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劉宇醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我做完手術(shù)以后一直沒(méi)敢同房，我老公也怕我不舒服，宮頸癌手術(shù)以后我還能同房嗎？”?38歲的莉莉因?yàn)閷m頸鱗癌1B1期做了廣泛全子宮切除、雙側(cè)輸卵管切除和盆腔淋巴結(jié)清掃以及陰道延長(zhǎng)術(shù)。由于宮頸癌廣泛手術(shù)需要切除一部分陰道會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短，考慮莉莉很年輕所以術(shù)中同時(shí)就做了陰道延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查的時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)她的陰道長(zhǎng)度有8cm，陰道寬度可以容受兩個(gè)手指，完全可以配合醫(yī)生的查體和檢查，陰道頂端的傷口也愈合得很好，可是追問(wèn)術(shù)后性生活是否滿(mǎn)意的時(shí)候，她說(shuō)術(shù)后至今半年余都沒(méi)敢過(guò)性生活。?那么宮頸癌術(shù)后還能過(guò)性生活嗎？當(dāng)然可以。食色，性也，適當(dāng)?shù)男陨顚?duì)于維持兩性關(guān)系和諧、家庭幸福至關(guān)重要，也是人類(lèi)的正常需求，不能亂來(lái)但也不能不來(lái)。對(duì)于沒(méi)有生育要求的女性而言，由于宮頸癌手術(shù)需要切除子宮、宮頸及部分陰道，術(shù)后可能影響性交的深度和舒適度。不僅如此，手術(shù)還可能損傷盆腔神經(jīng)，影響性欲、性喚起和性高潮。但是一般陰蒂高潮不受影響，而且對(duì)于早期的宮頸癌患者而言，需要切除的陰道長(zhǎng)度很短，所以幾乎術(shù)后陰道長(zhǎng)度仍有8-10cm，另外由于盆底結(jié)構(gòu)是疏松的，加上會(huì)陰體自身的長(zhǎng)度以及同房時(shí)候的陰莖頂壓導(dǎo)致的帳篷效應(yīng)，陰道長(zhǎng)度和寬度都有所增加，所以完全足夠容納勃起后的陰莖。但是需要注意，術(shù)后的陰道殘端傷口愈合需要時(shí)間的，所以術(shù)后3月內(nèi)不要過(guò)早性生活，避免陰道頂撕裂、感染。如果術(shù)后查體發(fā)現(xiàn)陰道頂愈合不良，則需要適當(dāng)延遲開(kāi)始同房的時(shí)間。術(shù)后陰道短怎么辦？陰道延長(zhǎng)術(shù)值得擁有。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了全國(guó)各地的宮頸癌患者，其中年輕的性活越患者占比并不少，對(duì)于這類(lèi)年輕的群體，根治手術(shù)的同時(shí)予以陰道延長(zhǎng)術(shù)可以有效增加陰道長(zhǎng)度，術(shù)后輔助以陰道模型的規(guī)律擴(kuò)張可以有效達(dá)到8-10cm的理想陰道長(zhǎng)度。陰道擴(kuò)張到底怎么做？手術(shù)會(huì)導(dǎo)致陰道長(zhǎng)度縮短而放療則面臨放射性膀胱炎、腸炎及陰道黏連、攣縮等問(wèn)題，所以規(guī)律沖洗和擴(kuò)張陰道可以幫助術(shù)后或放療后的女性實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意的陰道長(zhǎng)度和寬度。尺寸一般2.5cm-3cm不等，長(zhǎng)度高達(dá)8-10cm，陰道粘膜光滑柔軟有彈性有助于提高兩性體驗(yàn)。擴(kuò)張時(shí)機(jī)：宮頸癌術(shù)后1月或放療結(jié)束4周后。物品準(zhǔn)備：洗干凈雙手、干凈的合適型號(hào)的陰道模具或擴(kuò)張棒（陰莖假體、硅膠或塑料材質(zhì)等均可以）、金霉素眼膏、潤(rùn)滑油。環(huán)境準(zhǔn)備：私密衛(wèi)生的場(chǎng)所。姿勢(shì)：平躺分開(kāi)雙腿或站立位抬起一側(cè)腿都可以。如下圖所示，基本和塞衛(wèi)生棉條一個(gè)姿勢(shì)。手法：洗干凈外陰，如果分泌物太多可以用稀釋后的陰道洗劑沖洗干凈陰道，將潤(rùn)滑油涂抹在陰道口和擴(kuò)張條表面，將擴(kuò)張棒精準(zhǔn)放置于陰道口（必要時(shí)使用鏡子或家屬幫助），緩緩?fù)迫胫陵幍理敹?，輕柔推拉陰道擴(kuò)張棒以頂壓陰道頂端、延伸陰道長(zhǎng)度，輕柔旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張棒以擴(kuò)張陰道寬度（力度以不難受為宜）。如果分泌物有異味可以涂抹金霉素軟膏潤(rùn)滑、改用碘伏沖洗陰道。頻率：一周≥3次，一次10-30分鐘。比如當(dāng)日已有性生活，那么當(dāng)天可以不再自行擴(kuò)張，如果已經(jīng)實(shí)現(xiàn)規(guī)律性生活可適當(dāng)減少擴(kuò)張棒的使用次數(shù)或停止模具擴(kuò)張。期限：至少堅(jiān)持?jǐn)U張1年，若暫時(shí)都沒(méi)有遇到合適的伴侶但愿意后續(xù)有性生活的，可無(wú)期限使用擴(kuò)張器。進(jìn)階：從細(xì)到粗，從短到長(zhǎng)，逐步擴(kuò)張到自感舒適或和伴侶匹配的尺寸。如果實(shí)在干澀無(wú)法插入模具或陰莖，也可以陰道予以維生素E或局部涂抹雌激素改善陰道粘膜狀態(tài)，另外，配合盆底肌運(yùn)動(dòng)(凱格爾運(yùn)動(dòng)、瑜伽、核心功能鍛煉等)也有助于改善性生活質(zhì)量，就像網(wǎng)上段子說(shuō)的：男性可以變換長(zhǎng)短粗細(xì)女性又何嘗不是呢？不同房會(huì)怎么樣？不同房降低了新發(fā)感染高危HPV病毒的機(jī)會(huì)但也面臨術(shù)后隨訪(fǎng)困難的問(wèn)題，一旦陰道黏連，術(shù)后陰道殘端的HPVLCT篩查將非常困難。有些患者出于對(duì)疾病復(fù)發(fā)等方面的顧慮拒絕和伴侶同房，有些男性伴侶也錯(cuò)誤的以為切除了子宮就影響性生活了，其實(shí)只要陰道還在依舊可以性生活，只是長(zhǎng)短多少的問(wèn)題，但是需要注意的是，還是建議保持一對(duì)一的簡(jiǎn)單性關(guān)系，而且每次同房建議全程戴套，避免相互交叉感染HPV，以免后續(xù)發(fā)生外陰陰道病變。還是那句話(huà)，不能不來(lái)但是也不能亂來(lái)。最后我想說(shuō)，雖然性欲是大腦中樞觸發(fā)的但是伴侶關(guān)系和心理準(zhǔn)備同樣重要，家屬的支持和對(duì)于伴侶的理解支持是健康夫妻關(guān)系的最大保障。作為患者，不要因?yàn)樽约旱昧四[瘤就拒絕夫妻生活，也不要因?yàn)槭中g(shù)后的癲痕而產(chǎn)生自卑的心理，調(diào)整好自己的心態(tài)，早日回歸正常生活。畢竟，婦科腫瘤根治后的目的不僅是要長(zhǎng)期存活，更是要有質(zhì)量地生活。作為伴侶，不應(yīng)冷淡，而是積極關(guān)注伴侶的情緒狀態(tài)，更加主動(dòng)熱情、積極配合，給于伴侶康復(fù)的信心。?最后，希望每一個(gè)宮頸癌患者不因患病而氣餒，保持積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，實(shí)現(xiàn)滿(mǎn)意的性生活。2024年11月06日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌-2022版-中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）1例宮頸腺癌（42歲）軟腦膜、腹膜等M-iSABR+全中樞軸放療+全腹全盆腔放療-TOMO-北京返回1例宮頸癌IIB術(shù)后輔助放療-骨盆造血功能保護(hù)（托姆刀做婦瘤最大的優(yōu)勢(shì)之一）-TOMO放療宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療指征1例（74歲）宮頸癌IIA2根治性同步放化療（骨盆保護(hù)/宮頸GTVBED=134G）-TOMO放療概述：宮頸癌（CervicalCarcinoma，CC）發(fā)病率位列女性癌癥第4位，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第2位。2020年全球新發(fā)CC約60.4萬(wàn)人，占女性總體癌癥的6.5%，發(fā)病率為15.6/10萬(wàn)，死亡率排女性癌癥第4位，死亡人數(shù)34.2萬(wàn)。HPV疫苗接種和CC篩查普及率高的國(guó)家，其發(fā)病率明顯下降。而在全球欠發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達(dá)國(guó)家的1.7倍與2.4倍。CC是我國(guó)最常見(jiàn)的女性生殖道惡性腫瘤，2015年中國(guó)腫瘤發(fā)病登記報(bào)告顯示：CC新發(fā)病11.1萬(wàn)，發(fā)病率16.56/10萬(wàn)，死亡病例3.4萬(wàn)。在我國(guó)，特別是中西部地區(qū)，晚期CC發(fā)病率仍較高，是導(dǎo)致CC患者死亡的主要原因。CC發(fā)生主要由HPV感染引起。因此，CC有效的一級(jí)預(yù)防和篩查是預(yù)防浸潤(rùn)性CC的重要策略。治療方法主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛用于與手術(shù)、放療聯(lián)合的整合治療以及晚期復(fù)發(fā)性CC的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性治療。宮頸細(xì)胞學(xué)初篩分流管理，見(jiàn)圖33-2-1；高危型HPV初篩分流管理，見(jiàn)圖33-2-2；細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查分流管理，見(jiàn)圖33-2-3；宮頸癌治療基本原則CC治療主要有手術(shù)治療、放療和化療，手術(shù)適于ⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1分期的CC，放療適于所有分期的CC，化療廣泛用于與手術(shù)、放療配合的整合治療和晚期復(fù)發(fā)性CC的全身治療。靶向治療、免疫治療及其整合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移CC的全身系統(tǒng)性整合治療。CC整合治療不是幾種方法盲目疊加，而是有計(jì)劃地分步驟實(shí)施，根據(jù)患者一般狀況、分期治療推薦及患者治療意愿選擇。手術(shù)治療根據(jù)病理診斷結(jié)果和病理危險(xiǎn)因素及時(shí)補(bǔ)充治療，減少腫瘤未控或復(fù)發(fā)，放療應(yīng)根據(jù)腫瘤消退情況及時(shí)予以調(diào)整治療計(jì)劃。早期CC以手術(shù)治療為主，局部晚期CC以同步放療為主。手術(shù)治療適于ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選同步放化療，放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理危險(xiǎn)因素及時(shí)補(bǔ)充放療或化療，無(wú)放療條件及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)未絕經(jīng)患者，特別是年齡小于40歲，放療可引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無(wú)手術(shù)禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開(kāi)腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對(duì)ⅠA1期無(wú)脈管侵犯可選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。放療適于各期CC，外照射可采用前后對(duì)穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強(qiáng)放療。適形放療和調(diào)強(qiáng)放療已廣泛用于臨床，由于CC后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)，具有不可替代性。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用順鉑化療，主要適于同步放化療、姑息化療和新輔助化療，CC新輔助化療僅推薦用于保留生育功能患者和臨床研究。全身系統(tǒng)性治療的二線(xiàn)治療，可選用化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。PD-L1陽(yáng)性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）的患者可選擇PD-1抑制劑（如派姆單抗）。NTRK基因融合者可選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有設(shè)備與技術(shù)條件，婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平及患者一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。治療前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通。放療各期CC都適合放療，包括各種病理學(xué)類(lèi)型，對(duì)患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CINⅢ也可選擇單純腔內(nèi)放療。但對(duì)年輕早期CC患者，考慮對(duì)卵巢功能的保護(hù)，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位后的盆腔放療。1放療一般原則CC放療包括遠(yuǎn)距離體外照射和近距離放療，兩者針對(duì)的靶區(qū)不同，對(duì)CC治療的作用也不同，外照射主要針對(duì)CC癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射CC的原發(fā)病灶區(qū)域。放療應(yīng)有足夠劑量以保證療效，同時(shí)也需最大限度保護(hù)鄰近正常組織，減少放療并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍（分期）及治療單位放療設(shè)備條件、患者意愿選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（3DCRT）、適型調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、容積調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維，有條件可以選用四維技術(shù)，外照射不能取代后裝治療在CC根治性放療中的作用。CC的放療劑量根據(jù)分期不同有所差別，A點(diǎn)總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對(duì)早期（ⅠA期及病灶小于1.0cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨(dú)接受后裝腔內(nèi)治療，特別是對(duì)外照射放療（EBRT）有相對(duì)禁忌證者。A點(diǎn)通常給予60~65Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療（ICRT）聯(lián)合方案也是這類(lèi)患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點(diǎn)總劑量≥85Gy[常規(guī)2Gy分次放射的生物等效劑量（EQD2）]。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過(guò)程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時(shí)調(diào)整，采用個(gè)體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi)完成。無(wú)化療禁忌患者，放療過(guò)程中需要接受鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的同步化療。2體外照射體外照射主要針對(duì)CC原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5~6周內(nèi)完成，盡量避免放療時(shí)間延長(zhǎng)。強(qiáng)調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。CC放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認(rèn)，應(yīng)包括子宮體、宮頸、宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點(diǎn)下2.0cm，ⅢA期包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射野內(nèi)。照射野設(shè)定采用X線(xiàn)模擬定位機(jī)或CT、MRI模擬定位機(jī)定位。（1）盆腔等中心照射包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm，同時(shí)，應(yīng)用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術(shù)（MLC）]遮擋正常器官，減少危及器官受量。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0Gy，每周4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學(xué)復(fù)查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20~25Gy（EQD2），2~3周完成。（2）四野箱式照射即盆腔前后兩野照射加兩個(gè)側(cè)野照射，主要適于特別肥胖患者以增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0cm。兩側(cè)野前緣達(dá)恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2-S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達(dá)S3-S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每天四野同時(shí)照射，一般給予B點(diǎn)DT量為45~50Gy（EQD2），4~5周完成。（3）腹主動(dòng)脈旁野（延伸野）照射髂總或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需延伸野照射，照射野寬度一般為6.0~8.0cm，長(zhǎng)度據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍予個(gè)體化設(shè)計(jì)。建議DT量為40~45Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0Gy，照射時(shí)注意保護(hù)腎臟和脊髓。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，建議采用適形或調(diào)強(qiáng)精確放療技術(shù)。根據(jù)所用放療技術(shù)、照射野數(shù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、防護(hù)條件而選擇射線(xiàn)。射線(xiàn)能量越高，穿透能力越強(qiáng)，需要防護(hù)條件越高，前后二野照射可選擇10~15MVX射線(xiàn)，多野照射可選擇6~10MVX射線(xiàn)。精確放療技術(shù)實(shí)施均基于靶區(qū)精確定位，包括靶區(qū)準(zhǔn)確定義、針對(duì)治療中靶區(qū)變化和器官移動(dòng)的應(yīng)對(duì)、擺位及質(zhì)量控制，其中合理靶區(qū)勾畫(huà)是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生。建議行MRI或PET/CT以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時(shí)最大限度保護(hù)直腸、小腸、膀胱等危及器官。CC的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）和計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。確定PTV是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中器官運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射范圍。CC體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對(duì)未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（宮頸+宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對(duì)已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對(duì)影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如髂總淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達(dá)腎血管水平；如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過(guò)腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結(jié)范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時(shí)，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（ITV），若在制訂計(jì)劃時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸過(guò)度擴(kuò)張，應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。處方劑量：外照射處方劑量約45~50Gy（高級(jí)別，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10~15Gy，總劑量可達(dá)55~65Gy。加量照射時(shí)需保護(hù)臨近正常組織。3近距離放射主要照射CC的原發(fā)區(qū)域，在CC治療中占有重要地位。據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。危及器官（OrganatRisk，OAR）的耐受劑量CC放療鄰近器官的耐受劑量：CC放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計(jì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過(guò)5%。4根治性放療時(shí)間控制CC放療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時(shí)間應(yīng)控制在7~8周內(nèi)。5術(shù)后放療CC術(shù)后放療包括CC根治術(shù)后補(bǔ)充放療和單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的CC的放療。由于術(shù)后腸管活動(dòng)度變差，容易導(dǎo)致腸道局部受量過(guò)大，推薦調(diào)強(qiáng)放療等立體照射技術(shù)，盆腔劑量45~50Gy，建議術(shù)后8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果來(lái)確定。有髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽(yáng)性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5cm5.5Gy×2次，或陰道黏膜面6.0Gy×3次（中級(jí)別證據(jù)，推薦）。根治術(shù)后輔助治療CC根治術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同步放化療。根治性子宮切除術(shù)后有病理學(xué)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累），首選同步放化療，在術(shù)后6周內(nèi)完成。CC根治術(shù)后，序貫化放療較同步放化療及單純放療更能延長(zhǎng)PFS，序貫化放療較單純放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我國(guó)放療資源緊張地區(qū)可以選擇該方案或用于臨床研究。（1）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素CC根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性或子宮旁陽(yáng)性任一個(gè)高危因素均需補(bǔ)充放療。術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+鉑類(lèi)同步化療（高級(jí)別證據(jù)推薦）±陰道近距離放療，無(wú)髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽(yáng)性，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進(jìn)一步明確有無(wú)其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素病理學(xué)類(lèi)型和腫瘤浸潤(rùn)范圍是重要因素，鱗狀細(xì)胞癌，可參考FIGO指南推薦具有2個(gè)中危因素補(bǔ)充術(shù)后單純放療（包括腫瘤直徑≥4cm、淋巴脈管浸潤(rùn)、宮頸深肌層浸潤(rùn)）。也可參考Sedlis標(biāo)準(zhǔn)決定是否行輔助治療，見(jiàn)表33-4-4。（3）任何病理學(xué)類(lèi)型，病灶近切緣應(yīng)當(dāng)考慮輔助放療ⅠB~ⅡA期CC患者行根治性子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補(bǔ)充治療應(yīng)參照“四因素模式”，如腫瘤≥3.0cm、浸潤(rùn)子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見(jiàn)癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個(gè)中危因素中的2個(gè)以上，應(yīng)當(dāng)輔助治療。6復(fù)發(fā)宮頸癌治療任意腫瘤大小≥2CM對(duì)復(fù)發(fā)性CC治療，盡量針對(duì)復(fù)發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實(shí)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性CC療效差，治療前推薦參加MDT，建議二代基因測(cè)序，或參加臨床試驗(yàn)。1局部復(fù)發(fā)的治療局限于子宮頸或陰道的CC局部復(fù)發(fā)，可針對(duì)復(fù)發(fā)部位行以臨床治愈為目標(biāo)的治療。1.1既往無(wú)放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個(gè)體化外照射治療±含鉑聯(lián)合化療±近距離放療。不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療+靶向。對(duì)初始治療后短期復(fù)發(fā)患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按復(fù)發(fā)性CC系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)和做相關(guān)基因檢測(cè)。治療后再?gòu)?fù)發(fā)者，做相關(guān)基因檢測(cè)，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，參加臨床試驗(yàn)。1.2既往有放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野內(nèi)（1）中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益患者：盆腔中央復(fù)發(fā)，無(wú)側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水；無(wú)病間期較長(zhǎng)；復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0cm。①盆腔廓清術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術(shù)中放療（無(wú)術(shù)中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行盆底重建，術(shù)后制訂有關(guān)社會(huì)心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù)計(jì)劃。②復(fù)發(fā)灶直徑＜2.0cm并經(jīng)仔細(xì)評(píng)估的病例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。（2）不適合手術(shù)切除的患者，可予插植放療等。（3）非中心性復(fù)發(fā)治療：1）針對(duì)腫瘤局部放射治療±化療。2）切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植入放療。3）以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗。4）PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療+/-貝伐珠單抗）。5）支持治療。6）參加臨床試驗(yàn)。（4）治療后再?gòu)?fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗(yàn)。2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)灶為多病灶或無(wú)法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放療。病灶可切除者選擇：（1）病灶切除+放療+/-化療。一線(xiàn)化療推薦以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗。（2）一線(xiàn)治療后疾病進(jìn)展及不適合聯(lián)合化療患者，用單藥治療聯(lián)合貝伐珠單抗。（3）PD-1/PD-L1單抗治療或卡鉑+紫杉醇+帕博麗珠單抗（PD-L1+）+/-貝伐珠單抗。（4）參加臨床試驗(yàn)。隨訪(fǎng)腫瘤隨訪(fǎng)時(shí)間及頻次：隨訪(fǎng)間隔，治療結(jié)束后2年，每3~6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，結(jié)束3~5年，每6~12個(gè)月隨訪(fǎng)1次。根據(jù)患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行年度復(fù)查。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：全身體檢、婦科檢查、鱗癌抗原、細(xì)胞角蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和子宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要時(shí)行陰道鏡及活檢，每6個(gè)月或必要時(shí)胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)或血清腫瘤標(biāo)志物可行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時(shí)行陰道鏡檢查及活檢、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。稿件來(lái)源：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)客戶(hù)端/中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)官網(wǎng)www.caca.org.cn《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）》2024年04月09日397
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺結(jié)節(jié)如果是惡性的，一般分為兩種，一種是原發(fā)性肺癌，另一種則是轉(zhuǎn)移瘤，也就是身體其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肺里面引起的結(jié)節(jié)。有一位肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線(xiàn)上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他是替母親咨詢(xún)的。他母親之前診斷過(guò)宮頸癌，肺里邊有結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他有可能是宮頸癌轉(zhuǎn)移過(guò)來(lái)的。他為我假設(shè)病理證實(shí)是宮頸癌轉(zhuǎn)移到肺，下一步應(yīng)該怎么樣治療？肺轉(zhuǎn)移瘤的治療不能按照肺癌來(lái)治，而是應(yīng)該按照原發(fā)病灶來(lái)治，也就是說(shuō)如果是宮頸癌轉(zhuǎn)移到肺里邊，那應(yīng)該采用針對(duì)宮頸癌的治療方案，而不應(yīng)該采用肺癌的治療方案。2023年06月16日124
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 宮頸癌的總體治療原則宮頸癌的放療指征宮頸癌的術(shù)后放療指征手術(shù)治療和放射治療是宮頸癌的主要治療方法，化學(xué)治療等作為綜合治療的一部分。多數(shù)宮頸癌治療效果較好，首次治療尤為關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)臨床分期、影像學(xué)資料、年齡和全身情況制定治療方案。手術(shù)治療主要適用于IA期~IIA1期相對(duì)早期患者。對(duì)年輕的有生育要求的高選擇性患者如病灶局限于宮頸、小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和高危病理學(xué)等因素者，可選擇進(jìn)行保留子宮的宮頸根治術(shù)。對(duì)年輕的鱗狀細(xì)胞癌患者、有保留卵巢需求者，可手術(shù)保留卵巢;對(duì)年齡較大、體弱或伴心、肺、肝、腎等臟器疾病者不建議選擇手術(shù)治療，可選擇放療。宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式是廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。早期無(wú)高危因素的宮頸癌患者術(shù)后局部控制率是93%~95%，5年存活率是90%以上。對(duì)早期宮頸癌患者，選擇根治性手術(shù)與根治性放射治療，兩者療效相近。術(shù)后有高危因素的患者還需要術(shù)后給予放療或放化療。IB2和IIA2以及IIB~IV期患者以放射治療和同步化療為主，尤其是IIB~IVA期宮頸癌患者，應(yīng)以放療和同步化療作為首選治療。同步放、化療已成為中晚期宮頸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，順鉑是宮頸癌同步放化療的主要藥物?；瘜W(xué)治療主要用于放射治療的同步增敏治療，可作為手術(shù)或放射治療的輔助治療，也可以作為復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移患者的主要治療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇等。影響宮頸癌預(yù)后的主要因素包括:①腫瘤大小體積;②臨床分期;③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;④脈管受累情況;⑤缺氧和貧血情況;⑥組織病理情況。(二)宮頸癌放療原則放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一，已經(jīng)有近百年的歷史。宮頸癌的放療主要包括三類(lèi):根治性放療，術(shù)后輔助放療，晚期的姑息放療。宮頸癌的放療主要采用外照射和內(nèi)照射結(jié)合的方式進(jìn)行，其中內(nèi)照射是宮頸癌根治性放療不可缺少的技術(shù)。所有期別的宮頸癌均可采用放射治療，能手術(shù)的宮頸癌術(shù)后病理有高危因素者要術(shù)后輔助放療或放化療。不能手術(shù)和不需要手術(shù)的宮頸癌根治性放療需要外照射利內(nèi)照射技術(shù)的合理組合。(1)原位癌:由于其他原因不能手術(shù)或者為多中心原位癌，可單純腔內(nèi)放射治療，一般A點(diǎn)的等效劑量需要達(dá)到45~50Gy。(2)IA期:可單用腔內(nèi)放療，A點(diǎn)等效劑量為75~80Gy，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，可不用外照射。(3)IB1期、IIA1期:可以采用根治性手術(shù)或根治性放療，首選根治性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。IB2和ⅡA2期:可以采用根治性放療或根治性手術(shù)，首選同步放化療。根據(jù)患者身體情況、患者意愿和病灶特點(diǎn)決定。根治性手術(shù)后病理有高危因素者需要術(shù)后放療或放化療。根治性子宮切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種有效的治療方法，但仍有部分患者最終會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于存在其他危險(xiǎn)因素的患者，如腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、宮旁浸潤(rùn)，GOG制定了術(shù)后放療的指征，即GOG92標(biāo)準(zhǔn):①LVSI(+)，DI＞2/3，任意TS;②LVSI(+)，1/3＜DI＜2/3，TS≥2cm;③LVSI(+)，DI＜1/3,TS≥5cm;④LVSI(-)，DI＞1/3，TS≥4cm。具備上述4種組合之一者，建議術(shù)后放療。推薦外照射應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，CTV處方劑量45~50Gy，宮旁陽(yáng)性者需要局部增加劑量至60Gy。如果外照射選擇常規(guī)放療技術(shù)或三維適形技術(shù)，則需在40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后可選擇近距離后裝腔內(nèi)照射對(duì)陰道殘端補(bǔ)量，陰道殘端內(nèi)照射10~20Gv/2~4F，參考點(diǎn)在黏膜下5mm處。若術(shù)后病理顯示髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)在內(nèi)的延伸野外照射。術(shù)后放療之前，需要仔細(xì)了解手術(shù)的方式和對(duì)宮旁、淋巴結(jié)以及陰道切除的程度，沒(méi)有按照根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)處理者，放療適應(yīng)證適當(dāng)放寬。4)IIB、IIIB、IIIA和IVA期:選擇根治性放療。需內(nèi)外照射聯(lián)合進(jìn)行，同步增敏化療。在有條件的情況下，外照射推薦應(yīng)用圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，照射范圍根據(jù)病灶局部擴(kuò)展情況、影像學(xué)顯示的淋巴結(jié)情況決定。CTV外照射劑量為45~50.4Gy/25~28F。如應(yīng)用常規(guī)、三維適形技術(shù)，需在30~40Gy后屏蔽直腸、膀胱。外照射后期(多數(shù)是外照射開(kāi)始后3~4周)開(kāi)始加用腔內(nèi)照射。(5)IVB期:選擇全身治療和有條件的局部放療，對(duì)于遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移灶的病人，針對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行積極治療，仍可能獲得長(zhǎng)期生存。宮頸癌腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射有報(bào)道稱(chēng)，宮頸癌經(jīng)治療后，PALN的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2.1%~3.6%，并且隨著疾病期別的進(jìn)展，轉(zhuǎn)移率逐漸升高。因此，有學(xué)者提出腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射的概念，并對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，但各項(xiàng)研究尚未得出一致性的結(jié)論。RTOG7920入組了367例IB、ⅡA期大腫瘤和ⅡB期宮頸癌患者，分為盆腔放療組(盆腔組)和盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)放療組(盆腔+腹主組)。盆腔組外照射劑量為40~50Gy，盆腔+腹主組為44~45Gy，兩組均為L(zhǎng)DR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量為30~40Gy，最終10年OS盆腔組為44%、盆腔+腹主組為55%，并且盆腔+腹主組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯降低，兩者10年DFS、LFR無(wú)明顯差別，值得注意的是盆腔+腹主組帶來(lái)的毒副反應(yīng)明顯增加。但令人遺憾的是，該研究并未加入化療。RTOG9001比較了盆腔放療+化療(CCRT組)與延伸野放療(EFRT組)治療IIB-IVA期或IB、IIA期大腫瘤(直徑≥5cm)或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌的療效，共入組了403例患者，最終可供分析的每組193人，結(jié)果顯示5年OS：CCRT組為73%、EFRT組為58%(P=0.004);5年DFS:CCRT組為67%、EFRT組為40%(P＜0.001);此外EFRT組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部失敗率均顯著高于CCRT組，兩組毒副反應(yīng)無(wú)明顯差別由此可見(jiàn)，化療的加人能顯著改善宮頸癌患者的預(yù)后。但是EFRT化療是否能夠提升高危宮頸癌患者的OS并得出一致結(jié)論。2014年一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的回顧性研究分析比較了EFRT+化療、單純EFRT盆腔放療+化療、單純盆腔放療對(duì)局部進(jìn)展期宮頸癌的治療效果，人組的病例均為IB、ⅡA(腫瘤直徑＞4cm或盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性)、ⅡB、ⅢA和ⅢB期宮頸癌患者，并且影像學(xué)證實(shí)無(wú)腹主動(dòng)脈旁淋結(jié)轉(zhuǎn)移，最終結(jié)果顯示:單純盆腔放療組的2年、5年0S顯著低于其他三組(P=0.001)而其他三組之間并無(wú)顯著差異;單純EFRT組較單純盆腔放療組似乎有提升5年OS的趨勢(shì)(72.1%vs60.5%，P=0.056);四組之間的毒副反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)顯著性差異。因此，對(duì)于高危的局部進(jìn)展期宮頸癌患者，行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射是安全可行的;在單純放療的條件下，EFRT可顯著改善生存率似乎較為肯定，但同步化療是否可進(jìn)一步改善生存率，尚需前瞻性研究予以證實(shí)。在臨床實(shí)踐中，篩選出有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在可能性的患者是關(guān)鍵。髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔內(nèi)單發(fā)直徑＞1.5cm的腫大淋巴結(jié)、盆腔雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、巨塊型宮頸癌、分化不良的組織學(xué)類(lèi)型等都是發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)存在以上危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射能否減少轉(zhuǎn)移。提高患者的局部控制率和生存率是下一步研究的內(nèi)容，需進(jìn)一步前瞻性研究予以證實(shí)。放射治療的不良反應(yīng)宮頸癌放射治療引起的不良反應(yīng)分為近期反應(yīng)和遠(yuǎn)期反應(yīng)，以直腸、膀胱反應(yīng)最明顯。放療后不良反應(yīng)是不可避免的，但要避免造成放射性損傷。在放射治療前要做好充分的準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，盡量減輕不良反應(yīng)。(一)近期反應(yīng)近期反應(yīng)是指發(fā)生在放療中或放療后3個(gè)月內(nèi)的反應(yīng)。1.全身反應(yīng)乏力、食欲不振、惡心，個(gè)別患者出現(xiàn)嘔吐;白細(xì)胞、血小板下降;合并化療者全身反應(yīng)較重。反應(yīng)程度與年齡、全身情況等因素有關(guān)。一般經(jīng)對(duì)癥處理后，可繼續(xù)放療。2.直腸反應(yīng)多發(fā)生在放療開(kāi)始2周后，幾乎所有患者都會(huì)有不同程度的直腸反應(yīng)。主要表現(xiàn)為里急后重、腹瀉，合并同步化療者反應(yīng)癥狀加重?？蓢诨颊哌M(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物。用止瀉和調(diào)整腸道功能的藥物如洛哌丁胺、整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等對(duì)癥治療。嚴(yán)重者暫停放療。3.膀胱反應(yīng)術(shù)后患者多發(fā)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，少數(shù)患者可能有血尿。抗炎、止血治療后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者暫停放療。4.內(nèi)照射操作相關(guān)反應(yīng)操作過(guò)程中會(huì)有出血、疼痛，程度多不重，若出血較多可用止血藥物或紗布填塞。子宮穿孔、宮腔感染發(fā)生率低，為進(jìn)一步減少其發(fā)生率及減少由此導(dǎo)致的腸瘺、腸炎的發(fā)生率，建議操作前必須仔細(xì)行婦科檢查、閱片，對(duì)疑似有子宮穿孔者行B超、CT明確，在施源器植入后要做位置驗(yàn)證。(二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥患者合并糖尿病、高血壓或有盆腔疾病手術(shù)史時(shí)，都可能使遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率增長(zhǎng)。1.放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎常發(fā)生在放療后半年至1年后，主要癥狀為腹瀉、黏液便、里急后重、便血，有時(shí)便秘。少數(shù)患者可出現(xiàn)直腸狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致直腸-陰道瘺。處理上主要是對(duì)癥治療。若出現(xiàn)直腸狹窄、梗阻、瘺管、穿孔，則需考慮手術(shù)治療。2.放射性膀胱炎多發(fā)生在放療后1年左右，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿血、尿痛。嚴(yán)重者有膀胱-陰道瘺。以保守治療為主，還可抗炎消炎、止血、藥物膀胱沖洗(苯佐卡因、顛茄酊、慶大霉素、地塞米松)，嚴(yán)重者需行手術(shù)治療。3.放射性小腸炎任何原因?qū)е赂骨?、盆腔?nèi)小腸固定都可加重小腸的放射損傷，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加、黏液便、腹痛，嚴(yán)重者有小腸穿孔、梗阻，需手術(shù)治療。4.盆腔纖維化大劑量全盆腔照射后可能引起盆腔纖維化，嚴(yán)重者繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，導(dǎo)致腎積水、腎功能障礙、下肢水腫?？捎没钛龅闹兴幹委?，輸尿管狹窄、梗阻者需手術(shù)治療。5.陰道狹窄建議放療后定期檢查陰道情況，行陰道沖洗半年，間隔2~3天1次或每周1次，必要時(shí)佩戴陰道模具。建議放療后三個(gè)月開(kāi)始性生活。2023年04月19日862
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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 ⅠA期宮頸癌ⅠA期宮頸癌分為ⅠA1期和ⅠA2期。根據(jù)有無(wú)生育要求，選擇手術(shù)方式和手術(shù)范圍。ⅠA1期宮頸癌無(wú)手術(shù)禁忌癥多選用手術(shù)治療，包括：宮頸錐形切除術(shù)（多采用冷刀）、全子宮切除術(shù)加或不加雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)。?ⅠA2期的手術(shù)治療可包括：改良根治性子宮切除術(shù)加和不加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、根治性宮頸切除術(shù)。對(duì)不能做手術(shù)的可以選擇放射治療。ⅠB期和ⅡA期宮頸癌ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期宮頸癌：可以采用根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，根治性放療加或不加同步化療、根治性宮頸切除術(shù)后根據(jù)病理中高危因素補(bǔ)充單獨(dú)放療或同步放化療。ⅡB、Ⅲ和ⅣA期宮頸癌治療可包括根治性同步放化療、盆腔淋巴結(jié)切除（手術(shù)病理分期），隨后接受根治性同步放化療的治療。ⅣB期宮頸癌治療可包括姑息性放療或者化療（緩解癌癥癥狀、提高生活質(zhì)量）、靶向治療、免疫治療。2023年04月05日1242
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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮頸癌與所有實(shí)體腫瘤一樣，早期或孤立復(fù)發(fā)病灶適合手術(shù)治療。宮頸癌絕大部分是鱗癌，對(duì)放射線(xiàn)敏感，通過(guò)體外和腔內(nèi)放療使宮頸局部達(dá)到腫瘤致死的最大放射劑量，所以，中晚期腫瘤多采用放化療結(jié)合的治療。免疫靶向治療是近幾年治療晚期復(fù)發(fā)性宮頸癌的新方法。醫(yī)生將根據(jù)該病的病理類(lèi)型、期別、腫瘤大小和發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，并結(jié)合患者年齡以及今后的生育需求，選擇最合適的治療方案。治療方案的合理選擇，在于治療前全面、準(zhǔn)確的評(píng)估2023年04月05日334
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陳忠杰主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 放療科 宮頸癌發(fā)病率還是挺高的，雖然我國(guó)現(xiàn)已普及HPV疫苗接種，但要全面降低宮頸癌發(fā)病率還需要一定的時(shí)間。除早期腫瘤局限在宮頸、長(zhǎng)徑小于4cm的需要手術(shù)治療外，其余都需要根治性同步放化療。所以，對(duì)宮頸癌治療方法和技術(shù)的發(fā)展還是挺有感觸的，最早90年代沒(méi)有模擬定位機(jī)，全靠老專(zhuān)家根據(jù)體表解剖標(biāo)記設(shè)定放射野，然后填好放射治療本讓病人去放療。后裝是用放射性同位素鐳，鐳的半衰期1600年，如果不小心弄丟了，將會(huì)帶來(lái)不可預(yù)測(cè)的放射事故。后來(lái)有了模擬定位機(jī)，可以更準(zhǔn)確的確定照射野，適形放療技術(shù)的引進(jìn)，改變了前后對(duì)穿照射的簡(jiǎn)單技術(shù)，使患者療效增加，并發(fā)癥明顯減輕。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的應(yīng)用，更進(jìn)一步地降低了患者直腸和膀胱等正常組織的受量，使患者不再那么痛苦。但放射性腸炎和膀胱炎時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，能及早全面的發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，使得外照射劑量逐年下降，另外，二維后裝治療技術(shù)升級(jí)到三維后裝治療技術(shù)，使得從外照射到內(nèi)照射每一步治療都能控制腸道和膀胱等正常組織的受量，真正把降低患者放療并發(fā)癥變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。另外，更多的治療方法加入進(jìn)來(lái)，例如化療、熱療、增敏劑、靶向和免疫治療等等，使宮頸癌患者被幸福地治愈。上圖是用骨性解剖標(biāo)記或普通模擬機(jī)設(shè)野，用Co60和普通模擬機(jī)設(shè)備放療。上圖顯示放療反應(yīng)是挺重的，大家可以看到屁股都烤黑了。上圖顯示后來(lái)有了三維適形技術(shù)，放療并發(fā)癥明顯減輕。上圖顯示調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，使患者腸道和膀胱受量明顯下降。上圖顯示腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也能夠輕松治療。上圖顯示隨著全身PET-CT等技術(shù)的進(jìn)步，使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及早被精確發(fā)現(xiàn)，可以使外照射劑量持續(xù)降低，使患者放射性腸炎和膀胱炎發(fā)生率明顯下降。上圖顯示早期的后裝治療設(shè)備，粗老笨重，不是病人也嚇得要死。上圖顯示現(xiàn)代后裝治療設(shè)備，就比較秀氣了。上圖顯示我們開(kāi)展的3D打印技術(shù)應(yīng)用于三維后裝治療，病人無(wú)痛苦，讓人聯(lián)想到“無(wú)痛分娩”。上圖秀一下治療計(jì)劃，使直腸、膀胱等受照射劑量一目了然。上圖顯示80歲的老人再放療也能輕松自如，幸福地被治愈。2022年10月08日855
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葉雙副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦科腫瘤 啊，這個(gè)問(wèn)題啊，宮頸癌康復(fù)期需要注意什么內(nèi)容呢？怎么保健??？其實(shí)說(shuō)實(shí)話(huà)，很多病友會(huì)問(wèn)啊，葉醫(yī)生，我能做一些什么，能夠讓我這個(gè)預(yù)防復(fù)發(fā)，或者說(shuō)我能吃些什么，生活上要注意一些什么啊？那我真的是跟病人也好，跟我們的家屬也好，告訴大家。 您您的治療已經(jīng)結(jié)束了，那您就是一個(gè)正常的人，您有自己的社會(huì)這個(gè)啊，價(jià)值啊，很多朋友就是，比如說(shuō)尤其是子女會(huì)說(shuō)我，我不讓媽媽干活啊，不讓他干嘛，就是休息，這是不對(duì)的啊，您就應(yīng)該正常生活，那要怎么保健呢？其實(shí)沒(méi)有特殊的保健，該吃吃，該喝喝，該運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)啊，你你該做家務(wù)做家務(wù)，其實(shí)真的沒(méi)有特殊要注意的。 那么飲食上也是，我們其實(shí)不講究忌口，講究營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)均衡啊，但確實(shí)有一些患者呢，會(huì)有什么情況啊，就是因?yàn)閷m頸癌術(shù)后呢，它會(huì)有淋巴水腫啊，可能走路走的多了會(huì)覺(jué)得腿腫，那這個(gè)情況呢，您就要結(jié)合自己的情況，比如說(shuō)我今天最近好像運(yùn)動(dòng)有點(diǎn)多了，我腿特別腫，那我就盡量這個(gè)減少我自己的運(yùn)動(dòng)啊，抬高下肢，所以想跟大家傳達(dá)的一個(gè)信息是什么呢？腫瘤治療結(jié)束了，不要把自己當(dāng)做一個(gè)病人，我是一個(gè)正常人啊，我就該正常生活，正常生活沒(méi)有什么特殊注意的啊，但是定期隨訪(fǎng)很重要啊，一般性的我們建2022年10月05日149
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 宮頸癌是女同胞的殺手，香港明星梅艷芳就是因?qū)m頸癌去世的，以前沒(méi)有什么好方法，現(xiàn)在呢？最近出了一個(gè)新藥，還是我們中國(guó)人自己研發(fā)的，世界第一。AK104，卡度尼利單抗（商品名開(kāi)坦尼）治療晚期宮頸癌有效率66.7%~68.8%！如果AK104（卡度尼利單抗）再加上貝伐珠單抗，有效率更是提升到了92.3%！且無(wú)論患者PD-L1表達(dá)情況，都有較高的治療應(yīng)答。如果以前化療過(guò)，再用卡度尼利單抗，療效會(huì)打折扣，有效率33%（既往只有百分之十幾的水平）。2022年09月17日2024
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宋穎秋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 內(nèi)容：一.宮頸癌的檢查及診斷二．宮頸癌的分期三.宮頸癌的治療治療一．宮頸癌的檢查與診斷1.婦檢：婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸異常：比如宮頸肥大或菜花狀腫塊，宮頸萎縮內(nèi)陷、陰道穹隆消失等，陰道僵硬受侵等2.宮頸活檢取得病理學(xué)依據(jù)，病理是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)3.診斷宮頸癌后需要做以下影像學(xué)檢查以確定侵犯范圍，明確分期腹部、盆腔超聲檢查主要用于宮頸局部病變的觀(guān)察，同時(shí)可以觀(guān)察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。盆腔MRI檢查是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周?chē)＝Y(jié)構(gòu)的界限，依照MRI表現(xiàn)提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確率。腹部、盆腔CT檢查CT檢查可以客觀(guān)評(píng)價(jià)宮頸病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀(guān)察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。胸部射線(xiàn)攝影/胸部CT檢查主要是為了排除肺轉(zhuǎn)移，必要時(shí)行胸部CT檢查。全身骨掃描（ECT）檢查僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。PET-CT檢查在臨床診斷和分期中發(fā)揮重要作用。腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和治療后的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，尤其在隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，所以SCC是宮頸癌診治過(guò)程中最常被檢測(cè)的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。二．宮頸癌的分期宮頸癌主要采用FIGO（國(guó)際婦科聯(lián)盟）分期,根據(jù)分期來(lái)確定治療方案，并幫助半段預(yù)后I期：腫瘤局限于宮頸II期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯至陰道上段或?qū)m旁III期：腫瘤范圍突破宮頸，侵犯到陰道下1/3或達(dá)到盆壁或者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IIIC期）IV期：腫瘤侵犯膀胱、直腸或肺、骨等宮頸癌的FIGO分期，還有更詳細(xì)的分析，如A,B,C;A1，A2，B1,B2等三．宮頸癌的治療宮頸癌的治療包括手術(shù)、放療、化療和綜合治療。早期宮頸癌患者可選擇單純根治性手術(shù)與單純根治性放療，兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥幾率相似。各期宮頸癌均可選擇放療。對(duì)于中晚期宮頸癌及局部晚期宮頸癌采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的同步放化療。治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、病理類(lèi)型、分期等綜合考慮。外科手術(shù)治療手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌，即Ia-IIa期。宮頸癌治療指南幾種方式：①同步放化療；②廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣、術(shù)后個(gè)體化輔助治療；③新輔助化療后廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣術(shù)、術(shù)后個(gè)體化治療。放射治療適用于各期宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期宮頸癌患者及不能耐受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者。放療包括體外照射和腔內(nèi)照射及二者聯(lián)合應(yīng)用。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。近距離照射將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)(如子宮腔、陰道等)為腔內(nèi)照射。放射源直接放入腫瘤組織間進(jìn)行照射為組織間照射，二者統(tǒng)稱(chēng)為近距離照射?；瘜W(xué)療法化療在宮頸癌治療中的作用越來(lái)引起重視化療應(yīng)用于放療同時(shí)增加放療的敏感性，稱(chēng)為同步放化療?；熉?lián)合免疫治療用于晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療免疫與靶向治療免疫與靶向治療目前與化療聯(lián)用，在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌中取得很好的療效。2022年08月22日655
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