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田國華副主任醫(yī)師 北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 臨床心理科 心臟，對于我們每個人來說無疑是最重要的器官；心臟又是最辛苦的，一刻也不能停下來。生氣對身體不好是個常識，至于怎么不好，除了生氣還有哪些負(fù)性情緒對身體有傷害，尤其是對心臟，我們可能就知之甚少了。其實(shí)，不單是生氣，急性應(yīng)激狀態(tài)就像是一個拳擊手，每一次突發(fā)的憤怒、沖動、過度興奮激動，都會狠狠地給心臟一拳，日積月累，心臟就不堪重負(fù)了；而慢性負(fù)面情緒就像是一劑毒藥，長期的緊張、壓抑、敵意、埋怨、自責(zé)都會對心臟造成損害。強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)誘發(fā)惡性心律失常及猝死機(jī)制并非言過其實(shí)，大量的科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)。2004年在歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會上，心理因素“過分緊張”首次被確認(rèn)為急性心肌梗死的獨(dú)立危險因素之一。之后大量研究表明，1/3以上的冠心病患者可在心理應(yīng)激的狀態(tài)下發(fā)生心肌缺血，其機(jī)制與應(yīng)激引起交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致血液動力學(xué)反應(yīng)、冠狀動脈血管舒縮反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等因素有關(guān)，不同于運(yùn)動和藥物負(fù)荷誘發(fā)所導(dǎo)致的心肌缺血。將大鼠放置于急性應(yīng)激刺激（新奇、恐懼刺激等）環(huán)境中去觀察急性心理壓力對血壓的影響，實(shí)驗(yàn)證實(shí)急性應(yīng)激可以引起血壓一過性升高、持續(xù)性升高，促進(jìn)高血壓病的發(fā)展，且增加血管硬化程度導(dǎo)致功能異常。交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致冠心病及高血壓機(jī)制充分深刻認(rèn)識不良情緒的毒性和破壞性，有助于引起我們重視，愛護(hù)心臟、善待心臟要從情緒管理開始。正念療法是一組以正念技術(shù)為核心的冥想訓(xùn)練方法，旨在提高注意力、提高對當(dāng)下時刻的意識、讓人熟悉自己思維本質(zhì)的心理練習(xí)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)情緒，放松身體的作用。美國麻省理工大學(xué)卡巴金博士作為西方最早研究正念的學(xué)者之一，將正念練習(xí)與宗教脫離，于1979年創(chuàng)立正念減壓療法，之后風(fēng)靡全球，尤其受到西方跨國公司的推崇，成為時下最受歡迎的心理治療與保健方法。國外研究表明，正念練習(xí)可以使人的大腦皮層、海馬區(qū)變厚、血流豐富，杏仁核變薄、血流減少，這三個區(qū)域分管著我們的注意力、復(fù)雜思維、記憶、情緒。上文提到，交感神經(jīng)過度激活與嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險增加密切相關(guān)，正念冥想能有效降低交感神經(jīng)過度激活。在管理心血管危險因素的研究方面，正念冥想在改變生理反應(yīng)、減少吸煙、降低血壓、減輕胰島素抵抗和代謝綜合征、改變內(nèi)皮細(xì)胞功能和改善心肌細(xì)胞缺血方面都顯示出了有效作用。北京大學(xué)人民醫(yī)院丁榮晶教授團(tuán)隊(duì)研究證實(shí)，一定時長的正念冥想可增強(qiáng)心肌收縮力、增加每搏輸出量，穩(wěn)定呼吸、緩解乏力癥狀、改善食欲和精神狀態(tài)。在急性心血管疾病或心臟術(shù)后，患者因較重大健康事件極易出現(xiàn)包括疼痛、失眠、焦慮或抑郁、譫妄等精神心理問題，更需要加強(qiáng)心理干預(yù)，正念冥想無疑是首選的干預(yù)方式。病房團(tuán)體心理輔導(dǎo)與正念練習(xí)2020年07月12日
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2020年06月15日1216
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 冠心病是臨床上比較常見的一種心血管疾病，主要是因?yàn)楣跔顒用}出現(xiàn)粥樣硬化性變化造成冠脈閉塞或狹窄，近年來，隨著中國老齡化進(jìn)程的加快，冠心病的發(fā)生率也逐漸升高，病理基礎(chǔ)是心臟冠狀動脈因高血壓、血脂異常、血糖異常等因素的長期作用而產(chǎn)生粥樣斑塊，一旦斑塊脫落或破裂激活機(jī)體的凝血機(jī)制，冠狀動脈便發(fā)生堵塞，從而導(dǎo)致心肌缺血受損或壞死。 心肌梗死這一病名中雖有一個“死”字，但病灶處的心肌細(xì)胞并非全部壞死，真正完全喪失生機(jī)的只是其中一部分，其余細(xì)胞處于受損狀態(tài)。通常情況下，已壞死的心肌細(xì)胞無法再生，而受損的心肌則有挽救的希望，因此，要想降低支架植入術(shù)后冠脈再次梗阻的幾率、延緩心功能減退，必須先對病情作全面評估。 人們熟知的心臟診斷方法主要有心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等。心電圖（包括24小時長程心電圖，即HOLTER）可以探知心臟跳動的節(jié)律、是否存在心肌缺血等；心臟超聲則長于觀察心房、心室、心臟瓣膜等結(jié)構(gòu)與功能有否異常；心肌酶譜則是心肌梗死的靈敏信號。上述方法盡管靈敏性和特異性都有所保證，但仍不能明確分辨病灶處的心肌到底是只是缺血受損還是已經(jīng)徹底壞死，這對于后續(xù)開展康復(fù)治療至關(guān)重要。采用搭橋手術(shù)或支架對閉塞的冠狀動脈進(jìn)行有效疏通，可緩解冠心病患者的癥狀，卻不能完全解除冠心病致病因素，患者再次發(fā)生心肌梗死、心絞痛等不良事件的概率很高。手術(shù)治療后再次發(fā)生冠狀動脈狹窄者占10％～20％，且患者術(shù)后通常會出現(xiàn)生活質(zhì)量、心理、社會適應(yīng)力等方面的問題。心臟康復(fù)護(hù)理指提供給心臟病患者關(guān)于社會、心理、生理方面的支持，使患者最大程度恢復(fù)之前的社會功能 。 體外震波輔助循環(huán)治療，促進(jìn)心肌側(cè)支血管再生 已壞死的心肌無力回天，但受損的心肌一息尚存，通過特定的方法可以重新喚醒其活力，體外震波法就得到國際醫(yī)學(xué)界的矚目。從原理與結(jié)構(gòu)上來看，心臟體外震波康復(fù)儀與震波碎石儀有些許相似之處，但前者的構(gòu)造與功能更為精密。 根據(jù)D-SPECT的精準(zhǔn)診斷，震波儀針對受損心肌開展康復(fù)治療，機(jī)械震蕩透過胸部皮膚、筋膜、肌肉、胸膜、心包等組織傳遞到受損心肌，在其刺激下，局部側(cè)支血管開始再生。經(jīng)過規(guī)范療程的康復(fù)治療，病灶處的血液循環(huán)可得到有效改善，有了充足的血液與氧氣供應(yīng)，受損心肌的功能便可逐步改善。體外反搏輔助心臟做功，改善重要臟器缺血缺氧 除了體外震波，體外反搏亦是一種十分有效的心臟康復(fù)手段。但從外觀來看，體外反搏儀有點(diǎn)像一臺按摩儀——包繞于患者四肢和臀部的氣囊在電腦的嚴(yán)格指令下，于心臟的舒張期充氣，促進(jìn)外周血液向心臟的回流、提高舒張壓、降低心臟的后負(fù)荷；而在心臟的收縮泵血期，氣囊則迅速排氣、解除對四肢和臀部的壓迫，從而最大限度地降低心臟射血的阻力，使血液加速流向身體外周遠(yuǎn)端的血管。 體外反搏治療除產(chǎn)生即時血流動力學(xué)變化之外，還能加快動脈血流速度，提高血管內(nèi)皮的血流切應(yīng)力刺激，其長期的效果主要是通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的，可促進(jìn)血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放；抑制炎性物質(zhì)的釋放；抑制動脈內(nèi)膜增殖與動脈粥樣硬化損害；增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞；改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能；減輕外周動脈血管的僵硬度，增加血管的順應(yīng)性等。 根據(jù)已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)和國際體外反搏病人注冊研究結(jié)果，結(jié)合近年來的國內(nèi)外文獻(xiàn)，其臨床療效可歸納為以下幾個方面：緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級別；定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；延長心絞痛患者的運(yùn)動時間及運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時間；延長心功能不全患者的運(yùn)動時間；減少或消除抗心絞痛藥物的使用；改善生活質(zhì)量。2020年04月19日1627
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 心臟康復(fù)是什么心臟康復(fù)是指心血管疾病和有高危因素患者（包括冠心病、心臟支架術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、心臟衰竭、心臟開胸術(shù)后、心肌梗死后、房顫、肥胖、高血壓、糖尿病等）在經(jīng)過醫(yī)院規(guī)范化的藥物或者手術(shù)治療之后，為了恢復(fù)臟器功能、避免再次發(fā)病，更好的控制癥狀，提高心肺運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量，回歸健康狀態(tài)所采取的一套綜合治療方案。作為醫(yī)生，我們要做的不僅是要挽救患者的生命，更重要的是讓患病后的他們，恢復(fù)健康狀態(tài)，同樣擁有豐富多彩的人生，而心臟康復(fù)可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。就主要內(nèi)容而言，心臟康復(fù)包括不同階段精細(xì)化的全面的疾病風(fēng)險和運(yùn)動風(fēng)險評估、個體化的藥物和運(yùn)動處方、危險因素、精神狀態(tài)和睡眠的調(diào)整、為患者和家屬提供自我管理的知識和技能。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)和器械治療也是心臟康復(fù)治療中的一個環(huán)節(jié)，如果必要，并不拒絕。按照時間推移順序，心臟康復(fù)有近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，近期目標(biāo)是盡早恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是逆轉(zhuǎn)冠狀動脈斑塊，減輕血管狹窄，避免支架后再狹窄，減少心絞痛復(fù)發(fā)，減少心力衰竭復(fù)發(fā)，降低再次發(fā)病和猝死風(fēng)險。心臟康復(fù)適合哪些人群對于心臟疾病的患者，如果有下述的問題，那么建議去心臟康復(fù)科進(jìn)行門診咨詢：1. 患有心血管疾病，想知道能不能恢復(fù)，能恢復(fù)到什么程度，是否能從事以往的工作或進(jìn)行以往喜愛的體育項(xiàng)目；2. 患有心血管疾病，但不知道如何能更有效地預(yù)防疾病進(jìn)展；3. 患有心血管疾病，但不知道如何科學(xué)有效地使用運(yùn)動治療和藥物治療；4. 心力衰竭經(jīng)過藥物和器械治療，仍反復(fù)發(fā)作心力衰竭反復(fù)住院治療；5. 反復(fù)發(fā)作心臟不適癥狀，心血管藥物或支架治療無法改善癥狀；6. 對是否需要放心臟支架難以抉擇；7. 希望通過非手術(shù)療法治療動脈粥樣硬化，控制斑塊進(jìn)展；8. 醫(yī)生明確診斷冠心病，但病變嚴(yán)重已不適合做心臟支架或搭橋；9. 做完心臟支架手術(shù)、搭橋手術(shù)或安裝起搏器后，希望能通過系統(tǒng)的治療，提高心肺耐力，延緩疾病進(jìn)展。10. 服用多種降壓藥物，希望減少降壓藥物數(shù)量和劑量；11. 有多種心血管危險因素（高血糖、高血脂、高血壓、肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動、精神壓力大），希望有效控制危險因素門診心臟康復(fù)有哪些流程第一步：門診就診請攜帶體檢報告、生化指標(biāo)、冠脈造影和心臟CT等檢查結(jié)果去心臟康復(fù)門診或心內(nèi)科找心臟康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行就診，由大夫進(jìn)行全面分析評價之后，確定您是否可以參與心臟康復(fù)計劃。第二步：門診評估由心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)對患者的病史、行為習(xí)慣、靜很狀態(tài)、用藥合理性、心肺運(yùn)動試驗(yàn)、身體素質(zhì)、睡眠、生化檢查等結(jié)果進(jìn)行全面地評估，制定全面的心臟康復(fù)計劃。第三步：門診處方制定為了提高患者的依從性和康復(fù)效果，對于首次就診的患者，心臟康復(fù)醫(yī)生將與患者進(jìn)行專門的交流溝通，包括各項(xiàng)檢查指標(biāo)的結(jié)果解讀，尤其是心肺運(yùn)動試驗(yàn)指標(biāo)的解讀，使得患者可以明白自己的疾病狀態(tài)和治療效果，存在哪些隱患，有效安全的運(yùn)動劑量，起到改善代謝、改善血流動力學(xué)、穩(wěn)定斑塊、提高心功能等近期目標(biāo)，和減少再住院率、減少室壁瘤進(jìn)展、降低再次發(fā)病率等遠(yuǎn)期目標(biāo)。醫(yī)生需要對患者的藥物進(jìn)行調(diào)整，營養(yǎng)處方也需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)匕才?。除此之外，對于焦慮、抑郁等患者，由醫(yī)生進(jìn)行“雙心”治療（不僅僅是藥物治療，還有減壓訓(xùn)練和認(rèn)知行為治療）。第四步：門診患者的管理與隨訪心臟康復(fù)的處方不是一成不變的，它是根據(jù)患者在不同時期、不同的疾病狀態(tài)下來進(jìn)行設(shè)定的。一般而言，當(dāng)患者經(jīng)歷了手術(shù)之后，需要定期到門診進(jìn)行藥物的調(diào)整，當(dāng)患者選擇運(yùn)動治療之后，也需要定期去門診進(jìn)行評估和運(yùn)動處方的調(diào)整?；颊咝鑼ψ约旱纳眢w狀況做到心里有數(shù)，逐漸進(jìn)入良性的身體狀態(tài)。溫馨提醒：對于住院患者，如果想?yún)⑴c心臟康復(fù)計劃，也可以經(jīng)過主管醫(yī)生提出會診，由心臟康復(fù)醫(yī)生經(jīng)過整體評估之后，方可加入心臟康復(fù)管理計劃。心臟康復(fù)，您將會得到哪些收獲1. 明確的疾病診斷信息醫(yī)生會根據(jù)您的講述和檢查結(jié)果告訴您，您的身體目前是什么狀態(tài)，您得的是什么病，這個病到底有多嚴(yán)重，是否影響您的工作和生活，有哪些健康隱患導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，是否您得病就必須一直臥床，您還能否堅持做自己想干的事情……在心臟康復(fù)門診這里，醫(yī)生會告訴您上訴答案。2. 科學(xué)精細(xì)化的運(yùn)動風(fēng)險和全面的臨床評估運(yùn)動風(fēng)險評估是在運(yùn)動前預(yù)測您的身體運(yùn)動受限處于什么器官水平，能進(jìn)行什么運(yùn)動有效且安全。結(jié)合全面的臨床評估，包括心肺耐力、危險因素、心理評估、睡眠評估、營養(yǎng)評估等，讓醫(yī)生更加全面的了解您，在疾病的不同階段，有目的、針對性地對您進(jìn)行治療和康復(fù)。3. 規(guī)范化的用藥指導(dǎo)患者出院后，只有堅持服用有效的藥物，才能保持手術(shù)的效果。所謂有效，是指服藥后患者的血壓、血脂、血糖水平達(dá)到目標(biāo)值。在心臟康復(fù)過程中，要注意定期調(diào)整藥物，因?yàn)樯眢w機(jī)能改善了，藥物的量可能需要不斷調(diào)整。4. 個體化的運(yùn)動處方根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和身體情況，在規(guī)范用藥和手術(shù)治療基礎(chǔ)上，制定患者的個體化運(yùn)動處方。運(yùn)動能力是身體健康和壽命長短的一個綜合衡量指標(biāo)。運(yùn)動能力與我們的生活息息相關(guān)，運(yùn)動能力越高，心絞痛癥狀越少，未來發(fā)生心梗等事件的風(fēng)險越低，所能從事的活動越少，生活質(zhì)量越好。心臟康復(fù)運(yùn)動處方會告訴您什么樣的運(yùn)動強(qiáng)度適合您，運(yùn)動量需要多大合適，什么樣的運(yùn)動方式適合自己，每次活動需要進(jìn)行多長時間，運(yùn)動的頻率是如何，整個運(yùn)動治療過程該如何調(diào)整。心臟康復(fù)就是讓每個患者在心臟安全的前提下，科學(xué)有效地提高身體的整體功能。5. 心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的改善根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和身體情況，在規(guī)范用藥和手術(shù)治療基礎(chǔ)上，幫助患者改善心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。身體的疾病影響著患者的心理狀態(tài)，一方面，心理問題可升高冠心病的發(fā)病風(fēng)險，另一方面，在冠心病的發(fā)展過程中，反復(fù)發(fā)作的心絞痛、運(yùn)動耐力下降等不適后引起患者焦慮抑郁等不良情緒，進(jìn)而會加快冠心病的進(jìn)展。心臟康復(fù)會幫助患者發(fā)現(xiàn)引起心理不良狀態(tài)的因素，進(jìn)而降低精神應(yīng)激狀態(tài)，從而更好地改善自主神經(jīng)功能，改善疾病預(yù)后。6. 運(yùn)動習(xí)慣的重建臨床上，我們發(fā)現(xiàn)很多患者都有自己的運(yùn)動習(xí)慣，因?yàn)榛疾』蚴中g(shù)治療之后被迫停止了自己的運(yùn)動習(xí)慣。心臟康復(fù)會幫助患者在嚴(yán)格的評估之后，包括心臟功能、臨床檢查、關(guān)節(jié)功能狀態(tài)等，通過合理地運(yùn)動治療為身體打好基礎(chǔ)，逐漸恢復(fù)自己的運(yùn)動習(xí)慣。7. 自我管理的知識和技能健康是每個患者的職責(zé)，學(xué)習(xí)和掌握自我管理的知識和技能是一生都要堅持的。心臟康復(fù)不僅要從理論上知曉，更重要的是要付諸實(shí)踐行動。2020年04月12日2799
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丁榮晶主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科 國內(nèi)外治療差距大的原因心臟康復(fù)是一個針對心血管疾病系統(tǒng)性治療的方法。由于有慢性、復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)，心血管疾病是一種可以被控制但難以被治愈的疾病。如果在發(fā)病后沒有得到很好控制，勢必會造成反復(fù)發(fā)病、住院的惡性循環(huán)，最后出現(xiàn)因心血管疾病導(dǎo)致的早死。心臟康復(fù)就是針對心血管病的各種危險因素，包括不良的生活方式和代謝異常等，進(jìn)行一個系統(tǒng)、規(guī)范、長期的精細(xì)化治療，包括量化風(fēng)險評估、量化藥物治療和運(yùn)動治療，個體化指導(dǎo)營養(yǎng)、心理和不良生活方式。通過綜合的心臟康復(fù)醫(yī)療，不僅使患者回歸正常的社會生活，并可預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生。提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防早死便是心臟康復(fù)的意義所在。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科副教授丁榮晶告訴《生命時報》記者，心梗、心衰和多支血管病變等病情越重的患者在心臟康復(fù)治療中受益越大。然而，在這些人群中接受心臟康復(fù)指導(dǎo)的比例卻是最低的。原因在于心臟康復(fù)在我國還沒有廣泛普及，很多患者對心臟康復(fù)不了解、不接受。很多醫(yī)生對心臟康復(fù)的獲益了解也不多，沒有把心臟康復(fù)作為治療推薦給患者。日本、美國、歐洲各國都已認(rèn)識到心臟康復(fù)對心血管病患者預(yù)后的重要價值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險范疇，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系，而我國的醫(yī)療保險中還沒有包含心臟康復(fù)項(xiàng)目；國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80年代，從治療技術(shù)上并不比國外差，但心臟病整體治療理念仍落后于國際水平10-20年。目前全國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院大約有500家左右，國內(nèi)還有將近90％的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)治療項(xiàng)目。心臟康復(fù)的綜合治療中包含運(yùn)動治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，得了心臟病就該靜養(yǎng)。不光是患者，在很多醫(yī)生的認(rèn)識中，也會認(rèn)為心臟病人不適合運(yùn)動。目前的治療，心血管醫(yī)生疲于應(yīng)對大量的心血管疾病發(fā)病后的搶救與治療，但發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的心臟康復(fù)環(huán)節(jié)，因?yàn)槿狈I(yè)的治療團(tuán)隊(duì)，多數(shù)患者的治療沒有達(dá)到預(yù)期的效果，導(dǎo)致進(jìn)入心血管疾病的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)心臟康復(fù)運(yùn)動治療需要每周到醫(yī)院至少2~3次，每次2小時，三個月為一個周期，共36次。很多老人由于沒有專人照顧或家里有照顧能力的子女需要上班，沒人送老人去醫(yī)院進(jìn)行治療；一些女性家庭觀念重，需要照顧其他家人，還有受限于時間、資金、地理位置等影響，是造成上班族、老年、女性患者接受心臟康復(fù)指導(dǎo)比例低的原因。歐美國家經(jīng)過20余年的探索，目前已有了解決之道，就是家庭心臟康復(fù)治療，這種治療將醫(yī)院和家庭都作為治療場所，患者在醫(yī)院接受系統(tǒng)評估和心臟康復(fù)處方，執(zhí)行心臟康復(fù)處方的場所在家庭。我國目前也已經(jīng)開展家庭心臟康復(fù)，丁榮晶介紹說根據(jù)她6年的臨床實(shí)踐，家庭心臟康復(fù)和傳統(tǒng)心臟康復(fù)療法效果確實(shí)相似，為上班族、老年和女性提供了接受心臟康復(fù)治療的機(jī)會。運(yùn)動處方運(yùn)動處方是指導(dǎo)人們有目的、有計劃的進(jìn)行科學(xué)鍛煉、提高身體健康水平、治療疾病的一種方法。也是由醫(yī)務(wù)人員來開具、屬于醫(yī)療級別的運(yùn)動方案。包括有氧運(yùn)動、抗阻訓(xùn)練及柔韌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。丁榮晶表示，醫(yī)學(xué)運(yùn)動治療和去健身房健身不同，目的不僅是強(qiáng)身健體，還要考慮到其治療價值和風(fēng)險。醫(yī)學(xué)運(yùn)動處方在保證患者安全的前提下，能更加顯著提高患者的心肺運(yùn)動耐力，有針對性的調(diào)節(jié)血糖血壓血脂，穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血和心功能等?；颊叩倪\(yùn)動處方遵循個體化原則，一般不存在所有人都適用的運(yùn)動方案。所以，心血管患者在制定運(yùn)動處方前，一定要進(jìn)行系統(tǒng)、全面的運(yùn)動風(fēng)險評估。這是因?yàn)槊總€人的基礎(chǔ)疾病不同，心肺運(yùn)動能力也有差異。運(yùn)動風(fēng)險評估可以測定每個人的運(yùn)動上限和運(yùn)動風(fēng)險。臨床醫(yī)生會根據(jù)每個病人不同的情況為其選擇合理的運(yùn)動形式，保證運(yùn)動的安全性。運(yùn)動類型大體可以分為兩種，首先是有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、爬山、騎車、游泳等，另一種為抗阻運(yùn)動，如俯臥撐、舉啞鈴、彈力帶、平板支撐、蹲馬步、推舉訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動是提高心肺耐力和心血管健康的主要運(yùn)動形式，抗阻運(yùn)動是有氧運(yùn)動必要的補(bǔ)充，如果沒有肌肉力量，就無法完成有氧運(yùn)動。尤其對老人，肌肉力量的維持是避免摔倒風(fēng)險和機(jī)能快速退化的重要方法。運(yùn)動強(qiáng)度：逛街、做家務(wù)或是遛彎，這都屬于活動，不是運(yùn)動。對于冠心病患者來說，運(yùn)動強(qiáng)度過強(qiáng)不利于心臟康復(fù)，但過低的運(yùn)動強(qiáng)度也達(dá)不到運(yùn)動帶來的獲益。醫(yī)生一般根據(jù)患者的運(yùn)動心肺評估結(jié)果幫助患者找到適合的運(yùn)動強(qiáng)度，也可根據(jù)以下幾點(diǎn)簡單的方法粗略判斷運(yùn)動強(qiáng)度是否適宜：1.運(yùn)動時感覺略氣短，但可以和旁人流暢交流2.在運(yùn)動中有微微出汗3.每分鐘心跳與安靜時相比增加20~30次/分。但這種粗略判斷對于嚴(yán)重心臟病人不科學(xué)。運(yùn)動時間：不能不運(yùn)動，但運(yùn)動時間也不是越長越好。一般來說，最佳的達(dá)到中等強(qiáng)度的運(yùn)動時間為每天40min，每周5~7天，并應(yīng)長期堅持。每天40分鐘的有效運(yùn)動已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)對身體的最大獲益，如為了追求運(yùn)動帶來的效益而過度增加運(yùn)動時長反而起到相反的效果。這里說的運(yùn)動是指達(dá)到一定強(qiáng)度的運(yùn)動，不是活動，每天活動的時間不限，如散步、遛彎兒、逛街、家務(wù)等。營養(yǎng)處方飲食一定要多樣化。丁榮晶建議，從營養(yǎng)學(xué)講，每天吃20種以上種類的食物，才是良好的健康飲食習(xí)慣，其中包括蔬菜、水果、干果、蛋白類和碳水化合物類。每餐中，一半是蔬菜和水果，其中蔬菜最好有兩種以上不同的顏色，水果最好選擇低糖分的，另一半為1/4蛋白質(zhì)，1/4碳水化合物。特殊人群如腎功能不好的患者，需要攝入優(yōu)質(zhì)動物蛋白，但要嚴(yán)格控制攝入量。動物蛋白應(yīng)選擇吃白肉，如魚肉，蝦肉，雞肉等。外加一杯250ml的低脂牛奶。在購買食品時，要養(yǎng)成看營養(yǎng)標(biāo)簽中鹽分多少、有沒有反式脂肪酸，膽固醇、脂肪和糖的比例是多少的習(xí)慣。飲食上只有做到了科學(xué)搭配，才既能保證了身體每日所必須的營養(yǎng)元素的攝入，又防止內(nèi)臟脂肪的過度堆積。丁榮晶提醒無論是心血管患者還是普通人，從健康的角度上來講要記住四句話：食物多樣化，每餐八分飽，什么都可以吃，但也什么都不要多吃，心理處方已有研究證明，不良的心理狀態(tài)是急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的一個重要危險因素。很多心臟病患者生病后，對自身的病情并沒有一個全面的認(rèn)識，從而產(chǎn)生焦慮、不安心理。這對心臟康復(fù)極為不利。在心臟康復(fù)中心理處方的制定，首先需要臨床醫(yī)生全面評估患者的精神面貌，判斷患者心理狀態(tài)可先問三個問題（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個問題中如有二個回答“是”，存在精神心理障礙的可能性為80%左右；其次利用一些科學(xué)的量表，例如軀體化癥狀自評量表、焦慮抑郁量表等檢查手段對患者目前情況進(jìn)行客觀評估。根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行心理方面的疏導(dǎo)，必要時可應(yīng)用一些藥物以及物理治療改善患者心理狀態(tài)?；颊咭龅木褪且鲃拥睾歪t(yī)生進(jìn)行充分的溝通，說出自己的疑惑，請醫(yī)生簡明扼要地解釋一下自己的病情。另外，患者的睡眠質(zhì)量也在很大程度上影響著情緒，把握好睡眠時間和睡眠規(guī)律有助于保持良好的心態(tài)。同時，研究發(fā)現(xiàn)，善待他人、有生活目標(biāo)的個體更長壽。戒煙處方吸煙是心血管疾病的高危因素，因?yàn)闊煵葜械哪峁哦?、過氧化物等有害物質(zhì)會破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生，“晨起5分鐘內(nèi)吸煙”就是煙草依賴的信號。戒煙是心臟康復(fù)過程中最應(yīng)該被重視的環(huán)節(jié)，如果患者做完支架后不戒煙，支架治療的效果將大打折扣。因?yàn)闊熿F中的微粒會延遲支架被血管內(nèi)皮覆蓋的時間或?qū)е聝?nèi)皮覆蓋過程受阻，增加支架形成血栓的風(fēng)險，所以放了支架的患者應(yīng)該戒煙。除了支架治療的患者，冠脈搭橋的患者和接受藥物治療的冠心病患者，吸煙都可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷加重，加劇血管斑塊進(jìn)展和血栓形成風(fēng)險。吸煙是一種尼古丁依賴性疾病，因此戒煙不僅需要有決心和毅力，針對重度依賴的患者，醫(yī)生也會給予一些戒煙治療，包括西藥和中藥、運(yùn)動治療、戒煙敷貼、耳穴療法等，幫助患者緩解尼古丁戒斷綜合征。藥物處方另外，在心臟康復(fù)過程中，藥物治療占據(jù)著不可替代的重要地位。對于冠心病患者，目前已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)的二級預(yù)防藥物處方。不過需要謹(jǐn)記的是，院外服藥是個長期不斷調(diào)整的過程?；颊咴诔鲈旱暮罄m(xù)藥物治療過程中，出現(xiàn)慢性咳嗽、肌肉酸痛、乏力等癥狀，很可能與藥物種類、劑量不合適所造成的不良反應(yīng)有關(guān)。如果不進(jìn)行藥物調(diào)整，很多患者會因難受停止服藥，而去使用作用不明的保健品，這就給患者再次出現(xiàn)心血管留下了隱患。心血管病患者如果想擁有較好的生活質(zhì)量，降低再發(fā)病率、再住院率，首先要接受自己必須長期規(guī)范進(jìn)行心臟康復(fù)治療的現(xiàn)實(shí)，并定期與醫(yī)生溝通進(jìn)行調(diào)整，如此有80%的機(jī)會打破心血管病反復(fù)發(fā)作的魔咒。如果說住院期間的一切治療是救命，院外心臟康復(fù)治療就是修改疾病的軌跡，改變健康命運(yùn)。請大家將健康掌握在自己手中，通過心臟康復(fù)識別自己的健康風(fēng)險，管理自己的健康風(fēng)險，從而實(shí)現(xiàn)健康終老，而不是等到發(fā)病之后或者反復(fù)發(fā)病后才開始救治。2020年04月12日3216
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于彥偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心血管內(nèi)科 啊，很多患病的患者患病之后呢，再進(jìn)行體育鍛煉的時候就有點(diǎn)迷茫，我該怎么樣進(jìn)行體育運(yùn)動呢，進(jìn)行鍛煉呢，多大的量呢。 那我們今天就講一下，那么冠心病的患者一般我們提倡的是有氧運(yùn)動什么是有氧運(yùn)動呢，比如說散步啊。 太極游泳等等，那么不適合進(jìn)行的就是無氧運(yùn)動，比如說短跑啊，拳擊就是瞬間爆發(fā)力特別強(qiáng)的這種啊，不適合那么在運(yùn)動的時候也要有一個量的逐步增長，比如說我們散步也不要一天一下就走2萬步要慢慢的來，比如說今天五六千逐步增長適應(yīng)自己的心臟功能。2019年10月21日3702
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許振聲副主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院 急診科 他關(guān)心病人如何鍛煉呢，關(guān)心病人是可以鍛煉的，但是他跟正常的健康人群。 鍛煉是不一樣的啊，因?yàn)殛P(guān)心病人。 劇烈運(yùn)動后容易導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)這個心肌埂塞那冠心病如何鍛煉呢，總的來講八個字，這個量力而行，循序漸進(jìn)，什么意思呢，一個就是根據(jù)自己的年齡，根據(jù)自己的心臟情況。 在進(jìn)行運(yùn)動呢，推薦的這個運(yùn)動方式呢，一般來講，比如說慢走啊啊，可以打打太極拳啊這些。 這個不是太劇烈的有氧運(yùn)動啊。 運(yùn)動時間可以從開始的五分鐘啊，十分鐘啊，慢慢慢慢的開始增加。 切記，這個一開始就劇烈了大量的運(yùn)動。2019年09月30日2597
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陳海威副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 得了冠心病，我們怎么運(yùn)動，嗯，一種情況呢，我們冠心病血管狹窄比較厲害，但是經(jīng)過治療以后門，比如放了支架，心功能不受影響，這個時候呢，你運(yùn)動量基本上可能不會受影響，你運(yùn)動以后呢，沒有心絞痛，那你可以正?；顒佣伎梢裕俏覀冞\(yùn)動量呢，一般呢也是由小到大逐漸訓(xùn)練呃以不引起出現(xiàn)心臟不舒服為準(zhǔn)。 如果說你有冠心病狹窄得很厲害，不能放支架或者即便放了支架，以后心臟的功能很差，還沒有得到恢復(fù)，那這個運(yùn)運(yùn)動呢，更是要循序漸進(jìn)的來，要先舒緩的，比如走路啊，或者打打拳呀，逐漸增加運(yùn)動量，那如果一運(yùn)動身體就難受，心臟就難受，那可能就要停下來。 盡早還是找醫(yī)生多用藥看看吧。2019年09月26日1473
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李國良康復(fù)師 深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 運(yùn)動康復(fù)科 很多人會有這樣一些疑惑，我剛開始運(yùn)動，應(yīng)該如何制定運(yùn)動強(qiáng)度，或者我一直有運(yùn)動，但不知道多大的運(yùn)動強(qiáng)度才算適合我。強(qiáng)度小了效果很難出來，運(yùn)動強(qiáng)度太大，會極大得增加心臟驟停、猝死等心腦血管發(fā)病風(fēng)險。制定多大的強(qiáng)度才能達(dá)到運(yùn)動效果，本文就以運(yùn)動醫(yī)學(xué)與心肺功能醫(yī)學(xué)角度告訴大家如何制定運(yùn)動強(qiáng)度。在最開始我們先認(rèn)識一個很關(guān)鍵的名詞：代謝當(dāng)量。代謝當(dāng)量Metabolic Equivalents（ METs）METs代表機(jī)體安靜坐位狀態(tài)下的代謝率，相當(dāng)于每公斤體重每分鐘消耗3.5ml的氧氣 （ 3.5mlO2/kg·min）如果有專業(yè)設(shè)備，可以直接測試代謝當(dāng)量（METs）。當(dāng)然，我們一般都沒有專業(yè)設(shè)備，那么可以用“修訂的Bruce方案”間接估算：如圖，在0坡度跑步機(jī)步行速度為1.7時，運(yùn)動3分鐘，相當(dāng)于2個代謝當(dāng)量（METs）；速度1.7，坡度為5%時，運(yùn)動3min，相當(dāng)于3.5METs；如此類比......或者用功率自行車測試：體重50kg的人，單車功率25W，運(yùn)動2min，運(yùn)動代謝當(dāng)量為3.4METs，如此類比......還有一種日?；顒幽芰肯墓浪惴?，如下圖：日?；顒幽芰肯娜绾卧O(shè)定運(yùn)動強(qiáng)度？運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)不同人的的健康、體質(zhì)狀況，心血管或運(yùn)動器官的功能狀態(tài)，年齡，性別及運(yùn)動史等，從自身特點(diǎn)出發(fā)，來規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動種類、運(yùn)動量，也應(yīng)提出治療中的注意事項(xiàng)。首先，代謝當(dāng)量（METs）METs的適宜強(qiáng)度：60~70%的最大METs，這60~70%最大代謝當(dāng)量范圍內(nèi)，是相對安全和有效的。AT (anaerobic threshold)：無氧閾50～70%VO2max可以有效增加有氧能力，取得運(yùn)動效果的最合適范圍其中VO2max為“最大攝氧量”THR（Target Heart Rate）：靶心率THR＝（HRpeak－HRrest)×(0.6~0.8)＋HRrest其中HRpeak為：達(dá)到最大運(yùn)動強(qiáng)度時的心率HRrest為：靜息心率，休息/ 靜息狀態(tài)下的心率。RPE （ Rate of Perceived Exertion）：自覺疲勞程度自覺疲勞程度（RPE）與運(yùn)動強(qiáng)度、VO2、HR等密切相關(guān)，大部分人應(yīng)在9～13級范圍內(nèi)運(yùn)動，開始運(yùn)動時，可在一定心率和RPE表示的運(yùn)動強(qiáng)度下進(jìn)行運(yùn)動。當(dāng)掌握心率和RPE的對應(yīng)關(guān)系后，再單獨(dú)以RPE來調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，這樣可以簡單從自己感覺累不累來判斷。而我們通常都是一開始就主觀感覺出發(fā)，不看心率，這樣就會增加心血管意外的風(fēng)險，也是心腦血管意外重要原因之一。自覺疲勞程度分級運(yùn)動時間如何把控？準(zhǔn)備活動5～10分鐘這期間可以做適當(dāng)?shù)闹w活動，牽伸運(yùn)動，特別是對重點(diǎn)運(yùn)動的部位，或有受傷病史的部位，當(dāng)然更建議的是全身性的牽拉。運(yùn)動時間10～60分鐘運(yùn)動時間10分鐘到1小時都是可以的，一般認(rèn)為20~30分鐘是更有效的。整理活動10分鐘運(yùn)動完后再花10分鐘左右做低強(qiáng)度的活動，或者運(yùn)動后牽拉也是個不錯的選擇。溫馨提醒必要特別注意的是，如果你是剛開始做運(yùn)動規(guī)劃，或者在運(yùn)動中出現(xiàn)比較明顯的疲勞、頭痛、氣短、運(yùn)動失調(diào)、呼吸困難和惡心等癥狀不適，可進(jìn)行間歇有氧運(yùn)動，并非一定得堅持完成20~30分鐘。運(yùn)動頻率在制定運(yùn)動計劃時就應(yīng)該注意，類似于一周一次的任何運(yùn)動對于提升心肺功能都是無效的。有研究表明，以防止心功能障礙突發(fā)意外為出發(fā)點(diǎn)：如果是定的是小強(qiáng)度代謝當(dāng)量小于3（<3METs）的運(yùn)動，應(yīng)該是一天多次（三次以上）；中等強(qiáng)度的3~5個代謝當(dāng)量的運(yùn)動，每天1~2次；中高強(qiáng)度的5~8個代謝當(dāng)量的運(yùn)動，每周3~5次。運(yùn)動頻次研究表明的常規(guī)情況下，6～10周的活動就能感受到心肺功能的提升，此階段變化比較慢，再緊跟之后的2~3周內(nèi)運(yùn)動強(qiáng)度就會有很明顯的提升感受。之后便是維持階段，在此之后可以進(jìn)行哥哥呢更多的感興趣的運(yùn)動訓(xùn)練，提出制定增肌或者塑性等等。這也是為什么有人說減肥需要堅持一點(diǎn)時間才會出效果的原因。希望今天的講解可以給大家一些概念，其中也包括了如果制定適合自己的運(yùn)動強(qiáng)度。用專業(yè)的眼光，科學(xué)的數(shù)據(jù)說話，我是三甲醫(yī)院運(yùn)動康復(fù)治療師良古。更多運(yùn)動及損傷康復(fù)、健身、減肥相關(guān)專業(yè)知識，盡情關(guān)注筆者微博：深圳運(yùn)動康復(fù)師_良古。謝謝大家觀看！2019年09月17日3198
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