摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險明顯升高。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風(fēng)險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用。現(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風(fēng)險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進(jìn)骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，但對髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。長期使用時不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機(jī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時后應(yīng)再次評估骨折風(fēng)險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實(shí)其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評估療效。3、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風(fēng)險進(jìn)行充分評估，包括患者個體的風(fēng)險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險，但是并無明顯不良反應(yīng)。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險的評估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風(fēng)險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過長期的隨訪及療效評價，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應(yīng)局限于骨科單個科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復(fù)。推薦意見12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問題提出指導(dǎo)意見。該共識的目標(biāo)使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。

治療前今天收到2位學(xué)生發(fā)來我6月1日做的髖臼骨折術(shù)后片，1例為前柱十后半橫行，另1例為雙柱合并后壁治療中分別采用腹直肌勞入路，采用改良的IL路，均采用一體化鋼板，術(shù)后片骨折復(fù)位好，置釘標(biāo)準(zhǔn)，唯美！2位學(xué)生對骨盆髖臼非常感興趣，并已做了一些微創(chuàng)治療，甚是欣慰！治療后治療后即刻唯一的遺憾沒有3.590～100mm長釘，不然圖片更美！希望患者有個好預(yù)后！

腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導(dǎo)致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當(dāng)時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復(fù)查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當(dāng)時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾?，盡量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學(xué)檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準(zhǔn)確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴(yán)重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，不同于以往的切開手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較?。煌瑫r可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準(zhǔn)完成復(fù)位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應(yīng)。自體骨和異體骨的預(yù)后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點(diǎn)講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個月，受傷當(dāng)時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加劇，門診復(fù)查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個月患者恢復(fù)非常滿意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪效果非常滿意。

典型案例分享1//踝關(guān)節(jié)本病例由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨創(chuàng)傷一科提供【基本資料】患者，男，62歲本病例左三踝骨折。術(shù)前正側(cè)位片:脛骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)前X光片：術(shù)中圖：手術(shù)視頻：術(shù)后X片：

加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又稱快速康復(fù)，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。這也恰好符合了目前整個醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢，即從“以疾病為中心“向以“患者為中心“轉(zhuǎn)變。以下將從幾個方面粗淺地談一下我們對ERAS在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用的理解。一、ERAS理念的引入隨著無菌術(shù)和麻醉術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，外科學(xué)的技術(shù)水平和臨床療效得到迅速提高，近年來已到達(dá)一個高峰。就骨科學(xué)而言，先進(jìn)的內(nèi)植物被不斷發(fā)明和廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)以及人工智能輔助技術(shù)等深入發(fā)展，讓骨科醫(yī)生有些無所不能的感覺。對于同一種疾病不再是單一固定的治療方案，同一個手術(shù)也可通過不同的方案、入路選擇和不同的內(nèi)植物完成，這卻又使骨科醫(yī)生有些無所適從的感覺。隨著專業(yè)的明確劃分和亞專業(yè)的進(jìn)一步細(xì)化，醫(yī)生著重研究探索的領(lǐng)域空間愈發(fā)狹小，這使得外科醫(yī)生在某一個細(xì)分的課題或某單一部位手術(shù)或某單一術(shù)式具有高出常人的造詣，甚至達(dá)到“出神入化“的境界；另一方面這又可能使得外科醫(yī)生過于專注于某一個疾病或手術(shù)操作本身，從而忽視了患者作為一個整體的診斷、治療和康復(fù)過程，以及從整體層面出發(fā)，做出針對具體部位的最佳治療選擇及其他重要環(huán)節(jié)。近年來，盡管診療水平、手術(shù)技術(shù)在不斷提高，卻并沒有“理所當(dāng)然“地帶來患者滿意度的明顯提升。一方面的原因是，隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量、診療體驗(yàn)及功能結(jié)果的要求和預(yù)期不斷提高，另一方面外科醫(yī)生長期以來所接受的諸多傳統(tǒng)理念，或來源于書本，或來源于師承，已成為臨床診療中根深蒂固的思維模式，然而卻與不斷提高的技術(shù)水平不相適應(yīng)，亦無法更好地滿足患者的需求。正如目前整體社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾“，外科醫(yī)生也已經(jīng)開始反思怎樣才能更好地為患者服務(wù)，并進(jìn)一步探索和改進(jìn)圍手術(shù)期流程中各環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理方案。在這種背景下，ERAS的理念應(yīng)運(yùn)而生，為這個矛盾提供了一個很好的解決方案。盡管ERAS理念于1997年就已經(jīng)由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet總結(jié)并系統(tǒng)提出，但在骨科領(lǐng)域應(yīng)用相對較晚，2012年才被我國骨科界認(rèn)知，在2016年初由當(dāng)時的國家衛(wèi)計(jì)委組織召開了ERAS在部分專業(yè)試點(diǎn)的論證會，其中便包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)，自此創(chuàng)傷骨科才開始真正接觸ERAS理念。然而，ERAS的理念一經(jīng)引入創(chuàng)傷骨科，其臨床應(yīng)用、研究和推廣工作很快在全國范圍內(nèi)開展起來，ERAS現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。二、關(guān)于概念名稱本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文統(tǒng)一譯為“加速康復(fù)外科“。ERAS的定義是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更好、更快地恢復(fù)，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的，同時能縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。隨著更多涵蓋大樣本的臨床研究的開展，其對減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的促進(jìn)作用也得到了進(jìn)一步證實(shí)。對于這一定義，要從以下幾個方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推廣都必須基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能想當(dāng)然，更不能放松對醫(yī)療安全的重視。第二，ERAS的一個重要目的是減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，包括身體和心理的應(yīng)激，不單純是針對骨折或機(jī)體本身，患者心理因素的考慮也非常重要。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已有大量的證據(jù)表明心理因素對生理因素的影響是有明確關(guān)系的。第三，ERAS理念下的各項(xiàng)措施是為了使患者更加快速地康復(fù)。這并非限于某一項(xiàng)或幾項(xiàng)措施，更不是狹義上的骨科手術(shù)后的康復(fù)鍛煉，而是涵蓋從傷病開始到完全康復(fù)整個圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)，涉及全身各器官系統(tǒng)的整體功能恢復(fù)。三、ERAS要做什么基于ERAS的定義，提出并開展一系列圍手術(shù)期各項(xiàng)診療方案的優(yōu)化措施是ERAS相關(guān)研究的主要工作。首先，要改變傳統(tǒng)觀念，敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，打破傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案并進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證，在有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下減少或優(yōu)化無效無益的干預(yù)措施。第二，應(yīng)當(dāng)積極致力于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的進(jìn)步和革新。這常是進(jìn)行圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)優(yōu)化的前提和保障。因?yàn)镋RAS看似對于患者的“減法“，但卻是對于醫(yī)務(wù)工作者的“加法“，我們需要更好的技術(shù)、設(shè)施設(shè)備為這種優(yōu)化提供可能和安全保障。第三，強(qiáng)調(diào)安全性。ERAS各項(xiàng)優(yōu)化措施的開展是基于保證安全的前提下進(jìn)行的，必須是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理水平及其他保障措施的不斷提高和完善，從而達(dá)到加速康復(fù)的結(jié)果。脫離安全性，談ERAS或各種優(yōu)化是沒有意義的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多學(xué)科合作模式，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，讓醫(yī)師集中有限精力優(yōu)先解決技術(shù)與決策問題，提高醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)性。同時外科醫(yī)生也擔(dān)負(fù)起更多的使命，積極整合資源，除各學(xué)科的資源，還應(yīng)包括醫(yī)療管理層面以及社會層面等，才能使ERAS各個環(huán)節(jié)和措施真正得到實(shí)施。ERAS作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)革命的產(chǎn)物，它打破了傳統(tǒng)的臨床認(rèn)識和原則，實(shí)現(xiàn)了外科治療理念和技術(shù)的顛覆與回歸、創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，具有明顯的社會、科技和經(jīng)濟(jì)等外部正效應(yīng)。以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角，從患者利益、醫(yī)院建設(shè)、社會效益以及大健康觀四維度來審視和評估ERAS，不難發(fā)現(xiàn)其極大地支持和順應(yīng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、有利、不傷害、公正四大基本原則，這也是ERAS創(chuàng)新的價值與意義所在。四、創(chuàng)傷骨科有什么不同的特點(diǎn)？相較于如關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等骨科其他領(lǐng)域，創(chuàng)傷骨科有其自身特點(diǎn)，也為開展該領(lǐng)域ERAS相關(guān)研究帶來了諸多挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷骨科疾病病種和部位極為復(fù)雜，且病史短，發(fā)病突然，常為意外所致，可出現(xiàn)明顯、強(qiáng)烈的身體和心理應(yīng)激；創(chuàng)傷骨科疾病的癥狀中疼痛尤為突出，對急性疼痛的緩解非常重要；創(chuàng)傷骨科疾病術(shù)后康復(fù)時間長，因?yàn)楣切越M織及相關(guān)軟組織的愈合時間相對長，而且愈合并不意味著功能康復(fù)，多數(shù)病例還需要進(jìn)行時間長且較為痛苦的康復(fù)鍛煉，以達(dá)到滿意的功能結(jié)果；隨著人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基礎(chǔ)疾病，對骨折后的治療帶來更多挑戰(zhàn)，因此這一群體更加需要加速康復(fù)措施的干預(yù)；由于創(chuàng)傷骨科疾病具有多樣性，即便是同一部位的損傷，其損傷機(jī)制、程度和類型不同，所需的處理方式均不盡相同。此外對于骨折治療還有一個非常重要的方式，就是保守治療。這也是創(chuàng)傷骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手術(shù)，通過閉合整復(fù)等方式獲得理想的結(jié)果，避免了手術(shù)帶來的諸多風(fēng)險和并發(fā)癥，大大減少醫(yī)療花費(fèi)、節(jié)約醫(yī)療資源。但保守治療也會因?yàn)檎麖?fù)的疼痛、制動時間、康復(fù)困難等問題增加患者痛苦甚至影響治療效果。因此，保守治療在無痛整復(fù)、減少并發(fā)癥、積極康復(fù)等很多方面也非常需要在ERAS理念下進(jìn)行優(yōu)化。這也應(yīng)該是創(chuàng)傷骨科ERAS有別于其他專業(yè)的重要特點(diǎn)。五、在創(chuàng)傷骨科如何“落地”通過對ERAS理念的理解，想要ERAS在創(chuàng)傷骨科真正“落地“，需要從以下幾點(diǎn)入手。首先，要將ERAS理念真正應(yīng)用在臨床的各個環(huán)節(jié)上，真正服務(wù)于患者。同時，要開展臨床和基礎(chǔ)的研究。創(chuàng)傷骨科開展ERAS較晚的一個重要的原因，就是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要臨床研究結(jié)果為ERAS提供更好、更多的依據(jù)，也需要基礎(chǔ)研究的進(jìn)步來進(jìn)一步推動ERAS的進(jìn)步和創(chuàng)新。另外，還要重視推廣工作，讓更多的醫(yī)院、更多的醫(yī)生了解ERAS、開展ERAS，并積極參與相關(guān)的研究和創(chuàng)新，最終才能真正讓更多的患者從ERAS的實(shí)施中獲益。目前有全國范圍內(nèi)超過110家醫(yī)院參與的多中心研究已取得初步的成果，與多家組織和單位聯(lián)合主辦“精E求精——創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)推廣項(xiàng)目暨白求恩骨科公益行“項(xiàng)目，并在全國開展“創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房“等活動。旨在促進(jìn)ERAS理念在全國創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的進(jìn)一步推廣和交流，從而更好地應(yīng)用并不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，使盡量多的患者受益。六、需要什么樣的團(tuán)隊(duì)？ERAS理念的實(shí)施強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，需要多學(xué)科的積極參與和配合。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應(yīng)該責(zé)無旁貸地成為這個團(tuán)隊(duì)的組織和領(lǐng)導(dǎo)者。護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為和患者接觸時間最長、大量措施和操作的執(zhí)行者，是整個ERAS團(tuán)隊(duì)的重要基礎(chǔ)。麻醉醫(yī)生是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也要在整個團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮非常重要的作用。當(dāng)然還需要重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、康復(fù)科、營養(yǎng)科、輸血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、內(nèi)科、影像診斷科等。另外，除臨床科室外，還需要醫(yī)院管理部門，甚至政府職能部門的參與，從而使ERAS的各項(xiàng)措施能更好地推進(jìn)和施行，這在具體實(shí)施過程中是很重要的。同時，希望患者和家屬都參與其中，將患者變“被動“為“主動“，真正主動參與到診療過程中。七、創(chuàng)傷骨科ERAS需要怎么樣進(jìn)步？關(guān)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和推廣，最主要的就是要建立共識和指南。這在創(chuàng)傷骨科又面臨和其他學(xué)科不同的挑戰(zhàn)，那就是創(chuàng)傷骨科的多樣性和復(fù)雜性，很難籠統(tǒng)地去建立一個可實(shí)施的共識或指南。通過大量的摸索和論證，目前在創(chuàng)傷骨科建立共識和指南最可行的辦法可能就是根據(jù)不同的病種，針對性地建立臨床路徑的共識。這就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的帶領(lǐng)下，全國的創(chuàng)傷骨科同道共同努力，目前已經(jīng)建立并發(fā)表了多個共識和指南。關(guān)于創(chuàng)新，那就需要有研究，以獲得更新、更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為ERAS在不同環(huán)節(jié)進(jìn)一步提供依據(jù)，從而才能推動ERAS的進(jìn)步。比如，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通過對簡單骨折切開復(fù)位手術(shù)是否放置引流管的前瞻性隊(duì)列研究，得出的結(jié)論是對于簡單骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可以不常規(guī)放置引流管，但需要注意無創(chuàng)操作和仔細(xì)止血。通過開展縮短創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間的前瞻性隊(duì)列研究，得出的結(jié)論是縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間是安全的，而且是切實(shí)可行的，術(shù)前口服含糖飲品有助于改善患者圍手術(shù)期主觀舒適度。通過研究ERAS中術(shù)前糖預(yù)處理對患者的影響，得出了骨折擇期手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物飲料進(jìn)行糖預(yù)處理安全可行，并可改變患者空腹情況下的能量儲存，改善了患者圍手術(shù)期主觀感受的結(jié)論[10]。這兩項(xiàng)研究為ERAS理念下圍手術(shù)期禁食水方案的調(diào)整提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外全國多中心研究的數(shù)據(jù)收集、分析工作也正在進(jìn)行中，相信其結(jié)果一定能對優(yōu)化整個創(chuàng)傷骨科臨床路徑提供難得的依據(jù)。八、如何評價ERAS的效果？對于ERAS實(shí)施效果的評價，是一個比較棘手的問題。目前有很多指標(biāo)，不同類型的骨折，評價的指標(biāo)也不同，最重要的還是對患者臨床療效以及安全性的評價，包括肢體主觀、客觀功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。在保證或提高患者治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能縮短患者的康復(fù)過程，目前ERAS研究的開展有一味強(qiáng)調(diào)“加速“的趨勢，這與ERAS理念不符。ERAS的實(shí)施對于創(chuàng)傷骨科患者而言，反映患者康復(fù)速度的指標(biāo)包括住院時間、下地活動時間、返回工作崗位時間或恢復(fù)運(yùn)動時間等?；颊邼M意度可作為患者對整個治療和康復(fù)過程效果總體評價的指標(biāo)，這與“以患者為中心“的治療理念相符，但其缺點(diǎn)是主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性較差。沒有哪一項(xiàng)指標(biāo)可準(zhǔn)確而全面地評價ERAS的實(shí)施效果，研究中通常需要聯(lián)合使用多種評價指標(biāo)。九、實(shí)踐與思考（強(qiáng)調(diào)兩個“M”、滿足三級需求、實(shí)踐“六字策略”）一臺手術(shù)就是一個系統(tǒng)工程。我們提倡ERAS是醫(yī)患護(hù)“三位一體化”新理念，包括患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，多學(xué)科合作（MDT），為國家、醫(yī)院和患者實(shí)現(xiàn)多贏。ERAS沒有標(biāo)準(zhǔn)，也并非是一種技術(shù)，它是一種理念，是一個思想及實(shí)踐體系。ERAS注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)調(diào)兩個“M”，注重住院時間縮短，更要再入院率降低。第一個M（multidisciplinaryteam），即多學(xué)科綜合治療協(xié)作團(tuán)隊(duì)。ERAS相關(guān)路徑，包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全流程化管理等多項(xiàng)內(nèi)容，打破學(xué)科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)，開展專業(yè)性培訓(xùn)，提高對ERAS路徑的認(rèn)知水平和執(zhí)行能力。第二個M（multimodalapproach），即所謂多模式，個體化原則，實(shí)施ERAS過程中應(yīng)充分認(rèn)識到臨床診療的復(fù)雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機(jī)體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機(jī)能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥?！傲植呗浴辫b于患者的個體差異性和臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，確?；颊邍g(shù)期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，手術(shù)流程優(yōu)化實(shí)踐的“六字策略”，以助于ERAS方案的臨床實(shí)施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)：①“堅(jiān)持”：堅(jiān)持手術(shù)操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；②“改變”：改變單一手術(shù)治療模式，強(qiáng)化多學(xué)科綜合治療（MDT）、個體化精準(zhǔn)治療（PM）和ERAS的理念；③“重視”：重視疾病的預(yù)防和早期篩查是關(guān)鍵。部分內(nèi)容源于網(wǎng)絡(luò)

嚴(yán)重粉碎肱骨近端骨折，如何進(jìn)行保肩治療，而不是肩關(guān)節(jié)置換。老年女性，75歲，摔倒后，肩關(guān)節(jié)著地導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折。/手術(shù)后X線片子，顯示骨折復(fù)位，固定穩(wěn)定允許患者術(shù)后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。骨刀植入輔助肱骨頭復(fù)位椎板撐開鉗輔助復(fù)位手術(shù)過程。

復(fù)雜車禍傷致嚴(yán)重粉碎髖臼骨折合并股骨頭脫位，使用holosight知見手術(shù)機(jī)器人，超長二窗螺釘（90mm長，3.5mm直徑）和恥骨聯(lián)合螺釘（50mm長，7.3mm直徑），4塊鋼板，通過后外側(cè)入路、腹直肌外側(cè)入路和stoppa入路完成髖臼的整體顯露、復(fù)位和固定。

1、踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折本病例由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院創(chuàng)傷一科提供（術(shù)者:CO接骨專家成主任）【基本資料】患者，男，42歲本病例脛骨遠(yuǎn)端骨折（右）。手術(shù)名稱:右脛骨骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)【治療前影像】【治療中影像】【治療后影像】【手術(shù)資料】【視頻資料】