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俞永林主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 骨科 骨折愈合慢或不愈合與醫(yī)療糾紛復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科俞永林在臨床上，時常遇到病人的骨折愈合不理想，甚至發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連。有些病人就懷疑醫(yī)生的治療有問題。事實上，發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連的原因很復雜，有病人的全身因素和局部因素。我還碰到過有因發(fā)生骨折不愈合而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，甚至將醫(yī)生告上法庭，要求醫(yī)療經(jīng)濟賠償。當然，也有與醫(yī)生的治療不當有關(guān)的事件發(fā)生。影響骨折愈合的全身因素年齡、健康狀況、不良生活習慣等均可影響骨折愈合。在不同的年齡階段骨折愈合的速度不同。以股骨干骨折為例，新生兒的股骨干骨折2周即可達到堅強愈合，而成年人一般需要3個月，老年人則需要更長的時間。健康狀況欠佳，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病患者，骨折后所需的愈合時間較長。另外，吸煙、酗酒等不良嗜好也可使骨折愈合的時間明顯延長，甚至導致骨折不愈合或股骨頸骨折后股骨頭無菌性壞死（缺血性壞死）。影響骨折愈合的局部因素骨折類型、部位、損傷程度、感染等均影響骨折愈合。1、骨折類型: 斜形或螺旋形骨折，斷面接觸面比橫形骨折大，因此骨折愈合前者較快。2、骨折部位的血液供應: 骨折的部位不同，骨折段的血液供應狀況也不相同，一般有四種情況：（1）兩骨折段血液供應均好：多見于干骺端骨折。干骨端位于長骨的兩端，例如上臂的肱骨，前臂的尺骨、橈骨，大腿的股骨和小腿的脛骨和腓骨均為長骨。干骺端均有關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著，許多小血管由此進入到骨內(nèi)。另一方面，干骺端為松質(zhì)骨，松質(zhì)骨就像明膠海綿。明膠海綿泡在水里，其孔內(nèi)充滿著水。而松質(zhì)骨的孔里充滿著血液，因此血液供應豐富。骨折后愈合速度的快慢與血液供應密切相關(guān)。血液供應好，骨折愈合快，反之則骨折愈合得慢。這樣就很好理解，干骺端的骨折愈合快。如脛骨平臺骨折、脛骨下端骨折、股骨髁部骨折、股骨粗隆間骨折（又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折）、肱骨髁或髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨或橈骨的下端骨折等。（2）一骨折段血液供應較差：例如脛骨干中、下1/3骨折，由于脛骨干主要靠其中上1/3處后側(cè)進入髓腔的滋養(yǎng)動脈提供血液供應。骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應明顯減少，骨折愈合較慢。（3）兩骨折段血液供應均差：仍以脛骨骨折為例，如脛骨上中1/3交界處和中下1/3交界處同時發(fā)生骨折時，上骨折部之近側(cè)斷端有正常的血液供應，遠側(cè)斷端血液供應已經(jīng)減弱。而在下骨折部則兩骨折斷端血液供應均已經(jīng)減弱，故上骨折部常較下骨折部先愈合。我在門診碰到過有位脛骨上中1/3交界處和中下1/3交界處同時發(fā)生骨折時，病人發(fā)生了骨不連接，責怪醫(yī)生手術(shù)有問題。并且舉出了他所認識的住在同一鎮(zhèn)上的病人，雖然也是脛骨骨折，在另一家醫(yī)院手術(shù)后骨折迅速愈合的例子（我不知道該病人脛骨骨折的具體情況）。經(jīng)我仔細解釋后，他的怒火才平息下來。（4）骨折段完全喪失血液供應：如股骨頭下骨折，骨折線位于股骨頭下，進入股骨頭的營養(yǎng)血管遭到損傷，股骨頭血液供應幾乎完全中斷，僅殘存小凹動脈的少量血供，股骨頭容易發(fā)生缺血性壞死(其發(fā)生率很高)。曾有位股骨頭下骨折的病人，醫(yī)生為其做了閉合復位后，用三枚螺紋釘固定。手術(shù)后攝片可見手術(shù)做得很好，但還是發(fā)生了股骨頭缺血性壞死，最后做了人工股骨頭置換術(shù)。病人家屬責怪醫(yī)生手術(shù)沒有做好，發(fā)生了醫(yī)療糾紛。對醫(yī)生來說是很冤枉的。因為這樣的骨折，不管誰為其做手術(shù)，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性是很大的。完全游離的骨折塊的情況也是如此。3、軟組織損傷程度、軟組織嵌入 、感染均影響骨折愈合。若有肌肉、肌腱等組織嵌入兩骨折端間，不僅影響骨折的復位，而且阻礙兩骨折端的對合和接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。另外，開放性骨折，局部感染可導致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨折愈合。骨折治療不當嚴重影響愈合1. 反復多次的手法復位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合。手法復位雖能較少地影響骨折部的血液供應，但常難達到解剖復位，因此凡已達到功能復位標準者，不宜再行復位。所以，當病人看到骨折手法后位置尚不滿意的時候，要尊重醫(yī)生的判斷，不要強行要求醫(yī)生反復多次的手法復位。2. 切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多會影響骨折段的血液供應，可導致骨折延遲愈合甚至不愈合。除了掌握嚴格的手術(shù)指征外，術(shù)中還應盡可能少地干擾和破壞局部血液供應。對于醫(yī)生來說，這里確實存在著技術(shù)和經(jīng)驗問題。3. 開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨缺損，也可導致骨折延遲愈合或不愈合。曾有沒有經(jīng)驗的醫(yī)生在做開放性粉碎性骨折的清創(chuàng)手術(shù)時將碎骨片丟棄了，導致患者的骨折不連接。這是非?？上У?。不應該將碎骨片切除丟掉，而且不要將與碎骨片有連接的軟組織切除，盡可能將碎骨片放回原處。這樣軟組織內(nèi)殘留的血管可為碎骨片提供血液供應，有利于骨折愈合。4. 骨折行持續(xù)性骨牽引治療時，牽引力過大，可造成骨折段分離。持續(xù)性骨牽引的重量須根據(jù)實際情況作調(diào)整，而且每個病人的情況各不相同，有時難以掌握。持續(xù)性骨牽引治療時血管痙攣致局部血液供應不足，也可影響骨折愈合。另一方面，持續(xù)性骨牽引須住院治療，病人的住院時間很長，目前已經(jīng)很少采用。5. 骨折固定不牢固時，骨折處可受到持續(xù)剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長和血管新生，導致骨折延遲愈合或不愈合。在骨科臨床上，碰到病人自行拆除石膏的情況時有所見。這當然會影響骨折的愈合，有時造成骨折的移位。也有病人固定時間不夠而自行拆除石膏，或自行拆除石膏繃帶后重新固定，使骨折固定不牢固。6. 過早或不適當?shù)墓δ苠憻?，可妨礙骨折固定的牢固性，從而影響骨折愈合。而正確和適當?shù)墓δ苠憻拕t可促進肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進骨痂生長；防止肌萎縮、骨質(zhì)疏松和僵硬，利于關(guān)節(jié)功能的恢復。7、鋼板螺絲釘固定不當，使骨折端分離，當然會造成骨折不愈合或延遲愈合。這種情況當然是醫(yī)生的技術(shù)因素造成的。8、感染可以導致骨折愈合慢或不愈合。感染的因素是多方面的。病人的抵抗力弱，就容易發(fā)生感染。對于閉合性骨折醫(yī)生手術(shù)中消毒不徹底，或開放性骨折清創(chuàng)不徹底，都可以是發(fā)生感染的原因之一。不管是閉合性骨折或開放性骨折，一旦發(fā)生感染，可導致化膿性骨髓炎。如有死骨形成及軟組織壞死，則影響骨折愈合。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師 曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務(wù)委員 上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員2020年08月06日3024
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林承志主治醫(yī)師 安溪縣官橋醫(yī)院 骨科 頭部骨折、上下頜骨需要60～120天。 胸部骨折、單個肋骨要30~40日，多根多處肋骨骨折需要90日乃至以上 胸骨骨折要90日以上。 脊柱骨盆骨折、脊柱骨一般在120日以上，患者需要臥床休息。 恥骨骨折、盆骨骨折要120~180日以上 腰部骨折、股骨頸骨折要270日～365日乃至更多 股骨干骨折120日 髕骨骨折120日 肱骨干骨折90日 尺骨干或橈骨干單骨折90日 指、掌骨骨折70日 腕骨骨折130日 脛腓骨骨折120日 踝部骨折120日 鎖骨骨折70日 肩胛骨骨折60日。 附注：骨折愈合時間長短與骨折類型及嚴重程度，并與自身體質(zhì)，年齡，營養(yǎng)以及輔助用藥息息相關(guān)！2020年03月08日3437
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王鵬主治醫(yī)師 大冶市人民醫(yī)院 骨科一病區(qū) 本月，手上一例老年男性患者，膝關(guān)節(jié)骨折，有糖尿病病史多年，吸煙史多年。手術(shù)日前一晚還在吸煙。多次勸阻無效。術(shù)后兩周，傷口無感染，但愈合不良，皮膚全層裂開。戒煙，多次傷口換藥無明顯改善。后通過吸氧+創(chuàng)面低負壓吸引20天獲得二期愈合。 吸煙史+糖尿病+高齡，手術(shù)傷口的危險因素都齊備了，最終如預期般出問題，好在結(jié)果不錯。為什么患者要把自己置于如此危險的境地？為什么醫(yī)生會選擇給此患者手術(shù)？背后的原因也是耐人尋味。 世界衛(wèi)生組織表示，該機構(gòu)參與的一項最新研究顯示，吸煙群體在手術(shù)后出現(xiàn)心肺功能受損、感染及傷口愈合緩慢等并發(fā)癥的風險顯著高于不吸煙者。 但研究同時顯示，在手術(shù)前至少一個月實施戒煙能夠有效降低出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率，術(shù)后半年內(nèi)的愈后也更佳。與長期吸煙人士相比，成功戒煙的病人出現(xiàn)麻醉藥不良反應的可能性也更低。 煙草中含有的尼古丁和一氧化碳會降低人體的供氧水平，大幅增加手術(shù)后出現(xiàn)心血管問題的風險。與此同時，吸煙會損傷肺部，使人體難以獲得足量的氧氣，增加術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率。 吸煙還會影響人體的免疫系統(tǒng)，導致傷口愈合緩慢，從而加大出現(xiàn)感染的可能性。哪怕只吸一根煙，都會顯著降低人體運送養(yǎng)分的能力，影響手術(shù)后的恢復。 術(shù)后并發(fā)癥對于醫(yī)療服務(wù)提供方和患者本身而言都是巨大的負擔。2020年02月13日1318
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朱偉主任醫(yī)師 北京和平中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 手指頭骨折是手部常見的骨折，其治療根據(jù)骨折嚴重程度可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于骨折斷端移位不嚴重，沒有其他并發(fā)癥的患者，這種情況行手法復位、石膏固定4到6周左右的時間大多骨折就能愈合。如果是老年患者，可能愈合時間會延長。手術(shù)治療的適應癥是發(fā)生了粉碎性骨折，導致手指明顯畸形或嚴重錯位，同時伴有軟組織的嚴重損傷甚至感染，發(fā)生這些情況往往需要進行切開復位以及鋼釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后一般需要3個月的時間才能愈合，情況嚴重的甚至可能延長到4到6個月的時間。手指骨折的原因：手部是人體非常重要的部位，日常生活中幾乎所有的操作都離不開手，所以手部也是極易受傷的部位。對于手指的骨折，一般是由于外傷導致的，比如擠壓傷、被打傷、手指受力過大等，常見于一些從事搬運貨物的人群，如果貨物過重，就會使手部骨質(zhì)過度受力，或者在工作過程中不小心壓到手指，從而導致手指骨折。還有見于一些患骨質(zhì)疏松的老年人，由于這類人群骨的強度下降，而骨的脆性的增加，極易發(fā)生骨折。手指骨折后的注意事項：第一，由于手部非常重要，骨折后切不可麻痹大意，一定要去正規(guī)醫(yī)院骨科就診，聽從醫(yī)生指導進行治療。第二，在沒有愈合之前，一定不能活動骨折的手指，否則容易造成再次錯位，嚴重的可能導致手指畸形。第三，可遵醫(yī)囑服用一些接骨續(xù)筋的藥物，要注意手部保暖。2020年01月15日2974
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唐晶副主任醫(yī)師 浙江康復醫(yī)療中心 骨傷康復科 骨折后，為什么容易引起關(guān)節(jié)僵硬，一般說來骨折后由于石膏固定過長，或者因為疼痛患者不愿意去康復不愿意去鍛煉呃，加上呃。 或者是字據(jù)使用過長，導致關(guān)節(jié)攣縮引起的關(guān)關(guān)節(jié)僵硬非常常見，呃，我們治療骨折不是。 放了一塊鋼板拆線出院就治療結(jié)束了，真正的治療是什么時候你骨折完全愈合，可以正常行走，回歸生活回歸工作，這才是治療的結(jié)束，所以如果你發(fā)生了骨折，一定要堅持正確科學的康復，這樣才能讓你受損的。 自己的骨折，能夠恢復到最佳狀態(tài)。 真正的康復。2019年11月05日15371
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王同富 副主任醫(yī)師
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