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2020年05月17日
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全國(guó)已確診新型冠狀病毒肺炎七萬(wàn)多例，超過(guò)兩千例患者去世，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的損失。很多人也常常會(huì)不自覺(jué)地把新型冠狀病毒肺炎和當(dāng)年的“非典”相比較，擔(dān)心有些患者治愈后會(huì)像當(dāng)年的“非典”一樣，因?yàn)榇罅渴褂锰瞧べ|(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來(lái)極大痛苦。其實(shí)隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過(guò)了兩萬(wàn)，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來(lái)詳細(xì)解答解答下面四個(gè)問(wèn)題。01 糖皮質(zhì)激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱為嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS），可以導(dǎo)致急性的肺損傷、全身炎癥反應(yīng)，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機(jī)，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場(chǎng)景。而糖皮質(zhì)激素卻可以一定程度上阻止這個(gè)過(guò)程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長(zhǎng)時(shí)間激素的治療，這在當(dāng)時(shí)也是無(wú)可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來(lái)勢(shì)洶洶，但相對(duì)SARS來(lái)說(shuō)，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對(duì)較少。經(jīng)過(guò)這些年對(duì)各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，醫(yī)學(xué)界目前的共識(shí)是糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙踔習(xí)绊懭梭w對(duì)病毒的清除過(guò)程，如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個(gè)體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來(lái)控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應(yīng)，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來(lái)看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素，說(shuō)明我們的救治模式較“非典”時(shí)期有了較大的變化。 02 糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素相應(yīng)地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時(shí)，負(fù)責(zé)形成新骨的成骨細(xì)胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補(bǔ)充不足，時(shí)間長(zhǎng)了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。而糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的機(jī)制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時(shí)還和個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)?？傮w而言，使用激素總量大、時(shí)間長(zhǎng)、劑量增減突變等可能會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)?！胺堑洹被颊吖晒穷^壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。03 用了糖皮質(zhì)激素，我該擔(dān)憂嗎？相對(duì)2003年，醫(yī)學(xué)有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們一兩個(gè)月之內(nèi)就找到了感染源、完成了病毒的基因測(cè)序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開始了尋找針對(duì)性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進(jìn)程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進(jìn)入大眾的視野。ECMO可以暫時(shí)代替心肺的功能來(lái)給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個(gè)有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復(fù)患者的血漿治療，我們對(duì)激素的依賴已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對(duì)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個(gè)比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)骨骼系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響很小，即使用了，也無(wú)需恐慌。由于是剛剛面對(duì)的全新的疾病，我們尚無(wú)法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)在治療過(guò)程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會(huì)加強(qiáng)對(duì)他們的醫(yī)學(xué)康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，重視對(duì)其骨質(zhì)疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過(guò)加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質(zhì)激素引起的骨骼后遺癥？這里針對(duì)的是臨床上使用了較長(zhǎng)時(shí)間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險(xiǎn)因素的，也可以參考?！褡襻t(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情適時(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無(wú)需用藥。當(dāng)然，如果有基礎(chǔ)疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬(wàn)萬(wàn)不可擅自改動(dòng)劑量、延長(zhǎng)使用時(shí)間或停藥?！裱a(bǔ)充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加，同時(shí)，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，我們補(bǔ)充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補(bǔ)充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類蔬菜，新鮮魚類以及堅(jiān)果等食物，同時(shí)注意戶外活動(dòng)，適當(dāng)曬太陽(yáng)，來(lái)保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要的時(shí)候還要進(jìn)行藥物補(bǔ)充?！癖苊馕鼰熍c飲酒煙草中含有的煙堿對(duì)于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時(shí)還會(huì)影響成骨細(xì)胞的作用，導(dǎo)致骨量的減少；而飲酒則會(huì)影響消化道對(duì)鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細(xì)胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時(shí)遠(yuǎn)離“二手煙”對(duì)于機(jī)體的傷害，防范骨質(zhì)疏松的發(fā)生。●適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)俗話說(shuō)，用進(jìn)廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細(xì)胞就會(huì)加速工作來(lái)產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長(zhǎng)期缺乏鍛煉，特別是老年人，會(huì)明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤?duì)于骨量減少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時(shí)間臥床恢復(fù)又將缺乏活動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步加劇了骨質(zhì)疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷?！穸ㄆ陔S訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對(duì)于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無(wú)特殊的預(yù)防手段，但也應(yīng)定期隨訪，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適，盡早進(jìn)行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過(guò)減少負(fù)重，藥物治療，甚至手術(shù)干預(yù)，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進(jìn)程，得到較高的生活質(zhì)量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢(shì)嚴(yán)峻，但隨著國(guó)家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過(guò)度的恐慌。即使在治療過(guò)程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對(duì)骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期影響不大，我們要相信科學(xué)，配合治療和康復(fù)，一定能科學(xué)防范糖皮質(zhì)激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所所長(zhǎng)董健教授進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)2020年02月24日3437
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