)移。經(jīng)過艱難的腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)，現(xiàn)隨訪已近3年，沒有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，基本上算治愈了。手術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移瘤證實為未成熟畸胎瘤。睪丸癌對化療和放療都很敏感，為什么這個病人化療5個療程一點作用都沒有？原來睪丸癌分好幾個病例類型，例如精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤、畸胎癌、卵黃囊瘤、以及含有多種成分的混合腫瘤，其中畸胎瘤（癌）對化療不敏感，因此對于有這兩種成分的睪丸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)盡量及早手術(shù)切除，術(shù)后再輔助化療，而不是先化療而后手術(shù)。這個病人在明確了睪丸癌含有很多畸胎瘤成分和腹膜后巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況后，仍然連續(xù)化療5個療程，歷時7個多月，腫瘤進行性增大，差點失去了根治的機會。

一、 臨床表現(xiàn)無痛性睪丸腫物是睪丸癌的典型病癥。此外，患者出現(xiàn)睪丸不適或腫脹懷疑附睪炎或睪丸炎時，可給予試驗性抗生素治療，持續(xù)的觸痛、腫脹或可觸及的異常均提示應(yīng)行睪丸超聲進一步檢查。大多數(shù)情況下需行睪丸超聲以確定病灶，但當(dāng)物理檢查即可明確時則將超聲作為備選手段(TEST-1)。如果確定睪丸內(nèi)腫塊，進一步的檢查包括血清甲胎蛋白(AFP)、乳酸脫氫酶(LDH)和β-人類絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測和胸片。β-HCG, LDH,或AFP升高，應(yīng)重復(fù)檢查以精確分期。經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)是大多數(shù)懷疑睪丸腫塊的患者的最根本的治療。如發(fā)現(xiàn)為GCT，則需行腹盆腔計算機斷層掃描(CT)。精原細(xì)胞瘤患者血清HCG和LDH可升高，而AFP的升高則提示為非精原細(xì)胞瘤，應(yīng)相應(yīng)地進行處理。如果腹盆腔CT示腹膜后腺病或胸片示異常結(jié)果應(yīng)行胸部CT檢查。對側(cè)睪丸的經(jīng)腹股溝開放性活檢并非常規(guī)進行，除非存在隱睪或顯著性萎縮。當(dāng)存在可疑的睪丸內(nèi)異常，如經(jīng)超聲確認(rèn)低回聲腫塊或巨大鈣化時則應(yīng)行活檢。相反，如除微小鈣化之外未見其它異常則不必行睪丸活檢。這些檢查，以及其它有臨床指征的檢查可確定臨床分期并指導(dǎo)進一步處理。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的臨床征象，還應(yīng)行腦核磁共振(MRI)和骨掃描。進一步治療根據(jù)組織學(xué)，診斷為精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，以及分期共同決定?；颊咴谶M行任何可能影響生育能力的治療性干預(yù)之前應(yīng)考慮保存精子，如放療，手術(shù)以及化療。二、治療精原細(xì)胞瘤IA和IB期 IA和IB期的患者接受膈下區(qū)域的放療(20-30Gy)，包括主動脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)放療。不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療，因為此區(qū)域極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有研究將卡鉑單次給藥作為放療的替代治療。Oliver等5報道了一項隨機臨床試驗的結(jié)果，1477名1期睪丸癌患者接受了放療或卡鉑單次注射。研究中卡鉑的給藥劑量為AUC=7，中位隨訪時間4年，兩組的無復(fù)發(fā)生存期相似。因為晚期復(fù)發(fā)或繼發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤可能發(fā)生在5年或10年后，作者對這些患者繼續(xù)進行了隨訪。2008年的ASCO年會上報道了這1,148名患者的更新的隨訪結(jié)果。一項意向性治療分析中，5年的無復(fù)發(fā)生存率在卡鉑組中為94.7%，而放療組中為96%(風(fēng)險比,1.25; P = .37)。新發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率在兩組中有顯著性差異(卡鉑組的2 vs 放療組的15)，其風(fēng)險比為(HR) 0.22 (95% CI 0.05, 0.95 p=0.03)。作者總結(jié)到在睪丸切除術(shù)后I期精原細(xì)胞瘤患者中，單次劑量卡鉑的在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面其療效與輔助放療相當(dāng)，且毒性更小，因此現(xiàn)在NCCN專家組建議在IA和IB期患者中可將單次劑量的卡鉑(1類)作為放療的替代。如果睪丸切除術(shù)后未行輔助放療，約有15%-20%的精原細(xì)胞瘤患者會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的中位時間約為12個月，但在睪丸切除術(shù)后5年仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因為放療和化療均可能導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)，對于I期的精原細(xì)胞瘤患者監(jiān)督也是處理的選擇之一(1類)。尤其是對某些特定的患者應(yīng)密切觀察，如T1或T2的患者(2B類)需進行長期的隨訪(TEST-3)。觀察期后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)實際上表明治療領(lǐng)先時間的延長。因此，這些患者因按照復(fù)發(fā)時的分期進行治療。未進行放療的患者包括那些放療后致病風(fēng)險高的患者，即指IA和IB期的患者伴發(fā)馬蹄腎或骨盆異位腎，炎癥性腸病以及既往有放療史的患者。隨訪包括病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測，第一年每3-4個月一次，第2年每6個月一次，之后每年一次。對于未行放療的患者建議進行更加密集的隨訪-前3年應(yīng)每3-4個月進行病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測，接下來的3年每6個月一次，之后每年一次。對于接受主動脈旁放療的患者建議前3年每年行盆腔CT檢查，而對于進行單次劑量的卡鉑治療或監(jiān)督期內(nèi)的患者，建議每次隨訪時行腹/盆腔CT并間斷行胸片檢查直至滿十年。IS期IS期的患者應(yīng)行膈下區(qū)放療(25-30 Gy)，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。4隨訪的建議與1A和1B期患者相似。如果懷疑為晚期播散的病變，則應(yīng)根據(jù)高危GCT的指南進行全程。IIA和IIB期IIA期定義為CT掃描上直徑小于2cm的病變，而IIB期則為最大徑2-5cm間的病變。對于IIA和IIB期的患者，應(yīng)給予35-40 Gy膈下區(qū)放療，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。與I期病變的處理相同，不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療。對于放療相對禁忌的IIA和IIB期患者，不能單純進行監(jiān)督。而建議行4周期的依托泊苷和順鉑(EP)治療。IIA和IIB期患者隨訪包括病史采集，和體檢以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測，前3年應(yīng)每3-4個月一次，第4年每6個月一次，之后每年一次。第一年的4個月后建議行腹部CT。IIC或III期IIC或III期的患者被定義為高?；蛑形?。除III期伴肺以外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移之外，所有的IIC或III期病變均定義為中危。兩組患者均進行標(biāo)準(zhǔn)的化療，但對于高?；颊撸ㄗh行4周期的EP或3周期的博來霉素、依托泊苷和順鉑(BEP)治療，而中危的患者則建議行4周期的BEP。這些建議均為1類證據(jù)。開始化療后，應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志物和胸腹盆CT掃描對IIC或III期的患者進行評價。根據(jù)是否存在殘留腫塊和血清腫瘤標(biāo)志物的狀態(tài)對患者進行分類。如無殘余病灶且腫瘤標(biāo)志物正常則無需進一步治療而進行監(jiān)督。對于存在殘余病灶但腫瘤標(biāo)志物正常的患者，建議行正電子發(fā)射斷層掃描(PET)以評價殘余病灶的腫瘤活性。為減低假陽性結(jié)果的發(fā)生率，PET掃描應(yīng)在化療結(jié)束后6周內(nèi)進行。值得注意的是，肉芽腫病，如結(jié)節(jié)病常是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的原因。如果PET掃描為陰性，則無需進一步治療，但該患者應(yīng)密切觀察有無復(fù)發(fā)。如果結(jié)果為陽性，則應(yīng)考慮行手術(shù)切除活檢(2B類)，或解救治療。也可考慮行放療(2B類)。對于不能行PET掃描的患者，化療后的處理則根據(jù)CT掃描結(jié)果進行。當(dāng)殘余病灶大于3cm時，關(guān)于最佳的處理尚存在爭議，因為這些患者中約25％存在可生育的精原細(xì)胞瘤或既往未確定的非精原細(xì)胞瘤。處理的選擇包括手術(shù)(2B類)，放療(2B類)以及觀察。如果選擇手術(shù)，則需行殘余病灶的切除或多點活檢。不進行完全的雙側(cè)或改良的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND)，一方面由于在精原細(xì)胞瘤患者中技術(shù)上的困難，另一方面廣泛的纖維化可能導(dǎo)致致病率的增加。如果殘余病灶≤3cm，則對患者進行觀察。復(fù)發(fā)病變根據(jù)復(fù)發(fā)時的分期開始治療。建議對腫瘤標(biāo)志物升高或CT掃描提示腫塊增大的患者進行解救治療。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤的解救治療相似，將在非精原細(xì)胞瘤部分進一步探討。精原細(xì)胞瘤發(fā)生于生殖腺外部位的患者，如縱隔，則根據(jù)危險分層進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療。約90％的晚期精原細(xì)胞瘤患者通過含鉑方案化療可治愈。非精原細(xì)胞瘤經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)后按照分期進行的治療選擇包括觀察，化療以及RPLND。盡管RPLND的時機不同，但大多數(shù)非精原細(xì)胞瘤患者會在治療過程中的某個時期因為診斷或治療的原因進行RPLND。雙側(cè)切除的主要后遺癥為逆行射精，從而導(dǎo)致不育。神經(jīng)分割技術(shù)可保存90％的患者的射精功能。模版切除可避開對側(cè)的交感神經(jīng)干，節(jié)后交感纖維以及下腹神經(jīng)叢，從而保存80％的患者的射精功能。總之，建議行開放性保留神經(jīng)的RPLND而非腹腔鏡下RPLND治療。取樣不完全導(dǎo)致假陰性結(jié)果尚存在擔(dān)憂，而且還沒有關(guān)于腹腔鏡下切除的療效的報道。由于推薦的化療周期數(shù)是根據(jù)陽性淋巴結(jié)數(shù)來確定的，因此取樣不完全可能導(dǎo)致治療不足。IA期對于睪丸切除術(shù)后IA期的患者有兩種處理的選擇：(1)監(jiān)督(對依從性好的患者)或(2)開放性保留神經(jīng)的RPLND。每種方法的治愈率均超過95%。然而，選擇監(jiān)督的患者，高治愈率依賴于患者對定期隨訪檢查的遵循，以及20%-30%的患者在復(fù)發(fā)后的后續(xù)化療。監(jiān)督的隨訪檢查包括腹盆CT掃描，第一年每2-3個月一次，第2年每3-4個月一次。腫瘤標(biāo)志物檢查和胸片在第一年因每1-2個月一次而第2年每兩個月一次。不能配合的患者則選用RPLND治療。開放性保留神經(jīng)的RPLND常在CT掃描后4周內(nèi)以及重復(fù)的血清腫瘤標(biāo)志物檢測后7-10天內(nèi)進行以確保精確的術(shù)前分期。如果切除的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(pN0)，則RPLND術(shù)后不需行輔助化療。然而，如果切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否行輔助化療則取決于淋巴結(jié)侵犯的分級和患者對監(jiān)督的順應(yīng)性。對于pN2或pN3的患者化療優(yōu)于監(jiān)督。推薦的方案包括EP或BEP；pN1或pN2的患者建議行其中一種方案治療兩個周期，而pN3的患者則應(yīng)行4周期EP和3周期BEP(更優(yōu))方案治療。IB期開放性保留神經(jīng)的RPLND是IB期患者的治療選擇之一而后續(xù)的輔助治療與IA患者相似。另一種選擇為兩個周期的BEP方案治療后(2B類)行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。最終，對于依從性好的T2患者可以僅行監(jiān)督(2B類)。在睪丸切除術(shù)后單純進行監(jiān)督的患者中，血管侵犯是復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。對T2伴血管侵犯的患者一般不建議監(jiān)督，因為50％的患者會復(fù)發(fā)。可根據(jù)個體情況對依從性好的患者可例外。當(dāng)T2病變的患者選擇監(jiān)督時，患者和醫(yī)生均應(yīng)遵循隨訪的建議。IS期IS期的患者表現(xiàn)為標(biāo)志物的持續(xù)性升高但無病灶的影像學(xué)證據(jù)。這些患者應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)化療(TEST-6)。任一方案均優(yōu)于初期的開放性保留神經(jīng)的RPLND，因為這些患者幾乎均有播散的病變。IIA和IIB期IIA期非精原細(xì)胞瘤患者的治療取決于血清腫瘤標(biāo)志物的水平。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物的水平持續(xù)升高時，應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督。腫瘤標(biāo)志物為陰性時，有兩種治療的選擇?；颊呖上刃?周期EP或3周期BEP的化療(2B類)，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-7)。當(dāng)患者存在多個病灶時，這種治療最為適宜。此外，患者還可行開放性保留神經(jīng)的RPLND之后行輔助化療或監(jiān)督，取決于確定的陽性淋巴結(jié)數(shù)及患者的依從性。例如依從性良好的pN1患者中首選監(jiān)督，而pN2的患者中首選化療，pN3的患者則不推薦監(jiān)督。推薦的化療包括兩周期的BEP或EP，無復(fù)發(fā)生存率將近100%。II期患者的治療取決于腫瘤標(biāo)志物水平和影像學(xué)結(jié)果。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物為陰性時，則由CT結(jié)果決定治療的時程。如果異常的影像學(xué)結(jié)果僅限于淋巴系引流區(qū)，有兩種治療的選擇。其中一種為開放性保留神經(jīng)的RPLND，而II A期患者應(yīng)行輔助化療(TEST-9)。第二種選擇為先行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。如果轉(zhuǎn)移病灶非局限于淋巴引流區(qū)(如，淋巴引流區(qū)外的多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，建議先行類似的化療而不推薦開放性RPLND。IIC期和III期IIC期和III期患者根據(jù)危險分層進行化療。同樣，原發(fā)部位位于生殖腺外的患者，無論是腹膜后還是縱隔，均行初期化療。危險分層源于對化療的研究，目的在于在保持最多療效的情況下降低毒性。70年代研究的早期化療聯(lián)合包含順鉑、長春堿以及博來霉素，在70%-80%的轉(zhuǎn)移性GCT患者中達(dá)完全緩解。這些方案的不良反應(yīng)嚴(yán)重，包括神經(jīng)肌肉毒性，骨髓抑制或博來霉素相關(guān)肺纖維化導(dǎo)致的死亡，以及雷諾現(xiàn)象。順鉑、長春堿及博來霉素方案的高治愈率和毒性使得人們根據(jù)危險度對患者進行分層。疾病程度和血清腫瘤標(biāo)志物水平被確定為重要的預(yù)后因素，并確立了將患者分為低危和高危兩類的模型。低危(IIC和IIIA期)非精原細(xì)胞瘤低危GCT的治療計劃的設(shè)計在保證最大療效的情況下以降低毒性為主。隨機臨床試驗顯示即達(dá)要到此目的，可以用長春堿替代依托泊苷，24,25或者將博來霉素減量或不用。25,26目前在美國，對于低危GCT患者有兩個標(biāo)準(zhǔn)治療方案：4周期EP或3周期BEP(TEST-B)。這兩個方案的耐受性良好且對低?；颊咧斡始s90％。中危(IIIB期)和高危(IIIC期)非精原細(xì)胞瘤有20％-30%的轉(zhuǎn)移性GCT患者經(jīng)傳統(tǒng)的鉑類治療不能治愈。對于這些患者，診斷時的不良預(yù)后因素包括肺外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和高濃度血清腫瘤標(biāo)志物或非精原細(xì)胞瘤原發(fā)于縱隔。28對存在這些危險因素的患者，臨床試驗的目的在于提高療效。對于中危的患者，4周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)治療的治愈率約為70％。而在高危的患者中(IIIC期)，4周期BEP治療僅能使不到50％的患者獲得持續(xù)性的完全緩解，因此治療首選臨床試驗。專家組建議對不能耐受博來霉素的患者行4周期依托泊苷，異環(huán)磷酰胺和順鉑(VIP方案)的治療。對于檢測到腦轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行初步化療聯(lián)合放療。任何具備臨床指征也可行手術(shù)。IIC期和IIIA–IIIC期 非精原細(xì)胞瘤的化療后處理在誘導(dǎo)化療結(jié)束后應(yīng)行腹腔和盆腔的CT掃描及血清腫瘤標(biāo)志物分析。對殘余病灶的PET掃描有一定的預(yù)測性價值。如果獲得完全緩解且腫瘤標(biāo)志物為陰性，則有兩種處理選擇：監(jiān)督(2B類)或開放性保留神經(jīng)的RPLND(2B類)。如果仍有殘余病灶但血清腫瘤標(biāo)志物正常，應(yīng)切除所有的殘余病灶。如果僅發(fā)現(xiàn)壞死性碎屑或成熟畸胎瘤，則無需進一步治療，而應(yīng)開始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。還有15％的患者仍存在可發(fā)育的殘余腫瘤，則還需行兩周期化療(EP, VelP[紫杉醇/異磷酰胺/順鉑]，或TIP [長春堿/異磷酰胺/順鉑])。當(dāng)患者進入無病生存后，即開始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。對于一線治療不完全緩解和存在不能切除的病變的患者，應(yīng)行解救治療。解救治療一線治療未獲得完全緩解的患者被分為預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組。良好的預(yù)后因素包括腫瘤原發(fā)于睪丸，一線治療獲得完全緩解，血清標(biāo)志物的水平低以及病灶的體積小。對具有以上特征的患者其標(biāo)準(zhǔn)治療為4周期的順鉑和異磷酰胺聯(lián)合長春堿或紫杉醇(TEST-C)。結(jié)束長春堿治療的患者中有50％獲得完全緩解，25％獲得持續(xù)性完全緩解。如果患者仍為不完全緩解或在解救治療后復(fù)發(fā)首選自體干細(xì)胞支持下大劑量化療。如果存在可切除的單部位轉(zhuǎn)移可考慮外科解救。其它的選擇包括參加臨床試驗或最佳支持治療。對于應(yīng)用傳統(tǒng)劑量解救治療預(yù)后不良的患者(如，一線治療不完全緩解)以及需要三線解救治療的患者可考慮行自體干細(xì)胞支持下大劑量化療(2B類)，參加臨床試驗，或最佳支持治療。三線治療為兩周期的大劑量順鉑加依托泊苷，±環(huán)磷酰胺(或異環(huán)磷酰胺)，可使15-20％的患者獲得完全緩解。對于考慮行大劑量治療方案的患者，應(yīng)用預(yù)后因素來確定治療。原發(fā)部位為睪丸且一線治療期間標(biāo)志物升高的患者建議二線治療采用大劑量方案。含鉑方案大劑量化療的預(yù)后不良因素包括血清HCG濃度升高，原發(fā)于縱隔，以及缺乏對順鉑的敏感性(絕對難治性疾病)。具有這些特征的患者往往對該治療無效，應(yīng)考慮行研究性治療或手術(shù)切除——尤其是那些原發(fā)于縱隔或存在單部位轉(zhuǎn)移灶的患者。對于大劑量治療仍未獲得完全緩解的患者，該疾病幾乎是不可治愈的；僅有的例外是極少見的血清腫瘤標(biāo)志物升高且有實質(zhì)性部位轉(zhuǎn)移(常為腹膜后)的患者接受了手術(shù)切除。35其它所有患者應(yīng)考慮行姑息性門診化療或放療。對于既往曾行密集治療，鉑類抵抗并復(fù)發(fā)的生殖細(xì)胞腫瘤，推薦的一種姑息性二線解救方案為吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑(2A類)。這一建議來源于II期試驗的數(shù)據(jù)。這些試驗研究了在復(fù)發(fā)的或鉑類抵抗的GCT患者中吉西他濱加奧沙利鉑(GEMOX)的療效和毒性。發(fā)現(xiàn)的毒性為血液學(xué)毒性并且是可控制的。這些結(jié)果顯示吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑對鉑類抵抗的睪丸GCT患者是安全的，并為其提供了獲得長期生存的機會。

成年男子在洗澡時，不妨用手摸摸陰囊，檢查一下睪丸，這對及時發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤有很重要的意義。 睪丸腫瘤引起睪丸腫大時，一般不會感到太疼痛，有時僅有墜脹感。腫大的睪丸經(jīng)過一段時間就變得堅實，失去彈性。早期睪丸表面光滑，晚期則結(jié)節(jié)不平，并出現(xiàn)壞死而軟化、潰爛，進而與陰囊皮膚相連，使陰囊表面呈暗紅色，并伴有血管扭曲和擴張。 由于睪丸腫瘤惡性程度高，病情發(fā)展隱蔽，又容易轉(zhuǎn)移、因此早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。當(dāng)用手觸摸發(fā)現(xiàn)睪丸腫大時，應(yīng)及時去醫(yī)院就診，查明原因，不可大意。但有時用手檢查睪丸時，會在陰囊里發(fā)現(xiàn)一個表面十分光滑、界限清楚的小腫物，模上去有充滿液體的囊樣感覺。有的很小，直徑只有幾毫米；有的較大，酷似多長了一個睪丸。這通常不是腫瘤，而是精液囊腫。如果把腫物里的液體抽出來在顯微鏡下面看一看，可以發(fā)現(xiàn)大量的精子。精液囊腫的發(fā)病原因目前尚不清楚，可發(fā)生于青春發(fā)育期后至老年的任何年齡的男性。大多沒有任何癥狀。也不影響性生活和生育．因此無需治療。 如果囊腫較大，或者局部有墜脹不適的感覺，可以手術(shù)切除，效果良好。

按照最新的睪丸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，仍有約15～20％的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，行根治性睪丸切除術(shù)后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)[1]。復(fù)發(fā)中位數(shù)約12個月，復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后5年后[2]。因此對多數(shù)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在根治性睪丸切除術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施以降低復(fù)發(fā)率。觀察隨訪 雖然對Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在行根治性睪丸切除術(shù)后進行觀察隨訪是合理的，但要求患者有一定的經(jīng)濟能力和較好的長期隨訪依從性，特別是5以內(nèi)需嚴(yán)密隨訪。隨訪方案參見（隨訪部分），隨訪的患者總生存率可達(dá)97％～100％[3,4]。隨訪中復(fù)發(fā)的精原細(xì)胞瘤，由于70％腫瘤病灶較小，可采用單獨放療的方法。其中20％的放療患者再次復(fù)發(fā)，此類患者需要行補救性化療。輔助性放療 由于精原細(xì)胞瘤對放射線高度敏感，臨床上絕大多數(shù)中心推薦把低劑量主動脈旁輔助性放療作為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5,6]。針對主動脈旁區(qū)域或主動脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20～24Gy）照射，即可把腫瘤復(fù)發(fā)率降至1～3%[7,8,9,10]。經(jīng)過照射后，幾乎所有的復(fù)發(fā)病灶首現(xiàn)發(fā)生在照射野之外（膈上淋巴結(jié)或是肺內(nèi)）。不推薦預(yù)防性縱隔照射[7,8,9,10]。 大量的臨床數(shù)據(jù)表明，主動脈旁劑量20Gy與30Gy放射治療對Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率無顯著差別[8,11,12,13]。英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)的研究發(fā)現(xiàn)，相對于聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的放療，僅行主動脈旁區(qū)域的輔助放療可產(chǎn)生最小毒性和理想的無瘤生存率，特別是在前18個月里的精子計數(shù)明顯高于聯(lián)合區(qū)域放療[8]。 術(shù)后一個月內(nèi)早期進行放療[12]。每次放療劑量及總放療時間主要取決于患者的耐受情況。主動脈旁照射野為：上起T11上緣，下至L5下緣，野寬9～10 cm。右側(cè)睪丸腫瘤的照射野參照人體中線，左右對稱。左側(cè)睪丸腫瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股溝區(qū)照射野為：上緣與腹部野下緣間隔2 cm，下緣平陰莖根部上緣，野寬10 cm，內(nèi)側(cè)過中線2 cm。主動脈旁照射野以中平面計算深度量，髂腹股溝區(qū)照射野以前后徑1/3計算深度量，每次組織量可在1.8 Gy左右，在3～4周內(nèi)完成全部劑量[6]。 放療常見的副作用有：消化不良，消化性潰瘍，腸炎，慢性胃炎，生精抑制及不育，心血管毒性，放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤（白血病和肺、膀胱、胃腸道等腫瘤）。以上副作用和放療的劑量有關(guān)，照射量低于25 Gy時的副作用發(fā)生率明顯減小 [7,14,15,16]。放療時進行陰囊保護具有積極意義，可防止對側(cè)睪丸的毒性損害[12,17]。輔助化療 近年來化療在睪丸腫瘤治療中的地位得到廣泛肯定。研究發(fā)現(xiàn)單周期卡鉑輔助化療（濃度-時間曲線下面積，AUC＝7）與輔助性放療相比，其腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時間及平均隨訪4年后的生存率未見明顯差異[18]。因此對于1期精原細(xì)胞瘤，相比監(jiān)測與放療，單周期卡鉑輔助化療也是一種選擇[3,4,18]。單劑量卡鉑劑量=7×(腎小球率過濾[GFR，ml/min]+25)mg。兩周期卡鉑輔助化療可以進一步將復(fù)發(fā)率將至1－3％[19,20]，但需要更的臨床資料來證實。臨床上對精原細(xì)胞瘤是否存在非精原細(xì)胞瘤成分需做出充分的評估。血清標(biāo)記物水平明顯提高時應(yīng)懷疑含有非精原細(xì)胞瘤成分。有人認(rèn)為對于分期為ⅠS的精原細(xì)胞瘤更適合輔助化療[21]。 聯(lián)合放療和化療 多數(shù)研究認(rèn)為，聯(lián)合放療和化療僅能提高晚期病例的生存率[12]。因此對于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在根治性睪丸切除術(shù)后一般不推薦立即進行聯(lián)合放療和化療。 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND) 在一項對精原細(xì)胞瘤Ⅰ期行放療和RPLND進行對比的前瞻性的，非隨機研究中，RPLND作為初次治療的腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)率（9.5）更高一些。因此這種治療不被推薦[22]。 據(jù)風(fēng)險調(diào)整的個體化治療 根據(jù)腫瘤體積是否大于4cm、是否侵及睪丸網(wǎng)，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者又可分為腫瘤轉(zhuǎn)移高危組和低危組，兩者腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險分別為32％和12％[23]。有學(xué)者建議對高危組Ⅰ期精原細(xì)胞瘤輔助單劑量卡鉑化療，可將復(fù)發(fā)率降至3.3％[24]。 Ⅰ期精原細(xì)胞瘤治療的推薦建議：對于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟能力的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，如果患者同意且具備完善的醫(yī)療條件，在行根治性睪丸切除術(shù)后可予觀察隨訪。推薦對Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后進行主動脈旁區(qū)域或主動脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20－24Gy）輔助放療。單周期卡鉑輔助化療（AUC =7）方案可推薦為放療和觀察隨訪的替代方案。本文系燕翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載參考文獻(xiàn)：[1] Sternberg CN. 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