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袁軼峰主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 廣大男同胞們，如果不知道從什么時(shí)候開始，你的睪丸逐漸長(zhǎng)大，并且出現(xiàn)了越來越大的趨勢(shì)那么就要當(dāng)心了。這可不是什么枯木逢春蛋蛋再生，要警惕，小心惡性腫瘤！01什么？睪丸也會(huì)有惡性腫瘤？是的，睪丸腫瘤雖然少見，占男性腫瘤的1%~1.5%，但在男性惡性腫瘤的中占到10%，而且是青年男性最常見的惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡在34歲左右。34歲正是青年男性意氣風(fēng)發(fā)的時(shí)候，往往會(huì)因?yàn)楣ぷ鞯姆泵推鸩〉碾[匿性被大多數(shù)睪丸腫瘤的患者所忽視。02那么，什么是睪丸惡性腫瘤呢？大家都知道，睪丸位于陰囊內(nèi)。睪丸腫瘤發(fā)病早期無明顯癥狀，因此，病人缺乏對(duì)自身不適的警覺狀態(tài)和積極的就診意識(shí)，往往一拖再拖，耽誤治療時(shí)機(jī)。大部分睪丸腫瘤患者都是無意間自己或者配偶摸到一側(cè)陰囊內(nèi)有小包塊，不痛不癢；或者一側(cè)睪丸比對(duì)側(cè)大。來醫(yī)院就診后，經(jīng)過?？漆t(yī)生的詳細(xì)問診、對(duì)睪丸形態(tài)質(zhì)地的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確診斷。若腫瘤局限于陰囊內(nèi)，效果治療好，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，綜合治療仍可獲得滿意療效。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后不良。所以早診斷、早治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。03睪丸腫瘤都有些什么臨床表現(xiàn)呢？如果近期發(fā)現(xiàn)只有少部分男性患者會(huì)有急性疼痛的感覺，此時(shí)多由腫瘤內(nèi)出血、梗死、壞死或者合并附睪炎。大部分患者只是伴有輕微墜脹或鈍痛。如果發(fā)現(xiàn)近期睪丸逐漸增大，或者原來的睪丸較小、萎縮，或者在腹股溝或腹部發(fā)現(xiàn)腫塊都應(yīng)該警惕睪丸腫瘤。還有一小部分睪丸腫瘤會(huì)引起男乳女性化。個(gè)別病人還會(huì)因?yàn)椴G丸腫瘤的轉(zhuǎn)移引起：呼吸困難、腰背部疼痛、頸部腫塊等。而且這種轉(zhuǎn)移多以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移最常見的是轉(zhuǎn)移到肺，其次是肝以及腹腔轉(zhuǎn)移。大家體檢的時(shí)候，可以注意有無頸部腫塊、男乳女化；也可去醫(yī)院找?？漆t(yī)生檢查陰囊。04要做些什么檢查呢？腫瘤標(biāo)記物:睪丸腫瘤剛開始生長(zhǎng)時(shí)，很多通過影像學(xué)檢查尚不能發(fā)現(xiàn)。但在血液或其他液體中已經(jīng)能檢測(cè)到它們的存在。*絨毛膜促性腺激素*甲胎蛋白*乳酸脫氫酶*超聲檢查*CT*MRI*胸部平片*靜脈尿路造影*淋巴造影*PET05不幸得了睪丸腫瘤怎么辦？如果不幸得了睪丸惡性腫瘤也不要萬念俱灰，睪丸腫瘤95%以上來源于生殖細(xì)胞，也屬于生殖細(xì)胞腫瘤的范疇，目前通過細(xì)胞毒藥物化療為主的綜合治療后能取得根治。手術(shù)：根治性睪丸切除術(shù)是比較常見的（切除蛋蛋），術(shù)后根據(jù)切除腫瘤的病理檢查來明確腫瘤的類型，根據(jù)不同的腫瘤類型再選擇相應(yīng)的治療措施，輔以放療、化療等?；煟嚎上驳氖牵G丸腫瘤的化療效果比較理想，是少數(shù)可以達(dá)到臨床治愈的腫瘤之一。放療：睪丸腫瘤中以精原細(xì)胞瘤較為常見，且容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。睪丸精原細(xì)胞瘤是對(duì)放射線極其敏感的腫瘤。06睪丸腫瘤容易跟什么疾病弄混淆呢？在臨床中很多疾病的癥狀和體征都與睪丸腫瘤類似，廣大男同胞也不必杯弓蛇影。睪丸附睪炎：睪丸附睪炎可出現(xiàn)陰囊腫塊和睪丸腫大、疼痛。通過B超可以鑒別，經(jīng)過積極治療后復(fù)查。睪丸血腫：有外傷史，當(dāng)?shù)暗笆艿街負(fù)魰r(shí)，一般會(huì)隨著血腫的消失而變小。睪丸扭轉(zhuǎn)：常發(fā)生于青少年，有突發(fā)睪丸疼痛及腫脹病史。B超示患側(cè)睪丸的血流明顯減少。睪丸表皮樣瘤：發(fā)生幾率極小，不足睪丸腫瘤的1%，可做陰囊部切口，行單純腫瘤切除，可保存睪丸組織。睪丸囊腫：常常是因?yàn)橥鈧蛘吒腥?，B超可以鑒別。肉芽腫：梅毒肉芽腫或輸精管結(jié)扎后形成的精子肉芽腫，局部表現(xiàn)與睪丸腫瘤相似。但只要有輸精管結(jié)扎和梅毒感染就可以鑒別到底是睪丸腫瘤還是肉芽腫。鞘膜積液和精液囊腫：只需要一個(gè)手電筒，照射自己的蛋蛋，醫(yī)學(xué)上稱為透光試驗(yàn)，就可以鑒別。更詳細(xì)的還可以通過B超檢查。睪丸是一個(gè)男人身體很重要的部分，男性一生也需要關(guān)注“蛋蛋“的健康，有病及時(shí)就醫(yī)，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。2019年12月09日
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袁軼峰主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 大家好，我是袁醫(yī)生，那么今天上午我們做了一個(gè)高溫癌的一個(gè)手術(shù)，我們簡(jiǎn)單跟大家介紹一下這個(gè)病人的一些呃，這個(gè)情況，這個(gè)病人是三個(gè)月前，他只說是被一個(gè)六歲左右的小朋友抓了一下睪丸啊，然后出現(xiàn)了睪丸的腫大疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷是一個(gè)外傷所導(dǎo)致的睪丸血腫還經(jīng)過抗炎啊，活血這些治療啊，沒有明顯的效果，然后到我們這里來。 呃，那我們結(jié)合他的病史，就發(fā)現(xiàn)還有可能啊，有一些其他的可能性啊，今天上午我們給他做了一個(gè)活檢快速病檢啊，就判斷它是一個(gè)惡性腫瘤啊，就把睪丸給切掉了。 啊，那我想告訴大家的是呃，如果說出現(xiàn)了不明原因所導(dǎo)致的睪丸腫大，特別是沒有明顯疼痛的這種睪丸腫大啊，我們還是要排除這個(gè)病這個(gè)病它發(fā)病率非常低，臨床上很容易漏診。 嗯，就說如果出現(xiàn)了不明原因所導(dǎo)致的睪丸腫大啊，盡快的到正規(guī)的醫(yī)院檢查治療。2019年12月06日1472
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李容炳副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 睪丸是對(duì)于男性來說至關(guān)重要的臟器之一，維系著從“性福生活”到“傳宗接代”的一系列功能，那么，如果在生活中遇見了“蛋疼”，需要怎么去初步判斷自己的情況呢。首先，先來了解一下睪丸的結(jié)構(gòu)。睪丸，位于陰囊內(nèi)，主要功能為分泌雄性激素和產(chǎn)生精子，生成的精子輸送進(jìn)睪丸外上方的附睪，在附睪管內(nèi)成熟，通過輸精管輸出。下面，再來介紹幾種常見的“蛋疼”原因。1、附睪、睪丸炎：顧名思義，就是指附睪或睪丸的炎癥。主要表現(xiàn)為睪丸附睪的脹痛，多為進(jìn)行性加重，觸摸睪丸可以發(fā)現(xiàn)附睪明顯腫大，按壓有明顯疼痛，如果這時(shí)把陰囊托高，部分患者的疼痛可以減輕，在彩超下可以發(fā)現(xiàn)附睪、睪丸以及精索的炎癥表現(xiàn)，這種疼痛為炎癥引起，可能是由于尿路感染誘發(fā)，通過正規(guī)抗炎治療以及局部的物理治療可以治愈。2、睪丸扭轉(zhuǎn)：是指由于睪丸的旋轉(zhuǎn)，影響睪丸動(dòng)脈對(duì)睪丸的血流供應(yīng)，睪丸急性缺血，這種“蛋疼”，是最需要引起重視的。此種疾病多發(fā)于青少年，尤其是在體位快速改變時(shí)，比如半夜睡覺翻身、蹲位坐位迅速站立時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)的睪丸劇烈疼痛，附睪和睪丸可能并無明顯腫脹，托高陰囊疼痛不會(huì)緩解，彩超下可能發(fā)現(xiàn)睪丸血流減少甚至消失。這種情況下需要即刻就醫(yī)，因?yàn)殡S著時(shí)間的延長(zhǎng)，睪丸缺血加重，可能導(dǎo)致睪丸的壞死，而短時(shí)間內(nèi)診斷明確后行手術(shù)復(fù)位固定，對(duì)睪丸功能的影響就會(huì)比較小。3、前列腺炎：部分前列腺炎，或者稱為“慢性骨盆不適綜合征，CPPS”，可能由于盆腔神經(jīng)分布的原因，也會(huì)引起睪丸的不適，但這種不適多為酸脹、隱痛，少見明顯的劇痛。觸摸睪丸或彩超的檢查也不會(huì)有明顯異常，待前列腺炎治愈后癥狀也會(huì)消失。4、外傷導(dǎo)致的睪丸破裂：有明確的外傷史，睪丸會(huì)有劇痛，觸摸時(shí)疼痛，彩超可以發(fā)現(xiàn)破裂的跡象，此種情況，如果癥狀明顯，需要手術(shù)探查修補(bǔ)睪丸或者切除已經(jīng)粉碎的睪丸。5、精索靜脈曲張：可能會(huì)有睪丸的酸脹不適，可以在陰囊根部摸到甚至看到蚯蚓樣的曲張靜脈，彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)睪丸正常但是精索靜脈擴(kuò)張，這種情況，可考慮手術(shù)治療精索靜脈曲張。6、睪丸腫瘤：可以有睪丸的脹痛，觸摸睪丸可能摸到睪丸上的腫塊，彩超可以發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)的腫瘤，這時(shí)就需要積極手術(shù)切除腫瘤病灶了。7、其他疾病引起的睪丸不適：比如落入陰囊的斜疝、生殖系統(tǒng)的結(jié)核等，也會(huì)引起睪丸的不適，原發(fā)疾病治愈后可緩解?！暗疤邸保袝r(shí)可能是男性生命中不可承受之痛，了解“蛋疼”，重視“蛋疼”，才能擁抱健康的生活。2016年07月06日32698
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蘇瑞副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 精液，是由曲細(xì)精管的支持細(xì)胞、附睪、精囊腺、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌物混合在一起組成的。其中，精囊和前列腺的分泌液分別占總體積的６５％和３０％左右。一個(gè)健康的成年男子，每次排出的精液，隨著節(jié)欲時(shí)間的長(zhǎng)短，排出的量也有所不同：少者僅數(shù)滴，多者可達(dá)１０毫升，一般為３～４毫升。正常精液為灰白色蛋清樣。如果節(jié)欲時(shí)間過長(zhǎng)未射精，精液便呈淡黃色。剛射出來的精液有高度的粘稠性，過半小時(shí)后便可完全液化。精液有特殊的腥臭味。如果剛排出來的精液粘稠度很低的話，這就不正常了，往往是其中所含的精子數(shù)目較少的緣故。 精液的主要成份是水，約占９０％以上，其它成份有脂肪、蛋白質(zhì)顆粒、色素顆粒、前列腺液的磷脂小體、胺類、游離氨基酸、各種酶、乳酸、果糖及無機(jī)鹽等等。精液是精子的運(yùn)輸液。如果將精子比作蝌蚪的話，那么，精液就猶如河水，讓精子在河水中生存、游泳。精液有中和、緩沖和保護(hù)精子的作用，使精子能在酸性的陰道環(huán)境中存活。此外，精液中豐富的果糖、山梨醇等，是精子能夠運(yùn)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 正常的精液顏色是乳白色的，如果排出的精液呈棕紅色或醬油色的話，就是血精癥了。假如取一滴精液放在顯微鏡下一看，那就真相大白了。原來，這種肉眼看上去棕紅色或醬油色，是因?yàn)榫褐泻写罅康募t細(xì)胞之故。引起血精的原因，既有生理性的，又有病理性的。 生理性血精，常見于以下三種情況： 第一種情況 ，在射精的時(shí)候，精囊發(fā)生強(qiáng)烈的痙攣性收縮，使精囊內(nèi)壓力突然增加，當(dāng)射精結(jié)束時(shí)，收縮的精囊變?yōu)樗神Y，精囊內(nèi)壓力一下子下降。這種驟起驟落的大變化，容易引起精囊管壁毛細(xì)血管的通透性改變，使血管中的紅細(xì)胞滲透到精液中，以致下次射出的精液中含有紅細(xì)胞。 第二種情況，在兩次射精之間，精囊內(nèi)會(huì)分泌液體以自我充盈。如果性生活頻率較低，精囊內(nèi)的分泌液不斷增多使壓力升高。射精后精囊壓力一下子降低，使毛細(xì)血管破裂，從而發(fā)生血精。 第三種情況是屬于全身過敏性反應(yīng)在精液中的表現(xiàn)，這種情況多見于過敏性體質(zhì)的男子。病人精液中溶解組織纖維元的酶類物質(zhì)活性增加，使精囊管壁上的毛細(xì)血管管壁受損而發(fā)生滲血，并將精液染紅。 血精現(xiàn)象除了發(fā)生在上述三種情況外，還可見于以下４種疾?。? １．精囊炎 這是發(fā)生血精的最常見原因。精囊儲(chǔ)存精液，精囊發(fā)生了炎癥性改變后，微小血管也發(fā)生炎性充血、擴(kuò)張、破裂出血并隨精液流出，便形成血精癥。 ２．睪丸或精囊腫痛 一旦睪丸或精囊發(fā)生腫痛，便可出現(xiàn)血精。 ３．前列腺炎 前列腺發(fā)生炎性病變，可使微血管出現(xiàn)炎性充血、破裂出血，從而形成血精。 ４．精囊結(jié)核 是由結(jié)核桿菌侵犯精囊所致，常與附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核同時(shí)發(fā)生。 對(duì)于精囊內(nèi)壓力變化而誘發(fā)的生理性血精，當(dāng)事人不必過于緊張，但是要注意性生活的頻率。如果是過敏性體質(zhì)，尤其是血精的發(fā)生與全身過敏性反應(yīng)有關(guān)的話，可以使用抗過敏藥、維生素Ｃ和止血藥物。 對(duì)于病理性的血精癥，可以采取以下幾個(gè)對(duì)策： １．消炎 無論是精囊炎還是前列腺炎，由于炎癥引起毛細(xì)血管滲透性增高而致血精者，就應(yīng)該使用抗菌消炎藥以控制炎癥。２．止血 既可口服也可用針劑止血。 ３．暫停性生活 減少性沖動(dòng)，減輕精囊充血程度，有利于炎癥消退。 ４．對(duì)癥處理 由結(jié)核引起的，應(yīng)該使用抗結(jié)核藥物；是腫瘤導(dǎo)致的，可作手術(shù)切除腫瘤，有的術(shù)后還需作放療或化療。 治療是醫(yī)生的事，作為病人來講，發(fā)現(xiàn)精液顏色改變，就應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院診治，以便配合醫(yī)生積極治療。本文系蘇瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月14日12325
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劉景洲主治醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 一、 臨床表現(xiàn)無痛性睪丸腫物是睪丸癌的典型病癥。此外，患者出現(xiàn)睪丸不適或腫脹懷疑附睪炎或睪丸炎時(shí)，可給予試驗(yàn)性抗生素治療，持續(xù)的觸痛、腫脹或可觸及的異常均提示應(yīng)行睪丸超聲進(jìn)一步檢查。大多數(shù)情況下需行睪丸超聲以確定病灶，但當(dāng)物理檢查即可明確時(shí)則將超聲作為備選手段(TEST-1)。如果確定睪丸內(nèi)腫塊，進(jìn)一步的檢查包括血清甲胎蛋白(AFP)、乳酸脫氫酶(LDH)和β-人類絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢測(cè)和胸片。β-HCG, LDH,或AFP升高，應(yīng)重復(fù)檢查以精確分期。經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)是大多數(shù)懷疑睪丸腫塊的患者的最根本的治療。如發(fā)現(xiàn)為GCT，則需行腹盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。精原細(xì)胞瘤患者血清HCG和LDH可升高，而AFP的升高則提示為非精原細(xì)胞瘤，應(yīng)相應(yīng)地進(jìn)行處理。如果腹盆腔CT示腹膜后腺病或胸片示異常結(jié)果應(yīng)行胸部CT檢查。對(duì)側(cè)睪丸的經(jīng)腹股溝開放性活檢并非常規(guī)進(jìn)行，除非存在隱睪或顯著性萎縮。當(dāng)存在可疑的睪丸內(nèi)異常，如經(jīng)超聲確認(rèn)低回聲腫塊或巨大鈣化時(shí)則應(yīng)行活檢。相反，如除微小鈣化之外未見其它異常則不必行睪丸活檢。這些檢查，以及其它有臨床指征的檢查可確定臨床分期并指導(dǎo)進(jìn)一步處理。如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的臨床征象，還應(yīng)行腦核磁共振(MRI)和骨掃描。進(jìn)一步治療根據(jù)組織學(xué)，診斷為精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤，以及分期共同決定。患者在進(jìn)行任何可能影響生育能力的治療性干預(yù)之前應(yīng)考慮保存精子，如放療，手術(shù)以及化療。二、治療精原細(xì)胞瘤IA和IB期 IA和IB期的患者接受膈下區(qū)域的放療(20-30Gy)，包括主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)放療。不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療，因?yàn)榇藚^(qū)域極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有研究將卡鉑單次給藥作為放療的替代治療。Oliver等5報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，1477名1期睪丸癌患者接受了放療或卡鉑單次注射。研究中卡鉑的給藥劑量為AUC=7，中位隨訪時(shí)間4年，兩組的無復(fù)發(fā)生存期相似。因?yàn)橥砥趶?fù)發(fā)或繼發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤可能發(fā)生在5年或10年后，作者對(duì)這些患者繼續(xù)進(jìn)行了隨訪。2008年的ASCO年會(huì)上報(bào)道了這1,148名患者的更新的隨訪結(jié)果。一項(xiàng)意向性治療分析中，5年的無復(fù)發(fā)生存率在卡鉑組中為94.7%，而放療組中為96%(風(fēng)險(xiǎn)比,1.25; P = .37)。新發(fā)生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率在兩組中有顯著性差異(卡鉑組的2 vs 放療組的15)，其風(fēng)險(xiǎn)比為(HR) 0.22 (95% CI 0.05, 0.95 p=0.03)。作者總結(jié)到在睪丸切除術(shù)后I期精原細(xì)胞瘤患者中，單次劑量卡鉑的在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面其療效與輔助放療相當(dāng)，且毒性更小，因此現(xiàn)在NCCN專家組建議在IA和IB期患者中可將單次劑量的卡鉑(1類)作為放療的替代。如果睪丸切除術(shù)后未行輔助放療，約有15%-20%的精原細(xì)胞瘤患者會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為12個(gè)月，但在睪丸切除術(shù)后5年仍有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因?yàn)榉暖熀突熅赡軐?dǎo)致晚期復(fù)發(fā)，對(duì)于I期的精原細(xì)胞瘤患者監(jiān)督也是處理的選擇之一(1類)。尤其是對(duì)某些特定的患者應(yīng)密切觀察，如T1或T2的患者(2B類)需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(TEST-3)。觀察期后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)實(shí)際上表明治療領(lǐng)先時(shí)間的延長(zhǎng)。因此，這些患者因按照復(fù)發(fā)時(shí)的分期進(jìn)行治療。未進(jìn)行放療的患者包括那些放療后致病風(fēng)險(xiǎn)高的患者，即指IA和IB期的患者伴發(fā)馬蹄腎或骨盆異位腎，炎癥性腸病以及既往有放療史的患者。隨訪包括病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，第一年每3-4個(gè)月一次，第2年每6個(gè)月一次，之后每年一次。對(duì)于未行放療的患者建議進(jìn)行更加密集的隨訪-前3年應(yīng)每3-4個(gè)月進(jìn)行病史采集和體檢，以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，接下來的3年每6個(gè)月一次，之后每年一次。對(duì)于接受主動(dòng)脈旁放療的患者建議前3年每年行盆腔CT檢查，而對(duì)于進(jìn)行單次劑量的卡鉑治療或監(jiān)督期內(nèi)的患者，建議每次隨訪時(shí)行腹/盆腔CT并間斷行胸片檢查直至滿十年。IS期IS期的患者應(yīng)行膈下區(qū)放療(25-30 Gy)，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。4隨訪的建議與1A和1B期患者相似。如果懷疑為晚期播散的病變，則應(yīng)根據(jù)高危GCT的指南進(jìn)行全程。IIA和IIB期IIA期定義為CT掃描上直徑小于2cm的病變，而IIB期則為最大徑2-5cm間的病變。對(duì)于IIA和IIB期的患者，應(yīng)給予35-40 Gy膈下區(qū)放療，包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)±同側(cè)回腸－腹股溝區(qū)淋巴結(jié)。與I期病變的處理相同，不推薦預(yù)防性縱隔區(qū)放療。對(duì)于放療相對(duì)禁忌的IIA和IIB期患者，不能單純進(jìn)行監(jiān)督。而建議行4周期的依托泊苷和順鉑(EP)治療。IIA和IIB期患者隨訪包括病史采集，和體檢以及血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)，前3年應(yīng)每3-4個(gè)月一次，第4年每6個(gè)月一次，之后每年一次。第一年的4個(gè)月后建議行腹部CT。IIC或III期IIC或III期的患者被定義為高危或中危。除III期伴肺以外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移之外，所有的IIC或III期病變均定義為中危。兩組患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的化療，但對(duì)于高?；颊?，建議行4周期的EP或3周期的博來霉素、依托泊苷和順鉑(BEP)治療，而中危的患者則建議行4周期的BEP。這些建議均為1類證據(jù)。開始化療后，應(yīng)用血清腫瘤標(biāo)志物和胸腹盆CT掃描對(duì)IIC或III期的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)是否存在殘留腫塊和血清腫瘤標(biāo)志物的狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行分類。如無殘余病灶且腫瘤標(biāo)志物正常則無需進(jìn)一步治療而進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于存在殘余病灶但腫瘤標(biāo)志物正常的患者，建議行正電子發(fā)射斷層掃描(PET)以評(píng)價(jià)殘余病灶的腫瘤活性。為減低假陽性結(jié)果的發(fā)生率，PET掃描應(yīng)在化療結(jié)束后6周內(nèi)進(jìn)行。值得注意的是，肉芽腫病，如結(jié)節(jié)病常是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的原因。如果PET掃描為陰性，則無需進(jìn)一步治療，但該患者應(yīng)密切觀察有無復(fù)發(fā)。如果結(jié)果為陽性，則應(yīng)考慮行手術(shù)切除活檢(2B類)，或解救治療。也可考慮行放療(2B類)。對(duì)于不能行PET掃描的患者，化療后的處理則根據(jù)CT掃描結(jié)果進(jìn)行。當(dāng)殘余病灶大于3cm時(shí)，關(guān)于最佳的處理尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)檫@些患者中約25％存在可生育的精原細(xì)胞瘤或既往未確定的非精原細(xì)胞瘤。處理的選擇包括手術(shù)(2B類)，放療(2B類)以及觀察。如果選擇手術(shù)，則需行殘余病灶的切除或多點(diǎn)活檢。不進(jìn)行完全的雙側(cè)或改良的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND)，一方面由于在精原細(xì)胞瘤患者中技術(shù)上的困難，另一方面廣泛的纖維化可能導(dǎo)致致病率的增加。如果殘余病灶≤3cm，則對(duì)患者進(jìn)行觀察。復(fù)發(fā)病變根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)的分期開始治療。建議對(duì)腫瘤標(biāo)志物升高或CT掃描提示腫塊增大的患者進(jìn)行解救治療。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤的解救治療相似，將在非精原細(xì)胞瘤部分進(jìn)一步探討。精原細(xì)胞瘤發(fā)生于生殖腺外部位的患者，如縱隔，則根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療。約90％的晚期精原細(xì)胞瘤患者通過含鉑方案化療可治愈。非精原細(xì)胞瘤經(jīng)腹股溝睪丸切除術(shù)后按照分期進(jìn)行的治療選擇包括觀察，化療以及RPLND。盡管RPLND的時(shí)機(jī)不同，但大多數(shù)非精原細(xì)胞瘤患者會(huì)在治療過程中的某個(gè)時(shí)期因?yàn)樵\斷或治療的原因進(jìn)行RPLND。雙側(cè)切除的主要后遺癥為逆行射精，從而導(dǎo)致不育。神經(jīng)分割技術(shù)可保存90％的患者的射精功能。模版切除可避開對(duì)側(cè)的交感神經(jīng)干，節(jié)后交感纖維以及下腹神經(jīng)叢，從而保存80％的患者的射精功能?？傊ㄗh行開放性保留神經(jīng)的RPLND而非腹腔鏡下RPLND治療。取樣不完全導(dǎo)致假陰性結(jié)果尚存在擔(dān)憂，而且還沒有關(guān)于腹腔鏡下切除的療效的報(bào)道。由于推薦的化療周期數(shù)是根據(jù)陽性淋巴結(jié)數(shù)來確定的，因此取樣不完全可能導(dǎo)致治療不足。IA期對(duì)于睪丸切除術(shù)后IA期的患者有兩種處理的選擇：(1)監(jiān)督(對(duì)依從性好的患者)或(2)開放性保留神經(jīng)的RPLND。每種方法的治愈率均超過95%。然而，選擇監(jiān)督的患者，高治愈率依賴于患者對(duì)定期隨訪檢查的遵循，以及20%-30%的患者在復(fù)發(fā)后的后續(xù)化療。監(jiān)督的隨訪檢查包括腹盆CT掃描，第一年每2-3個(gè)月一次，第2年每3-4個(gè)月一次。腫瘤標(biāo)志物檢查和胸片在第一年因每1-2個(gè)月一次而第2年每?jī)蓚€(gè)月一次。不能配合的患者則選用RPLND治療。開放性保留神經(jīng)的RPLND常在CT掃描后4周內(nèi)以及重復(fù)的血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)后7-10天內(nèi)進(jìn)行以確保精確的術(shù)前分期。如果切除的淋巴結(jié)中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移(pN0)，則RPLND術(shù)后不需行輔助化療。然而，如果切除的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，是否行輔助化療則取決于淋巴結(jié)侵犯的分級(jí)和患者對(duì)監(jiān)督的順應(yīng)性。對(duì)于pN2或pN3的患者化療優(yōu)于監(jiān)督。推薦的方案包括EP或BEP；pN1或pN2的患者建議行其中一種方案治療兩個(gè)周期，而pN3的患者則應(yīng)行4周期EP和3周期BEP(更優(yōu))方案治療。IB期開放性保留神經(jīng)的RPLND是IB期患者的治療選擇之一而后續(xù)的輔助治療與IA患者相似。另一種選擇為兩個(gè)周期的BEP方案治療后(2B類)行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。最終，對(duì)于依從性好的T2患者可以僅行監(jiān)督(2B類)。在睪丸切除術(shù)后單純進(jìn)行監(jiān)督的患者中，血管侵犯是復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。對(duì)T2伴血管侵犯的患者一般不建議監(jiān)督，因?yàn)?0％的患者會(huì)復(fù)發(fā)?？筛鶕?jù)個(gè)體情況對(duì)依從性好的患者可例外。當(dāng)T2病變的患者選擇監(jiān)督時(shí)，患者和醫(yī)生均應(yīng)遵循隨訪的建議。IS期IS期的患者表現(xiàn)為標(biāo)志物的持續(xù)性升高但無病灶的影像學(xué)證據(jù)。這些患者應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)化療(TEST-6)。任一方案均優(yōu)于初期的開放性保留神經(jīng)的RPLND，因?yàn)檫@些患者幾乎均有播散的病變。IIA和IIB期IIA期非精原細(xì)胞瘤患者的治療取決于血清腫瘤標(biāo)志物的水平。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物的水平持續(xù)升高時(shí)，應(yīng)行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督。腫瘤標(biāo)志物為陰性時(shí)，有兩種治療的選擇。患者可先行4周期EP或3周期BEP的化療(2B類)，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-7)。當(dāng)患者存在多個(gè)病灶時(shí)，這種治療最為適宜。此外，患者還可行開放性保留神經(jīng)的RPLND之后行輔助化療或監(jiān)督，取決于確定的陽性淋巴結(jié)數(shù)及患者的依從性。例如依從性良好的pN1患者中首選監(jiān)督，而pN2的患者中首選化療，pN3的患者則不推薦監(jiān)督。推薦的化療包括兩周期的BEP或EP，無復(fù)發(fā)生存率將近100%。II期患者的治療取決于腫瘤標(biāo)志物水平和影像學(xué)結(jié)果。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物為陰性時(shí)，則由CT結(jié)果決定治療的時(shí)程。如果異常的影像學(xué)結(jié)果僅限于淋巴系引流區(qū)，有兩種治療的選擇。其中一種為開放性保留神經(jīng)的RPLND，而II A期患者應(yīng)行輔助化療(TEST-9)。第二種選擇為先行4周期EP或3周期BEP的化療，之后行開放性保留神經(jīng)的RPLND或監(jiān)督(TEST-8)。如果轉(zhuǎn)移病灶非局限于淋巴引流區(qū)(如，淋巴引流區(qū)外的多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，建議先行類似的化療而不推薦開放性RPLND。IIC期和III期IIC期和III期患者根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行化療。同樣，原發(fā)部位位于生殖腺外的患者，無論是腹膜后還是縱隔，均行初期化療。危險(xiǎn)分層源于對(duì)化療的研究，目的在于在保持最多療效的情況下降低毒性。70年代研究的早期化療聯(lián)合包含順鉑、長(zhǎng)春堿以及博來霉素，在70%-80%的轉(zhuǎn)移性GCT患者中達(dá)完全緩解。這些方案的不良反應(yīng)嚴(yán)重，包括神經(jīng)肌肉毒性，骨髓抑制或博來霉素相關(guān)肺纖維化導(dǎo)致的死亡，以及雷諾現(xiàn)象。順鉑、長(zhǎng)春堿及博來霉素方案的高治愈率和毒性使得人們根據(jù)危險(xiǎn)度對(duì)患者進(jìn)行分層。疾病程度和血清腫瘤標(biāo)志物水平被確定為重要的預(yù)后因素，并確立了將患者分為低危和高危兩類的模型。低危(IIC和IIIA期)非精原細(xì)胞瘤低危GCT的治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)在保證最大療效的情況下以降低毒性為主。隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示即達(dá)要到此目的，可以用長(zhǎng)春堿替代依托泊苷，24,25或者將博來霉素減量或不用。25,26目前在美國(guó)，對(duì)于低危GCT患者有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方案：4周期EP或3周期BEP(TEST-B)。這兩個(gè)方案的耐受性良好且對(duì)低?；颊咧斡始s90％。中危(IIIB期)和高危(IIIC期)非精原細(xì)胞瘤有20％-30%的轉(zhuǎn)移性GCT患者經(jīng)傳統(tǒng)的鉑類治療不能治愈。對(duì)于這些患者，診斷時(shí)的不良預(yù)后因素包括肺外內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和高濃度血清腫瘤標(biāo)志物或非精原細(xì)胞瘤原發(fā)于縱隔。28對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的患者，臨床試驗(yàn)的目的在于提高療效。對(duì)于中危的患者，4周期BEP的標(biāo)準(zhǔn)治療的治愈率約為70％。而在高危的患者中(IIIC期)，4周期BEP治療僅能使不到50％的患者獲得持續(xù)性的完全緩解，因此治療首選臨床試驗(yàn)。專家組建議對(duì)不能耐受博來霉素的患者行4周期依托泊苷，異環(huán)磷酰胺和順鉑(VIP方案)的治療。對(duì)于檢測(cè)到腦轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行初步化療聯(lián)合放療。任何具備臨床指征也可行手術(shù)。IIC期和IIIA–IIIC期 非精原細(xì)胞瘤的化療后處理在誘導(dǎo)化療結(jié)束后應(yīng)行腹腔和盆腔的CT掃描及血清腫瘤標(biāo)志物分析。對(duì)殘余病灶的PET掃描有一定的預(yù)測(cè)性價(jià)值。如果獲得完全緩解且腫瘤標(biāo)志物為陰性，則有兩種處理選擇：監(jiān)督(2B類)或開放性保留神經(jīng)的RPLND(2B類)。如果仍有殘余病灶但血清腫瘤標(biāo)志物正常，應(yīng)切除所有的殘余病灶。如果僅發(fā)現(xiàn)壞死性碎屑或成熟畸胎瘤，則無需進(jìn)一步治療，而應(yīng)開始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。還有15％的患者仍存在可發(fā)育的殘余腫瘤，則還需行兩周期化療(EP, VelP[紫杉醇/異磷酰胺/順鉑]，或TIP [長(zhǎng)春堿/異磷酰胺/順鉑])。當(dāng)患者進(jìn)入無病生存后，即開始標(biāo)準(zhǔn)的觀察。對(duì)于一線治療不完全緩解和存在不能切除的病變的患者，應(yīng)行解救治療。解救治療一線治療未獲得完全緩解的患者被分為預(yù)后良好和預(yù)后不良兩組。良好的預(yù)后因素包括腫瘤原發(fā)于睪丸，一線治療獲得完全緩解，血清標(biāo)志物的水平低以及病灶的體積小。對(duì)具有以上特征的患者其標(biāo)準(zhǔn)治療為4周期的順鉑和異磷酰胺聯(lián)合長(zhǎng)春堿或紫杉醇(TEST-C)。結(jié)束長(zhǎng)春堿治療的患者中有50％獲得完全緩解，25％獲得持續(xù)性完全緩解。如果患者仍為不完全緩解或在解救治療后復(fù)發(fā)首選自體干細(xì)胞支持下大劑量化療。如果存在可切除的單部位轉(zhuǎn)移可考慮外科解救。其它的選擇包括參加臨床試驗(yàn)或最佳支持治療。對(duì)于應(yīng)用傳統(tǒng)劑量解救治療預(yù)后不良的患者(如，一線治療不完全緩解)以及需要三線解救治療的患者可考慮行自體干細(xì)胞支持下大劑量化療(2B類)，參加臨床試驗(yàn)，或最佳支持治療。三線治療為兩周期的大劑量順鉑加依托泊苷，±環(huán)磷酰胺(或異環(huán)磷酰胺)，可使15-20％的患者獲得完全緩解。對(duì)于考慮行大劑量治療方案的患者，應(yīng)用預(yù)后因素來確定治療。原發(fā)部位為睪丸且一線治療期間標(biāo)志物升高的患者建議二線治療采用大劑量方案。含鉑方案大劑量化療的預(yù)后不良因素包括血清HCG濃度升高，原發(fā)于縱隔，以及缺乏對(duì)順鉑的敏感性(絕對(duì)難治性疾病)。具有這些特征的患者往往對(duì)該治療無效，應(yīng)考慮行研究性治療或手術(shù)切除——尤其是那些原發(fā)于縱隔或存在單部位轉(zhuǎn)移灶的患者。對(duì)于大劑量治療仍未獲得完全緩解的患者，該疾病幾乎是不可治愈的；僅有的例外是極少見的血清腫瘤標(biāo)志物升高且有實(shí)質(zhì)性部位轉(zhuǎn)移(常為腹膜后)的患者接受了手術(shù)切除。35其它所有患者應(yīng)考慮行姑息性門診化療或放療。對(duì)于既往曾行密集治療，鉑類抵抗并復(fù)發(fā)的生殖細(xì)胞腫瘤，推薦的一種姑息性二線解救方案為吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑(2A類)。這一建議來源于II期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。這些試驗(yàn)研究了在復(fù)發(fā)的或鉑類抵抗的GCT患者中吉西他濱加奧沙利鉑(GEMOX)的療效和毒性。發(fā)現(xiàn)的毒性為血液學(xué)毒性并且是可控制的。這些結(jié)果顯示吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑對(duì)鉑類抵抗的睪丸GCT患者是安全的，并為其提供了獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。2011年08月10日13890
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