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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 脊柱骨科 9月4號胸12胸椎輕椎骨折，扛著不支，10月12號做磁共振發(fā)現(xiàn)的，14號躺到至近一個月，嗯，那到現(xiàn)在也應(yīng)該兩個多月了，就是您這種骨折呢，如果說壓縮沒有超過1/3的話，像保守也是可以的，原則上來說骨折超過1/3才需要做手術(shù)的，您這個也可以繼續(xù)保守，保守治療的方法，其實之前我也介紹了，一般需要臥床休息，那么臥床一般建議三個月啊，當然不是說絕對不能下地啊，你比如吃飯洗澡上廁所這些必須的生活，生活活動呢，是可以下地的，那下地呢一定要帶上腰圍，當然您這個胸梢的骨折呢，建議可以帶個支具，那樣固定效果更好一些，這是第一點，第二點呢，就是說骨折呢，建議還是抗骨質(zhì)疏松治療，用點補鈣的藥，那么基礎(chǔ)治療呢，就是吃鈣爾奇地啊，谷胱三醇，如果條件條件可以的話，可以用一些生物制劑，比如說特里爬泰啊，地術(shù)單抗這一類的，呃，效果比較好，第三呢，就是建議你一定要在術(shù)后三個月的候復查的片子看一看，跟骨折當時的片子進行一個對比，看看有沒有骨折的進展，或者有沒有骨折。 輔助愈合，如果說沒有什么其他的問題，三個月之后就可以正常下地了，好吧。 我這兒還挺多。2022年11月14日
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王凱主治醫(yī)師 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 骨科 患者男性，54歲，以“高處墜落傷致右髖部疼痛伴活動受限3小時”為主訴入院。入院后查體：右下肢外展外旋短縮畸形改變，右髖腫脹明顯，可見少量皮下瘀血性改變，右髖部壓痛及叩擊痛陽性，因疼痛，右髖部活動受限，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動尚可，足背動脈搏動可，末梢血運正常，感覺功能未見明顯異常。輔助檢查：X線檢查提示：CT檢查提示：入院診斷：1.右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折?2.右側(cè)股骨近端骨纖維異常增殖癥診療經(jīng)過：入院后積極完善檢查，給予消腫，止痛?，預防下肢深靜脈血栓等治療，排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行右側(cè)股骨粗隆下病理性骨折病灶刮除，取髂骨植骨，切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中徹底刮除病灶，可見大量異常病變纖維增殖物，病灶處骨質(zhì)變薄，局部突起改變，隨后取雙側(cè)髂骨充分填塞于股骨空腔處，復位骨折端，植入股骨近端鎖定鋼板，透視可見位置良好。術(shù)后影像學檢查：骨折復位良好，內(nèi)固定物位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變。（術(shù)后第2天X線檢查：骨折復位及鋼板位置良好，病灶處徹底刮除植骨改變）治療效果：手術(shù)順利，術(shù)后給予加強營養(yǎng)，預防術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥；術(shù)前患者因骨折，右髖部疼痛明顯，肢體不能活動，不能翻身，嚴重影響患者日常生活；通過手術(shù)治療，骨折端非常穩(wěn)定，故術(shù)后肢體活動時疼痛明顯減輕，僅術(shù)后傷口疼痛不適；術(shù)后第1天，患者可坐起吃飯，可被動行患側(cè)肢體屈伸功能鍛煉，可翻身；術(shù)后1周，可主動行患側(cè)肢體功能鍛煉，可坐輪椅外出；術(shù)后半月，傷口愈合良好，拆除傷口縫線，囑咐患者出院，定期來院復查，治療效果良好，患者非常滿意。復查術(shù)后1年影像學檢查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復發(fā)。?（術(shù)后1年X線復查：骨折已愈合，骨折線消失，病灶處未見復發(fā)）注意事項：出院后囑患者術(shù)后1月，來院復查X線，可扶拐下地走動，但患側(cè)肢體不能著地，以免骨折再次移位或鋼板螺釘斷裂等；術(shù)后3月，復查X線，可扶拐逐漸下地負重鍛煉，不建議負重干活；術(shù)后6月，復查X線，部分患者已恢復正常生活行走，可恢復部分體力勞動；術(shù)后1年，復查X線，患者恢復正常生活，回歸正常勞動；術(shù)后定期復查X線檢查，可動態(tài)觀察病變是否復發(fā)，以及骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況，決定患者是否下地功能鍛煉。?個人感悟：骨纖維異常增殖癥也稱為骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種以骨纖維組織增生，變性成幼稚的交織骨為特征的良性疾病。常見于10-30歲年齡段，也有50歲以上患者。其發(fā)病原因尚無明確病因，多數(shù)研究認為是偶發(fā)的基因突變導致正常骨組織被吸收，隨后由均質(zhì)梭形細胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨小梁所替代。最常見的臨床表現(xiàn)為局部畸形及疼痛。早期病人通常無明顯不適癥狀，隨著病情進展，局部可出現(xiàn)酸脹或輕度疼痛；而更多患者是因為骨折等原因拍攝X線片，才被發(fā)現(xiàn)。對于病變較小或無癥狀患者，可繼續(xù)觀察，暫不行手術(shù)治療。對于病灶范圍較大，明顯畸形或骨折風險極大的患者，建議盡早手術(shù)治療，因為早期發(fā)現(xiàn)病灶尚沒有骨折和發(fā)現(xiàn)了骨折了治療方案不同，恢復也不一樣。該病治療后有復發(fā)可能，故術(shù)后應(yīng)定期復查。2022年10月22日132
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，呃，前天呢，跟大家分享的這個84歲高齡的股骨頸骨折的老人呢，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后啊，恢復的非常好，已經(jīng)下地了，這是患者術(shù)后的片子，我們給他做了一個人工的股骨頭的置換手術(shù)，那么呢，通過假體的置入，讓患者呢，恢復了下地的行走的功能，但是今天呢，我要跟大家分享的是，這個老人呢，同時還伴有雙下肢的深靜脈血栓。 這是我們的彩超報告單，病人的左側(cè)的下肢呢，左側(cè)的小腿呢，有一個16毫米乘五毫米的一個血栓，而病人的右側(cè)的下肢呢，也有一個14毫米乘五毫米的血栓，這在骨科呢，成為雙下肢的神經(jīng)脈血栓形成，對于老年人來說呢，血栓呢，非常的危險，一旦血栓，血栓脫落呢，就會導致這個肺栓塞，甚至呢，會危及病人的生命，所以對這樣的。 具有血栓的老年人的話呢，我們一定要在骨科手術(shù)之前呢，要給病人植入一個下腔靜脈的氯氣，這樣的話呢，能夠阻擋血栓脫落后，對肺部的一個栓塞，能夠幫助病人呢，呃，解決肺栓塞這樣的危險并發(fā)癥，保障病人的生命安全。2022年10月08日714
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學科 大家好，我上海市第一人民醫(yī)院，因一起高考王博醫(yī)生，為什么已些性特定部位的骨折能夠呈現(xiàn)愈合，這是因為在骨折的部位有相當豐富的水過，今天給大家展示的是一個肩胛和骨折兩個月于來復查的一個病人，大家可可以看到兩個月前由于摔傷造成的一個肩胛骨體以及內(nèi)外側(cè)員的一個骨折，當然由于一個職業(yè)原因，他強烈要求保守治療，在我們自動以后。 然后我們進行了保守治療。 這兩個月以后回來復查，大家可以看到，由于肩胛骨周圍的血光的非常的豐富，大家可以看到內(nèi)外水源呈現(xiàn)了骨架的完美的閉合，肩胛骨體也呈現(xiàn)了骨痂的愈合。 然后骨折線非常的圓潤。 整個一個肩胛骨非常的穩(wěn)定。 在隨訪過程中，我們看到他一個肩關(guān)節(jié)的活動度基本也就進行一個正常的范圍，兩個月余一個能夠從事正常的生活和工作。 大家可以看到。 兩個月以前的骨折線和兩個月以后的骨折線。 這些非常不同的那個。 狀態(tài)。 記得點關(guān)注哦。2022年08月07日150
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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 世界骨質(zhì)疏松日（World Osteoporosis Day）是每年的10月20日，由世界衛(wèi)生組織于1998年正式確立。其目的是普及有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的知識，預防和減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。 骨質(zhì)疏松是一種以骨密度降低、骨骼微結(jié)構(gòu)受損和骨骼脆弱為特征的常見疾病，可使脆性骨折的風險增加。在50歲以上的人口中，1/3的女性和1/5的男性患有脆性骨折。本世紀初，全球共有900萬人口患有脆性骨折。其中160萬人患有髖部骨折，其并發(fā)癥經(jīng)常導致過早死亡， 給患者以及家庭帶來巨大的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔。140萬患有脊椎骨折的人時刻忍受背部疼痛和許多其他不良反應(yīng)，高度喪失自理能力，對他們的生活質(zhì)量造成了嚴重影響。應(yīng)對骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)療保健預算成本也十分驚人，2015年，美國為此共計花費200億美元。 在7月25日SCAPE年會上，范吳強醫(yī)生就骨質(zhì)疏松及脆性骨折的講座使大家受益匪淺，我們現(xiàn)將范醫(yī)生的講座整理發(fā)表。 脆性骨折的定義 脆性骨折是指在沒有嚴重創(chuàng)傷(如機動車事故)時，從站立高度或更低的高度摔倒所致的骨折，多由骨質(zhì)疏松導致。多發(fā)于腰背部脊柱、髖部、腕部、肱骨、肋骨及骨盆。顱骨、頸椎、手、足等骨骼部位發(fā)生骨折時，一般不應(yīng)視為脆性骨折。脆性骨折發(fā)生后，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都比較高。 脆性骨折的并發(fā)癥、死亡率和再發(fā)生率 髖關(guān)節(jié)骨折后一年死亡率：女性為20%；男性為33%。這些數(shù)字遠高于(ST段升高型)心梗的一年死亡率(7-11%)。所以，髖關(guān)節(jié)脆性骨折是一個特別嚴重的健康問題?；颊呒幢阌行疑娉^一年，30%將會終身殘疾，40%不能獨立行走，80%將不能完成至少一項日常生活所需的活動。 任何部位的脆性骨折一旦發(fā)生，其以后再發(fā)生骨折的幾率會將是正常人的至少兩倍。對脆性骨折患者隨訪觀察5年的結(jié)果顯示，第1年：10% 的總隨訪人數(shù)會發(fā)生再次骨折；第2年：再次骨折人數(shù)增長到18%；第5年：增長到31%。 反觀有髖關(guān)節(jié)骨折的病人，大約一半人有以往的脆性骨折病史。骨質(zhì)疏松和脆性骨折與年齡有關(guān)，同樣的T評分，年齡越大骨折概率越高。T評分是骨密度測量的一個評分，用于診斷骨質(zhì)疏松。T評分-1到+1之間為正常，T評分-1.0至-2.5表示骨質(zhì)減 少，還沒有到骨質(zhì)疏松的程度。T評分為-2.5或更低表示骨質(zhì)疏松。 椎體脆性骨折也同樣在諸多方面給患者帶來不利：背部疼痛、身體變矮、畸形和喪失活動能力，給日常生活帶來很大的不便。身體形象扭曲讓病人失去自尊，并患有抑郁癥。 脆性骨折的診斷 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷方法，若無脆性骨折，通過雙能X線吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)評估骨密度(bone mineral density, BMD)來診斷骨質(zhì)疏松。若排除了低骨密度的其他原因，則骨密度評分比年輕成人參考人群的平均值低至少2.5個標準偏差， 即T評分≤-2.5時，即可診斷骨質(zhì)疏松。 因為脆性骨折后再次發(fā)生的機會很高，一旦有脆性骨折發(fā)生，即可臨床診斷為骨質(zhì)疏松，無需測量骨密度。 初次骨折預防 如前所述，50%的髖關(guān)節(jié)骨折病人有既往脆性骨折史。 反而言之，既往脆性骨折史是識別髖關(guān)節(jié)骨折風險病人的有效方法。如果將帶有髖關(guān)節(jié)骨折風險的全部病人定為100%，有既往脆性骨折史的病人只占16%，但高達一半的髖關(guān)節(jié)骨折會在這16%的帶險病人中發(fā)生。所以，骨折的初級預防和二級預防非常重要。 關(guān)于骨骼健康和防治骨質(zhì)疏松癥的方法，一般會建議采用金字塔形方法預防和治療骨質(zhì)疏松癥。其基礎(chǔ)是改變生活方式，包括營養(yǎng)、體育鍛煉和預防跌倒；第二層是處理或調(diào)整導致骨質(zhì)流失或骨質(zhì)疏松癥的藥物和疾病；第三層是藥物治療。 營養(yǎng)和運動 確保充足的營養(yǎng)攝入量，比如鈣質(zhì)、維生素D和蛋白質(zhì)，避免中老年時期營養(yǎng)不良。 建議絕經(jīng)后女性每天服用800國際單位的維生素D和1000毫克元素鈣(理想情況下是從飲食中補充)。 定期的負重運動，可以避免過度骨質(zhì)流失而保持健康的骨骼。 避免吸煙和過量飲酒 隨訪檢測 骨礦物質(zhì)密度測量。 骨質(zhì)量評估。 預防跌倒 改善肌肉張力，降低跌倒的風險。醫(yī)生建議一周中至少有3-4天，進行每天至少30分鐘的體育鍛煉(例如快步行走)。 繼發(fā)性脆性骨折的預防 一旦中老年人發(fā)生骨折，就應(yīng)該進行繼發(fā)性脆性骨折的預防評估，包括生活方式、非藥物及藥物介入以減少日后再次骨折的可能性。 男女性的骨質(zhì)流失與年齡有關(guān)。在正常女性中，絕經(jīng)后骨質(zhì)流失率大約為每年0.5％至1.5％，而一小部分女性為“快速骨質(zhì)流失者”，每年骨質(zhì)流失率可高達3％至5％ 。在50歲以下的男性中，髖骨而不是脊椎的骨質(zhì)流失速度較慢，并貫穿一生。 中年期預防，未雨綢繆 人到中年，是骨質(zhì)疏松預防的關(guān)鍵時期，此階段預防的核心是延緩骨量丟失。女性從40歲～49歲、男性從40歲～64歲進入骨量丟失前期。女性年丟失率為0.4％～0.6%，男性為0.3％～0.5％。女性絕經(jīng)后1年～10年進入骨量快速丟失期，骨量丟失速率明顯加快，年丟失率為1.5％～2.5％，而男性不存在快速骨丟失期。 主要的預防措施除了食補、堅持體育鍛煉和保持良好的生活方式外，還需要額外補充維生素D和適量鈣劑。 老年期預防， 亡羊補牢 老年人群骨質(zhì)疏松的預防最為關(guān)鍵，包括抑制骨吸收、降低骨轉(zhuǎn)換率、防止意外受傷和骨折等?？赏ㄟ^補充鈣劑、維生素D，在專業(yè)醫(yī)師指導下服用抗骨質(zhì)疏松藥物等方式來治療骨質(zhì)疏松。 脆性骨折的防治 誰需要治療？ 50歲以上男性和絕經(jīng)后婦女有任何一個下列危險因素者： 脆性骨折病史 T評分≤-2.5 骨折風險評估（FRAX)預測10年重大骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%或10年髖部骨折發(fā)生概率≥3% 基本治療： 維生素D 鈣（元素鈣1000-1200 mg /天） 負重運動 預防跌倒 藥物治療： 建議絕經(jīng)后女性使用雙膦酸鹽，或雷洛昔芬做為一線治療藥物。也可服用阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽，因為它們具有療效好，長期使用比較安全的特點。對于無法口服雙膦酸鹽的女性，靜脈注射唑來膦酸是較好的替代選擇。 藥物分類： 1 - 抗吸收藥，雙膦酸鹽或地諾單抗 功效： 降低所有三個部位（脊柱，髖關(guān)節(jié)，和前臂）脆性骨折的發(fā)生率近50% 降低脆性骨折總體死亡率近33% 提高骨礦物質(zhì)密度 緩解骨折部位疼痛 改善生活質(zhì)量 藥物： 口服：阿侖膦酸鹽(Fosamax, 每周1次)，利塞膦酸鹽(Actonel或Atelvia, 每周1次)，伊班膦酸鹽(Boniva, 每月一次) 靜脈：唑來膦酸鹽(Reclast或Zometa, 每年1次)，伊班膦酸鹽(Boniva 每3個月1次) 皮下注射：地諾單抗(Prolia，每6個月1次) 2 - 甲狀旁腺素(Parathyroid hormone, PTH)類似物 皮下注射：特立帕肽(Forteo，每天1次) 皮下注射：阿巴洛肽(Tymlos，每天1次) 3 - 抗硬化蛋白抗體Romosozumab(Evenity, 皮下注射，每月1次) 何時開始用藥？ 若有脆性骨折史，不要因等待骨密度測試而延遲治療。 在開始治療之前考慮完成口腔外科手術(shù)(拔牙或種植)。 口服雙膦酸鹽可在骨折手術(shù)病情穩(wěn)定后，住院期間開始。 靜脈注射雙膦酸鹽可以在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后2周開始使用。有些醫(yī)生不建議在兩周內(nèi)開始治療， 其理由包括：維生素D水平較低、 術(shù)后低血鈣及術(shù)后腎功能變化，及靜注雙膦酸鹽相關(guān)的急性階段反應(yīng)。但這個觀點或做法并不是絕對的。醫(yī)生往往會根據(jù)每個病人的具體情況來決定藥物治療開始的時間。 如果住院期間未能開始雙膦酸鹽等藥物治療，則應(yīng)及時對患者進行隨訪，爭取在骨折后90天內(nèi)開始治療。 其他骨質(zhì)疏松性藥物，如地諾單抗、PTH模擬藥和羅莫單抗，在預防二次脆性骨折中的研究數(shù)據(jù)有限，多會建議遵循在一般骨質(zhì)疏松人群的應(yīng)用原則。 維生素D 目標：血25羥基維生素D水平＞20 微克/毫升 麥角鈣化固醇與膽鈣化固醇 鈣： → 首選飲食來源 → 檸檬酸鈣或碳酸鈣 → 用量：1200毫克/天 → 每天不超過1500 mg → 1次服用不應(yīng)超過600毫克 總結(jié) 加強對骨質(zhì)疏松的認識，倡導良好的生活方式，控制骨質(zhì)疏松的危險因素，減少骨質(zhì)疏松和脆性骨折的發(fā)生。不充分應(yīng)對初次脆性骨折，就意味著錯失預防再次骨折的機會！2022年01月14日902
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 脊柱骨科 血友病是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，共同特征為活性凝血酶生成障礙、凝血時間延長、輕微創(chuàng)傷后出血傾向，分為甲型血友?。蜃覸III缺乏，發(fā)生率約占85%）、乙型血友?。蜃覫X缺乏，發(fā)生率約占15%）和丙型血友病（凝血因子XI缺乏，罕見）[1,2]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，中國內(nèi)地血友病的患病率為0.0027%，與日本接近，均低于西方國家[3]。甲型血友病為X染色體伴性隱性遺傳，男性發(fā)病，女性為攜帶者，多數(shù)血友病患者從小就有自發(fā)出血或輕傷后出血不止的病史。雖然血友病患者骨折的治療原則與非血友病患者類似，但是血友病患者凝血功能差，若圍手術(shù)期處理不當，會引起大出血、傷口愈合不良、傷口感染、休克、術(shù)后局部血腫、骨折延遲愈合、甚至死亡等并發(fā)癥。目前，骨折合并血友病的文獻多為個案報道，本文旨在總結(jié)骨折合并血友病患者的診療經(jīng)驗，為降低圍手術(shù)期并發(fā)癥提供借鑒。1.骨折特點在血友病患者中，骨折可以發(fā)生在任何部位，其中股骨骨折發(fā)生率最高[4]。Caviglia H等[5]的報道中，股骨骨折占比31.8%（48/151），遠高于占比第二的脛骨骨折（11.9%）。雖然骨折合并血友病較少見，但是血友病患者存在較高的骨折發(fā)生率[4]。原因在于：第一，由于血友病患兒甲狀旁腺素水平升高及25-羥維生素D3、骨鈣蛋白濃度降低，破骨細胞活性增加而成骨細胞活性降低[6]，使得骨破壞增加而骨重塑能力降低，故骨密度普遍偏低(骨小梁體積骨密度降低，骨皮質(zhì)體積骨密度增高)。兒童時期骨密度降低是成年時出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的重要危險因素[7]。第二，血友病患者活動量較同齡人少，容易引起骨密度峰值降低，表現(xiàn)為廢用性骨質(zhì)疏松，從而易于發(fā)生骨折[8]；血友病患者常合并HIV、HCV感染，也可導致骨密度降低[9,10]。第三，由于關(guān)節(jié)和肌肉反復出血，同一關(guān)節(jié)反復出血時所含的鐵催化氧化反應(yīng)，激發(fā)血鐵黃蛋白引起炎性改變，作用于滑膜導致炎性滑膜肥厚，導致關(guān)節(jié)纖維化而引發(fā)血友病性關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動度及肌肉協(xié)調(diào)能力降低[11]。綜上所述，合并血友病的骨折患者骨密度較同齡者低，四肢骨折均可發(fā)生，以股骨最為多見。2.診斷要點對于骨折患者，結(jié)合血友病病史作出診斷并非難事。病史收集不詳（昏迷患者）或故意隱瞞血友病病史，將會影響下一步的手術(shù)治療，若漏診而采取非血友病患者的切開復位措施，可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[12]。一般成人股骨干骨折的治療主要采取切開復位內(nèi)固定，優(yōu)點在于骨折復位理想且愈合快，但對于合并血友病者，切開將導致更大的創(chuàng)傷，術(shù)后出血較難控制，易出現(xiàn)休克甚至危及生命[13]。周開顏等曾報道一例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時間和生化未見異常，切開復位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后出現(xiàn)死亡的病例[14]。骨折合并血友病的診斷要點：第一，血友病病史（昏迷患者或故意隱瞞病情者除外）；第二，開放傷縫合后滲血不止，提示凝血機制異常；第三，早期出現(xiàn)休克，反復發(fā)生；第四，實驗室檢查，血友病的常規(guī)凝血檢查中僅部分凝血活酶時間延長，結(jié)合血漿內(nèi)凝血因子VIII / IX水平測定就可基本明確診斷。血友病被分為重型( FVIII/IX水平小于1%) 、中 型( FVIII/IX水平1%-5%) 和輕型( FVIII/IX水平5%-40%)[15]。3.治療原則血友病患者骨折的治療原則類似于非血友病患者[5]，但圍手術(shù)期需糾正患者凝血障礙。在手術(shù)治療骨折或脫位的同時，替代治療仍是血友病目前最有效的的止血措施[16]。甲型血友病患者采用重組凝血八因子(FVIII) 進行替代; 乙型血友病患者采用活化凝血酶原復合物( activated prothrombin complex concentrates，APCC) 進行替代。經(jīng)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的充分準備，骨折合并血友病患者可以通過手術(shù)獲得良好的骨折復位融合。甲型血友病最直接的替代治療是直接補充人基因重組FVIII制劑或者病毒滅活的血源性FVIII制劑。在新鮮全血、血漿或新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物等血制品中也含F(xiàn)VIII，在FVIII濃縮劑不足時可配合應(yīng)用[17]。FVIII的半衰期為8-12h，要維持止血效果，至少每12h輸注1次。發(fā)熱和感染可以加快FVIII在體內(nèi)的代謝速度，須適當增加輸注劑量、縮短輸注間隔時間[18]。甲型血友病患者合并骨折需手術(shù)時，需將血漿內(nèi)因子VIII的水平提高到正常的50%以上。由于凝血因子輸入體內(nèi)后迅速向組織彌散，所以甲型血友病的替代治療應(yīng)在術(shù)前l(fā)0h開始[12]。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測APTT及血漿凝血因子VIII水平，根據(jù)病人血漿凝血因子水平，在圍手術(shù)期給予足夠的凝血因子替代治療，以滿足手術(shù)及術(shù)后傷口愈合的需要。對于甲型血友病患者手術(shù)當日維持凝血因子在80%-100%，術(shù)后第1-3天維持在60%- 80%，術(shù)后第4-7天維持在40%-60%，術(shù)后第8-14天維持在20%-40%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。FVIII的用量(U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達到的FVIII水平(%) -輸前檢測的FVIII水平(%) ]×0.5。對于乙型血友病患者手術(shù)當日維持凝血因子60%-80%，術(shù)后第1-3天維持在40%-60%，術(shù)后第4-7天維持在30%-50%，術(shù)后第8-14天維持在20%-30%，直至術(shù)后傷口愈合拆線。APCC的用量( U) =患者體重(kg) ×[輸后需要達到的FIX水平(%) -輸前檢測的FIX水平(%) ]。FIX的半衰期在24h，因此對于無活動性出血患者24 h輸注1次，同時根據(jù)出血量、術(shù)后傷口引流量以及凝血因子活動度檢查結(jié)果，及時調(diào)整APCC的用量及頻率[19]。由于長期輸入FVIII會在體內(nèi)產(chǎn)生FVIII抑制物，抗體濃度很快升高，且可能存在免疫記憶反應(yīng)，干擾有效的替代治療，降低替代治療的效果，F(xiàn)VIII替代治療一般推薦使用4-10天，因此手術(shù)治療應(yīng)盡早實施[20,21 ]。因血友病的替代治療可引起嚴重并發(fā)癥，且經(jīng)常輸血的患者可能患病毒性肝炎、巨細胞病毒感染甚至艾滋病等，應(yīng)在圍手術(shù)期進行相關(guān)檢查。凝血因子及血漿制品不僅價格昂貴且不能長期保存，術(shù)前應(yīng)做好充分估計與準備[8]。對于拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌的骨折合并血友病患者，非手術(shù)治療的主要措施包括皮膚牽引和支具固定。在周穎等[15]報道的病例中，一例右股骨髁上骨折經(jīng)髖“人”字支具固定2個月復查X線示連續(xù)性骨痂生成，骨折斷端成角已塑形改善；一例左髖脫位經(jīng)髖“人”字支具固定3個月復查X線示左髖半脫位改善明顯。目前，骨折合并血友病患者非手術(shù)治療的文獻報道較為有限，有待于今后大樣本病例的隨訪觀察。4.手術(shù)并發(fā)癥骨折合并血友病手術(shù)的常見并發(fā)癥包括傷口愈合不良、傷口延遲愈合、傷口血腫、竇道形成、急性骨筋膜室綜合癥、多器官功能衰竭等[14,19,22-24]。周開顏等[14]報道1例脛骨陳舊骨折患者術(shù)前隱瞞血友病病情，術(shù)前檢查凝血時間和生化未見異常，切開復位內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期未采取特殊止血措施，術(shù)后因臟器多功能衰竭死亡。黃偉等[19]報道8例甲型血友病合并骨折患者中，1例脛腓骨骨折切開復位鋼板固定術(shù)后和肱骨髁間骨折肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生傷口愈合不良，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，所有病例均取得滿意骨折復位融合。李連欣等[22]報道的11例甲型血友病合并骨折患者中，1例因經(jīng)濟原因術(shù)后5d后停用FVIII，結(jié)果出現(xiàn)傷口血腫，經(jīng)補充血漿及FVIII、傷口穿刺引流、加壓包扎等措施治療后，順利愈合出院。翟吉良等[23]報道3例骨折伴甲型血友病合并抗體陽性患者中，1例術(shù)后2個月出現(xiàn)竇道形成，持續(xù)換藥。Reynolds JM等[24]報道1例乙型血友病尺骨鷹嘴骨折接受切開復位內(nèi)固定患者，術(shù)后6小時因前臂骨筋膜室綜合癥行前臂筋膜切開減壓以避免肌肉壞死，并接受凝血因子置換后癥狀減輕，歷經(jīng)三次清創(chuàng)沖洗，最終植皮后傷口愈合。上述并發(fā)癥的發(fā)生多數(shù)與替代治療不及時、不充分有關(guān)，經(jīng)對癥補充凝血因子后取得良好的臨床效果，提示圍手術(shù)期糾正凝血障礙的重要性。5.圍手術(shù)期注意事項第一，重視骨折患者入院凝血分析檢查，尤其是休克昏迷患者；對于血友病診斷明確者，需凝血因子活動度檢查，明確血友病嚴重程度，多學科協(xié)作（血液科、血庫）共同制定圍手術(shù)期替代治療方案[25]。第二，血友病合并骨折進行手術(shù)應(yīng)力求簡單、有效，術(shù)中需微創(chuàng)操作，仔細止血嚴密縫合，術(shù)后采用彈力繃帶包扎。由于此類患者使用外固定架易發(fā)生針道出血、感染等并發(fā)癥，因此一般不推薦使用[11]。第三，在手術(shù)的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測創(chuàng)面的滲出情況，在使用鋼板固定骨折時，肌肉內(nèi)的出血應(yīng)及時結(jié)扎，預防術(shù)后繼發(fā)性血腫的發(fā)生[14]。第四，應(yīng)用血漿或全血時應(yīng)注意避免過量，否則會導致循環(huán)負荷過重和肺水腫，最好輸注血漿冷沉淀及多種凝血因子的濃縮制劑[21]。第五，圍手術(shù)期應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，以免干擾血小板聚集，增加出血傾向[21]。第六，圍手術(shù)期護理工作的作用不容忽視，各種創(chuàng)傷性穿刺完畢后，穿刺部位應(yīng)予以指壓3-5min，以防皮下出血。應(yīng)用靜脈留置針，液體輸入完畢后禁用肝素等抗凝液體進行封管[10]。綜上所述，血友病并非骨折患者手術(shù)的絕對禁忌，在替代治療維持凝血因子活性的基礎(chǔ)上，可以安全地進行手術(shù)，多學科協(xié)作對于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥具有積極意義。2021年08月28日671
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魏誠副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 線上診療科 舟骨骨折的診斷治療 腕舟骨是近排腕骨中最橈側(cè)的一塊（拇指一側(cè)），是各腕骨中骨折發(fā)病率最高的一個。因其近端血供差，所以舟骨腰部以近骨折后近端骨折塊的壞死率和骨折不愈合率遠遠高于其他腕骨，舟骨的不規(guī)則形態(tài)也使其骨折線在普通X線平片中容易被遮擋而造成漏診，還有一些患者受傷后因疼痛不明顯未在意，2－3周后仍有疼痛去醫(yī)院診治發(fā)現(xiàn)有骨折，但已耽誤了治療時機，甚至加重錯位，影響后期的骨折愈合及腕關(guān)節(jié)的功能康復。如受傷后腕關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛，尤其鼻煙窩部位（拇指虎口對應(yīng)的腕部凹陷處）有腫痛要及時就醫(yī)，很有可能有舟骨骨折。 疑有骨折要行標準正側(cè)位，后前斜位，舟骨位X線檢查，癥狀明顯X線檢查見骨折者需進一步行CT檢查，也可以按骨折處理外固定，2周后復查。 治療? 1.新鮮舟骨骨折的治療 （1）穩(wěn)定型無移位的骨折，多采用管形石膏外固定6－12周，術(shù)后2周復查，如果由于消腫而致石膏松動，需要更換管型石膏；術(shù)后6周復查拍片，骨折如愈合可考慮去除外固定或適當延長2周，如果沒有愈合，可每3～4周復查一次，直至愈合，如果石膏固定4～6月以上都沒有愈合的跡象，即可考慮是否需要手術(shù)干預。 對于穩(wěn)定型無移位的新鮮舟骨骨折，如果患者由于各種原因不能接受長時間的管型石膏固定，也可行經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后可早期功能鍛煉。 （2）對于不穩(wěn)定的或有移位的新鮮舟骨骨折，均需手術(shù)治療，復位骨折后，采用克氏針或空心螺釘內(nèi)固定，并依據(jù)固定的牢固程度決定術(shù)后是否輔助石膏或支具固定。 2.陳舊骨折 對于就診較晚，或未經(jīng)過正規(guī)治療的陳舊的舟骨骨折，即使骨折線已有吸收或骨折塊有輕度囊變甚至輕度硬化，采用正規(guī)非手術(shù)治療骨折仍有愈合的可能； 3.骨折不愈合的治療 （1）年輕體壯患者，如果骨折塊位置及局部關(guān)節(jié)情況良好，要采取促進骨折愈合的手術(shù)方法； （2）年長患者，腕關(guān)節(jié)功能尚好，減少腕部活動，不要過度用力，如無明顯癥狀，可不予手術(shù)治療；如出現(xiàn)疼痛等癥狀逐漸加重，則要考慮關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)消除癥狀；2021年07月05日890
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