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朱宏副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 婦科腫瘤科 臨床上宮頸癌手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾點，第一、尿潴瘤一般最為常見，大多是由于手術(shù)范圍大，影響盆腔神經(jīng)及血管，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的膀胱、泌尿及功能障礙，造成排尿困難或尿潴留。二、淋巴囊腫由于淋巴盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹膜后留有空腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后，從而形成了淋巴囊腫。三、靜脈血栓首先由于手術(shù)時血液淤滯，手術(shù)應(yīng)激造成血液呈高凝狀態(tài)，其次由于手術(shù)后臥床時間長，血流的流速緩慢，因此易形成下肢靜脈血栓。四、切口感染肥胖、術(shù)前合并糖尿病、貧血或術(shù)后咳嗽致使腹壓增高等原因都有可能引起切口感染。五、陰道殘端出血可能患者個體因素對可性。 吸收不良以及陰道殘端感染等有關(guān)。2024年12月11日
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呂洪濤副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 婦科 ??宮頸癌手術(shù)是婦科常見的大手術(shù)。手術(shù)中需要在膀胱、直腸、輸尿管和大血管周圍進行精細分離，有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，其中一個比較常見的就是術(shù)后尿潴留。??宮頸癌術(shù)后尿潴留一般定義為術(shù)后14天以上不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿量＞100mL。1、手術(shù)損傷：????宮頸癌的子宮切除不同于普通的子宮切除手術(shù)，手術(shù)要求盡可能多的切除子宮旁組織，被稱作廣泛性子宮切除術(shù)（radicalhysterectomy,RH）。擴大切除范圍的目的是在切除宮頸癌灶的同時切除周圍的微小轉(zhuǎn)移灶，然而這也不可避免的切除了走形在其內(nèi)的神經(jīng)，從而引起膀胱、直腸功能障礙等問題。RH術(shù)后膀胱功能障礙的主要原因是膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)損傷。2、膀胱解剖位置改變：???RH手術(shù)導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷，致使膀胱失去原有解剖結(jié)構(gòu)支撐，膀胱位置以及與尿道的角度發(fā)生改變，尿液在膀胱內(nèi)積聚不易排出，形成尿潴留。3、膀胱麻痹：????手術(shù)游離膀胱及輸尿管的過程中，對膀胱的挫傷與壓迫可能會影響膀胱血運，術(shù)后盆腔的炎癥和粘連也會影響膀胱功能，造成膀胱麻痹。4、精神心理因素：????手術(shù)后的疼痛、精神緊張在一定程度上增加尿潴留的發(fā)生率。經(jīng)歷癌癥和大手術(shù)雙重打擊的子宮頸癌患者，容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，對逼尿肌反射產(chǎn)生抑制作用，影響膀胱及尿道括約肌的功能。??首先，術(shù)后拔除尿管之后，要適量飲水并定時解小便。????其次，如果排尿困難，可以通過聽流水聲、溫水沖洗會陰等方式誘導(dǎo)排尿。????最后，要是長時間不能排尿，或著感到膀胱脹痛，那就需要尋求醫(yī)生的幫助了。1、藥物治療????①新斯的明（膽堿酯酶抑制劑）可以加強膀胱逼尿肌收縮，促進排尿。一般選擇肌肉注射，也可以選擇足三里、三陰交穴位注射。????②坦索羅辛（α腎上腺受體阻斷劑）選擇性抑制尿道及膀胱頸平滑肌，減低下尿道阻力，改善排尿障礙。????③用加入抗生素（慶大霉素）的生理鹽水進行膀胱沖洗，使膀胱被動的舒張和收縮，排除膀胱內(nèi)的炎性滲出及壞死物，不僅可以促進膀胱功能恢復(fù)，還可以預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。2、間斷夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱????夾閉尿管、間斷放尿，模擬正常的膀胱充盈和排空，促進膀胱功能恢復(fù)。????可以采用漸進式尿管夾閉：????①術(shù)后第1-3天：留置尿管，持續(xù)導(dǎo)尿；????②術(shù)后第4天：先夾閉1小時，放開5分鐘，夜間放開，并逐漸延長夾閉時間；????③術(shù)后第6天：夾閉4小時，放開5分鐘，睡覺前2小時不要飲水太多，睡前夾閉尿管。????④術(shù)后第7天：拔除尿管，適量飲水，2小時排尿一次。3、盆底康復(fù)治療????盆底康復(fù)治療包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋電刺激等理療方法。????①盆底肌訓(xùn)練是通過收縮肛門、陰道及尿道產(chǎn)生盆底肌上提的感覺。????②生物反饋電刺激是將電極放至肛門或陰道，可以通過計算機了解自身盆底肌的收縮運動，指導(dǎo)患者有規(guī)律的進行盆底肌訓(xùn)練，還可以通過電刺激加強骨盆肌肉力量恢復(fù)。4、中醫(yī)治療????中醫(yī)針灸治療也是治療術(shù)后膀胱麻痹的一種可靠方法?？捎谟谛g(shù)后第5天開始，選擇腎俞、膀胱俞、足三里、三陰交、昆侖等穴位進行針灸治療，起針后補充艾灸治療。5、間歇性自我清潔導(dǎo)尿????間歇性自我清潔導(dǎo)尿（cleanintermittentself-catheterization，CISC）是緩解各種原因?qū)е侣阅蜾罅舻耐扑]方法，被國際尿控協(xié)會推薦為管理神經(jīng)源性膀胱的金標準。CISC有一套流程，操作起來并不復(fù)雜，簡單培訓(xùn)之后即可學(xué)會?；颊叱鲈汉罂梢栽诩依锇凑找筮M行自我導(dǎo)尿。CISC最常見的并發(fā)癥是尿路感染，操作時需要注意清潔衛(wèi)生。2022年12月29日353
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 各位女性朋友大家好，今天和大家介紹一例宮頸癌術(shù)后仍需要做陰道鏡的陰道癌的一個篩查。 這位患者是遠在甘肅，然后在西安看病，有西安的張教授轉(zhuǎn)到我這邊來看診，這個患者因為疫情期間非常辛苦的輾轉(zhuǎn)，又是高鐵又是。 出租車找不到，非常艱辛的來來到我們醫(yī)院，然后他是因為三年前因為宮頸癌1 : 1期，在當?shù)刈隽艘粋€廣泛全子宮切除，事后在當?shù)貦z查HP6型感染細胞是不典型臨狀細胞，當?shù)刈隽艘粋€陰道性的活血，提示陰道的高級病，鱗狀上皮的病變，VI3級，那來到我醫(yī)院做了一個超聲檢查，顯示陰道底有一個一公分的腫塊，來我院檢查了陰道鏡評估，我們看到陰道右側(cè)壁有一個一公分左右的一塊區(qū)域，支觸性出血，然后后出白。 質(zhì)地交硬，那么考慮可能是早期陰道癌，可能它在陰道左側(cè)邊也有一個厚的出白上皮，那我們可以看這是它的一個，呃，整個一個陰道陰道的情況，我們虧陰肌暴露以后，右側(cè)陰道壁這一塊碰子出血，這地，呃出白上皮很厚，然后左側(cè)壁這邊也是非常厚的上皮，那么這個也是。 術(shù)后的一個改變，這是一個點燃。 我們可以看，這是我們在做陰道鏡檢查的時候，我們錄了一段視頻，大家看到這塊地方通制出血，然后有陰超上面顯示的一公分2022年05月17日2488
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 預(yù)后與隨訪 明確診斷為子宮頸AIS的患者行錐切或子宮切除術(shù)后，均強調(diào)嚴密隨訪，告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，長期隨訪應(yīng)堅持至少20～25年。隨訪內(nèi)容包括TCT、HPV，影像學(xué)檢查如盆腔超聲、盆腔增強MRI等，以除外浸潤癌及復(fù)發(fā)。同時關(guān)注早期子宮頸癌復(fù)發(fā)的癥狀，如接觸性出血、陰道異常流血及白帶異常等。（解讀：隨訪觀察復(fù)查的主要目的是排除病灶殘留和病變復(fù)發(fā)、進展。） 子宮頸錐切術(shù)后的隨訪與管理，治療后每6個月復(fù)查1次細胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)行陰道鏡活檢和ECC或ECB。約12%的患者錐切術(shù)后36個月內(nèi)有疾病復(fù)發(fā)或進展為浸潤性腫瘤的風(fēng)險，建議在錐切術(shù)后的前3年，每6個月復(fù)查1次，當結(jié)果異常時行陰道鏡檢查及ECC，若結(jié)果均為陰性，則可將隨訪時間調(diào)整為1年1次。保留生育功能者，完成生育后可選擇子宮切除術(shù)，若有強烈保留子宮的意愿，則須按照風(fēng)險分層管理原則檢測，尤其是HPV陰性時，可以考慮保留子宮，但需終生監(jiān)測。（解讀：即使宮頸錐形切除術(shù)后切緣陰性，也有較高的復(fù)發(fā)機會。不可掉以輕心！） 子宮切除術(shù)后的隨訪與管理，子宮頸AIS患者行全子宮切除術(shù)后也需長期和密切隨訪，隨訪時間建議至少持續(xù)20～25年以上。個案報道全子宮切除術(shù)后仍會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的浸潤性腫瘤。建議術(shù)后2年內(nèi)每6個月復(fù)查1次細胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查，若結(jié)果異常應(yīng)及時轉(zhuǎn)診陰道鏡；若結(jié)果均為陰性，則調(diào)整為每年1次隨訪。（解讀：盡管確診的子宮頸原位腺癌患者切除子宮，術(shù)后仍會有個別患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移癌，這是該疾病難以琢磨和可怕的地方。）2021年12月18日986
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吳志喜副主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 婦科 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，每年奪去數(shù)萬中國女性的生命（2020年國內(nèi)有5.91萬例女性因?qū)m頸癌死亡）。得了宮頸癌是不是治不好了呢？畢竟著名影星、歌星梅艷芳就是被宮頸癌奪去生命，她留下億萬遺產(chǎn)，肯定不是因為沒錢治療，梅艷芳都沒有辦法治好，普通老百姓是不是更沒有辦法治好宮頸癌呢？ 答案肯定是否定的，相對于卵巢癌、肺癌等惡性腫瘤，宮頸癌算是進展比較緩慢的癌癥，宮頸與外界相通，容易被發(fā)現(xiàn)，而且有非常有效而相對簡便的篩查方案，只要早期被發(fā)現(xiàn)，宮頸癌是可以被治愈的。 一、宮頸癌的預(yù)后跟什么有關(guān)，或者說那些因素影響了治療效果? 其中最重要一點是臨床期別。對宮頸癌來講，Ⅰ期（局限宮頸）患者的5年生存率可達到90％以上，Ⅱ期（累及陰道上1/3或?qū)m旁）大概70-80％，Ⅲ期（累及陰道下1/3或達骨盆）還能有40％～50％，但Ⅳ期（累及膀胱、直腸黏膜，或遠處轉(zhuǎn)移）大約只有10-20％。 下圖可以看到即便是I期，腫瘤越大，預(yù)后越差。5年生存率，IB1期97.0%，IB2期為92.1%，IB3期為83.1%。相對于IB1期，IB2期死亡率增加2倍，IB3期死亡率增加4倍。從生存曲線看，IB1期經(jīng)規(guī)范治療，絕大部分是能存活10、20年。 所以，如宮頸癌能在早期，也就是腫瘤局限在宮頸，在腫瘤2cm以內(nèi)時被發(fā)現(xiàn)，極大概率是能被治愈的，甚至腫瘤在4cm以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，治療效果也相當好。這些都說明，早期確診和及時治療是非常重要的。如宮頸癌進展為晚期，即便采用再激進的治療方法，再高明的醫(yī)生，多數(shù)也不會取得很好的效果。我們國家宮頸癌5年存活率不如發(fā)達國家，最重要一點是發(fā)達國家宮頸癌篩查普及率高，宮頸癌被早期發(fā)現(xiàn)的概率高，治療效果當然就好了。 其他影響預(yù)后因素包括組織類型、浸潤深度等等，組織類型包括鱗癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，它們的預(yù)后是不一樣的，但組織學(xué)類型，我們不能左右，上天安排好的，改變不了。但我們可以左右分期，宮頸癌可以而且都應(yīng)該在早期被發(fā)現(xiàn)，只要提高警惕，宮頸癌不應(yīng)該進展為晚期。 二、有什么辦法可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌？ 一是注意有無宮頸癌早期臨床表現(xiàn)。宮頸癌患者最常見早期癥狀為接觸性陰道流血，常常為性生活后陰道出血，老年患者可出現(xiàn)絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。所以，不管多老，適度的性生活也是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的利器，一些離異長期無性生活年紀偏大的女性，發(fā)現(xiàn)宮頸癌時往往多為晚期。有些患者會出現(xiàn)陰道排液增多，如米湯樣。如果出現(xiàn)這些癥狀要引起足夠的重視，及時就診以排查宮頸癌可能。對于有臨床表現(xiàn)的，婦科醫(yī)生做陰道窺診，如果病灶已經(jīng)大到肉眼可見，只需鉗取一塊異常組織送病理檢查，基本就能確診。 但有些很早期的宮頸癌，肉眼不可見，也無任何臨床表現(xiàn)，可以說是靜悄悄地侵蝕宮頸。該怎么辦？醫(yī)生會通過“三階梯診斷程序”來發(fā)現(xiàn)癌灶。第一步（初篩）:高危型HPV或細胞學(xué)（LCT）聯(lián)合HPV，初篩有異常，進入第二步，陰道鏡檢查，陰道鏡把宮頸放大10-40倍，能捕捉到宮頸表面較微小的病變、異常上皮和異常血管。如果發(fā)現(xiàn)異常，進入第三步，行宮頸活檢術(shù)。廣大適齡女性要主動走好第一步，主動去做宮頸癌篩查，絕大部分宮頸癌將“難逃法眼”，要么LCT有異常，要么HPV陽性，要么兩者均異常。 三、 發(fā)現(xiàn)宮頸癌怎么辦？ 宮頸癌的治療有非常成熟的方案，有很完善的指南，路怎么走，國家指南已經(jīng)給了很好的指引。目前采取手術(shù)和放療為主，化療為輔的綜合治療。原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。醫(yī)生會根據(jù)臨床分期、患者年齡，有沒有生育要求與及全身情況等，綜合考慮制定個體化的治療方案。 早期宮頸癌，為達到根治的目的，大部分宮頸癌根治性手術(shù)切除范圍廣，包括切除足夠?qū)挼膶m旁范圍及足夠長的陰道組織，需要切除盆腔淋巴結(jié)，涉及器官較多，手術(shù)風(fēng)險大，有時需要多學(xué)科合作完成。而且手術(shù)切除范圍是否足夠，影響治療效果，可以說需要很強的手術(shù)能力及很好的手術(shù)技巧，不是普通醫(yī)生能勝任的。 放療包括遠距離體外照射（體外照射）和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同。放療要保障足夠的劑量以保證療效，與此同時也需要最大限度地保護鄰近正常組織，提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍來選擇放療方式?？傊?，放療很復(fù)雜，富含技術(shù)含量。 所以確診為宮頸癌，建議到有豐富治療經(jīng)驗的三甲綜合性醫(yī)院或腫瘤專科醫(yī)院治療。聽從從事婦科腫瘤診治醫(yī)生的建議才是正道。不要輕易相信民間土方、偏方、驗方，不要道聽途說，以致延誤病情，喪失了根治的機會。 宮頸癌確實很可怕，但它只要被早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，它是能被馴服的，是不可怕的。2021年10月21日5212
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索玉平主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 婦科 請問大夫：把瘤子切了，還會復(fù)發(fā)嗎？ 腫瘤的治療，一直是醫(yī)學(xué)界亟待攻克的難題。腫瘤之難治，在于存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險。多數(shù)患者在經(jīng)過手術(shù)、化療、放療等規(guī)范化治療后，腫瘤還會卷土重來。 那么，什么是腫瘤復(fù)發(fā)？為什么腫瘤會復(fù)發(fā)？今天將為大家解答這兩個問題。 什么是腫瘤復(fù)發(fā)？ 腫瘤復(fù)發(fā)，可以簡單概括為：在經(jīng)過治療，患者體內(nèi)已經(jīng)檢測不到腫瘤病灶存在的一段時間后，腫瘤又回來了。腫瘤復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)，區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠處復(fù)發(fā)三種。 局部復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā)是指腫瘤作為原發(fā)癌在相同的部位或其附近再次生長，比如右乳曾做了保乳術(shù)，之后在右乳又出現(xiàn)了腫瘤，這就是局部復(fù)發(fā)，即稱為乳內(nèi)復(fù)發(fā)。 一般來說，局部復(fù)發(fā)并不會擴散到淋巴結(jié)或身體的其他部位。 區(qū)域復(fù)發(fā) 區(qū)域復(fù)發(fā)是指癌細胞突破了原發(fā)癌區(qū)域，出現(xiàn)在附近的淋巴結(jié)或組織中，如乳腺癌易出現(xiàn)腋下、內(nèi)乳附近或鎖骨上。 局部和區(qū)域復(fù)發(fā)兩者常同時發(fā)生，稱為局部區(qū)域復(fù)發(fā)。此時癌細胞尚未轉(zhuǎn)移到身體更遠的部位。 遠處復(fù)發(fā) 遠處復(fù)發(fā)是指癌細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體內(nèi)更遠的組織器官（通常是肺、肝、骨或腦），癌細胞在遠離原發(fā)部位的地方可以被檢查到，這種復(fù)發(fā)類型稱為遠處復(fù)發(fā)，也稱為轉(zhuǎn)移。 如果發(fā)生了遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，意味著其他組織器官也受到了影響。 腫瘤復(fù)發(fā)的位置取決于原來的腫瘤類型和疾病階段，某些腫瘤類型通常在特定區(qū)域復(fù)發(fā)。例如，有25%-65%的肺癌患者在疾病進程中會發(fā)展出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。 當腫瘤出現(xiàn)遠處復(fù)發(fā)時，仍然要以原發(fā)病灶的部位進行命名。例如肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，它仍叫肺癌，而不叫腦癌。 對于多數(shù)類型的腫瘤而言，局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)仍然可以經(jīng)過治療（放療、化療、靶向治療等），縮小腫瘤病灶以及減緩腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛和其他癥狀，延長患者生命并提高生活質(zhì)量。因此，早期應(yīng)密切觀察、留意腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀或跡象。 腫瘤為什么會復(fù)發(fā)？ 腫瘤之所以會復(fù)發(fā)，原因之一是原來的治療并沒有完全清除所有癌細胞，留下的癌細胞重新長成新的腫瘤；也有可能是原先的癌細胞已經(jīng)擴散到身體的其他部位，悄悄地生長成腫瘤。 抗腫瘤治療無法完全清除癌細胞 手術(shù)并不能把癌細胞全部清除，這些癌細胞或許已經(jīng)脫離了原發(fā)部位，但由于太小而無法通過影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)。 隨著時間的推移，直到這些微小的癌細胞群變得足夠龐大，才被檢測出來。這些癌細胞往往非常具有攻擊性——快速增長，迅速傳播。 所以在手術(shù)后通常會進行其他的輔助治療，包括化療，放療，激素治療或靶向治療，這些治療是在嘗試控制或殺死任何遺留的癌細胞，防止腫瘤復(fù)發(fā)。 遺憾的是，化療、靶向治療以及放療也并沒有辦法破壞所有的癌細胞，一段時間或治療停止后，癌細胞會重新開始生長，所以定期復(fù)查、早期干預(yù)就顯得極為重要。 化療藥物能夠殺死快速增殖的癌細胞，但對于休眠的癌細胞效果不佳。 靶向治療藥物通過特異性“靶向”某些可能幫助癌細胞生存和生長的位點來發(fā)揮作用，但“狡猾”的癌細胞會想辦法再尋找另外一條通路“逃過一劫”，繼續(xù)留在體內(nèi)。 放療會使細胞內(nèi)的DNA發(fā)生小的斷裂，這些斷裂會抑制癌細胞的生長和分裂，導(dǎo)致癌細胞的死亡。但放療沒有辦法殺死所有癌細胞，它們會在未來某個時間再生。 癌細胞可能會對治療耐藥 有時，癌細胞會對腫瘤治療耐藥，這意味著化療或放療可能殺死了大部分癌細胞，但其中一些未受影響或影響很小的癌細胞會繼續(xù)存活。 基因突變也可以使癌細胞對于腫瘤治療藥物耐藥。如果腫瘤同時會對許多藥物產(chǎn)生耐藥性，就稱為多重耐藥。 如何應(yīng)對腫瘤復(fù)發(fā)？ 事實上，即使沒有任何跡象表明患者體內(nèi)還存在癌細胞，也不能因此判定腫瘤已經(jīng)治愈，而只能認為腫瘤緩解。 因為可能仍有一些癌細胞躲在患者體內(nèi)，它們或是還沒有被發(fā)現(xiàn)，或是還沒有引起任何癥狀，或者處于非活動狀態(tài)尚未增長。 為了防止腫瘤復(fù)發(fā)，患者可能需要長期輔助治療，如激素治療或靶向治療。同時，也可以在術(shù)后進行輔助的化療或放療，以徹底清除體內(nèi)的微小殘留病灶。 如果在康復(fù)期間，出現(xiàn)任何不適的癥狀，患者都需引起重視，必要時，要到醫(yī)院做檢查。 如果真的出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，患者也并不需要太過恐慌，現(xiàn)在治療腫瘤的手段眾多，只要和醫(yī)生攜手，一定可以再次戰(zhàn)勝頑疾。2020年02月27日3001
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