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李秀存副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 腕月骨缺血性壞死，又稱為Kienbock病，是月骨的缺血性壞死，可導(dǎo)致進(jìn)行性骨塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致腕骨塌陷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。病因和病史不祥，但被認(rèn)為是一種慢行進(jìn)行性紊亂。月骨缺血性壞死是腕關(guān)節(jié)痛的主要病因之一。多發(fā)于20歲-40歲青壯年男性體力勞動(dòng)者，多為單側(cè)發(fā)病。以月骨缺血壞死為開(kāi)始，繼發(fā)滑膜炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。晚期造成手握力降低、腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛和功能喪失。LichtmanⅠ期：月骨的形狀與密度正常，其診斷依賴于MRI。LichtmanⅡ期：月骨密度增高，但其形狀正常。LichtmanⅢ期：月骨出現(xiàn)塌陷，頭狀骨向近端移位。IIIA期，舟骨相對(duì)于其它腕骨的位置正常。IIIB期，舟骨半脫位導(dǎo)致舟骨環(huán)形征象。LichtmanⅣ期：出現(xiàn)繼發(fā)性橈腕關(guān)節(jié)炎，或全腕關(guān)節(jié)退行性改變。1.手術(shù)示意圖2.手術(shù)效果02月19日
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馬利副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 口腔頜面外科 ????藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ）是指因惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松等疾病使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物（bisphosphonates,BPs）、抗血管生成類(lèi)藥物或類(lèi)固醇類(lèi)藥物等所致的頜骨代謝紊亂及骨壞死類(lèi)疾病。在口服藥物治療骨質(zhì)疏松癥的患者中，MRONJ的發(fā)病率約為0.02%～0.04%；而通過(guò)靜脈注射治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者中，MRONJ的發(fā)病率顯著升高，可達(dá)0.7%～9%。????藥物相關(guān)性頷骨壞死臨床診療專家共識(shí)中對(duì)MRONJ的定義為:①正在或曾經(jīng)接受過(guò)抗骨吸收藥物治療，以及單獨(dú)或合并使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或抗血管生成藥物;②頜面部存在死骨暴露,或可通過(guò)口內(nèi)/外痿探及骨面持續(xù)8周以上;③無(wú)頜骨放射治療史或頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤疾病。引起MRONJ的常見(jiàn)藥物詳見(jiàn)下表。????目前關(guān)于MRONJ的發(fā)病機(jī)制有多種假說(shuō),包括骨重建抑制學(xué)說(shuō)、血管生成抑制學(xué)說(shuō)、口腔微生物感染學(xué)說(shuō)、免疫抑制學(xué)說(shuō)等。與以上假說(shuō)相關(guān)的高危因素包括藥物相關(guān)性因素、口腔局部因素及全身因素等,這些因素可能單一作用,也可能協(xié)同作用。目前推斷可能的高危因素總結(jié)見(jiàn)下表。????MRONJ的主要臨床表現(xiàn)包括4:①灰黃或灰黑色骨質(zhì)暴露,邊緣光滑或參差不齊;②口外或口內(nèi)竇道;③粗糙骨質(zhì)表面邊緣的軟組織可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、潰瘍或剝脫。隨著病變的發(fā)展,還可出現(xiàn)一系列典型體征:病變區(qū)疼痛、麻木、間隙感染、開(kāi)口受限病變區(qū)牙松動(dòng)脫落及病理性骨折，并可能進(jìn)一步引起全身癥狀。MRONJ的早期診斷相對(duì)困難,患者早期通常沒(méi)有明顯的MRONJ特征性臨床表現(xiàn)，但可表現(xiàn)為一些非特異性的癥狀和影像學(xué)改變,如上頷竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)炎等。????美國(guó)口腔頜面外科協(xié)會(huì)最新指南對(duì)MRONJ的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。X線平片:①拔牙部位骨改建延遲或缺失;②與牙周疾病無(wú)關(guān)的牙槽骨缺損和吸收;③牙槽骨及周邊骨質(zhì)的區(qū)域性硬化;④牙周韌帶增厚與模糊;⑤不規(guī)則骨破壞、骨小梁改變或死骨形成;⑥口腔-上頷竇痿等。CT:松質(zhì)骨放射密度值升高是發(fā)現(xiàn)早期骨壞死的良好指標(biāo)。磁共振成像(MRI):可評(píng)估骨髓變化,且可以確定骨髓炎急性階段前的骨質(zhì)變化。????MRONJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)為①有抗骨吸收藥物、抗血管生成藥物或免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療史，無(wú)頭頸部放療史。②具有以下典型臨床癥狀及體征并持續(xù)8周以上:頜面部軟組織炎性腫脹、局部流膿、疼痛、下唇麻木、傷口長(zhǎng)期不愈、竇道形成、頜骨外露、死骨形成、開(kāi)口受限等。③排除惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。④影像學(xué)檢查具有MRONJ的典型表現(xiàn):X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏、骨質(zhì)破壞、缺損及死骨形成或病理性骨折。CT掃描顯示病灶內(nèi)彌漫性骨硬化、斑片狀、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)、骨皮質(zhì)破壞、骨膜增生或病理性骨折。下頜骨炎癥中心區(qū)表現(xiàn)以骨質(zhì)吸收為主，可出現(xiàn)死骨分離或不分離，外周骨質(zhì)增生,骨髓腔密度增加、下頜管影像不清等;上頜骨則易出現(xiàn)死骨分離及上頜竇內(nèi)軟組織炎癥等?⑤組織病理學(xué)表現(xiàn):死骨中心區(qū)域可見(jiàn)空虛骨陷窩、骨髓腔內(nèi)的骨髓組織有不同程度的纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、變性骨周?chē)梢?jiàn)大量破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞電鏡下顯示骨細(xì)胞皺縮,細(xì)胞器消失,細(xì)胞核的染色質(zhì)凝集,骨基質(zhì)的膠原纖維溶解變性。同時(shí)具備①、②、③,以及④或⑤其中1項(xiàng)即可診斷為MRONJ。????為便于對(duì)MRONJ嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，2009年美國(guó)口腔頜面外科協(xié)會(huì)提出了經(jīng)典的4分期法,并在2014年意見(jiàn)書(shū)中對(duì)該分期進(jìn)行了修正，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床診療，具體見(jiàn)下表。????MRONJ的治療目標(biāo)是消除疼痛,控制軟硬組織感染，并盡量防止病變范圍擴(kuò)大,同時(shí)配合癌癥等原發(fā)疾病的治療，提高患者的生活質(zhì)量。一旦確診MRONJ,口腔頜面科醫(yī)師需要與內(nèi)科、腫瘤科、感染科等醫(yī)師共同協(xié)商，制定治療計(jì)劃。何悅,陳珩,安金剛,郭玉興,潘劍,田磊,劉冰,侯勁松,李勁松,蔣燦華,李萌宇,田臻,許潔,朱凌,孫長(zhǎng)伏,郅克謙,瞿晴,宗春琳,孫晶晶,張志愿.藥物相關(guān)性頜骨壞死臨床診療專家共識(shí)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2023,21(4):313-325.2023年11月26日639
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 本篇文章已經(jīng)于2022年6月發(fā)表《北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》，如有朋友感興趣，可以在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)下載。藥物相關(guān)頜骨骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw,MRONJ）一直是困擾口腔醫(yī)生的臨床難題，目前還沒(méi)有廣泛、公認(rèn)的有效治療方法[1]。目前治療方案主要分為保守治療（抗生素、漱口液和高壓氧等）和手術(shù)治療（頜骨刮治、頜骨區(qū)段截骨）兩大類(lèi)，而手術(shù)治療的臨床效果要優(yōu)于保守治療[2,3]。手術(shù)治療MRONJ的方法大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺少充分的支持證據(jù)[4]。本研究是一項(xiàng)關(guān)于MRONJ疾病的臨床回顧性研究，總結(jié)MRONJ病理特點(diǎn)，分析不同治療方法的病理表現(xiàn)及其與預(yù)后的關(guān)系，以期為MRONJ疾病的治療提供思路。材料與方法1.病例資料：自2014年6月至2015年12月北京大學(xué)口腔醫(yī)院就診并采用手術(shù)治療（頜骨刮治和頜骨區(qū)段截骨）的23例MRONJ患者。2.MRONJ診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年美國(guó)口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的定義：①以往或目前正在應(yīng)用抗骨吸收或抗血管生成藥物；②口內(nèi)、外骨暴露或經(jīng)過(guò)口內(nèi)、外瘺口可以探及骨面，骨不愈合時(shí)間超過(guò)8周；③頜骨未曾接受過(guò)放療，或無(wú)明確的頜骨轉(zhuǎn)移灶[5]。需要全部滿足以上3條內(nèi)容才能診斷為MRONJ。MRONJ臨床分為5期，即風(fēng)險(xiǎn)期：患者有口服或靜脈應(yīng)用二膦酸鹽藥物史，沒(méi)有出現(xiàn)明顯頜骨壞死；0期：沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床可見(jiàn)的頜骨壞死，但是有非特異性的臨床表現(xiàn)、影像變化和癥狀；Ⅰ期：有暴露的壞死頜骨，或經(jīng)瘺管可探及骨，但患者沒(méi)有明顯不適和感染癥狀；Ⅱ期：暴露的壞死頜骨，或經(jīng)瘺管可探及骨；同時(shí)存在感染癥狀，如疼痛、骨暴露區(qū)皮膚/黏膜紅腫，可伴發(fā)或不伴膿液；Ⅲ期：有暴露的壞死頜骨，或經(jīng)瘺管可探及骨，同時(shí)存在感染癥狀（疼痛）外，還存在至少1項(xiàng)以下癥狀：壞死及暴露的死骨超過(guò)牙槽骨范圍（如達(dá)下頜骨下緣，下頜升支，上頜竇，顴骨），產(chǎn)生病理性骨折，口外皮膚瘺口，口腔上頜竇或口鼻腔相通，或者骨質(zhì)溶解達(dá)下頜骨下緣或上頜竇底。3.基線資料收集：收集患者臨床信息，包括原發(fā)疾??；二膦酸鹽、地舒單抗和/或抗血管生成藥物用藥時(shí)間，用藥方式，用藥途徑，頻率；是否長(zhǎng)期用激素，共患疾??；牙齒不適時(shí)間，部位等。4.手術(shù)方法：頜骨刮治：于病變周?chē)?顆正常牙范圍設(shè)計(jì)梯形或角型切口，翻黏黏骨膜瓣，首先去除位于病變表面疏松肉芽組織，如果有松動(dòng)游離死骨也一并去除。根據(jù)影像表現(xiàn)確定MRONJ病灶范圍，以動(dòng)力鉆行死骨搔刮或方塊截骨至頜骨斷面肉眼觀顏色正常，磨平骨創(chuàng)邊緣。如果傷口張力過(guò)大，可行骨膜切開(kāi)減張，拉攏黏骨膜瓣嚴(yán)密縫合傷口。頜骨區(qū)段截骨：根據(jù)影像表現(xiàn)確定MRONJ頜骨病灶，于病灶外2cm行區(qū)段截骨，骨創(chuàng)面見(jiàn)正常血運(yùn)。這種方法主要用于下頜骨病變，尤其是接近下頜骨下緣的III期患者。5.病理分析過(guò)程：手術(shù)標(biāo)本采用10%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）中性福爾馬林固定，標(biāo)本置于20%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA）溶液室溫?fù)u床脫鈣2~4周，脫鈣滿意后，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，進(jìn)行層厚5-7μm組織切片，再行H-E染色，于光學(xué)顯微鏡下觀察并拍照。病理觀察由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理專業(yè)醫(yī)生完成，并明確病理特征。其分為兩個(gè)階段：第一階段：分析5例頜骨區(qū)段截骨患者標(biāo)本，確定MRONJ疾病整體病理特征。第二階段：分析18例頜骨刮治患者標(biāo)本，并將其病理表現(xiàn)與MRONJ疾病整體病理特征進(jìn)行比較分析，進(jìn)行病理特征分類(lèi)。6.臨床隨訪：所有患者進(jìn)行定期隨訪，在術(shù)后3月，6月或根據(jù)臨床需要進(jìn)行影像復(fù)查。7.統(tǒng)計(jì)分析：采用Prism7.0軟件進(jìn)行分析MRONJ病理特征與分期和預(yù)后的關(guān)系，利用Kaplan-Meier分析不同MRONJ分期患者頜骨刮治術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間特點(diǎn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。?結(jié)果1.臨床特征：本組患者共計(jì)23例，其中男性11例，女性12例，平均年齡61.04歲（介于44~81歲），小于50歲7例，大于等于50歲16例。最常見(jiàn)的腫瘤為乳腺癌（9例）和腎癌（6例），其他惡性腫瘤還包括前列腺癌、肺癌、膀胱癌、食管癌和多發(fā)性骨髓瘤共計(jì)8例?？构俏账幬锏钠骄盟帟r(shí)間為41.13月（10-96月），最常見(jiàn)藥物為帕米膦酸二鈉和唑來(lái)膦酸。多數(shù)患者還同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)化療藥（紫杉醇、順鉑、羥喜樹(shù)堿、環(huán)磷酰胺和卡培他濱）和抗血管生成靶向藥物（舒尼替尼、阿西替尼、厄洛替尼和索拉非尼），應(yīng)用抗血管生成藥物患者發(fā)生頜骨骨髓炎時(shí)間較營(yíng)養(yǎng)常規(guī)化療藥縮短（18例常規(guī)化療患者發(fā)生MRONJ時(shí)的用藥時(shí)間44.72±26.21月；5例抗血管生成藥患者發(fā)生MRONJ時(shí)的用藥時(shí)間28.20±18.01月）。23例患者中有17例患者既往有拔牙歷史。MRONJ發(fā)生在上頜骨8例，下頜骨11例，上下頜骨同時(shí)發(fā)生4例。MRONJ疾病臨床分期中Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者18例。采用頜骨刮治方法治療18例患者，采用頜骨區(qū)段截骨方法治療5例患者。2.病理特征MRONJ疾病整體病理特征（圖1）：經(jīng)過(guò)5例頜骨區(qū)段截骨手術(shù)標(biāo)本H-E染色觀察，MRONJ病理特征可以分為如下三個(gè)連續(xù)區(qū)域：1）炎癥區(qū)（inflammationregion,IR）：肉芽組織內(nèi)可見(jiàn)較多炎癥細(xì)胞、菌團(tuán)，可伴或不伴過(guò)度礦化的游離死骨，死骨塊內(nèi)無(wú)細(xì)胞核（圖1A）；2）骨硬化區(qū)（scleroticregion,SR）：炎癥區(qū)被骨硬化區(qū)包繞，可見(jiàn)至少連續(xù)8-140個(gè)空骨陷窩，提示此段區(qū)域內(nèi)無(wú)血運(yùn)或血運(yùn)極差（圖1B）[6,7]；3）骨反應(yīng)帶：（boneremodelinglayer,BRL）：在骨硬化區(qū)和正常骨之間可見(jiàn)骨反應(yīng)帶，靠近正常骨側(cè)可見(jiàn)較多細(xì)胞分布，推測(cè)可能為活躍的成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞（圖1C）。頜骨刮治術(shù)標(biāo)本病理特征：為更好分析頜骨刮治術(shù)的標(biāo)本病理表現(xiàn)特征，我們將僅包括炎癥區(qū)（IR）的表現(xiàn)定義為Ⅰ類(lèi)特征（type1），包括炎癥區(qū)和骨硬化區(qū)的表現(xiàn)定義為Ⅱ類(lèi)特征（type2），而包括炎癥區(qū)、骨硬化區(qū)和骨反應(yīng)帶的表現(xiàn)定義為Ⅲ類(lèi)特征（type3）（圖1D）。18例頜骨刮治術(shù)患者的病理表現(xiàn)特征如下：Ⅰ類(lèi)特征38.9%（7/18）；Ⅱ類(lèi)特征44.4%（8/18），Ⅲ類(lèi)特征16.7%（3/18）。Figure1.PathologicalfeaturesobservedbyanalyzinghistologicalsectionsofMRONJlesions.(A)SchematicdrawingshowingthehistologicalchangesresultingfromMRONJ.Blackarrowsindicatetheregionsofinflammation(IR),sclerosis(SR),andnormalbone(NB).(B-D)HistologicalsectionsfromMRONJsamples.Type1,labeledwiththebluearrow,representstheIRregion;type2,labeledwiththegreenarrow,representstheIRandSRregion;type3,labeledwiththeyellowarrow,representsthethreeregionsIR,SR,andBRL.Theredarrowpointstotheboneremodelinglayer(BRL),filledwithabundantcells.IR,inflammationregion;SR,sclerosisregion;BRL,bonereactionlayer;NB,Normalbone;S,sequestrum.Scalebars,100μm.圖1藥物相關(guān)頜骨骨壞死（MRONJ）病理特及分類(lèi)3.頜骨刮治術(shù)標(biāo)本病理特征與治療效果關(guān)系的分析根據(jù)我們以上病理特征的分類(lèi)，可以反向推測(cè)Ⅰ類(lèi)病理特征的病例手術(shù)刮治最淺，其次是Ⅱ類(lèi)病理特征的病例，手術(shù)刮治最為深入的是Ⅲ類(lèi)病理特征病例。18例頜骨刮治術(shù)患者中，Ⅱ期患者5例，Ⅲ期患者13例。Ⅱ期MRONJ患者手術(shù)標(biāo)本病理特征分別為Ⅰ類(lèi)病理特征3例和Ⅱ類(lèi)病理特征2例，沒(méi)有見(jiàn)到Ⅲ類(lèi)病理特征；Ⅲ期MRONJ患者手術(shù)標(biāo)本病理特征分別為Ⅰ類(lèi)病理特征3例，Ⅱ類(lèi)病理特征7例，Ⅲ類(lèi)病理特征3例。這提示醫(yī)生處理Ⅱ期MRONJ病灶時(shí)，刮治深度相對(duì)也較淺（Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)病理特征），而處理Ⅲ期MRONJ病灶時(shí)，刮治深度也相應(yīng)的加深了（出現(xiàn)了Ⅲ類(lèi)病理特征）。我們接下來(lái)分析了不同頜骨刮治深度后的治療效果，發(fā)現(xiàn)完全愈合的患者中病理特征分別為Ⅰ類(lèi)2例，Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)各1例；而術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者中病理特征分別為Ⅰ類(lèi)5例，Ⅱ類(lèi)7例，和Ⅲ類(lèi)2例。這提示手術(shù)刮治深（Ⅲ類(lèi)病理特征，2例）較手術(shù)刮治較淺（Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)病理特征，5例和7例）的患者復(fù)發(fā)可能性要小。我們進(jìn)一步利用Kaplan-Meier生存分析法比較了不同MRONJ分期患者頜骨刮治術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ和Ⅲ期MRONJ患者復(fù)發(fā)的時(shí)間趨勢(shì)比較接近（P＞0.05）。討論目前在口腔臨床工作中MRONJ越來(lái)越常見(jiàn)，其主要是由長(zhǎng)期應(yīng)用抗骨吸收藥物和/或抗血管生成藥物引起的口腔并發(fā)癥。患者可以出現(xiàn)口腔頜面部感染、頜骨暴露甚至骨折[5]。2003年Marx[8]第一次報(bào)道使用帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸后出現(xiàn)頜骨壞死，主要表現(xiàn)為頜骨疼痛，骨質(zhì)暴露，常規(guī)手術(shù)和藥物治療無(wú)效，此后有大量的文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似病例[9]。二膦酸鹽是人工合成的無(wú)機(jī)化焦磷酸鹽類(lèi)似物，具有細(xì)胞毒性作用，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨質(zhì)吸收，因而常用于治療骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨髓瘤和Paget’s病等[3]。根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)，二膦酸鹽藥物可分為非含氮雙膦酸鹽藥物（依替膦酸鈉、氯膦酸鈉和替魯膦酸鹽）和含氮二膦酸鹽藥物（帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸和阿侖膦酸鈉等），后者臨床應(yīng)用廣泛，作用機(jī)制為抑制甲羥戊酸途徑中的法尼基焦磷酸合成酶。二膦酸鹽藥物與骨組織結(jié)合后可在體內(nèi)聚集持續(xù)影響骨代謝，導(dǎo)致骨壞死，即使停止使用，其在骨內(nèi)仍將長(zhǎng)期作用[10,11]。本組患者均有帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸用藥史，聯(lián)合應(yīng)用抗血管生成靶向藥物患者發(fā)生MRONJ時(shí)間較常規(guī)化療藥患者縮短，提示血管生成障礙在MRONJ發(fā)病過(guò)程中有重要作用。目前看有三個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素可引起MRONJ：1）牙槽創(chuàng)傷；2）感染；3）免疫狀態(tài)紊亂。許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)拔牙（牙槽創(chuàng)傷）是引起MRONJ的最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，在發(fā)生MRONJ的患者中大多數(shù)有拔牙經(jīng)歷（58%-86%）[9,12]。有MRONJ潛在風(fēng)險(xiǎn)的拔牙患者中，拔牙指征主要為牙周炎和根尖周炎。最近一項(xiàng)臨床研究提示，在有拔牙指征（有如疼痛、腫脹、流膿、瘺管等癥狀）MRONJ潛在患者中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者（28/40）在拔牙時(shí)拔牙創(chuàng)周?chē)呀?jīng)存在死骨。[13]這些研究提示在抗骨吸收藥物和/或抗血管生成藥物條件下的牙源性感染是MRONJ疾病的始發(fā)因素，而牙槽創(chuàng)傷是促發(fā)因素。因此我們推測(cè)MRONJ的發(fā)病過(guò)程如下。一旦牙槽骨出現(xiàn)炎癥（如牙周炎和根尖周炎），在該炎癥范圍外周出現(xiàn)相應(yīng)的骨代謝活躍帶，而該活躍帶增多的破骨細(xì)胞會(huì)造成抗骨吸收藥物（主要是二膦酸鹽藥物）沉積（圖2a）。骨吸收作用受到抑制會(huì)造成致密的骨硬化區(qū)包繞軟組織炎癥，該層區(qū)域的特點(diǎn)為骨質(zhì)硬化、血管減少，成骨細(xì)胞數(shù)量減少甚至死亡（圖2b）。這個(gè)階段患者表現(xiàn)為I期MRONJ的臨床特點(diǎn)，雖然臨床上沒(méi)有明顯的感染（溢膿）癥狀，但是局部微弱炎癥可持續(xù)存在。由于牙周炎或根尖周炎可引起明顯不適，尤其齲壞導(dǎo)致的根尖周炎引起的壓力不如牙周炎容易得到釋放，而引起患者疼痛明顯，進(jìn)而尋求口腔醫(yī)生進(jìn)行拔牙。牙齒松動(dòng)自然脫落或拔牙后骨創(chuàng)暴露，進(jìn)而細(xì)菌加劇炎癥侵犯骨硬化區(qū)，骨面暴露（或瘺管）出現(xiàn)，因外周骨硬化區(qū)對(duì)血運(yùn)的阻斷而不能發(fā)生骨愈合（圖2c）。因此我們推斷拔牙創(chuàng)不能愈合的根本原因是因?yàn)楣怯不瘏^(qū)阻斷了周?chē)\(yùn)及成骨細(xì)胞活動(dòng)。拔牙窩內(nèi)炎癥的進(jìn)一步加劇會(huì)促使軟組織炎癥突破骨硬化區(qū)，而造成死骨分離，但這時(shí)在這個(gè)混雜著死骨與軟組織炎癥的外周會(huì)進(jìn)一步被新的骨硬化區(qū)包裹（圖2d）。在骨硬化區(qū)與正常骨質(zhì)之間會(huì)有一層骨增生活躍帶（骨反應(yīng)帶），硬化區(qū)一側(cè)骨質(zhì)吸收受阻、骨質(zhì)形成加劇，而另一側(cè)則為健康骨質(zhì)。Figure2.PathogenesisofodontogenicMRONJ.(A)Pulpitisandperiodontitisarecommoncausesofalveolarboneinflammation.(B)Alveolarboneinflammationisassociatedwiththeproductionofosteoclasts,whicharealsothetargetsofanti-boneresorptiondrugs(mainlybisphosphonatedrugs).Thenalveolarboneinflammationissurroundedbyscleroticregion,characterizedbybonesclerosis,microvessels,andosteoblastsdecreaseordisappearance.(C)Duetotheblockageofbloodflowintheperipheralbonesclerosisregion,thehealingoftheteethsocketexposedbythespontaneouslossorextractionisdelayedorimpaired.(D)Thefurtherintensificationofinflammationintheteethsocketwillcauseittobreakthroughthebonesclerosisregion,resultinginseparationofthesequestrum.Still,atthistime,theouterperipherymixedwithsequestrumandsofttissueinflammationwillbefurtherwrappedbyanewbonesclerosisregion.圖2牙源性感染引起藥物相關(guān)頜骨骨壞死（MRONJ）發(fā)病過(guò)程示意圖MRONJ病理標(biāo)本整體觀察可將MRONJ病變由淺入深分為炎癥區(qū)、骨硬化區(qū)、骨反應(yīng)帶三個(gè)區(qū)域。隨著MRONJ進(jìn)展，位于牙窩側(cè)的細(xì)菌毒力逐步增強(qiáng)，會(huì)逐步侵蝕硬化區(qū)骨質(zhì)造成骨質(zhì)崩解，在病理切片上表現(xiàn)為細(xì)菌及死骨混雜的現(xiàn)象。這時(shí)患者可能會(huì)表現(xiàn)為II期MRONJ的特點(diǎn)，即口腔出現(xiàn)明顯感染癥狀（溢膿或瘺管不愈）。骨硬化區(qū)是為了自身防護(hù)而形成的一種保護(hù)機(jī)制，一旦這種保護(hù)無(wú)法抵抗細(xì)菌毒力，骨硬化區(qū)就會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。MRONJ疾病如此頑固很有可能與藥物特點(diǎn)直接相關(guān)。臨床最為常用的二膦酸鹽藥物，在血液循環(huán)內(nèi)的半衰期約0.5-2小時(shí)，但其與骨組織結(jié)合后，有報(bào)道說(shuō)可存在10年以上[11]。因此此類(lèi)患者即使停藥，MRONJ也不易緩解。目前臨床常用的MRONJ治療方法為頜骨刮治術(shù)和頜骨區(qū)段截骨術(shù)。我們發(fā)現(xiàn)區(qū)段截骨術(shù)效果理想，很少?gòu)?fù)發(fā)，而頜骨刮治術(shù)后常見(jiàn)復(fù)發(fā)。我們通過(guò)將頜骨刮治術(shù)標(biāo)本病理特征與MRONJ整體病理特點(diǎn)比較，發(fā)現(xiàn)頜骨刮治時(shí)經(jīng)常將炎癥區(qū)的腐敗壞死組織進(jìn)行刮除，而骨硬化區(qū)多數(shù)沒(méi)有得到充分去除，骨愈合所需要的血運(yùn)及成骨、破骨細(xì)胞被骨硬化區(qū)阻斷，進(jìn)而出現(xiàn)MRONJ復(fù)發(fā)。為了解決骨硬化區(qū)去除不充分容易引起MRONJ復(fù)發(fā)，充分去除骨硬化區(qū)后擔(dān)心頜骨骨折的問(wèn)題，我們借鑒了種植植骨手術(shù)中將植骨床進(jìn)行打孔制備骨管操作（corticalperforation）的思路，在臨床進(jìn)行頜骨刮治后對(duì)剩余健康骨質(zhì)進(jìn)行打孔操作，讓深面及頰舌側(cè)的骨膜血運(yùn)通過(guò)制備的骨管進(jìn)入骨創(chuàng)，促進(jìn)骨創(chuàng)的愈合。這樣的臨床處理技術(shù)我們已經(jīng)開(kāi)始嘗試了一些病例，初步結(jié)果表明多數(shù)因應(yīng)用抗骨吸收藥物引起的MRONJ患者采用骨管技術(shù)后軟組織創(chuàng)口可以一期愈合，患者可以恢復(fù)正常的生活質(zhì)量[14]。同時(shí)，應(yīng)用以上分析結(jié)果制定的翻瓣聯(lián)合骨管技術(shù)拔牙方案對(duì)MRONJ潛在風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行拔牙，初步結(jié)果證明可以安全、有效預(yù)防MRONJ的發(fā)生[15]。綜上所述，MRONJ病變由淺入深的病理表現(xiàn)可分為炎癥區(qū)、骨硬化區(qū)、骨反應(yīng)帶。頜骨刮治術(shù)治療MRONJ復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)中未充分去除骨硬化區(qū)，其阻斷了骨創(chuàng)愈合所需要的血運(yùn)及成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞。MRONJ手術(shù)治療中對(duì)于骨硬化區(qū)的充分去除可提高手術(shù)效果，但對(duì)于下頜骨存在骨質(zhì)缺損過(guò)多引起骨折風(fēng)險(xiǎn)。?參考文獻(xiàn)?[1]SaccoR,SaccoN,HamidU,etal.MicrosurgicalReconstructionoftheJawsUsingVascularisedFreeFlapTechniqueinPatientswithMedication-RelatedOsteonecrosis:ASystematicReview[J].BiomedResInt,2018,2018:9858921.?[2]RupelK,OttavianiG,GobboM,etal.Asystematicreviewoftherapeuticalapproachesi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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 除了骨頭壞死，膝關(guān)節(jié)骨壞死你聽(tīng)說(shuō)過(guò)沒(méi)有？相信大部分人不知道這個(gè)疾病兩千一五年左右，我們通過(guò)一個(gè)特殊的病例啊，開(kāi)始對(duì)膝關(guān)節(jié)壞死進(jìn)行研究，而現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨壞死在我們膝關(guān)節(jié)痛里面啊，膝關(guān)節(jié)病里面并不少見(jiàn)，我們發(fā)現(xiàn)啊，在老年女性突發(fā)的膝關(guān)節(jié)痛啊，里面有一大部分就是膝關(guān)節(jié)骨敗性，它表現(xiàn)為怎么樣行走痛，腹腫痛，夜間肌系痛，而且癥狀持續(xù)不能緩解，早期在X光片上并不能識(shí)別，那么需要通過(guò)做磁共振來(lái)鑒別，而這個(gè)疾病它是一個(gè)進(jìn)展期，如果你不干預(yù)，不讓它長(zhǎng)得非?？彀。R上出現(xiàn)怎么樣軟骨，軟骨相骨破壞，因?yàn)檫@形成它的韌性磨損變窄，所以對(duì)于這一個(gè)疾病，它的治療重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)。 期治療，根據(jù)疾病的不同分期啊，包括保守治療，軟骨移植，腿骨腳心兩科置換，最后沒(méi)辦法拖到最后一期了，我做那膝關(guān)節(jié)置緩，所以一旦出現(xiàn)啊，突發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛，沒(méi)有外傷死，要小心是不是膝關(guān)節(jié)壞死，如果是這個(gè)疾病，早期診斷早期治療。2022年05月24日324
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨梗死與股骨頭壞死具有相同的治病因素，只是發(fā)生壞死的部位不同。股骨頭壞死發(fā)生在股骨頭內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨面下的骨壞死。骨梗死是發(fā)生在干骺端和骨干的骨性壞死，多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端，呈多發(fā)性和對(duì)稱性改變。 骨壞死早期可能出現(xiàn)骨梗死，骨梗死可能有幾種轉(zhuǎn)歸一是直接骨自我修復(fù)愈合，二是骨梗死進(jìn)展壞死等。 基本病理改變 病理過(guò)程分為細(xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段：細(xì)胞性壞死為 骨組織 血供中斷，骨細(xì)胞死亡。骨髓造血組織對(duì)缺氧非常敏感，最早是 骨髓細(xì)胞成分死亡(6～12h)，以后是 骨細(xì)胞 、破骨細(xì)胞及骨母細(xì)胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪細(xì)胞壞死(2～5天) 。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后則進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、 肉芽組織生成、死 骨吸收 、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開(kāi)始，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨則是骨梗死的晚期階段。骨梗死在演變的過(guò)程中有3個(gè)基本病理改變，即死骨塊、吸收帶(充血、水腫帶)、新生骨帶，是骨梗死X 線、CT、MRI等影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。 如何發(fā)現(xiàn)潛在的骨梗死？對(duì)于高危患者，首選MRI檢查，在T2序列可見(jiàn)梗死灶為中心的“靶環(huán)”或“地圖”樣改變。對(duì)于各期骨梗死查的敏感性和特異性都較高，是診斷骨梗死可靠的影像學(xué)檢查。 骨梗死以非手術(shù)治療為主，包括休息、口服消炎止痛藥及補(bǔ)腎活血中藥。對(duì)于疼痛明顯，口服藥物止痛效果不理想且停藥后易復(fù)發(fā)，以及病灶范圍廣的骨梗死患者，可以考慮手術(shù)治療。⑴對(duì)癥治療，定期復(fù)查。 ⑵保守治療無(wú)效時(shí)或病變進(jìn)展時(shí)，可行病損清除途徑與殘腔的充填:股骨頸病灶清除可鑿窗完成。徹底刮除病灶、處理囊腔、植骨，以相應(yīng)大小的皮質(zhì)骨片覆蓋，以免日后造成股骨頸皮質(zhì)骨缺損而降低股骨頸的強(qiáng)度。殘腔以植骨為首選，如無(wú)充足的骨源，可選用羚基磷灰石或磷酸三鈣，骨水泥亦不失為良好的替代物，其不僅具有良好的支撐作用，而且在其固化時(shí)所產(chǎn)生的高溫可殺滅囊壁殘余瘤細(xì)胞。2021年11月02日975
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2021年08月22日1065
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 手腕出現(xiàn)月骨壞死的情況，在日常生活中特別常見(jiàn)，很大一部分原因由于患者受到了外傷，或者是由于月骨骨折等一些原因?qū)е戮植康膿p傷，然后血液的供應(yīng)障礙形成了缺血性的壞死。發(fā)生了手腕月骨壞死的情況，本上是沒(méi)有治愈的可能性。發(fā)生月骨壞死的情況，建議患者積極的去醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)相關(guān)的檢查，如果癥狀比較輕微的話，可以給予保守的治療措施來(lái)進(jìn)行治療，比如局部給予針刺、艾灸、熱敷，或者是外用一些活血化瘀的膏藥，以促進(jìn)局部的血液的循環(huán)，來(lái)幫助緩解疼痛。如果去醫(yī)院檢查，患者已經(jīng)到達(dá)后期，也就是癥狀比較嚴(yán)重的話，已經(jīng)嚴(yán)重的影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)了，那么患者也可以考慮給予手術(shù)的治療措施，可以考慮切開(kāi)將月骨摘除。月骨位于手腕部是腕骨中的一塊。四周與舟骨、橈骨、三角骨相鄰軟組織相連較少、像一個(gè)孤立的小島血液供應(yīng)少。在外界暴力作用下炎癥感染可造成月骨周?chē)鷫毫υ龃笥绊?，月骨的血液供?yīng)慢慢的月骨就會(huì)發(fā)生壞死非感染性原因，引起的月骨壞死稱為月骨無(wú)菌性壞死。月骨壞死早期的治療方法可以做一個(gè)小手術(shù)把月骨切除，還可以做一些康復(fù)的訓(xùn)練，月骨壞死可能會(huì)出現(xiàn)手腕部位的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬的現(xiàn)象，一定要適當(dāng)?shù)淖鲆恍┯?xùn)練，在治療期間一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，不要中途私自斷藥。2021年01月15日1978
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2020年05月17日4159
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 “就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒(méi)有受過(guò)傷，就在膝蓋的前內(nèi)側(cè)一樣，扶個(gè)拐杖走路疼痛能稍微緩解點(diǎn)，”主任：“晚上睡覺(jué)疼嗎？”患者：“對(duì)對(duì)對(duì)，晚上睡覺(jué)也疼”。 “就疼起來(lái)了，晚上睡覺(jué)，早上起來(lái)刷個(gè)牙，就站那么一小會(huì)就疼得受不了，疼得那感覺(jué)就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來(lái)”。 “晚上睡覺(jué)不舒服，偶爾疼，總想換個(gè)姿勢(shì)睡，其他醫(yī)院說(shuō)是骨關(guān)節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點(diǎn)效果也沒(méi)有?！? 在門(mén)診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，稱之為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（SONK?。Ｒ蚱渑c中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關(guān)節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)藥物。消炎止痛類(lèi)藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類(lèi)病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺(jué)好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類(lèi)抗炎藥和雙磷酸鹽類(lèi)藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，壞死累及時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類(lèi)疾病，即沒(méi)有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開(kāi)始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重。不要過(guò)度擔(dān)心，此類(lèi)疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢骨科張民主任專家門(mén)診：周二、周四上午2019年12月22日2572
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2017年08月19日11714
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骨壞死相關(guān)科普號(hào)
關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)損傷健康中心
楊偉銘 副主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
骨關(guān)節(jié)科
697粉絲27.1萬(wàn)閱讀
邱前輝醫(yī)生的科普號(hào)
邱前輝 主任醫(yī)師
廣東省人民醫(yī)院
耳鼻咽喉-頭頸外科
377粉絲8.7萬(wàn)閱讀
李秀存醫(yī)生的科普號(hào)
李秀存 副主任醫(yī)師
山東大學(xué)第二醫(yī)院
手外科/足踝外科
2422粉絲3萬(wàn)閱讀