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焦金保副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 康復(fù)科 加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又稱快速康復(fù)，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達到加速康復(fù)的目的。加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達到加速康復(fù)的目的，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。這也恰好符合了目前整個醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢，即從“以疾病為中心“向以“患者為中心“轉(zhuǎn)變。以下將從幾個方面粗淺地談一下我們對ERAS在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用的理解。一、ERAS理念的引入隨著無菌術(shù)和麻醉術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，外科學(xué)的技術(shù)水平和臨床療效得到迅速提高，近年來已到達一個高峰。就骨科學(xué)而言，先進的內(nèi)植物被不斷發(fā)明和廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)以及人工智能輔助技術(shù)等深入發(fā)展，讓骨科醫(yī)生有些無所不能的感覺。對于同一種疾病不再是單一固定的治療方案，同一個手術(shù)也可通過不同的方案、入路選擇和不同的內(nèi)植物完成，這卻又使骨科醫(yī)生有些無所適從的感覺。隨著專業(yè)的明確劃分和亞專業(yè)的進一步細化，醫(yī)生著重研究探索的領(lǐng)域空間愈發(fā)狹小，這使得外科醫(yī)生在某一個細分的課題或某單一部位手術(shù)或某單一術(shù)式具有高出常人的造詣，甚至達到“出神入化“的境界；另一方面這又可能使得外科醫(yī)生過于專注于某一個疾病或手術(shù)操作本身，從而忽視了患者作為一個整體的診斷、治療和康復(fù)過程，以及從整體層面出發(fā)，做出針對具體部位的最佳治療選擇及其他重要環(huán)節(jié)。近年來，盡管診療水平、手術(shù)技術(shù)在不斷提高，卻并沒有“理所當(dāng)然“地帶來患者滿意度的明顯提升。一方面的原因是，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量、診療體驗及功能結(jié)果的要求和預(yù)期不斷提高，另一方面外科醫(yī)生長期以來所接受的諸多傳統(tǒng)理念，或來源于書本，或來源于師承，已成為臨床診療中根深蒂固的思維模式，然而卻與不斷提高的技術(shù)水平不相適應(yīng)，亦無法更好地滿足患者的需求。正如目前整體社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾“，外科醫(yī)生也已經(jīng)開始反思怎樣才能更好地為患者服務(wù)，并進一步探索和改進圍手術(shù)期流程中各環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理方案。在這種背景下，ERAS的理念應(yīng)運而生，為這個矛盾提供了一個很好的解決方案。盡管ERAS理念于1997年就已經(jīng)由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet總結(jié)并系統(tǒng)提出，但在骨科領(lǐng)域應(yīng)用相對較晚，2012年才被我國骨科界認知，在2016年初由當(dāng)時的國家衛(wèi)計委組織召開了ERAS在部分專業(yè)試點的論證會，其中便包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)，自此創(chuàng)傷骨科才開始真正接觸ERAS理念。然而，ERAS的理念一經(jīng)引入創(chuàng)傷骨科，其臨床應(yīng)用、研究和推廣工作很快在全國范圍內(nèi)開展起來，ERAS現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)熱點和焦點。二、關(guān)于概念名稱本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文統(tǒng)一譯為“加速康復(fù)外科“。ERAS的定義是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更好、更快地恢復(fù)，從而達到加速康復(fù)的目的，同時能縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。隨著更多涵蓋大樣本的臨床研究的開展，其對減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的促進作用也得到了進一步證實。對于這一定義，要從以下幾個方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推廣都必須基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不能想當(dāng)然，更不能放松對醫(yī)療安全的重視。第二，ERAS的一個重要目的是減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，包括身體和心理的應(yīng)激，不單純是針對骨折或機體本身，患者心理因素的考慮也非常重要。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已有大量的證據(jù)表明心理因素對生理因素的影響是有明確關(guān)系的。第三，ERAS理念下的各項措施是為了使患者更加快速地康復(fù)。這并非限于某一項或幾項措施，更不是狹義上的骨科手術(shù)后的康復(fù)鍛煉，而是涵蓋從傷病開始到完全康復(fù)整個圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)，涉及全身各器官系統(tǒng)的整體功能恢復(fù)。三、ERAS要做什么基于ERAS的定義，提出并開展一系列圍手術(shù)期各項診療方案的優(yōu)化措施是ERAS相關(guān)研究的主要工作。首先，要改變傳統(tǒng)觀念，敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，打破傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案并進行科學(xué)驗證，在有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下減少或優(yōu)化無效無益的干預(yù)措施。第二，應(yīng)當(dāng)積極致力于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的進步和革新。這常是進行圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)優(yōu)化的前提和保障。因為ERAS看似對于患者的“減法“，但卻是對于醫(yī)務(wù)工作者的“加法“，我們需要更好的技術(shù)、設(shè)施設(shè)備為這種優(yōu)化提供可能和安全保障。第三，強調(diào)安全性。ERAS各項優(yōu)化措施的開展是基于保證安全的前提下進行的，必須是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過各項醫(yī)療技術(shù)水平、護理水平及其他保障措施的不斷提高和完善，從而達到加速康復(fù)的結(jié)果。脫離安全性，談ERAS或各種優(yōu)化是沒有意義的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多學(xué)科合作模式，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，讓醫(yī)師集中有限精力優(yōu)先解決技術(shù)與決策問題，提高醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)性。同時外科醫(yī)生也擔(dān)負起更多的使命，積極整合資源，除各學(xué)科的資源，還應(yīng)包括醫(yī)療管理層面以及社會層面等，才能使ERAS各個環(huán)節(jié)和措施真正得到實施。ERAS作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)革命的產(chǎn)物，它打破了傳統(tǒng)的臨床認識和原則，實現(xiàn)了外科治療理念和技術(shù)的顛覆與回歸、創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，具有明顯的社會、科技和經(jīng)濟等外部正效應(yīng)。以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)視角，從患者利益、醫(yī)院建設(shè)、社會效益以及大健康觀四維度來審視和評估ERAS，不難發(fā)現(xiàn)其極大地支持和順應(yīng)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自主、有利、不傷害、公正四大基本原則，這也是ERAS創(chuàng)新的價值與意義所在。四、創(chuàng)傷骨科有什么不同的特點？相較于如關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等骨科其他領(lǐng)域，創(chuàng)傷骨科有其自身特點，也為開展該領(lǐng)域ERAS相關(guān)研究帶來了諸多挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷骨科疾病病種和部位極為復(fù)雜，且病史短，發(fā)病突然，常為意外所致，可出現(xiàn)明顯、強烈的身體和心理應(yīng)激；創(chuàng)傷骨科疾病的癥狀中疼痛尤為突出，對急性疼痛的緩解非常重要；創(chuàng)傷骨科疾病術(shù)后康復(fù)時間長，因為骨性組織及相關(guān)軟組織的愈合時間相對長，而且愈合并不意味著功能康復(fù)，多數(shù)病例還需要進行時間長且較為痛苦的康復(fù)鍛煉，以達到滿意的功能結(jié)果；隨著人口老齡化進程的發(fā)展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基礎(chǔ)疾病，對骨折后的治療帶來更多挑戰(zhàn)，因此這一群體更加需要加速康復(fù)措施的干預(yù)；由于創(chuàng)傷骨科疾病具有多樣性，即便是同一部位的損傷，其損傷機制、程度和類型不同，所需的處理方式均不盡相同。此外對于骨折治療還有一個非常重要的方式，就是保守治療。這也是創(chuàng)傷骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手術(shù)，通過閉合整復(fù)等方式獲得理想的結(jié)果，避免了手術(shù)帶來的諸多風(fēng)險和并發(fā)癥，大大減少醫(yī)療花費、節(jié)約醫(yī)療資源。但保守治療也會因為整復(fù)的疼痛、制動時間、康復(fù)困難等問題增加患者痛苦甚至影響治療效果。因此，保守治療在無痛整復(fù)、減少并發(fā)癥、積極康復(fù)等很多方面也非常需要在ERAS理念下進行優(yōu)化。這也應(yīng)該是創(chuàng)傷骨科ERAS有別于其他專業(yè)的重要特點。五、在創(chuàng)傷骨科如何“落地”通過對ERAS理念的理解，想要ERAS在創(chuàng)傷骨科真正“落地“，需要從以下幾點入手。首先，要將ERAS理念真正應(yīng)用在臨床的各個環(huán)節(jié)上，真正服務(wù)于患者。同時，要開展臨床和基礎(chǔ)的研究。創(chuàng)傷骨科開展ERAS較晚的一個重要的原因，就是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要臨床研究結(jié)果為ERAS提供更好、更多的依據(jù)，也需要基礎(chǔ)研究的進步來進一步推動ERAS的進步和創(chuàng)新。另外，還要重視推廣工作，讓更多的醫(yī)院、更多的醫(yī)生了解ERAS、開展ERAS，并積極參與相關(guān)的研究和創(chuàng)新，最終才能真正讓更多的患者從ERAS的實施中獲益。目前有全國范圍內(nèi)超過110家醫(yī)院參與的多中心研究已取得初步的成果，與多家組織和單位聯(lián)合主辦“精E求精——創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)推廣項目暨白求恩骨科公益行“項目，并在全國開展“創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房“等活動。旨在促進ERAS理念在全國創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的進一步推廣和交流，從而更好地應(yīng)用并不斷進步和創(chuàng)新，使盡量多的患者受益。六、需要什么樣的團隊？ERAS理念的實施強調(diào)團隊合作，需要多學(xué)科的積極參與和配合。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應(yīng)該責(zé)無旁貸地成為這個團隊的組織和領(lǐng)導(dǎo)者。護理團隊作為和患者接觸時間最長、大量措施和操作的執(zhí)行者，是整個ERAS團隊的重要基礎(chǔ)。麻醉醫(yī)生是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也要在整個團隊中發(fā)揮非常重要的作用。當(dāng)然還需要重癥監(jiān)護病房（ICU）、康復(fù)科、營養(yǎng)科、輸血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、內(nèi)科、影像診斷科等。另外，除臨床科室外，還需要醫(yī)院管理部門，甚至政府職能部門的參與，從而使ERAS的各項措施能更好地推進和施行，這在具體實施過程中是很重要的。同時，希望患者和家屬都參與其中，將患者變“被動“為“主動“，真正主動參與到診療過程中。七、創(chuàng)傷骨科ERAS需要怎么樣進步？關(guān)于總結(jié)經(jīng)驗和推廣，最主要的就是要建立共識和指南。這在創(chuàng)傷骨科又面臨和其他學(xué)科不同的挑戰(zhàn)，那就是創(chuàng)傷骨科的多樣性和復(fù)雜性，很難籠統(tǒng)地去建立一個可實施的共識或指南。通過大量的摸索和論證，目前在創(chuàng)傷骨科建立共識和指南最可行的辦法可能就是根據(jù)不同的病種，針對性地建立臨床路徑的共識。這就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的帶領(lǐng)下，全國的創(chuàng)傷骨科同道共同努力，目前已經(jīng)建立并發(fā)表了多個共識和指南。關(guān)于創(chuàng)新，那就需要有研究，以獲得更新、更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為ERAS在不同環(huán)節(jié)進一步提供依據(jù)，從而才能推動ERAS的進步。比如，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通過對簡單骨折切開復(fù)位手術(shù)是否放置引流管的前瞻性隊列研究，得出的結(jié)論是對于簡單骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可以不常規(guī)放置引流管，但需要注意無創(chuàng)操作和仔細止血。通過開展縮短創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間的前瞻性隊列研究，得出的結(jié)論是縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間是安全的，而且是切實可行的，術(shù)前口服含糖飲品有助于改善患者圍手術(shù)期主觀舒適度。通過研究ERAS中術(shù)前糖預(yù)處理對患者的影響，得出了骨折擇期手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物飲料進行糖預(yù)處理安全可行，并可改變患者空腹情況下的能量儲存，改善了患者圍手術(shù)期主觀感受的結(jié)論[10]。這兩項研究為ERAS理念下圍手術(shù)期禁食水方案的調(diào)整提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外全國多中心研究的數(shù)據(jù)收集、分析工作也正在進行中，相信其結(jié)果一定能對優(yōu)化整個創(chuàng)傷骨科臨床路徑提供難得的依據(jù)。八、如何評價ERAS的效果？對于ERAS實施效果的評價，是一個比較棘手的問題。目前有很多指標(biāo)，不同類型的骨折，評價的指標(biāo)也不同，最重要的還是對患者臨床療效以及安全性的評價，包括肢體主觀、客觀功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。在保證或提高患者治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能縮短患者的康復(fù)過程，目前ERAS研究的開展有一味強調(diào)“加速“的趨勢，這與ERAS理念不符。ERAS的實施對于創(chuàng)傷骨科患者而言，反映患者康復(fù)速度的指標(biāo)包括住院時間、下地活動時間、返回工作崗位時間或恢復(fù)運動時間等?；颊邼M意度可作為患者對整個治療和康復(fù)過程效果總體評價的指標(biāo)，這與“以患者為中心“的治療理念相符，但其缺點是主觀性強，準(zhǔn)確性較差。沒有哪一項指標(biāo)可準(zhǔn)確而全面地評價ERAS的實施效果，研究中通常需要聯(lián)合使用多種評價指標(biāo)。九、實踐與思考（強調(diào)兩個“M”、滿足三級需求、實踐“六字策略”）一臺手術(shù)就是一個系統(tǒng)工程。我們提倡ERAS是醫(yī)患護“三位一體化”新理念，包括患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，多學(xué)科合作（MDT），為國家、醫(yī)院和患者實現(xiàn)多贏。ERAS沒有標(biāo)準(zhǔn)，也并非是一種技術(shù)，它是一種理念，是一個思想及實踐體系。ERAS注重團隊建設(shè)，強調(diào)兩個“M”，注重住院時間縮短，更要再入院率降低。第一個M（multidisciplinaryteam），即多學(xué)科綜合治療協(xié)作團隊。ERAS相關(guān)路徑，包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全流程化管理等多項內(nèi)容，打破學(xué)科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團隊，開展專業(yè)性培訓(xùn)，提高對ERAS路徑的認知水平和執(zhí)行能力。第二個M（multimodalapproach），即所謂多模式，個體化原則，實施ERAS過程中應(yīng)充分認識到臨床診療的復(fù)雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥?！傲植呗浴辫b于患者的個體差異性和臨床實踐的復(fù)雜性，確?；颊邍g(shù)期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，手術(shù)流程優(yōu)化實踐的“六字策略”，以助于ERAS方案的臨床實施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進：①“堅持”：堅持手術(shù)操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；②“改變”：改變單一手術(shù)治療模式，強化多學(xué)科綜合治療（MDT）、個體化精準(zhǔn)治療（PM）和ERAS的理念；③“重視”：重視疾病的預(yù)防和早期篩查是關(guān)鍵。部分內(nèi)容源于網(wǎng)絡(luò)2024年03月16日
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王立新主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 骨科 文章來源：?中華骨科雜志,?2022,42(22)?:?1473-1491作者：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會摘要??骨質(zhì)疏松性骨折是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診斷及治療對臨床工作和健康中國戰(zhàn)略均有重要意義。骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂，在2017年版的基礎(chǔ)上進行更新，主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading?of?Recommendations?Assessment,?Development?and?Evaluation，GRADE）分級體系和衛(wèi)生實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT），遴選出骨科醫(yī)生最為關(guān)注的21個臨床問題，最終形成21條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提高骨質(zhì)疏松性骨折診療的科學(xué)性和先進性，提升"面向人民生命健康"的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一、指南制訂背景骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic?fracture）是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我國骨質(zhì)疏松性骨折的診療現(xiàn)狀還存在診斷率低、治療率低、治療依從性差和不規(guī)范的問題[1,2]。《中華骨科雜志》于2008年[3]、2017年[1]，先后發(fā)布了兩版《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》，強調(diào)骨質(zhì)疏松骨折可防、可治，提倡加強對高危人群的早期篩查與預(yù)防、及時診斷、規(guī)范治療，對我國骨質(zhì)疏松性骨折的防治、降低再骨折風(fēng)險等起到了一定的指導(dǎo)和規(guī)范作用。近5年來，骨質(zhì)疏松性骨折診療新理念和循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)不斷出現(xiàn)，為了進一步優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略及規(guī)范診療行為，自2020年10月開始，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會委托中華骨科雜志編輯部組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于近年來骨質(zhì)疏松性骨折診療的最新進展，參考國內(nèi)外最新的骨質(zhì)疏松性骨折和骨質(zhì)疏松癥診療指南，遵循科學(xué)性、實用性和先進性原則，對《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2017年版）》進行更新。主要更新內(nèi)容涉及骨質(zhì)疏松性骨折的定義、流行病學(xué)、常見部位骨質(zhì)疏松性骨折治療策略、抗骨質(zhì)疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術(shù)期管理等多方面。二、定義骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，是由于骨強度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果。"低能量外力"相當(dāng)于人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力[1,4]。骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日?；顒又邪l(fā)生的新骨折[4,5]。骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加以及易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National?Institutes?of?Health，NIH）將其定義為以骨強度下降、骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病[6,7,8,9]。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量[10,11]。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本指南僅針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折而制訂。三、骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠端、肱骨近端、骨盆髖臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可發(fā)生[5]。骨質(zhì)疏松性骨折患病率隨年齡的增長而上升。2013年國際骨質(zhì)疏松基金會（International?Osteoporosis?Foundation，IOF）報告：全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%的初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者再骨折風(fēng)險是未發(fā)生椎體骨折的4倍[12]。女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[14]。中國居民骨折發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查顯示，僅在2014年的1年內(nèi)我國50歲及以上人群中骨質(zhì)疏松性骨折事件的發(fā)生率就為160.3/10萬，其中男性為120.0/10萬、女性為213.1/10萬[15]。2017至2018年我國骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群男性椎體骨折患病率為10.5%、女性為9.7%；過去5年的臨床骨折患病率男性為4.1%、女性為4.2%[16]。預(yù)測2035年我國居民主要部位（腕部、椎體和髖部）發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折將約為483萬例次，2050年將約達599萬例次[17]。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，也給家庭和社會造成沉重的負擔(dān)[5,18]。髖部骨折是最嚴重的骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)20%的患者將死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，使生活質(zhì)量顯著下降[19]。全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫顯示，2012至2016年55歲及以上人群髖部骨折數(shù)量增長了4倍、住院總費用增長了6倍[20]。預(yù)測我國2035年和2050年用于主要部位骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費用將分別高達1?320億元和1?630億元[17]。四、臨床問題臨床問題1 骨質(zhì)疏松性骨折的臨床特點？推薦1 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，治療難度大（推薦強度及證據(jù)分級：1A）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折[5,21,22]，具有以下特點：①骨折患者臥床制動后將發(fā)生急性、進行性骨丟失，進一步加重骨質(zhì)疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大；④骨折部位骨量低、骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難，不易達到滿意效果；⑤內(nèi)外固定物穩(wěn)定性差，固定物或植入物易松動，易發(fā)生植骨吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，全身狀況差，麻醉風(fēng)險大，手術(shù)并發(fā)癥多[23,24,25,26]。臨床問題2 骨質(zhì)疏松性骨折的主要臨床癥狀有哪些？推薦2 骨質(zhì)疏松性骨折的常見癥狀為疼痛、腫脹、功能障礙，可能出現(xiàn)畸形、骨擦感（音）、反?；顒拥裙钦蹖Ｓ畜w征，但也有患者缺乏上述典型表現(xiàn)（推薦強度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的臨床癥狀與一般骨折類似，又具有骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。嚴重骨質(zhì)疏松癥患者因椎體壓縮性骨折可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形[5,24,27,28]。臨床問題3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)選擇哪些影像學(xué)檢查？推薦3 疑似骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)首選X線檢查，必要時可行CT、MRI、ECT等檢查，進一步明確骨折情況并行鑒別診斷（推薦強度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：X線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，也可判斷骨質(zhì)疏松的情況，對骨折診斷和治療具有重要價值。CT常用于判斷骨折的程度、移位和粉碎程度，關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折情況，椎體壓縮程度、椎體后壁是否完整、椎管內(nèi)是否存在壓迫等。MRI常用于判斷骨折愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進行鑒別診斷等[29,30]。ECT適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[31,32]。臨床問題4 骨密度檢查是否為診斷骨質(zhì)疏松性骨折的必須檢查？推薦4 確診骨質(zhì)疏松性骨折主要根據(jù)骨折的臨床癥狀、專有體征和影像學(xué)等檢查，對擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查（推薦強度及證據(jù)分級：2B）。證據(jù)概述：骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）內(nèi)所含的骨量。骨密度有助于評估患者骨質(zhì)疏松的程度，還可用于骨折風(fēng)險預(yù)測、藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評估方法[9,32,33]。目前公認的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線吸收（dual?energy?X-ray?absorptiometry，DXA）檢測法的骨密度測量結(jié)果，通常用T值表示。對絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測量的中軸骨（L1~L4、股骨頸或全髖）骨密度或非優(yōu)勢側(cè)橈骨遠端1/3骨密度結(jié)果：T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標(biāo)準(zhǔn)差及以內(nèi)屬正常；降低1~2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴重骨質(zhì)疏松。對兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議使用同種族的Z值[（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差）]表示。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折不依賴于骨密度測定，臨床即可診斷骨質(zhì)疏松癥；而肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，骨密度測定為低骨量（-2.52024年02月07日1140
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周飛主治醫(yī)師 南平市第一醫(yī)院 骨科 橈骨遠端骨折是一種常見的骨折類型，多由間接暴力引起，如手掌著地等。在治療方面，保守治療和手術(shù)治療都是可選的方法，具體選擇哪種治療方法，需要根據(jù)骨折的類型、移位程度、患者的年齡、身體狀況等因素進行綜合考慮。1.?保守治療：對于無移位或移位較輕的橈骨遠端骨折，通?？梢赃x擇保守治療。保守治療包括手法復(fù)位、石膏或小夾板固定等，固定時間一般為4-6周。2.?手術(shù)治療：對于移位明顯、手法復(fù)位失敗、關(guān)節(jié)面不平整、合并神經(jīng)血管損傷等情況的橈骨遠端骨折，手術(shù)治療可能是更好的選擇。手術(shù)治療可以通過切開復(fù)位、內(nèi)固定等方法，恢復(fù)骨折的位置和穩(wěn)定性。需要注意的是，無論選擇保守治療還是手術(shù)治療，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，并遵循醫(yī)生的建議進行康復(fù)訓(xùn)練。如果你或你的家人正在遭受橈骨遠端骨折的困擾，不妨咨詢一下醫(yī)生的意見，選擇最適合自己的治療方案。當(dāng)然，如果你想了解更多關(guān)于橈骨遠端骨折的治療方法，可以在評論區(qū)留言或關(guān)注我們的公眾號，我們將為你提供更多專業(yè)的知識。2024年01月12日317
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 用這樣的一個方式。 好，我們再看一下胸12壓縮性骨折是否需要手術(shù)，風(fēng)險大不大？ 呃，這個是要具體看了好吧，胸上壓縮性骨折啊，壓縮骨折像這種叫我們叫椎體壓縮性骨折，我我們要分它是高能量損傷還是低能量損傷的啊，我們一般說的低，什么叫低能量損傷，什么叫高能量，高能量就是受到了很大的創(chuàng)傷，對吧，你比如哎，從那個高樓上跳下來，一下子導(dǎo)致這個壓縮骨折，這就是一個高能損傷，低能量損傷是什么？就是。 你一屁股啊，摔在地上就骨折了。 這兩個最大區(qū)別就是什么？就是骨頭質(zhì)量的問題啊，你像這種低能量，在一個很小動作的情況下就導(dǎo)致了骨折，說明骨頭特別松。 骨頭特別松啊，甚至有的人骨頭拿手一捏就能捏扁，好吧，這兩種高能量和低能量損傷，他的治療方式是不一樣的，治療方式是不一樣的，對于高能量損傷，就是說比我們這個高能量，實際上就是年輕人啊，骨頭質(zhì)量是好的，這種年輕人。 年輕人，我們對于這種胸12壓縮骨折是有一個評價，評分表是有一個評分表，這個評分表是通過這個壓縮的程度，對它里面這個韌帶復(fù)合體損傷的程度，以及它神經(jīng)功能的評價綜合來評分的，如果小于四分是不需要手術(shù)的，如果。 等于四分是可做可不2024年01月04日65
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 臨床常用的螺釘種類1.螺釘?shù)拿麘?yīng)用部位（皮質(zhì)骨螺釘、松質(zhì)骨螺釘）特點（自攻螺釘、自鉆螺釘）螺釘設(shè)計（如空心釘、鎖定釘）直徑（如4.5mm螺釘）功能或機制（鋼板螺釘、拉力螺釘、位置螺釘、交鎖釘、錨釘、推拉螺釘、復(fù)位螺釘、阻擋釘）皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨螺釘皮質(zhì)骨螺釘松質(zhì)骨螺釘（32mm螺紋）松質(zhì)骨螺釘（16mm螺紋）自攻與自鉆螺釘普通螺釘自攻型螺釘自鉆型螺釘用于外固定支架的自鉆斯氏釘空心釘鎖定螺釘新型鎖定釘與傳統(tǒng)皮質(zhì)骨螺釘相比：螺柱更粗承受更大的屈曲和剪切力與周圍骨質(zhì)接觸面積更大，應(yīng)力傳遞更佳螺紋變窄鎖定釘不需要依靠寬大的螺紋來獲得加壓螺紋縮窄為螺柱加粗提供了條件不同直徑規(guī)格：6.5/4.5/3.5/2.7/2.0/1.5mm2.螺釘?shù)墓δ?/a>2023年12月24日583
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一、金屬接骨鋼板類按生物力學(xué)特性分類1.張力帶鋼板：偏心負荷骨的固定原則，接骨板必須放在張力側(cè)，對側(cè)骨皮質(zhì)必須能抵抗壓力2.加壓鋼板：把螺釘擰入斜坡鎖扣中進行，屬于球形滑移原理。但是加壓會使得鋼板與骨之間的壓力過大，有時會影響骨的愈合，因此又發(fā)明了點接觸的加壓鋼板Limitedcompressionplate，即我們常說的LCP。想要加壓，打孔的時候需要注意的是鉆孔需要靠近鎖孔的一邊（上），而位于中間位置鉆孔則不會有斷端加壓的效果（下），斷端加壓的效果大約也只能加壓1mm左右。普通加壓鋼板：為直型普通型中螺絲孔為一長斜形造形，在旋轉(zhuǎn)螺絲釘進入骨質(zhì)時，可收緊骨端，對骨折端形成一壓力，稱加壓鋼板。多孔加壓直形鋼板：同單孔加壓鋼板，其為多個加壓孔，不必考慮使用唯一的加壓孔施行加壓。但加壓作用僅為上下各一個孔起作用。限制接觸形加壓鋼板：系直形鋼板系統(tǒng)，其底部為不平之結(jié)構(gòu)，使用時可避免對骨質(zhì)的壓迫，為限制接觸型。鎖定鋼板，即螺釘與鋼板之前是以鎖定形式結(jié)合。通常鎖定孔與加壓孔合并出現(xiàn)，兩者的作用卻是截然不同的。鎖定螺釘可以有效的增加內(nèi)固定強度、保留骨膜血液供應(yīng)，其抗拔出效果較好，尤其是角穩(wěn)定鎖定螺釘，最顯著的就是肱骨近端philos鎖定鋼板。對于骨質(zhì)疏松患者、橋接鋼板固定、短節(jié)段鋼板固定、嚴重粉碎骨折、經(jīng)皮微創(chuàng)固定，都可采用鎖定螺釘。4.中和鋼板用拉力螺釘做堅強內(nèi)固定，用接骨板做中和或保護。防止外力作用與骨折所產(chǎn)生的扭矩。彎曲應(yīng)力和剪切應(yīng)力，對拉力螺釘起保護作用。穿過接骨板或單獨用拉力螺釘對骨片間加壓在中和鋼板中，主要受力的為拉力螺釘。當(dāng)骨折線越大越長時，可以采用2-3枚的拉力螺釘垂直于骨折線進行拉力，再輔助中和鋼板固定。中和鋼板最常應(yīng)用于外踝、鎖骨等部位的固定。5.支撐鋼板中和在骨折軸向施加負荷時所產(chǎn)生的彎曲應(yīng)力，壓縮力，剪切力。對骨皮質(zhì)有支持作用，有效對抗可能產(chǎn)生的位移，降低關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。最適用于干骺端或骨骺部位，固定剪切或劈裂骨折。鋼板需要欠預(yù)彎，由遠到近，依次擰入皮質(zhì)螺釘，使用皮質(zhì)螺釘，將鋼板進行貼付，由于其彈性反沖，鋼板具有恢復(fù)彎曲的趨勢，用該力來進行支撐的作用。6.橋接鋼板這是一種中和鋼板的改版，針對于干部的粉碎骨折，通過透視下監(jiān)視，使得鋼板跨越骨折區(qū)域而固定骨折的近端和遠端，骨折區(qū)域不進行固定。該類技術(shù)主要是強調(diào)對位、對線、長度、旋轉(zhuǎn)，中間粉碎可以不用處理，有效保護骨折斷端血運，但是需要注意鋼板需要有足夠的長度，兩端固定也需要有足夠的螺釘數(shù)量。目前容易出現(xiàn)一些骨不連的現(xiàn)象，需要謹慎對待。7.防滑鋼板鋼板固定后，防止骨折塊在受到縱向力量后向外滑移。主要應(yīng)用于腓骨遠端。按特殊設(shè)計分類：1.DCP動力加壓鋼板2.LC-DCP有限接觸動力加壓鋼板3.管狀鋼板三分之一圓周，四分之一管型已少用，非堅強固定。用于軟組織膜包覆部位：外踝、鷹嘴、尺骨遠端。4.重建鋼板孔之間有深凹槽，便于塑型、預(yù)彎，橢圓型孔，可動力加壓，適于復(fù)雜的三位幾何形狀的部位。5.角鋼板6.滑動螺釘鋼板7.異形（解剖型）鋼板：L形雙曲鋼板（左右式）：用于脛骨平臺骨折L形單彎鋼板（左右型）：T型鋼板：異形鋼板之鎖骨骨折：用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位用于鎖骨骨折四翼異形鋼板之肱骨頭：用于肱骨上1/3骨折異形鋼板之肱骨髁上骨折：Y型鋼板，用于肱骨遠端骨折。異形鋼板之骨盆：因可在外力下變換形態(tài)所以用于骨盆骨折，現(xiàn)也可用于長骨骨折內(nèi)固定。異形鋼板之股骨遠端髁鋼板：用于股骨下1/3骨折和顆的骨折異形鋼板之脛骨遠端外側(cè)鋼板（左右式）：用于脛骨遠端骨折和外踝骨折（需加強應(yīng)用）微型鋼板：用于手、足骨折克氏針無法良好固定的患者2023年12月24日421
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