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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 根治性睪丸切除術(shù)是睪丸腫瘤的重要治療方案之一，能夠切除原發(fā)病灶，明確病理性質(zhì)，確定后續(xù)治療方案。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)是睪丸腫瘤、泌尿男生殖系腫瘤和婦科腫瘤的重要治療方式。睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)無(wú)論從手術(shù)觀念或是手術(shù)方法而言，都是較廣泛的研究典型。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤是青年男性最常見的惡性腫瘤之一，也是采用綜合治療模式取得成功的典范。除了絨癌的轉(zhuǎn)移方式主要是血行播散以外，其余的睪丸腫瘤首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，第一站通常是腹膜后淋巴組織，跳躍轉(zhuǎn)移的病例罕見，因此腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為治療睪丸腫瘤的重要手段。傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較高，隨著對(duì)睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和神經(jīng)解剖學(xué)深入研究，手術(shù)并發(fā)癥大幅度減少。近年來(lái)國(guó)際上腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)也獲得了許多發(fā)展。腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用主要依照患者腫瘤的分期、局部晚期患者是否接受過(guò)化療等，右側(cè)睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為下腔靜脈與腹主動(dòng)脈間、下腔靜脈旁和下腔靜脈前方；左側(cè)睪丸睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序依次為腹主動(dòng)脈前、腹主動(dòng)脈左側(cè)和腹主動(dòng)脈與下腔靜脈間。相對(duì)于左側(cè)睪丸腫瘤而言，右側(cè)腫瘤更常見轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。因此對(duì)于早期腹膜后少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者或是臨床不確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，施行改良腹膜后淋巴結(jié)能夠有效降低術(shù)后射精功能并發(fā)癥。腹腔鏡改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠有效地治療早期睪丸非精原細(xì)胞瘤，同時(shí)具有并發(fā)癥少、切口美觀、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。既往的標(biāo)準(zhǔn)化腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的腹部手術(shù)切口為20-30cm長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)則只需要4-5個(gè)微創(chuàng)手術(shù)通道完成，每個(gè)手術(shù)通道不超過(guò)1cm。2012年12月14日
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孫忠全主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 患者：患者男.26歲2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進(jìn)行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2012年3月份手術(shù)行左睪丸高位切除。術(shù)后10天進(jìn)行17次放療。5月底右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在用的化療方案是順鉑、足葉乙甙、博來(lái)霉素。這個(gè)方案可以嗎？華東醫(yī)院泌尿外科孫忠全：BEP方案是預(yù)后良好的轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但有2點(diǎn)需注意（1）用3個(gè)周期就可以了，（2）在每個(gè)周期中藥物劑量應(yīng)用足。2012年08月22日10428
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朱首倫副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年3月，睪丸惡性腫瘤癌，重慶西南醫(yī)院 已經(jīng)切除，做過(guò)淋巴清掃 還有沒(méi)有救！以后要怎么做廣東省中醫(yī)院泌尿外科朱首倫：1.首先貼上你睪丸腫瘤的化驗(yàn)病理是什么？因?yàn)椴煌牟±矸中退念A(yù)后和術(shù)后進(jìn)一步的治療是不一樣的，有些病理術(shù)后放療可以鞏固療效的；2.睪丸腫瘤預(yù)后一般較好，但是記住術(shù)后要定期復(fù)查MR或者增強(qiáng)CT，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，或者盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。3.如有疑問(wèn)可繼續(xù)提問(wèn)。2012年02月12日7705
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周芳堅(jiān)主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 尊敬的周芳堅(jiān)教授:您好!我是您之前的來(lái)自江門的一病患者.現(xiàn)在我可以再次活躍在籃球場(chǎng)上,全賴有您周教授的卓著醫(yī)術(shù),使我擺脫了可怕的癌癥病魔,重新掀開我生命的篇章.在抹去之前陰霾的回憶后,寫下通往光明生活的詩(shī)篇.記得當(dāng)時(shí)我年僅23歲,正直芳華,和許多花樣的青少年一樣,喜歡在籃球場(chǎng)揮灑青春的汗水,但是突有一天,我的身體感覺(jué)到不適,經(jīng)醫(yī)院檢查證實(shí)在我腹腔出現(xiàn)了一個(gè)腫瘤.這事對(duì)于我來(lái)說(shuō)是那么的晴天霹靂.我的心一下子墜入低谷.”病向淺中醫(yī)”,在家人支持下,我在江門某醫(yī)院接受初步治療.但是由我選擇非?？漆t(yī)院開始,就決定了我求醫(yī)的道路十分坎坷.在該醫(yī)院是日復(fù)一日的化療,除了身體上的負(fù)擔(dān),精神上更一天比一天麻木.在經(jīng)過(guò)了近6個(gè)月的化療,當(dāng)照x光后,竟發(fā)現(xiàn)腫瘤有增無(wú)減,成為原來(lái)的近2倍大.由于腫瘤過(guò)于大,并且離大動(dòng)脈非常近,在江門,根本沒(méi)有醫(yī)院和醫(yī)生敢?guī)臀覄?dòng)手術(shù)切除.這樣不僅是我,甚至家人和朋友都一下子都倒下了,都在心里冒出了絕望的情緒.前方是絕路,希望在轉(zhuǎn)角.就在這個(gè)群醫(yī)束手無(wú)策,我和家人都痛心絕望的時(shí)候,周芳堅(jiān)教授剛好來(lái)到江門為另一名患者做手術(shù),被我們碰見了.經(jīng)院方介紹得知,周教授是腫瘤?？?擁有多例完成難度超高手術(shù)的記錄,來(lái)自中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院.這邊的醫(yī)生都建議我可以找周教授.當(dāng)時(shí)的我本來(lái)就已經(jīng)處于絕望的邊緣,所以對(duì)這建議也不敢抱有很大的祈望.周醫(yī)生在得知我的病情之后,相當(dāng)著緊,在認(rèn)真分析了我的病情后,很快就制訂了治療方案.我現(xiàn)在還記得周教授當(dāng)時(shí)說(shuō)過(guò)有說(shuō)服力的一句話”腫瘤并不可怕,只有人有意志,所有病魔都只是幻覺(jué).相信你的醫(yī)生,相信自己一定會(huì)好起來(lái),要有信心,才能把病魔打倒!”在周教授因癥而施的治療下,藥物已經(jīng)穩(wěn)定了病情.周教授不僅治療的是身體,還從心靈上使我對(duì)前路給予憧憬,趕走了我由患病帶來(lái)的幽暗,我的心靈也被治愈了.這樣好的前提下,一個(gè)成功的腫瘤切除手術(shù),被周教授完成了...自從我痊愈后,都會(huì)想起在周教授悉心治療的日子.沒(méi)有您的高超醫(yī)術(shù),我真不敢想象自己還能站在籃球場(chǎng)上.我更敬重的還有你那醫(yī)者仁心,使我清楚心里的光明必能驅(qū)散黑暗.是您令我明白,在治療的一開始所走的冤枉路多不值得,只有選對(duì)?？?才能更好的快速的解決問(wèn)題.我慶幸遇到你----周芳堅(jiān)教授,遇見你是我的福氣.對(duì)于周教授的仁心仁術(shù),我確實(shí)難以用言語(yǔ)表達(dá)我對(duì)您的感激.我也清楚這不是一句”謝謝”就可以表達(dá)到,但我衷心地說(shuō)一句:周教授,您是我的再生父母,您給予了我第二次生命,真的非常感謝你!這是我2011年2月15日在郵箱中收到的沒(méi)有署名和日期的感謝信。兔年剛上班就收到這個(gè)2年前醫(yī)治過(guò)而現(xiàn)在康復(fù)很好的睪丸癌病人的表?yè)P(yáng)信，很讓我感動(dòng)。我記得，他因“左側(cè)陰囊腫大半年” 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為睪丸癌，當(dāng)時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有一個(gè)巨大腫瘤，考慮為睪丸癌轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)所致。他接受了左睪丸根治切除手術(shù)。術(shù)后病理檢查為左睪丸癌，其中含有大量未成熟畸胎瘤成分。術(shù)后他接受了BEP方案全身化療5個(gè)療程?；熯^(guò)程中復(fù)查腹部CT，發(fā)現(xiàn)腹膜后轉(zhuǎn)移腫瘤不但沒(méi)有縮小，反而進(jìn)行性增大。到我院就診的時(shí)候，腫瘤已經(jīng)16×15cm大小了，比一個(gè)前個(gè)月增大了很多（當(dāng)時(shí)是15.9×12.8 cm大小）。PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，腹膜后的轉(zhuǎn)移腫瘤很大，幸好身體其它部位沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)艱難的腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)，現(xiàn)隨訪已近3年，沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，基本上算治愈了。手術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移瘤證實(shí)為未成熟畸胎瘤。睪丸癌對(duì)化療和放療都很敏感，為什么這個(gè)病人化療5個(gè)療程一點(diǎn)作用都沒(méi)有？原來(lái)睪丸癌分好幾個(gè)病例類型，例如精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤、畸胎癌、卵黃囊瘤、以及含有多種成分的混合腫瘤，其中畸胎瘤（癌）對(duì)化療不敏感，因此對(duì)于有這兩種成分的睪丸癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)盡量及早手術(shù)切除，術(shù)后再輔助化療，而不是先化療而后手術(shù)。這個(gè)病人在明確了睪丸癌含有很多畸胎瘤成分和腹膜后巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況后，仍然連續(xù)化療5個(gè)療程，歷時(shí)7個(gè)多月，腫瘤進(jìn)行性增大，差點(diǎn)失去了根治的機(jī)會(huì)。2011年09月26日12107
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燕翔主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 按照最新的睪丸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，仍有約15～20％的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，行根治性睪丸切除術(shù)后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)[1]。復(fù)發(fā)中位數(shù)約12個(gè)月，復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后5年后[2]。因此對(duì)多數(shù)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在根治性睪丸切除術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施以降低復(fù)發(fā)率。觀察隨訪 雖然對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者在行根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行觀察隨訪是合理的，但要求患者有一定的經(jīng)濟(jì)能力和較好的長(zhǎng)期隨訪依從性，特別是5以內(nèi)需嚴(yán)密隨訪。隨訪方案參見（隨訪部分），隨訪的患者總生存率可達(dá)97％～100％[3,4]。隨訪中復(fù)發(fā)的精原細(xì)胞瘤，由于70％腫瘤病灶較小，可采用單獨(dú)放療的方法。其中20％的放療患者再次復(fù)發(fā)，此類患者需要行補(bǔ)救性化療。輔助性放療 由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，臨床上絕大多數(shù)中心推薦把低劑量主動(dòng)脈旁輔助性放療作為Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[5,6]。針對(duì)主動(dòng)脈旁區(qū)域或主動(dòng)脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20～24Gy）照射，即可把腫瘤復(fù)發(fā)率降至1～3%[7,8,9,10]。經(jīng)過(guò)照射后，幾乎所有的復(fù)發(fā)病灶首現(xiàn)發(fā)生在照射野之外（膈上淋巴結(jié)或是肺內(nèi)）。不推薦預(yù)防性縱隔照射[7,8,9,10]。 大量的臨床數(shù)據(jù)表明，主動(dòng)脈旁劑量20Gy與30Gy放射治療對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別[8,11,12,13]。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的放療，僅行主動(dòng)脈旁區(qū)域的輔助放療可產(chǎn)生最小毒性和理想的無(wú)瘤生存率，特別是在前18個(gè)月里的精子計(jì)數(shù)明顯高于聯(lián)合區(qū)域放療[8]。 術(shù)后一個(gè)月內(nèi)早期進(jìn)行放療[12]。每次放療劑量及總放療時(shí)間主要取決于患者的耐受情況。主動(dòng)脈旁照射野為：上起T11上緣，下至L5下緣，野寬9～10 cm。右側(cè)睪丸腫瘤的照射野參照人體中線，左右對(duì)稱。左側(cè)睪丸腫瘤的照射野向左移1 cm。髂腹股溝區(qū)照射野為：上緣與腹部野下緣間隔2 cm，下緣平陰莖根部上緣，野寬10 cm，內(nèi)側(cè)過(guò)中線2 cm。主動(dòng)脈旁照射野以中平面計(jì)算深度量，髂腹股溝區(qū)照射野以前后徑1/3計(jì)算深度量，每次組織量可在1.8 Gy左右，在3～4周內(nèi)完成全部劑量[6]。 放療常見的副作用有：消化不良，消化性潰瘍，腸炎，慢性胃炎，生精抑制及不育，心血管毒性，放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤（白血病和肺、膀胱、胃腸道等腫瘤）。以上副作用和放療的劑量有關(guān)，照射量低于25 Gy時(shí)的副作用發(fā)生率明顯減小 [7,14,15,16]。放療時(shí)進(jìn)行陰囊保護(hù)具有積極意義，可防止對(duì)側(cè)睪丸的毒性損害[12,17]。輔助化療 近年來(lái)化療在睪丸腫瘤治療中的地位得到廣泛肯定。研究發(fā)現(xiàn)單周期卡鉑輔助化療（濃度-時(shí)間曲線下面積，AUC＝7）與輔助性放療相比，其腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及平均隨訪4年后的生存率未見明顯差異[18]。因此對(duì)于1期精原細(xì)胞瘤，相比監(jiān)測(cè)與放療，單周期卡鉑輔助化療也是一種選擇[3,4,18]。單劑量卡鉑劑量=7×(腎小球率過(guò)濾[GFR，ml/min]+25)mg。兩周期卡鉑輔助化療可以進(jìn)一步將復(fù)發(fā)率將至1－3％[19,20]，但需要更的臨床資料來(lái)證實(shí)。臨床上對(duì)精原細(xì)胞瘤是否存在非精原細(xì)胞瘤成分需做出充分的評(píng)估。血清標(biāo)記物水平明顯提高時(shí)應(yīng)懷疑含有非精原細(xì)胞瘤成分。有人認(rèn)為對(duì)于分期為ⅠS的精原細(xì)胞瘤更適合輔助化療[21]。 聯(lián)合放療和化療 多數(shù)研究認(rèn)為，聯(lián)合放療和化療僅能提高晚期病例的生存率[12]。因此對(duì)于Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在根治性睪丸切除術(shù)后一般不推薦立即進(jìn)行聯(lián)合放療和化療。 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND) 在一項(xiàng)對(duì)精原細(xì)胞瘤Ⅰ期行放療和RPLND進(jìn)行對(duì)比的前瞻性的，非隨機(jī)研究中，RPLND作為初次治療的腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)率（9.5）更高一些。因此這種治療不被推薦[22]。 據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的個(gè)體化治療 根據(jù)腫瘤體積是否大于4cm、是否侵及睪丸網(wǎng)，Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者又可分為腫瘤轉(zhuǎn)移高危組和低危組，兩者腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分別為32％和12％[23]。有學(xué)者建議對(duì)高危組Ⅰ期精原細(xì)胞瘤輔助單劑量卡鉑化療，可將復(fù)發(fā)率降至3.3％[24]。 Ⅰ期精原細(xì)胞瘤治療的推薦建議：對(duì)于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)能力的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，如果患者同意且具備完善的醫(yī)療條件，在行根治性睪丸切除術(shù)后可予觀察隨訪。推薦對(duì)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)脈旁區(qū)域或主動(dòng)脈旁聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量（20－24Gy）輔助放療。單周期卡鉑輔助化療（AUC =7）方案可推薦為放療和觀察隨訪的替代方案。本文系燕翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載參考文獻(xiàn)：[1] Sternberg CN. 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