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左冬青副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 1.什么是骨腫瘤？發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長，預后佳；惡性者少，病期短，預后差，未經(jīng)治療的死亡率可達80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預后較差。另外有些病變并非實性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長時間無明顯加重；腫塊常為無痛性腫塊，一般增長緩慢，但若生長突然加快需考慮惡變可能。有時良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時意外獲得診斷。3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動無法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關(guān)節(jié)活動漸進性受限，有時可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉(zhuǎn)移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？原發(fā)性骨腫瘤需要影像學評估、實驗室檢查及必要時的病理活組織檢查。影像學包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評估全身情況。實驗室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關(guān)指標的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。6.活檢是必須的么，穿刺活檢與切開活檢對比其具有什么優(yōu)點？隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學特點，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學方法獲得病理診斷?；顧z通?？煞譃榇┐袒顧z、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡便易行、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點，無需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。7.穿刺活檢需要注意什么？惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對活檢的取材途徑、方法有更嚴格的要求。不正確的活檢,往往因取材時造成腫瘤對局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無法徹底切除，從而導致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應對腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進行充分的術(shù)前計劃,并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時完整切除。穿刺活檢應由經(jīng)驗豐富的骨腫瘤專科醫(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進行活檢操作，以提高穿刺活檢準確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應遵循以下重要原則：①活檢前應象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計劃。因為這是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會給患者帶來災難性的后果。②應嚴格遵守無菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進行嚴格的皮膚消毒。③確?；顧z不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應及時提供詳細的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。8.化療的適應癥是什么?化療的禁忌癥是什么?適應癥：①術(shù)前、術(shù)后化療及姑息性化療；②對化療相對敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉(zhuǎn)移瘤視原發(fā)腫瘤對化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者 ；③心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。9.什么是輔助化療???一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時，已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，這些轉(zhuǎn)移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術(shù)所不能查出。正因為如此，對這些患者的局部治療做得再徹底，由于微小轉(zhuǎn)移灶的存在而影響預后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應當輔以全身治療來控制或消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術(shù)或放射治療的療效，即在手術(shù)或根治性放療后進行的化療。術(shù)后化療可殺滅可能殘留和轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，以減少局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠期生存率。術(shù)后化療應早期應用、足量、規(guī)范。???10.什么是新輔助化療???新輔助化療指在手術(shù)前進行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術(shù)切除，甚至使一些原來難以局部手術(shù)切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶和血中的瘤細胞，減少轉(zhuǎn)移的機會；(3)使手術(shù)時腫瘤細胞活力減低，不易播散轉(zhuǎn)移；(4)通過術(shù)后腫瘤標本檢測化療的敏感性。11.骨腫瘤常用化療藥物有那些???不同的腫瘤應選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學特性及對抗腫瘤藥物的敏感性來選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、依托泊苷（VP16）和環(huán)磷酰胺（CTX）或異環(huán)磷酰胺（IFO）和為主的聯(lián)合化療。12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些???化療不光殺死腫瘤細胞，同時也不可避免的損傷正常細胞，特別是增生活躍的造血干細胞、粘膜上皮細胞等。化療常見的并發(fā)癥有：胃腸道反應、骨髓抑制及嚴重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴格臨床試驗確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。??13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時間有要求嗎?對惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術(shù)前化療3-6次，術(shù)后完成12-16次，通常化療間歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天。化療療程次數(shù)還要根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者的腫瘤評估來確定，如術(shù)前化療反應差，可能需要減少化療次數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可能需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應，如惡心、嘔吐導致的食欲不振，積極與疾病斗爭。醫(yī)生會在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護肝治療和提高白細胞治療，以確?；煹捻樌M行。???14.如何評價化療效果???化療效果的評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查幾個方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關(guān)節(jié)活動增加等方面；實驗室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學評估指標主要是腫瘤組織學壞死率，是反應骨肉瘤對化療敏感與否最為有效的指標。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應良好。術(shù)前化療應至少進行兩個療程且正規(guī)，這樣方可正確地進行腫瘤組織壞死率的評估。術(shù)前化療的腫瘤組織學壞死率也是預測骨肉瘤預后最為重要的指標。壞死率越高，預后越好。15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？??術(shù)前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應及新生血管消失所致，以及腫瘤細胞本身的壞死凋亡。如果術(shù)前化療規(guī)范，藥物劑量強度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長。也就是說只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。16.什么是腫瘤的靶向治療???在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細胞的同時,也產(chǎn)生了全身嚴重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應用于臨床。???17.化療效果不好怎么辦???有些學者的研究證明對術(shù)前化療病理組織學反應不佳者修改術(shù)后化療方案不能改善其預后，并且在術(shù)前難以確定患者對化療的腫瘤組織學反應情況。因此，為增加總的有效率，應對所有的患者進行更具有殺傷力的術(shù)前化療，最有效的藥物、最好的方案都應術(shù)前應用，不宜留于術(shù)后，以提高腫瘤的化療效果。在術(shù)后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導作用。當腫瘤壞死率為三級或四級時，即壞死率大90％時，可繼續(xù)應用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率為一級或二級時，即壞死率小于90％時，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。18.化療效果好可以不做手術(shù)嗎?術(shù)前不化療直接手術(shù)行嗎???手術(shù)仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術(shù)的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術(shù)前大劑量化療腫瘤內(nèi)會出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術(shù)邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠處轉(zhuǎn)移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高患者的遠期生存率。因此手術(shù)和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。??19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些???甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學機構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細胞攝取，然后阻礙細胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時MTX還可以引起嚴重的粘膜反應，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應，保護正常細胞。20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些???異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結(jié)合，從而影響細胞的能量代謝和呼吸，導致細胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時給予尿路保護劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。???21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些???阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結(jié)合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導致細胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時會加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些???順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細胞的分裂。DDP對許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應也很明顯，如胃腸道反應、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時應采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時密切監(jiān)測血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應較重，需要較強的中樞性止吐藥物對抗。23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點？??脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長在體內(nèi)的循環(huán)時間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進入腫瘤細胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應。具有血液循環(huán)時間長，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點就是對心臟的安全性相對較高。24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術(shù)方式有哪些？保肢手術(shù)的條件有哪些？四肢長骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方式可分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，保肢手術(shù)按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復合物（APC）重建等，截肢手術(shù)又包括關(guān)節(jié)離斷術(shù)、傳統(tǒng)的截肢手術(shù)、改良截肢手術(shù)和旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)。保肢手術(shù)的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進行保肢手術(shù)后的局部復發(fā)率不應比截肢術(shù)高；局部的軟組織條件可，預計保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對化療敏感。25.惡性骨腫瘤手術(shù)以后隨訪包括哪些方面？每一位惡性骨腫瘤的患者均應該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的重要手段，也是進行功能鍛煉、康復指導、加速術(shù)后社會心理學康復的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進行，包括詳細的問診、仔細的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時可能需要四肢淋巴結(jié)彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術(shù)后2年內(nèi)每3個月一次，術(shù)后3-5年每6個月一次，術(shù)后5年以后每年一次。2022年04月27日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 病房里住進來了一個家族性骨腫瘤的病人，十四歲的中學生，相比同齡人身高矮了一些，全身長出了幾十個硬硬的腫塊，胳膊和腿都有些較明顯的彎曲。這次過來住院，是為了切除其中一個生長過塊懷疑惡變的腫塊。手術(shù)前一天，孩子的親戚來了很多。很快，同一病房的家屬就發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象，來看望這個孩子的親戚中，很多人都和這個孩子差不多，身上有很多腫塊，肢體稍有些畸形，一些親戚的胳膊上還能看得到明顯的手術(shù)疤痕。第二天的醫(yī)生咨詢時間里，過來詢問最多的，就是，癌癥是不是會遺傳給下一代？這個小朋友的疾病叫多發(fā)性骨軟骨瘤，是一種遺傳病，所以家族里能看到很多人同樣患病。但大多數(shù)的骨腫瘤，癌癥并不遺傳。癌癥或骨腫瘤產(chǎn)生的原因大體上可以分為兩種原因：一種是內(nèi)在原因，一種是外在原因。內(nèi)在原因來自于遺傳，如果父母的癌基因傳給了下一代，下一代患同一種癌癥的概率就會很高。比如，著名的好來塢女明星安吉麗娜.朱莉，她母親在56歲時死于乳腺癌，小姨（母親的妹妹）也死于乳腺癌，她們都帶有BRCA1基因，安吉麗娜.朱莉查出來也有這個基因。這樣她極有可能結(jié)局與她母親一樣。所以，她選擇了預防性切除雙乳，讓她患乳腺癌的機率從87%降到了5%。還有前面提到的14歲小朋友，也是基因遺傳?；蜻z傳疾病現(xiàn)在醫(yī)學還沒有完全攻克。另一種是外在原因，比如，抽煙的人更容易患肺癌，長期酗酒的人容易患肝癌，原子彈爆炸的地方癌癥病人突然增多，這些都是因為外在的因素，把本來好的基因破壞了，變成了壞的基因，引發(fā)了癌癥。大多數(shù)癌癥是并不遺傳的，所以，雖然基因我們無法選擇，也無法改變，但我們可以改善我們的生活方式，養(yǎng)成健康的習慣，讓外在因素沒那么容易把我們好的基因變壞。2022年04月26日550
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鄭水兒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 所有骨/軟組織肉瘤都需要專業(yè)治療中心治療，這是規(guī)范化治療的前提。因為骨/軟組織肉瘤是罕見病，所謂專業(yè)治療中心需要幾代人至少十幾年甚至幾十年的努力，而且是外科、內(nèi)科、病理科、放療科、放射科等多學科共同發(fā)展才行，而腫瘤內(nèi)科醫(yī)師一般起到患者全程管理、銜接好各個科室的合作的作用。我們上海市第六人民醫(yī)院就屬于國內(nèi)為數(shù)不多的這樣的骨/軟組織腫瘤治療中心。1.????單藥化療是否比聯(lián)合雙藥效果差點任何事情都不是絕對的，事情都有兩面性，就像我們老祖宗說的“陰陽不可分，而且還會相互轉(zhuǎn)化”，但是在特定的那一刻，我們必須根據(jù)治療目標和當時的各種條件進行利弊分析，做出利大于弊可能性最大的果斷的決定（個體化治療）。除了甲氨喋呤（MTX），其他藥物包括阿霉素（ADM/DOX）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）都可以兩兩組合，兩藥合用的優(yōu)點是可能增加有效性的概率，缺點是肯定需要承受更大的副作用和相應更長的化療周期（即是距離下次化療時間），副作用的承受和處理除了需要患者良好的身體素質(zhì)和臟器功能，還需要充足的醫(yī)療資源保障，醫(yī)護的全身心投入及家屬患者理解配合。在醫(yī)療安全都不可能很好保障的前提下（如當下疫情期間），就很難說結(jié)果了。對于術(shù)前化療的骨肉瘤/肉瘤患者，個人傾向于雙藥并盡可能保證劑量密度，因為腫瘤負荷大，控制腫瘤更困難一些，而且需要為保肢創(chuàng)造條件。此外術(shù)前化療患者化療次數(shù)還沒有那沒多，一般來說身體素質(zhì)也相對更好。術(shù)后因各種條件（身體或者醫(yī)療）無法達到的情況下進行單藥化療，我們十多年的臨床實踐證明，只要保證單藥一定的劑量強度和密度，療效也不差（我們很多老年骨肉瘤/肉瘤患者大多數(shù)時候是單藥，一些身體素質(zhì)尤其骨髓功能不佳的年輕患者到化療后面的1/4階段也很多用單藥，現(xiàn)在都挺好。單藥的化療間隔一般是1-2周，雙藥的時間間隔一般是3周（也需要個體化治療）。2.????兩藥三藥四藥是什么意思，是同時用三種四種藥么骨肉瘤常用的是四種藥物：甲氨喋呤（MTX），阿霉素類（ADM/DOX），順鉑（DDP），異環(huán)磷酰胺（IFO）,一般患者盡量用到上面的3種或4種藥，具體怎么用需要個體化處理。其他參見“問題1的回答”。肉瘤常用的藥：阿霉素（ADM/DOX）和異環(huán)磷酰胺（IFO）,具體怎么用也是需要個體化處理。3.????骨肉瘤轉(zhuǎn)移了怎么辦骨肉瘤/肉瘤轉(zhuǎn)移患者我們期望或者努力的目標是兩種，一是徹底治愈，治療到一定階段停診（特別對于轉(zhuǎn)移部位有限，病情發(fā)展緩慢而治療效果又不錯的患者），二是現(xiàn)階段暫時不能治愈的患者轉(zhuǎn)為慢性病治療模式（但必需確保良好的生活質(zhì)量的較長期帶瘤生存，治療一般不能完全停止），具體每位患者怎么治療需要不同階段的個體化治療，而且兩種情況有可能相互轉(zhuǎn)變。當然我們的終極目標還是為徹底治愈，但是每階段的治療目標必須現(xiàn)實一些，也沒有必要過度治療。4.????尤文肉瘤化療可以治愈不尤文肉瘤，特別是肢體無轉(zhuǎn)移的患者，治愈率為70%，但前提是專業(yè)治療中心規(guī)范化治療。一線治療也是手術(shù)聯(lián)合術(shù)前術(shù)后大劑量化療。5.????六院估計還要多久收治病人等官方通知，疫情終將過去。6.????我家本來第五療結(jié)束準備手術(shù)，現(xiàn)在無法收治，再多一療對病情影響大嗎對于療效好的患者，短時間延遲了手術(shù)但沒有中斷化療，一般影響不大。2020年經(jīng)歷過疫情的骨肉瘤患者，目前挺好。當然，如有條件我們還是建議按照原計劃進行。7.????結(jié)療后能看中醫(yī)吃中藥嗎？有沒有可以推薦的中醫(yī)藥一般推薦化療全部結(jié)束后3月左右，所有指標基本正常，服用中藥。因為按照老百姓的說法“是藥三分毒”，化療肯定有毒性，再加中藥湯藥不良反應一般不明確，以免影響化療。8.????術(shù)后病理壞死率10%，脈管內(nèi)見瘤栓，目前術(shù)后第十一次，無轉(zhuǎn)移復發(fā)，12次后要加療建議術(shù)后適當調(diào)整藥物和次數(shù)。在身體能承受的情況下，可以適當增加化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)說明一定能改善預后）9.????甲氨喋呤是不是會降低免疫力任何化療藥物也包括手術(shù)，這些措施本身都有一定的程度降低免疫力，但腫瘤本身也會降低患者的免疫力，而化療或者手術(shù)是殺滅或者切除腫瘤的措施，最終抗腫瘤免疫力增強還是減弱是一個特定情況下的博弈結(jié)果。在整體病情控制良好、身體素質(zhì)良好的情況下，如果化療或者手術(shù)本身對腫瘤比較有效而副作用又比較小，最終應該對患者控制腫瘤有利。10.術(shù)后壞死率80%是否需要免疫治療壞死率大于90%比較理想，提示對術(shù)前化療比較敏感，術(shù)后可以繼續(xù)按照術(shù)前化療進行，治愈率為80-90%。其他小于90%，也不能說明化療完全沒效果，治愈率為40%左右，但療效肯定不夠理想，術(shù)后可以調(diào)整方案也可以不調(diào)整方案（因為其他藥物也沒有那么大的概率有效）。免疫治療內(nèi)容比較寬泛，有各種各樣的，免疫治療肯定是今后腫瘤治療研究的重要方向，但目前還沒有突破性成果，大多數(shù)在臨床試驗階段，效果不能確定，在有必要的病人可以參加臨床試驗或者探索（特別是轉(zhuǎn)移，常規(guī)一線治療效果不好的患者，具體也需要個體化治療）。目前在我們國家應該沒有獲批化療結(jié)束以后繼續(xù)應用哪種免疫治療。歐洲和香港有米伐木肽，對部分患者有一定療效。11.壞死率達百分之九十，術(shù)后還要化療多少次骨肉瘤治療世界上比較著名數(shù)個中心，目前主要采取三藥或者四藥的方案，一般治療次數(shù)，如果按照每個藥的次數(shù)計算，每個藥4-6次左右，我們中心也是如此，我們的實踐經(jīng)驗也證明非轉(zhuǎn)移肢體骨肉瘤患者治愈率70%左右，保肢率90%左右。壞死率大于90%的患者一般可以適當減少化療次數(shù)（但沒有確切的證據(jù)）。12.術(shù)前化療壞死率大病理上能看到，請問術(shù)后同一方案怎么知道化療對這個骨肉瘤有沒有作用定期復查有無復發(fā)轉(zhuǎn)移，三年內(nèi)，每2-3個月復查，后面逐漸延長時間，第五年后，每年復查一次。骨肉瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移高峰是1-2年左右，熬過3年好很多。沒有復發(fā)轉(zhuǎn)移，就默認治療有效果，當然骨肉瘤只進行手術(shù)的治愈率有5%-10%左右，這部分患者目前無法鑒別出來。13.病理報告ki-67是指什么細胞增殖需要用到ki-67這個蛋白，因此其代表正在進行增殖的細胞數(shù)量。大多數(shù)正常組織中，增殖細胞比例比較少，這個數(shù)字比較低，比如5%以下，一般惡性程度比較高的腫瘤，增殖細胞比例通常比較高，比如30%以上，骨肉瘤通常40-50%以上，甚至80%以上。但是至少在骨肉瘤中，不能根據(jù)ki-67判斷患者預后。上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科鄭水兒醫(yī)師原創(chuàng)2022年04月19日1358
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謝顯彪主任醫(yī)師 中山一院 骨腫瘤科 1.什么是骨腫瘤？ 發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的腫瘤性病變統(tǒng)稱為骨腫瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)腫瘤起始于骨骼系統(tǒng)本身，良性者多，病期長，預后佳；惡性者少，病期短，預后差，未經(jīng)治療的死亡率可達80～90％。繼發(fā)性骨腫瘤是指身體其他組織或器官的惡性腫瘤細胞，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)(偶爾亦有因直接浸潤而侵入骨質(zhì)者)轉(zhuǎn)移至骨組織中，逐漸發(fā)展而形成骨組織中的轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)病率比原發(fā)性骨腫瘤高，預后較差。另外有些病變并非實性腫瘤，但其臨床、X線或病理表現(xiàn)與骨腫瘤相似稱為腫瘤樣病變，如孤立性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維異樣增殖癥、骨化性肌炎等。 2.良性骨腫瘤常見的癥狀是什么？ 良性骨腫瘤大多癥狀不明顯，可表現(xiàn)為發(fā)病部位的疼痛和腫塊，疼痛程度不重，間歇性發(fā)作，持續(xù)較長時間無明顯加重；腫塊常為無痛性腫塊，一般增長緩慢，但若生長突然加快需考慮惡變可能。有時良性骨腫瘤可因并發(fā)病理性骨折而就診，常表現(xiàn)為輕微外傷下出現(xiàn)發(fā)病部位突發(fā)的疼痛、畸形及功能障礙。少部分良性骨腫瘤可長期存在而不被發(fā)現(xiàn)，常因其他原因檢查時意外獲得診斷。 3.原發(fā)性惡性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 原發(fā)性惡性骨腫瘤常見于骨骼快速生長的青少年，年齡一般為12-18歲之間，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為膝關(guān)節(jié)周圍和肩關(guān)節(jié)周圍，即股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端。常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤等。常見的癥狀為發(fā)病部分的疼痛、腫塊和功能受限。疼痛常為固定位置的、沒有明顯誘因的、快速進展的靜息痛，夜間睡眠及安靜狀態(tài)下明顯，休息或制動無法緩解。伴有發(fā)病部位質(zhì)硬、固定、快速生長的包塊，包塊表面皮膚發(fā)熱，可有淺表靜脈怒張。發(fā)病部位關(guān)節(jié)活動漸進性受限，有時可因出現(xiàn)病理性骨折而表現(xiàn)為疼痛和功能受限突然加重。 4.繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于哪些人群，常見的癥狀是什么？ 繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于50歲以上的中老年人群，常有明確的其他系統(tǒng)或器官的惡性腫瘤病史，也可以骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀繼而確診原發(fā)病變。常見的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌。常見的轉(zhuǎn)移部位分別是脊柱、骨盆、四肢長骨和肋骨。常見的癥狀主要為轉(zhuǎn)移部位的持續(xù)性疼痛，程度逐漸加重，無法通過休息或者一般的止痛藥物緩解，有時亦可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的腫塊和病理性骨折，發(fā)生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而出現(xiàn)截癱或馬尾神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。 5.原發(fā)性骨腫瘤需要做哪些檢查？ 原發(fā)性骨腫瘤需要影像學評估、實驗室檢查及必要時的病理活組織檢查。影像學包括常見的X線平片、CT掃描及核磁共振（MRI）掃描，必要時需要全身骨顯像（ECT）和PET/CT評估全身情況。實驗室檢查包括血、尿、凝血常規(guī)檢查、生化及骨代謝相關(guān)指標的檢查，如堿性磷酸酶（ALP）。病理活組織檢查分為穿刺活檢、切開活檢和切除活檢。 6.活檢是必須的嗎？穿刺活檢與切開活檢對比其具有什么優(yōu)點？ 隨著檢查手段及方法的不斷更新，診斷的正確率逐漸提高，但仍有很大一部分腫瘤不具備典型的影像學特點，診斷困難。骨與軟組織腫瘤的正確診斷需要臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)及病理三結(jié)合。其中，病理診斷對治療方案的選擇起著關(guān)鍵作用。獲取術(shù)前病理診斷的方法是活檢，即獲取少量病變組織送病理科，通過顯微鏡觀察或者免疫組織化學方法獲得病理診斷。活檢通?？煞譃榇┐袒顧z、切開活檢與切除活檢，其中穿刺活檢是目前骨腫瘤專家獲取術(shù)前病理診斷的主要途徑。與切開活檢相比，穿刺活檢具有簡便易行、經(jīng)濟有效、并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點，無需住院，通常在局部麻醉下及可完成，對局部解剖環(huán)境干擾小，造成腫瘤播散的可能性極低。 7.穿刺活檢需要注意什么？ 惡性骨腫瘤及軟組織腫瘤的保肢手術(shù)治療已成為主要趨勢，手術(shù)前需要有明確診斷，保肢手術(shù)對活檢的取材途徑、方法有更嚴格的要求。不正確的活檢, 往往因取材時造成腫瘤對局部重要結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)束的污染，使腫瘤無法徹底切除，從而導致保肢治療的失敗，而不得不行截肢術(shù)。位于骨盆、脊柱的腫瘤也需要在術(shù)前明確診斷，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定手術(shù)方式。因此穿刺活檢前，應對腫瘤的性質(zhì)、分期及治療有充分的了解，進行充分的術(shù)前計劃, 并確保取材的針道位于手術(shù)切口上，以便能在徹底手術(shù)時完整切除。穿刺活檢應由經(jīng)驗豐富的骨腫瘤?？漆t(yī)師操作，且最好由主刀醫(yī)生親自進行活檢操作，以提高穿刺活檢準確率，減少并發(fā)癥，并且有利于確診后完整切除腫瘤?；顧z應遵循以下重要原則：①活檢前應象制定手術(shù)方案一樣高度重視，周密計劃。因為這是腫瘤治療的開始，是至關(guān)重要的第一步，不正確的活檢會給患者帶來災難性的后果。②應嚴格遵守無菌操作原則，像常規(guī)手術(shù)一樣進行嚴格的皮膚消毒。③確保活檢不影響以后手術(shù)方案的制定，活檢污染區(qū)應能被完整切除。④確保有足夠的有代表性的組織標本供病理醫(yī)生診斷，如病理醫(yī)生不能明確診斷，應及時提供詳細的臨床及影像檢查資料。⑤如果醫(yī)生或醫(yī)院不具備診治骨與軟組織腫瘤的條件，應在活檢前將患者轉(zhuǎn)到具備診斷及治療骨腫瘤的醫(yī)生或醫(yī)院那里接受正規(guī)的治療。 8.化療的適應癥是什么? 化療的禁忌癥是什么? 適應癥：①術(shù)前、術(shù)后化療及姑息性化療；②對化療相對敏感的惡性骨腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因腫瘤晚期或解剖部位不能手術(shù)或手術(shù)困難、但對化療有一定敏感性的惡性腫瘤；④骨轉(zhuǎn)移瘤視原發(fā)腫瘤對化療敏感性決定是否需要化療。禁忌癥：①白細胞或血小板總數(shù)過低；②肝腎功能異常者??；③心臟病、心功能障礙者，不能選用心臟毒性的阿霉素等藥物；④一般狀況差，不能耐受化療者；⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是輔助化療? 一部分腫瘤患者的疾病在被發(fā)現(xiàn)或在得到診斷時，已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，這些轉(zhuǎn)移灶因其微小而目前現(xiàn)有診斷技術(shù)所不能查出。正因為如此，對這些患者的局部治療做得再徹底，由于微小轉(zhuǎn)移灶的存在而影響預后。所以，惡性腫瘤究其本質(zhì)而言可認為是一種全身性的疾病，靠單一用局部治療手段不能治愈，而應當輔以全身治療來控制或消滅微小轉(zhuǎn)移病灶。輔助化療是指化療作為治療惡性骨腫瘤綜合療法的組成部分，有利于提高手術(shù)或放射治療的療效，即在手術(shù)或根治性放療后進行的化療。術(shù)后化療可殺滅可能殘留和轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞，以減少局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠期生存率。術(shù)后化療應早期應用、足量、規(guī)范。 10.什么是新輔助化療? 新輔助化療指在手術(shù)前進行化療，其作用在于：(1)使腫瘤縮小、邊界變清，有利于手術(shù)切除，甚至使一些原來難以局部手術(shù)切除的腫瘤在化療后能夠得到較為徹底的切除；(2)殺滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶和血中的瘤細胞，減少轉(zhuǎn)移的機會；(3)使手術(shù)時腫瘤細胞活力減低，不易播散轉(zhuǎn)移；(4)通過術(shù)后腫瘤標本檢測化療的敏感性。 11.骨腫瘤常用化療藥物有那些? 不同的腫瘤應選擇不同的化療藥物和方案。主要依據(jù)腫瘤的生物學特性及對抗腫瘤藥物的敏感性來選擇。骨肉瘤一線化療方案是以大劑量甲氨喋呤（MTX）、順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、異環(huán)磷酰胺（IFO）為主的化療。而尤文肉瘤則是以長春新堿（VCR）、阿霉素（AMD）、異環(huán)磷酰胺（IFO）或環(huán)磷酰胺（CTX）和依托泊苷（VP16）和為主的聯(lián)合化療。 12.化療的劑量是越大越好嗎，化療常見的并發(fā)癥有哪些? 化療不光殺死腫瘤細胞，同時也不可避免的損傷正常細胞，特別是增生活躍的造血干細胞、粘膜上皮細胞等?；煶Ｒ姷牟l(fā)癥有：胃腸道反應、骨髓抑制及嚴重感染、肝腎功能損害及心臟毒性等；現(xiàn)在所采用的化療方案都是經(jīng)過嚴格臨床試驗確定的方案，能最大限度的優(yōu)化化療效果并降低不良反應，所以化療方案一定要聽從醫(yī)生的制定，并不是劑量越大越好。 13.骨腫瘤的化療次數(shù)和間隔時間有要求嗎? 對惡性骨腫瘤的化療周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求術(shù)前化療3-6次，術(shù)后完成12-16次，通?；熼g歇期大約為14-21天，大劑量甲氨蝶呤方案間隔期為5-7天?；煰煶檀螖?shù)還要根據(jù)術(shù)前術(shù)后患者的腫瘤評估來確定，如術(shù)前化療反應差，可能需要減少化療次數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可能需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上增加化療次數(shù)。為了保證化療周期的順利完成，患者需要克服化療的不良反應，如惡心、嘔吐導致的食欲不振，積極與疾病斗爭。醫(yī)生會在每一次化療前檢查血像和肝功能，可能需要護肝治療和提高白細胞治療，以確保化療的順利進行。 14.如何評價化療效果? 化療效果的評估主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查幾個方面。臨床表現(xiàn)主要包括疼痛緩解、腫瘤體積縮小、鄰近關(guān)節(jié)活動增加等方面；實驗室檢查主要是堿性磷酸酶水平降低；影像學表現(xiàn)包括X線平片顯示腫瘤縮小、成骨增加、邊界清楚，MRI顯示腫瘤邊界清楚、水腫消退、壞死增多，ECT和PET/CT顯示腫瘤攝取量降低。病理學評估指標主要是腫瘤組織學壞死率，是反應骨肉瘤對化療敏感與否最為有效的指標。以腫瘤組織壞死率90％為界，腫瘤組織壞死率在90％以上表明化療反應良好。術(shù)前化療應至少進行兩個療程且正規(guī)，這樣方可正確地進行腫瘤組織壞死率的評估。術(shù)前化療的腫瘤組織學壞死率也是預測骨肉瘤預后最為重要的指標。壞死率越高，預后越好。 15.化療后腫塊沒有消失是化療效果不好嗎？ 術(shù)前化療后敏感病人在幾天后疼痛可有部分或大部分緩解。但骨肉瘤軟組織腫塊本身體積難以迅速減小，腫瘤完全吸收則更為困難。病理組織學證明骨肉瘤的體積減小主要為瘤體內(nèi)水腫、炎性反應及新生血管消失所致，以及腫瘤細胞本身的壞死凋亡。如果術(shù)前化療規(guī)范，藥物劑量強度足夠，絕大多數(shù)可以控制腫瘤的繼續(xù)生長。也就是說只要腫瘤體積不再變大而是縮小，同時疼痛有緩解，即是已收到了化療的效果，并不一定要包塊完全消失。 16.什么是腫瘤的靶向治療? 在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細胞的同時,也產(chǎn)生了全身嚴重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。靶向治療是今后腫瘤治療的一大方向，一些藥物已應用于臨床。 17.化療效果不好怎么辦? 有些學者的研究證明對術(shù)前化療病理組織學反應不佳者修改術(shù)后化療方案不能改善其預后，并且在術(shù)前難以確定患者對化療的腫瘤組織學反應情況。因此，為增加總的有效率，應對所有的患者進行更具有殺傷力的術(shù)前化療，最有效的藥物、最好的方案都應術(shù)前應用，不宜留于術(shù)后，以提高腫瘤的化療效果。在術(shù)后化療的制定中，腫瘤壞死率起指導作用。當腫瘤壞死率為三級或四級時，即壞死率大90％時，可繼續(xù)應用術(shù)前化療方案，若腫瘤壞死率為一級或二級時，即壞死率小于90％時，需要更改化療方案，采用二線方案或者試用新藥。 18.化療效果好可以不做手術(shù)嗎? 術(shù)前不化療直接手術(shù)行嗎? 手術(shù)仍是骨腫瘤治療的主要內(nèi)容，其目的在于切除腫瘤以減少或消除其在局部演變和發(fā)展中的危害作用，而化療增加了保肢手術(shù)的可能性和安全性，通常情況下，經(jīng)過術(shù)前大劑量化療腫瘤內(nèi)會出現(xiàn)明顯壞死，雖然腫瘤體積縮小大多不明顯，但手術(shù)邊界更加清晰，有利于局部徹底切除腫瘤和根除可能存在的遠處轉(zhuǎn)移灶，可見化療的目的在于局部控制腫瘤和消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高患者的遠期生存率。因此手術(shù)和化療都是骨腫瘤治療的重要組成部分，從不同角度起重要作用，二者相輔相成，缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤（MTX）是抗代謝類抗腫瘤藥物，瘤組織是代謝旺盛的組織，所以需要大量營養(yǎng)作為其生物合成的原料，MTX的化學機構(gòu)很像這些代謝物質(zhì)，可以被細胞攝取，然后阻礙細胞的正常代謝，抑制腫瘤生長，并促使其死亡。應用大劑量MTX后可產(chǎn)生骨髓抑制、肝腎功能障礙等一系列毒性作用，同時MTX還可以引起嚴重的粘膜反應，如口腔炎，潰瘍性胃炎，出血性腸炎等，為了解除這些毒性作用，在應用大劑量MTX后使用甲基四氫葉酸鈣解救，阻止毒性反應，保護正常細胞。 20.異環(huán)磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 異環(huán)磷酰胺（IFO）屬于烷化劑類抗腫瘤藥，它可以和腫瘤細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)以及核酸相結(jié)合，從而影響細胞的能量代謝和呼吸，導致細胞死亡。適用于各種軟組織肉瘤和骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和腎毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、消化道反應、脫發(fā)等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必須同時給予尿路保護劑美斯鈉，以防止出血性膀胱炎的發(fā)生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA雙螺旋中，并與DNA結(jié)合，使DNA模板發(fā)生變化，從而阻礙了DNA和RNA的合成，導致細胞死亡。ADM抗瘤譜廣，療效明顯。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心臟毒性等，ADM的心臟毒性有累積劑量現(xiàn)象，一般累積劑量需控制在550mg/m2以內(nèi)，必要時會加入新藥聯(lián)合化療以減少ADM的累積劑量。右丙亞胺可以用于減少ADM引起的心臟毒性。 22.順鉑的主要毒作用和副作用有那些? 順氯氨鉑（DDP）又稱順鉑，是金屬鉑的絡合物，它可以與DNA鏈相互作用，使DNA模板不能被正常復制，從而阻礙DNA和RNA的合成，抑制癌細胞的分裂。DDP對許多腫瘤如骨肉瘤、軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有較好療效，但是毒副反應也很明顯，如胃腸道反應、腎毒性、骨髓抑制、過敏反應以及神經(jīng)毒性和耳毒性等。因此大劑量DDP化療時應采取水化、利尿以減輕腎毒性，同時密切監(jiān)測血清電解質(zhì)及肝腎功能的變化。DDP的胃腸道反應較重，需要較強的中樞性止吐藥物對抗。 23.脂質(zhì)體阿霉素有什么特點？ 脂質(zhì)體阿霉素是一種聚乙二醇脂質(zhì)體包裹的阿霉素，可以延長在體內(nèi)的循環(huán)時間，藥物包裹在脂質(zhì)體中，藥物的分子從脂質(zhì)體中釋放，通過腫瘤新生血管，進入腫瘤細胞產(chǎn)生靶向殺傷腫瘤的作用，脂質(zhì)體阿霉素可減少抗腫瘤有效成分非特異性地分配到正常組織，降低游離藥物的血漿峰值水平，從而減少毒性反應。具有血液循環(huán)時間長，易通過腫瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心臟毒性和骨髓抑制發(fā)生率相對較低。和普通阿霉素相比，脂質(zhì)體阿霉素最大的優(yōu)點就是對心臟的安全性相對較高。 24.四肢惡性骨腫瘤常見的手術(shù)方式有哪些？保肢手術(shù)的條件有哪些？ 四肢長骨惡性骨腫瘤的手術(shù)方式可分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，保肢手術(shù)按照不同的重建方式可分為：腫瘤型假體重建、可延長假體重建、自體瘤骨滅活再植、大段異體骨人工假體復合物（APC）重建等，截肢手術(shù)又包括關(guān)節(jié)離斷術(shù)、傳統(tǒng)的截肢手術(shù)、改良截肢手術(shù)和旋轉(zhuǎn)成形手術(shù)。保肢手術(shù)的主要條件包括：腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；進行保肢手術(shù)后的局部復發(fā)率不應比截肢術(shù)高；局部的軟組織條件可，預計保留的肢體功能比假肢好；腫瘤對化療敏感。 25.惡性骨腫瘤手術(shù)以后隨訪包括哪些方面？ 每一位惡性骨腫瘤的患者均應該終身隨訪，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)可能存在的復發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的重要手段，也是進行功能鍛煉、康復指導、加速術(shù)后社會心理學康復的重要過程。隨訪需要患者和家屬的密切配合，通常在門診進行，包括詳細的問診、仔細的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查通常需要接受患病部位的X線片、胸部CT和全身骨顯像，必要時可能需要四肢淋巴結(jié)彩超、內(nèi)臟彩超或CT以及PET/CT檢查。隨訪間隔通常為術(shù)后2年內(nèi)每3個月一次，術(shù)后3-5年每6個月一次，術(shù)后5年以后每年一次。2022年02月15日1416
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨母細胞瘤是一種起源于成骨細胞及骨樣組織的良性成骨性或局部侵襲性腫瘤。約占所有脊柱腫瘤的10%。同骨樣骨瘤相仿，20～40歲患者多見，男女發(fā)病比例為2:1，幾乎所有病變均發(fā)生于椎弓根和脊椎后方結(jié)構(gòu)，可累及相鄰的兩節(jié)脊椎。好發(fā)部位依次為頸椎、腰椎、胸椎和骶椎。腫瘤一般直徑大于2cm，此為與骨樣骨瘤的重要區(qū)別之一。臨床表現(xiàn)與骨樣骨瘤差不多。X線可顯示伴有骨質(zhì)破壞的膨脹性病變，周邊為薄層皮質(zhì)骨殼。一半病例呈現(xiàn)溶骨性改變，20%左右表現(xiàn)為成骨。MRI有助于顯示軟組織團塊，但有時易使病變同惡性腫瘤相混淆。放射性核素骨掃描的陽性率常很高，對診斷較有用。而在確定病變形態(tài)及范圍方面，CT最具價值。2022年02月07日612
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2022年12月29日649
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裴波主治醫(yī)師 烏海市人民醫(yī)院 放療綜合科 裴波V 放療綜合科 主治醫(yī)師 在我們面臨的所有疾病中，癌癥是最令人恐懼的疾病之一。 ???? 簡單來說，癌癥是由于一組或多組基因突變導致的細胞功能異常，形成了快速、無限制生長的惡性腫瘤。 ?????????? 我們都知道基因會代代相傳，因此遺傳也是致癌因素之一。父輩患癌是否一定會遺傳給下一代？有癌癥家族史的人能否逃脫“命運的審判”? ????????????? ?????? 癌癥本質(zhì)是基因病 ???????????? 從癌癥家族性聚集的現(xiàn)象到腫瘤分子流行病學的研究，都證明癌癥存在遺傳傾向。癌癥本質(zhì)上是一種基因病——原本在正常細胞中發(fā)揮重要生理作用的基因，在某些條件下，如病毒感染、化學致癌物或輻射作用等，被異常激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┗?，誘導細胞發(fā)生癌變。 ??????? 基因作為遺傳的基本單位，確實可能導致某些癌癥的遺傳。不過，遺傳過程本身非常復雜，不同癌癥的遺傳幾率及遺傳基礎(chǔ)有很大差別。 ????????? 通俗地講，癌癥遺傳的往往不是癌癥本身，而是癌癥的“易感性”。 ?????????? 癌癥遺傳有別于普通遺傳病，與“爸爸得什么病，兒子就得什么病”不同。 ?????????????????? 癌癥的遺傳可能出現(xiàn)多人患不同癌癥的現(xiàn)象，一個基因的致病突變可能導致多種癌癥，例如BRCA1基因發(fā)生突變后，可能導致乳腺癌，還可能導致卵巢癌等。 ???????????????? 癌癥遺傳結(jié)果存在不確定性，家族成員并不一定最終都會患癌，因為大多數(shù)癌癥都是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。 ????????? 癌癥遺傳除了“易感性”，還取決于心理因素、飲食因素及生活習慣等綜合作用。也就是說，朱莉如果不切除乳腺，她最終也不一定患癌。 ?????????????????? 8種常見癌癥，容易遺傳 ?????????? 目前，人類對癌癥的發(fā)生機制尚不完全了解，很多癌癥的病因還不明確，已被證明具有明顯遺傳傾向的癌癥有30余種，以下8種比較常見： ???????????????? 1.?乳腺癌 ?????????????????? 上世紀90年代，乳腺癌的易感基因BRCA1、BRCA2被發(fā)現(xiàn)，但僅有5%~10%的乳腺癌與基因遺傳有關(guān)。 ????????? ??? 一般情況下，家族中母親或姐妹一人患了乳腺癌，其女兒或姐妹患乳腺癌的幾率比一般女性高3倍左右。 ??????????????????? 2.?卵巢癌 ?????????? 約20%~25%上皮性卵巢癌與遺傳因素相關(guān)。乳腺癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌等家族史，都可能導致家族中女性成員的卵巢癌風險增加。 ???????? 3.?結(jié)直腸癌 ????????????????? 家族性結(jié)腸息肉易發(fā)展成結(jié)直腸癌，如果父母患有因上述疾病導致的結(jié)直腸癌，其子女患上同類癌癥的可能性高達50%。 ???????? 4.?胃癌 ????????? 在所有胃癌患者中，有明顯家族聚集傾向的占10%。 ????????? 大量資料表明，家族腫瘤史，尤其是直系親屬胃癌史是胃癌的危險因素。胃癌患者親屬比其他人患胃癌的危險性高2~3倍。 ?????????????????? ????? 5. 肺癌? ???????? 日本一項調(diào)查顯示，肺鱗狀細胞癌患者中，35.8%有家族史；肺泡細胞癌的女性患者中，有家族史的為58.3%。 ?????????????? 6.?子宮內(nèi)膜癌 ?????????????????? 據(jù)統(tǒng)計，在所有子宮內(nèi)膜癌患者中，約5%是由遺傳性因素導致的，這些患者的發(fā)病年齡要比散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡小10~20歲。 ??????? 7.?胰腺癌 ??????????? 5%~10%的胰腺癌患者家族成員也有該病的病史。若多于一位直系親屬（即父母、親兄弟姐妹、子女等）罹患該病，其患病幾率會大幅增加，且常在50歲之前發(fā)病。 ???????? 8.?前列腺癌 ??????????????????? 如果一個直系親屬患前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍。兩個或兩個以上直系親屬患前列腺癌，相對危險性會增至5~11倍。 ????????? 臨床上，遺傳性視網(wǎng)膜母細胞瘤、遺傳性黑色素瘤、遺傳性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤、神經(jīng)肌肉瘤等也較為常見。另外, 家族內(nèi)集中發(fā)生白血病、腦瘤、骨瘤等，也明顯預示著遺傳性癌癥已發(fā)生。??? ???????? 2020版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》 ??????????????????????? 上海市抗癌協(xié)會聯(lián)合復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布了2020版《居民常見惡性腫瘤篩查和預防推薦》。這是自2018年首次發(fā)布以來更新發(fā)布的第三版《推薦》。相比于2019年版本，2020版《推薦》新增了惡性黑色素瘤、膀胱癌、卵巢癌、骨腫瘤、軟組織肉瘤、白血病6個瘤種，覆蓋了20種常見惡性腫瘤的預防和早診早治信息，其中大腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、甲狀腺癌、食管癌6種腫瘤在原有基礎(chǔ)上進行了內(nèi)容更新。 ??????? 1. 大腸癌 ?????????????????????????? 高危對象 1. 45 歲以上無癥狀人群； 2. 40 歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習慣改變(便秘、腹瀉等)；大便形狀改變(大便變細)；大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3. 長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者； 4. 大腸癌手術(shù)后的人群； 5. 大腸腺瘤治療后的人群； 6. 有大腸癌家族史的直系親屬； 7. 診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過 20 歲。 ????????????????????? ?????? 篩查建議 1. 符合1~5的“一般人群”篩查： (1) 大腸癌篩查從 45 歲開始，無論男女，每年 1 次大便隱血(FOBT)檢測 ,每 10 年 1 次腸鏡檢查，直到 75 歲； (2) 76~85 歲，體健者、預期壽命在 10 年以上者，可繼續(xù)維持篩查； (3) 85 歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 ??????????????????? 2. 符合 “ 有大腸癌家族史 ” 直系親屬篩查： (1) 1 位一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于 60 歲)、2 位及以上一級親屬患有明確高級別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲 開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小 10 歲開始)篩查，每年 1 次 FOBT 檢查，每 5 年 1 次腸鏡檢查； (2)有一級親屬家族史的高危對象(僅 1 位，且發(fā)病年齡高于 60 歲): 40 歲開始篩查，每年 1 次 FOBT 檢測 , 每十年一次腸鏡檢查。 ???????????????????? 3. 符合 7 的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查: 對 FAP 和 HNPCC 患者家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時， 建議行基因突變檢測。 (1) 基因突變檢測陽性者，20 歲以后，每 1~2 年進行 1 次腸鏡檢查 ; (2) 基因突變檢測陰性者，按照一般人群進行篩查。 ????????????????????? 4. 關(guān)于篩查方法推薦： (1) FOBT 檢測 + 問卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分; (2) 血液的多靶點基因檢測可能有助于提高篩查準確度，價格較為昂貴; (3) 有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進行篩查。 ??????????????????????? 預防建議 1. 運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖； 2. 健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食； 3. 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對預防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風險，具體使用須咨詢醫(yī)生； 4. 戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。 ?????????????????? 2. 乳腺癌 ?????????????????????? 高危對象 1. 既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。 2. 既往 30 歲前接受過胸部放療。 3. 有明顯的遺傳傾向： (1) 家族(包含一級、二級親屬。一級親屬指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)；二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突變的攜帶者； (2) 家族中有乳腺癌者，發(fā)病年齡在 45 歲前； (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人雙側(cè)或 2 個單側(cè))，發(fā)病年齡在45~50 歲； (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌患者； (5) 家族中有男性乳腺癌患者； (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌者。 ????????????? ????? 篩查建議 1. 一般婦女 (1) 40 歲之前不推薦篩查； (2) 40 歲開始篩查，推薦每 1~2 年進行 1 次乳腺 X 線檢查； (3) 對致密型乳腺(乳腺 X 線檢查提示腺體為 c 型或 d 型)推薦與 B 超檢查聯(lián)合； (4) 70 歲以上，體健者、預期壽命 10 年以上者均建議維持篩查，每 1~2年 1 次乳腺 X 線檢查。 ?????????????????? 2. 乳腺癌高危人群 (1) 推薦 40 歲或更早開展乳腺癌篩查； (2) 每年 1 次乳腺 x 線檢查； (3) 每 6~12 個月 1 次乳腺超聲檢查； (4) 每 6~12 個月 1 次乳腺體檢； (5) 必要時每年 1 次乳腺增強核磁共振 MRI 檢查。 ????????????????????? 預防建議 1. 養(yǎng)成健康的生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉； 2. 適時生育，母乳喂養(yǎng)； 3. 參加乳腺篩查，定期體檢。 ????????? 3. 宮頸癌 ??????? 高危對象 1. 有多個性伴侶者； 2. 性生活過早者； 3. 人乳頭瘤病毒(HPV)感染者； 4. 免疫功能低下者； 5. 有宮頸病變史的女性。 ????????????????????????????? 篩查建議 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建議進行篩查： 1. 21~29 歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次； 2. 30~65 歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 3 年 1 次；或者高危型 HPV 與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查 3 年無異常后，每 5 年 1 次； 3. 篩查結(jié)束時間：＞ 65 歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者，再持續(xù)篩查 20 年，篩查頻率視病情定； 4. 接受過子宮全切術(shù)的女性(無宮頸)，且過去 20 年里未曾有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查； 5. 接種過 HPV 疫苗的女性，遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。 ??????????? ?????? 預防建議 1. 接種 HPV 疫苗； 2. 不吸煙或戒煙； 3. 安全與健康性行為； 4. 及時治療生殖道感染疾病； 5. 增強體質(zhì)。 ????????? 4. 肺癌 ?????????????????? 高危對象 年齡＞ 40 歲，至少合并以下一項危險因素者： 1. 吸煙≥ 20 年包(年包指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如 20 年包指每天 1 包持續(xù) 20 年或每天 2 包持續(xù) 10 年)，其中包括戒煙時間不足 15 年； 2. 被動吸煙； 3. 有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)； 4. 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史； 5. 有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。 ???????????? 篩查建議 1. 對于肺癌高危人群，建議行低劑量螺旋 CT篩查。建議盡可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€ CT 掃描以后，根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征)，建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃； 2. 若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結(jié)節(jié)及多 發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進行 LDCT 復查； 3. 根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將 PET/CT 作為肺癌人群篩 查的方法。 ?????????????? ????? 預防建議 1. 建議戒煙； 2. 有職業(yè)暴露危險的人群應做好防護措施； 3. 注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等； 4. 大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉； 5. 有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。 ???????????? 5. 肝癌 ??????? 高危對象 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的以下任一人群： 1. 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2. 有肝癌家族史者； 3. 血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4. 藥物性肝損患者； 5. 遺傳性代謝病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯 積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸 血癥等； 6. 自身免疫性肝炎患者； 7. 非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 ??????????? ????? 篩查建議 1. 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝癌高危人群應進行篩查； 2. 聯(lián)合應用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝臟 B 超檢查，每 6 個月篩查 1 次。 ????????????????? 預防建議 1. 接種乙肝疫苗； 2. 慢性肝炎患者應盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復制； 3. 戒酒或減少飲酒； 4. 清淡飲食，減少油膩食物攝入； 5. 避免發(fā)霉食物的攝入。 ???????? 6. 胃癌 ????????????????? 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危對象： 1. 60 歲以上； 2. 中度及重度萎縮性胃炎； 3. 慢性胃潰瘍； 4. 胃息肉； 5. 胃黏膜巨大皺褶征； 6. 良性疾病術(shù)后殘胃； 7. 胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后 6~12 個月)； 8. 幽門螺桿菌感染者； 9. 明確胃癌或食管癌家族史； 10. 惡性貧血； 11. 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史。 ???????? 篩查建議 年齡＞ 40 歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應根據(jù)醫(yī)師建議定期進行胃鏡檢查。 ????????????????? ???????? 預防建議 1. 建立健康的飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食； 2. 根除幽門螺桿菌感染； 3. 減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物； 4. 戒煙； 5. 少喝或不喝烈性酒； 6. 放松心情，合理減壓。 ??????????? 7. 前列腺癌 ??????? 高危對象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進行有針對性的 檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。 1. 年齡＞ 50 歲的男性； 2. 年齡＞ 45 歲且具有前列腺癌家族史的男性； 3. 年齡＞ 40 歲且基線 PSA＞1 μg/L 的男性； ??????????? 篩查建議 1. 建議對身體狀況良好，且預期壽命在 10 年以上的男性開展基于 PSA 檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益； 2. 血清PSA檢測每2年進行1次， 根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定 PSA 檢測的終止時間； 3. 對于前列腺癌高危人群應盡早開展基于血清 PSA 檢測的篩查； 4. 不建議針對 40 歲以下男性進行人群篩查。 ????????????????????? 預防建議 1. 避免吸煙、飲酒等不良生活習慣； 2. 減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸，增加蔬菜水果攝入； 3. 避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血； 4. 日常生活中多飲水、勤解尿，避免憋尿、久坐不動； 5. 建議適度體育運動。 ????????????????? 8. 甲狀腺癌 ??????????????????????? 高危對象 凡有下述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象： 1. 童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史； 2. 由于其他疾病，頭頸部進行過放療； 3. 有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征 ( 如 Cowden 綜合征、 Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等 ) 的既往史或家族 史(有血緣關(guān)系)； 4. 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1 cm以上； 5. 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等)； 6. 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大； 7. 降鈣素高于正常范圍； 8. RET 基因突變。 ??????????? ??? 篩查建議 1. 甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查； 2. 一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢:20~29 歲每 2~3 年 1 次，30 歲以后每年 1 次。頸部超聲檢查:30 歲后每年 1 次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)； 3. 甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查，每年 1 次。 4. 女性孕前和哺乳期結(jié)束時，建議分別進行 1 次頸部超聲檢查。 ???????????????? 預防建議 1. 避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史； 2. 健康生活，合理飲食，增加運動； 3. 合理疏導不良情緒。 ???????? 9. 淋巴瘤 ?????????????????? 高危對象 1. 放射線照射史或放射性塵埃接觸史者； 2. 感染及慢性炎癥患者； 3. 免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 ??????????????????? 篩查建議 1. 一般人群臨床體檢，每 2~3 年 1 次； 2. 高危人群臨床體檢，每年 1 次。 3. 上述臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)檢查。 ?????????? 預防建議? 1. 避免放射線照射和放射性塵埃接觸； 2. 健康生活，加強運動等體育鍛煉； 3. 積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥； 4. 合理疏導不良情緒。 ??????? 10. 食管癌 ???????????????????? 高危對象 年齡 ＞40 歲，并符合下列任 1 項危險因素者： 1. 來自我國食管癌高發(fā)區(qū)(我國食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南側(cè)，尤 以磁縣為著，在秦嶺、大別山、 川北、閩、粵、蘇北、新疆等地 也有相對集中的高發(fā)區(qū))； 2. 有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、 腹痛、反酸、進食不適等癥狀； 3. 有食管癌家族史； 4. 患有食管癌前疾病或癌前病變； 5. 具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、超重、喜食燙食、頭頸部或呼吸道鱗癌等； 6. 患有胃食管反流病(GERD);； 7. 有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。 ?????? ?????? 篩查建議 食管癌高危人群： 1. 普通內(nèi)鏡檢查，每兩年 1 次； 2. 內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年 1 次內(nèi)鏡檢查； 3. 內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年 1 次內(nèi)鏡檢查。 ?????????????????? 預防建議 1. 不吸煙或戒煙； 2. 少量飲酒或不飲酒； 3. 合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜； 4. 增強運動，保持健康體重； 5. 不食用燙食或飲用燙水。 ????????? 11. 皮膚癌 ????????????????????? 高危對象 具備下述任一高危因素者，均系皮膚癌高危對象： 1. 經(jīng)常暴曬與紫外線照射； 2. 長期接觸化學性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物； 3. 患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕、瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等； 4. 曾患有皮膚癌； 5. 持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記； 6. 足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。 ?????????? 篩查建議 臨床體檢，每年 1 次。 ????????????????? 有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。 ????????????? 預防建議 1. 定期皮膚自查(以尺比對，拍照備用)； 2. 戶外做好物理或化學防曬，避免暴曬； 3. 足趾或皮膚色斑勿自行反復修剪或弄破； 4. 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 ?????????? 12. 胰腺癌 ?????????????? 高危對象 40 歲以上，特別是 50 歲以上，伴有下述任意 1 項因素者(第 6 項因素會 增加胰腺癌風險，但一般不做篩查)： 1. 有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2. 有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3. 無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消 瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4. 慢性胰腺炎反復發(fā)作，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清 CA19-9 升高； 5. 無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿??； 6. 有幽 門螺桿菌(HP)陽性、口腔牙周炎史者、P-J綜合征等。 ?????????? 篩查建議 1. 上述對象以 CA19-9、CA125、 CEA 等腫瘤標志物的血液檢查結(jié)果結(jié)合腹部 CT、MRI 進 行篩查，B 超也能提供相應 的幫助； 2. 上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年 1 次 CT 或 MR 檢查。 ?????????????????? ?????? 預防建議 1. 戒煙、控酒； 2. 提倡清淡、易消化、低脂肪飲食； 3. 多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等； 4. 提倡戶外有氧活動； 5. 為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導管內(nèi)黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應及時就醫(yī)。 ??????????? 13. 膽囊癌 ????? 高危對象 1. 慢性結(jié)石性膽囊炎患者(結(jié)石越大風險越高)； 2. 長有膽囊息肉(直徑超過 1 cm，特別是單發(fā)、寬蒂息肉)者； 3. 瓷化膽囊或膽囊萎縮者； 4. 膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者； 5. 膽囊腺肌癥患者； 6. 慢性傷寒感染人群； 7. 原發(fā)性硬化性膽管炎人群； 8. 炎癥性腸病人群； 9. 合并糖尿病人群。 ??? 篩查建議 1. 高危人群：建議每 6 個月行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查； 2. 一般人群：建議每年行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查，尤其是女性。 ???????? 預防建議 1. 超過1 cm的膽囊息肉、超過1 cm的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù);有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊及小于 1cm 的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 2. 按照篩查建議進行定期體檢。 ????????? 14. 腦部腫瘤 ????????????? 高危對象 腦部腫瘤的十大早期信號： 1. 頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失； 2. 噴射狀嘔吐； 3. 視力模糊，視覺障礙； 4. 精神異常;常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)； 5. 單側(cè)肢體感覺異常;痛覺、溫覺、震動覺減退或消失； 6. 幻嗅； 7. 偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)； 8. 耳鳴、耳聾;多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到； 9. 巨人癥； 10. 幼兒發(fā)育停止。 ??????????? 篩查建議 重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室(眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等)進一步檢查。 ??????????????????? 預防建議 1. 健康生活，避免熬夜； 2. 增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重； 3. 合理飲食。 ???????? 15. 惡性黑色素瘤 ??????????? 高危對象 1. 家族史者； 2. 曾患有皮膚癌或惡性黑色素瘤者； 3. 以下部位存在色素痣或斑點者:腳趾之間、腳底、掌心、頭皮、耳后、 指甲和腳趾甲、臀部之間、生殖器周圍； 4. 長有巨大的先天性色素痣者； 5. 長期暴曬在太陽下者。 ??????????????? 篩查建議 1. 重視皮膚上各個部位的色素痣和斑點，經(jīng)常自查;發(fā)現(xiàn)并持續(xù)觀察皮膚 上新發(fā)的色素痣、斑點。 2. 遵循 ABCDE 指南，經(jīng)常對現(xiàn)有色素痣或斑點的變化情況進行自查，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。 A. 表示不對稱。如果痣兩邊看起來不一樣，需要請醫(yī)生檢查一下。 B. 代表邊界。痣周圍的邊界應該光滑均勻。 C. 代表顏色。有些痣是粉紅色的或是棕色，不管顏色如何，每顆痣都應該只有一種顏色。 D. 代表直徑。痣的直徑應該小于 6 cm，如果痣突然變大或擴大，請立即就醫(yī)檢查。 E. 代表進展。痣可以在很多方面改變，包括大小，顏色，邊界以及出現(xiàn)破潰等，請立即就醫(yī)檢查。 3. 手足易于摩擦部位的痣可考慮預防性手術(shù)切除，以防惡變。 ????????? 預防建議 1. 戶外做好物理或化學防曬，避免暴曬； 2. 特殊部位色素痣勿自行反復修剪或弄破，這一點尤為重要； 3. 嚴禁自行隨意處理痣，或去非正規(guī)醫(yī)院處理； 4. 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 ??????? 16. 卵巢癌(包括上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌) ????????????????? ????? 高危對象 1. 遺傳性乳腺癌 - 卵巢癌綜合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病變異或疑似致病變異)患者； 2. 攜帶 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病變異或疑似致病變異者； 3. 林奇綜合征(遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌綜合征)患者； 4. 一級親屬確診上述遺傳性腫瘤綜合征或攜帶上述基因致病或疑似致病變異，而未行或拒絕檢測者； 5. 卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌及其他林奇綜合征相關(guān)腫瘤家族史經(jīng)遺傳咨詢、風險評估建議接受基因檢測而未行或拒絕檢測者； 6. 具有顯著的卵巢癌及相關(guān)腫瘤家族史(多人發(fā)病)，雖經(jīng)遺傳基因檢測，家族患病者中未檢出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因檢測 及數(shù)據(jù)解讀仍具有局限性)。 ???????????? 篩查建議 1. 不推薦對無癥狀、非高危女性進行卵巢癌篩查。 2. 推薦對尚未接受預防性輸卵管 - 卵巢切除手術(shù)的上述高危女性進行定期篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌篩查給高危女性人群 帶來臨床獲益的證據(jù)。 (1) 根據(jù)臨床醫(yī)生判斷，高危女性于 30~35 歲起，可以考慮接受定期的卵巢癌篩查； (2) 篩查項目：血清 CA-125 檢查及經(jīng)陰道超聲檢查； (3) 篩查間隔：每 3 個月 1 次到每年 1 次。 3. 此外，已經(jīng)出現(xiàn)腹脹、腹痛、陰道不規(guī)則出血等不適癥狀的女性，不在 篩查探討的范疇內(nèi)，應盡早就醫(yī)接受臨床評估。 ?????? 預防建議 1. 經(jīng)遺傳咨詢及風險評估后需要進一步接受遺傳基因檢測的個體，盡早接受檢測，明確腫瘤發(fā)病風險； 2. 攜帶有增加卵巢癌發(fā)病風險致病變異或疑似致病變異的高危女性 , 完成生 育后，于相應的年齡段預防性切除卵巢和輸卵管以降低卵巢癌發(fā)病風險； 3. 理論上，任何可以讓卵巢在一段時間內(nèi)停止排卵的行為都可以降低卵巢癌的發(fā)病風險，如避孕藥、妊娠、哺乳等。因此鼓勵適時生育、母乳喂養(yǎng)； 4. 經(jīng)遺傳咨詢后，部分高危女性可選擇短期內(nèi)口服避孕藥以降低卵巢癌發(fā)病風險(長期服用可能增加乳腺癌發(fā)病風險)； 5. 育齡期的高危女性，生育前與腫瘤遺傳咨詢醫(yī)生及生殖醫(yī)生共同探討可能的遺傳阻斷方案； 6. 保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，合理飲食，減少食用高脂肪、高膽固醇的食物，加強體育鍛煉。 ?????????? 17. 骨腫瘤 ??????????????? 高危對象 骨腫瘤的八大早期信號： 1. 骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時不能消退，持續(xù)增大； 2. 骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴重程度與活動無關(guān)； 3. 出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等； 4. 不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見的頸椎病、腰椎病解釋； 5. 肢體遠端有麻木感或頑固性放射痛，無力，甚至功能障礙； 6. 發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折； 7. 出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高； 8. 中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進行性加重的趨向時，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時分期 較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。 ?????? 篩查建議 重視骨腫瘤的八大早期信號，出現(xiàn)異常及時就診，行查體、影像學檢查，必要時結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動障礙等情況時，及時到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進一步檢查。 ????????????????? 預防建議 1. 避免外傷； 2. 增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重； 3. 合理飲食； 4. 避免接觸放射性物質(zhì)； 5. 控制情緒，保持健康樂觀的心態(tài)。 ????????? 18. 膀胱癌 ??????????????????????? 高危對象 1. 長期吸煙者； 2. 膀胱癌家族史者； 3. 油漆、染料、金屬或石油產(chǎn)品等職業(yè)接觸史者； 4. 接受過盆腔部位放射治療者； 5. 曾使用過環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺等抗癌藥物者； 6. 曾服用含馬兜鈴酸的中草藥者，如廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風、朱砂蓮等； 7. 飲水中砷含量高者； 8. 飲用用氯處理過的水者； 9. 反復急慢性膀胱感染史，包括血吸蟲引起的膀胱感染者； 10. 長期使用導尿管者。 ?????????????????? ??? 篩查建議 一般風險人群：60 歲開始，尿常規(guī)，每年 1 次。 高危人群：50 歲開始，尿常規(guī)、血尿檢測聯(lián)合尿液腫瘤標志物如 NMP22，每年 1 次。 ????????????? 預防建議 1. 減少環(huán)境和職業(yè)暴露； 2. 增加飲水量，注重飲水質(zhì)量； 3. 戒煙； 4. 避免長期使用藥物帶來的藥物毒性； 5. 養(yǎng)成良好的生活飲食習慣，提高免疫力。 ?????????????????? 19. 軟組織肉瘤 ???????????????? 高危對象 1. 軟組織肉瘤的高危因素： (1) 腫瘤家族史，尤其攜帶 p53、rb 基因失活； (2) 石棉、二噁英等化工材料長期接觸史； (3) EB 病毒，HIV 等感染病史； (4) 輻射或放射治療史； ?????????????????? 2. 軟組織肉瘤的四大早期信號： (1) 體表或大關(guān)節(jié)附近及影像檢查等發(fā)現(xiàn)不明原因腫塊或外傷后長期不能消退的腫塊； (2) 腫塊持續(xù)增大，不隨體位變化而緩解； (3) 可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙，且逐漸加重； (4) 腫塊局部皮膚溫度往往高于周圍正常組織，可伴有紅腫等炎性表現(xiàn)。 ????????????????????? 篩查建議 重視軟組織肉瘤的四大早期信號，出現(xiàn)異常及時到軟組織腫瘤專科就醫(yī)。 1. 查體：一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動度、有無壓痛、皮溫和伴隨癥狀等 7 個方面對腫物進行初步定性。 2. 影像學：B 超、X 線、CT、MRI 等。四肢軟組織肉瘤首選 MRI 檢查而非CT。高?；颊邞行夭?CT 以排除肺轉(zhuǎn)移。同時應檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。 3. 活檢：軟組織肉瘤活檢，包括穿刺活檢和切開活檢。細針或粗針穿刺，必要時 CT 或?B 超引導。穿刺困難或失敗可實施手術(shù)切開活檢。 ??????????????????? 預防建議 1. 避免輻射及強烈紫外線照射，增加 β- 胡蘿卜素和類胡蘿卜素、維生素 C，E 攝入；2.?減少化工材料的接觸，篩查病毒感染情況，及時規(guī)范治療感染； 3. 合理飲食，增強體育鍛煉，提高免疫力。 ????????? 20. 白血病 ??????????????????? 高危對象 1. 白血病家族史者； 2. 血液疾病患者； 3. 曾有苯及含苯的有機溶劑接觸史者； 4. 曾有 X 射線、γ 射線等電離輻射環(huán)境接觸史者； 5. 自身免疫功能異常者； 6. 有吸煙、酗酒、吸毒、不規(guī)律作息等不良生活習慣者； 7. 無誘因慢性出血傾向者，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等； 8. 全身發(fā)力、疲倦并伴有骨關(guān)節(jié)疼痛等者。 ???????????? 篩查建議 高危人群：臨床體檢，每年 1 次。 ??????????? 臨床體檢包括以下項目： (1) 外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診； (2) B 超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)； (3) 血常規(guī)。 ??????????????? 預防建議 1. 避免苯及相關(guān)化學物、化學制品的環(huán)境接觸； 2. 避免或減少 X 線、γ 射線等電離輻射，戒煙； 3. 定期體檢。2022年12月28日1552
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