壞死性筋膜炎是由細菌感染引起的皮下組織和筋膜組織的化膿性感染。病情進展快，細菌毒力強，可引起廣泛皮膚和筋膜壞死，全身毒血癥，甚至生命危險。 治療上主要是通過抗生素抗炎治療，進展快感染嚴重者早期進行切開引流。清除壞死組織，引流，必要時負壓引流，高壓氧治療。 兒童抵抗力差，病情緊張快，病死率更高，出現高熱，皮下組織腫脹，懷疑化膿性改變，更需要足夠警惕，早期手術切開引流。 患兒治療周期長達兩個月，與細菌毒力強有關，多次創(chuàng)面培養(yǎng)出廣泛耐藥的銅綠假單胞菌，這類超級細菌引起的感染在臨床治療上是一個難點。對患者造成的創(chuàng)傷和費用負擔較重。

肛周壞死性筋膜炎是一種臨床上少見的，由多種細菌感染（通常以厭氧菌為主）引起的，會陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重病癥。其病情兇險，進展迅猛，治療棘手，可在數小時內出現嚴重并發(fā)癥而危及生命。好發(fā)于糖尿病、動脈硬化及長期服用激素、免疫抑制劑者。一般發(fā)病率極低，但由于對本病認識不足，發(fā)病兇險，極易擴散，因此死亡率極高。臨床表現本病史多有肛門會陰部感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術等病史，發(fā)病急，病情重，發(fā)展迅速。癥狀：1.寒戰(zhàn)高熱 初期為會陰、肛門周圍及陰囊不適或疼痛，之后出現寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39℃以上，持續(xù)不退，容易誤診為肛周膿腫。2.腫脹 初期為肛門周圍皮膚紅腫、疼痛，不久迅速向周圍擴展，累及會陰，并以陰囊部快速腫脹為特征，疼痛逐漸減退或消失。3.血性漿液 隨著腫脹的加劇，局部皮膚顏色變?yōu)樯n白，出現大小不一的散在性血皰，或青紫壞死，皮膚及血皰潰破后有大量的血性漿液或膿液不斷滲出，并夾有氣泡。此時大面積的皮膚變?yōu)榘岛谏は轮?、淺筋膜、深筋膜等組織呈灰白色，但不累及肌層組織。由于病變的皮膚、筋膜廣泛壞死，皮下神經損傷，血管栓塞，患處的感覺消失，無出血。4.臭穢患處有糞臭味，奇特難聞，多與感染大腸桿菌、厭氧桿菌和產氣有關。體征1.捻發(fā)音由于本病常伴有產氣桿菌感染，故大部分病例可在病變部位及周圍皮下觸及捻發(fā)音。2.廣泛壞死由于病變的皮膚、筋膜組織血管栓塞，廣泛壞死，故呈青紫色或碳黑色，且邊緣清楚，迅速向四周擴展。3.毒血癥本病早期常因誤診而延誤治療，病變部位的毒素大量吸入進入血液中，引起一系列中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、面色蒼白、神情淡漠、反應遲鈍、嗜睡懶言；如治療不及時，可迅速引起感染性休克，血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭，直至死亡。并發(fā)癥1.出血 早期由于病變部位的皮膚、筋膜組織血管栓塞，通常在大面積清創(chuàng)口患處一般不出血或極少出血，但須隨時注意創(chuàng)面情況變化，個別患者在清創(chuàng)術后數小時由于病變組織徹底暴露，充分通氧，加之大劑量的輸液使血容量增加，部分栓塞的血管再通，血管開放，導致創(chuàng)面大量出血。2.貧血 病情發(fā)展迅速，壞死范圍大，毒素大量吸收，導致毒血癥，紅細胞大量破壞。3.低蛋白血癥病變范圍大，組織大面積壞死，其組織液大量消耗、流失所致。4.霉菌感染 患者體質多極其虛弱，病情危重，長時間運用多種抗生素，極易引起機體內部菌群紊亂、失調，導致霉菌生長。輔助檢查1.血常規(guī) 血液中白細胞明顯升高，中性粒細胞大于等于90%，紅細胞計數和血紅蛋白顯著降低。部分患者往往血糖高，伴有糖尿病酮癥酸中毒。2.血培養(yǎng) 應盡早在出現寒戰(zhàn)高熱時進行血培養(yǎng)，如有細菌生長，應根據藥敏試驗及時調整臨床用藥。3.超聲波 可及時了解病情的范圍，早期確定是否有膿液、氣體存在，協助明確診斷,由于超聲波檢查時需直接接觸病變組織和創(chuàng)面，易造成污染，因此有條件可直接用CT。4.CT或MRI 對于感染范圍大且病情嚴重，發(fā)展迅速的會陰、肛門部病變，特別是局部癥狀與全身病情嚴重不符者，應盡早行CT或MRI檢查，對本病的早期確診，提高搶救成功率有十分重要的意義。5.膿液培養(yǎng) 壞死組織大量滲出時，應及時進行膿液培養(yǎng)和藥敏試驗，了解致病菌的類型，隨時調整治療方案。6.病理學檢查 可在清創(chuàng)時多次進行，以明確組織的壞死程度和病變侵及組織的深度，為本病的診斷提供客觀依據。治療原則本病治療關鍵在于早期診斷、及時切開引流清創(chuàng)，并加強圍手術期綜合支持治療，其中，綜合支持治療是治療成功的重要保證。1.積極控制感染，預防并發(fā)癥。2.保持水和電解質平衡。3.及時廣泛切開、反復徹底清創(chuàng)、建立通暢引流。4.中醫(yī)藥的早期介入對控制病情，預防并發(fā)癥以及縮短病程均有一定的療效。

壞死性筋膜炎是臨床上少見而嚴重的外科感染，病情兇險，病死率高達30%。肛周壞死性筋膜炎，因細菌感染引發(fā)皮下組織、筋膜、皮膚廣泛壞死，并出現嚴重的全身中毒癥狀。病人可出現寒戰(zhàn)高熱。局部皮膚充血，紅腫，類似于蜂窩織炎。后皮膚可出現壞死。 治療：1.手術。壞死性筋膜炎發(fā)展異常迅速，其預后取決于是否能及時廣泛的切開引流，本病一經確診，需馬上廣泛切開，徹底清創(chuàng)，通暢引流。該病變可進行性變化，部分病例需再次手術。 2.抗感染。及時手術的同時，需應用廣譜抗生素，聯合、足量用藥。 3.糾正低蛋白血癥，糾正電解質紊亂及貧血。 4.高壓氧治療?？商岣邫C體組織氧含量，提高機體免疫功能。加快組織愈合，縮短病程。

最近收治了2例肛周壞死性筋膜炎的患者，均為20多歲的男性，均沒有什么基礎疾病，均最初癥狀是肛周疼痛并伴有發(fā)熱，并采取了保守治療，1例抗炎保守治療，1例口服中成藥清熱解毒保守治療，治療無效，病情進展迅速，遂來我院就診，給予了急診清創(chuàng)引流術。2例患者起初均被外院診斷為肛周膿腫，那么肛周膿腫與壞死性筋膜炎如何鑒別呢？今天就為大家來科普一下。肛周膿腫與肛周壞死性筋膜炎均為肛周感染性疾病，均起病急驟，可伴有全身感染癥狀，但壞死性筋膜炎進展更為迅速，病情更加兇險，常常伴隨膿毒血癥、感染性休克，甚至導致多器官功能衰竭危及生命。二者臨床常常需要鑒別，尤其是早期壞死性筋膜炎，臨床癥狀不那么典型時，更應該仔細診斷，以防誤診，延誤治療。肛周膿腫的炎癥通常沿著肛周脂肪間隙進行蔓延，可表現為肛周包塊的紅腫熱痛，當然膿腫侵犯間隙較深時，也可能只表現為肛門疼痛并伴有全身感染癥狀，而肛周無明顯包塊。壞死性筋膜炎病變侵犯的是肛周皮下組織和筋膜，通常沿著皮下筋膜進行蔓延，范圍較廣，最初感染只局限于肛周或者會陰部一側，而后迅速蔓延至肛周大部、臀部及大腿上部、陰囊等，甚至向上蔓延至腹壁及腰背部。肛周膿腫的成膿期，皮膚紅腫熱痛，皮下可及波動感，可自行破潰溢膿，膿液較為稠厚，臭味較輕。而壞死性筋膜炎的皮膚表現，早期可表現為周圍皮膚蒼白，有廣泛的潛行皮緣，嚴重時皮膚可呈青紫褐黑色，局部壞死，有血性漿液滲出，伴有惡臭。壞死區(qū)域存在捻發(fā)音是肛周壞死性筋膜炎的特征性表現。值得注意的是，當壞死性筋膜炎臨床癥狀不那么典型時，需借助影像學檢查。盆腔MRI可輔助診斷，由于壞死性筋膜炎是多種細菌的混合感染，厭氧菌感染可表現為皮下氣體影，當MRI顯示皮下廣泛壞死灶及氣體影或壞死組織形成的空腔時，可輔助確診。 雖然二者都需急診手術治療，但手術原則及術后管理并不相同。肛周膿腫要求找到內口，引流通暢，注意肛門自制功能的保護，術后可酌情選用抗炎治療；而壞死性筋膜炎則需要廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流，徹底清理壞死組織。術后應嚴密監(jiān)測生命指征的變化，選用廣譜抗生素抗炎、予以營養(yǎng)支持治療，并及時糾正電解質紊亂、低蛋白血癥及貧血等。肛周疼痛不是小事，應及早到醫(yī)院讓?？漆t(yī)師明確診斷，不管是肛周膿腫，還是壞死性筋膜炎，都應積極手術治療，尤其是壞死性筋膜炎，有較高的死亡率，不容輕視，臨床醫(yī)師應盡早明確診斷，盡早積極治療！

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種早期診斷困難、進展迅速的嚴重感染性疾病，如果治療不及時，可導致膿毒血癥及多器官衰竭，甚至死亡。目前，我國尚缺乏統一規(guī)范的PNF診治共識或指南，致各醫(yī)療機構診治水平參差不齊。未能正確認識疾病的嚴重程度，會延誤最初的清創(chuàng)手術，從而增加病死率。為了進一步推動我國PNF的規(guī)范化診斷和治療，中國醫(yī)師協會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會的專家，通過借鑒國外最新指南及文獻，結合我國的研究成果及臨床實踐，對關鍵內容進行充分反復討論，并對爭議問題進行投票，最終形成了《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019年版）》，為我國PNF的臨床診療實踐提供指導意見。一、疾病概述PNF是由多種細菌協同作用導致的、以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的爆發(fā)性感染性疾病，可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，嚴重時侵及肌肉及其他組織。發(fā)病率較低，為1.6~3.3/100 000[1]。早期診斷困難，臨床進展迅速，病死率較高，最新文獻報道病死率為9%~25%，甚至更高[2,3]。PNF多見于男性，平均發(fā)病年齡為50.9歲[4]。一旦疑診為PNF，必須進行積極的局部治療和全身治療。其治療原則是早期外科切開引流，徹底清除局部壞死組織，應用大劑量廣譜抗生素，積極予以營養(yǎng)支持治療。二、PNF的初步評估（一）病因和病理PNF是由多種細菌混合感染、需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。最常見的有大腸埃希桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、擬桿菌類、克雷伯菌、梭狀芽孢桿菌和念珠菌等。在生理情況下，這些病原菌毒性很低，不會對人體造成危害，但存在易感因素如糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、濫用毒品、周圍性血管疾病、腎功能衰竭、惡性腫瘤或肥胖等的患者，一旦發(fā)生皮膚或消化道等的侵襲性損傷，上述細菌就會變成致病菌，產生極強的毒性和破壞力。其特征性組織學表現為：皮下壞死，多形核細胞浸潤，血管內纖維性血栓形成，壞死筋膜和真皮內可見病原微生物；需氧菌誘導血小板聚集和補體沉積，厭氧菌如擬桿菌產生肝素酶和膠原酶，激活血管中血栓形成，皮膚和軟組織發(fā)生缺血、壞死；鏈球菌和葡萄球菌產生透明質酸酶、鏈激酶和鏈道酶，使壞死和缺血組織部位的吞噬細胞功能嚴重受損，導致感染壞死迅速發(fā)展，組織溶解，局部表現為奇臭的血性滲液、壞死。厭氧菌產生的氫氣和氮氣在皮下組織內聚集，導致捻發(fā)音的產生[5,6]。（二）臨床表現和診斷PNF通常發(fā)病隱匿，其早期表現與肛周蜂窩組織炎及肛周膿腫的癥狀相似，僅表現為肛周或會陰區(qū)局部皮膚紅腫疼痛；男性患者伴有陰囊腫脹，繼而出現張力性水皰、表皮壞死呈紫黑色、破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體；局部檢查時有明顯捻發(fā)音。部分患者早期階段可能表現不明顯，但有時數小時內病情急劇惡化，出現持續(xù)高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質紊亂、意識障礙等膿毒性休克癥狀。若沒有恰當及時治療，最終可導致多臟器功能衰竭、甚至死亡[7,8]。診斷主要建立在臨床表現的基礎上，結合必要的實驗室檢查。白細胞明顯增多，常高于20×109/L，出現低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高血糖癥和低鈉血癥等。CT、磁共振成像（MRI）及超聲檢查可探及肛周組織結構紊亂和氣體形成，并可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體，幫助了解病變的進展情況[4,5]。對于重癥患者，不必等待完善所有檢查，因為等待過程中病情可能會突然惡化，延誤最佳手術時機。三、治療本病治療的關鍵在于早期診斷，及時治療。主要的治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，使用廣譜抗生素，予以營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測生命體征，反復評估病情。（一）一般準備1．患者優(yōu)化：在不延遲初次清創(chuàng)時間的前提下，術前應優(yōu)化患者生理狀況。膿毒癥患者應給予積極的液體復蘇和正性肌力或血管活性藥物支持；對于危重患者，應開放中心靜脈通路，放置導尿管和鼻飼管，給予腸內營養(yǎng)；氣管插管和機械通氣也是必要的；請麻醉科醫(yī)師會診，首選全身麻醉；應查血型和交叉配血，備血液制品[2]。（專家贊成率95%）2．抗生素的使用：在未確定致病菌之前，早期應經驗性、足量、規(guī)范地使用廣譜抗生素。通常選用2~3聯抗生素聯合使用，如三代或四代頭孢菌素、克林霉素、甲硝唑等，必要時可予碳青霉烯類抗生素；根據病情輕重，使用療程在1~2周。根據細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及時更換敏感的抗生素[1,2,3,4,8]。（專家贊成率90%）3．術中準備：根據病變受累范圍選擇合適體位。在患者進入手術室之前，應將手術室溫度調至30°C，特別是病變范圍大、需要暴露大面積體表或生命體征不平穩(wěn)患者，低溫會加重凝血障礙和出血[2]。（專家贊成率95%）（二）手術治療1．疑診患者的手術探查：當疑診PNF（敗血癥、臨床癥狀迅速惡化、皮膚壞死或水皰以及皮膚捻發(fā)音、男性陰囊腫脹）時，基于組織外觀應進行一定范圍的清創(chuàng)手術，通過探查以明確診斷。雖然多數PNF患者早期臨床表現不明顯，有的可能有上呼吸道或輕微皮膚感染史，但有時數小時內病情就會急劇惡化，一些嚴重的PNF發(fā)生在沒有明顯誘因的年輕患者身上，感染可能導致廣泛的軟組織壞死。如果未能認識到疾病的嚴重程度，會延誤初始清創(chuàng)，進而延誤確定性治療。手術治療的延誤與更高的病死率相關[9]。在一項研究中顯示，年齡和入院24 h后進行清創(chuàng)，是引起高病死率的獨立危險因素[10]。另一項研究顯示，使用壞死性筋膜炎實驗室風險指數（laboratory risk indicator for necrotizing fascitis，LRINEC）評分（見表1），24 h后清創(chuàng)可導致病死率增加9倍[11,12]。（專家贊成率95%）基于研究數據，建議患者在首診做出疑似診斷的醫(yī)院進行初始清創(chuàng)，以便更快地控制感染源，只要有適當經驗的外科醫(yī)生，就可立即進行手術。對于疑診PNF的患者，可作一小的皮膚切口，并將其分離至筋膜層；已經確診PNF的患者，所涉及的筋膜不會粘附在相鄰的組織，外科醫(yī)生可以用手指沿著筋膜平面很容易地進行分離；也可局部探查深部的脂肪和肌肉是否受累。一旦初始清創(chuàng)完成，病情許可情況下，應轉診至三級綜合性醫(yī)院，因其具備多學科診療環(huán)境，對于處理這種復雜性質和嚴重程度的傷口，以及隨后進行的組織重建及康復治療更為有利[2,3,8,13]。（專家贊成率95%）2．清創(chuàng)手術：使用手術刀片和組織剪，從明顯壞死皮膚或病灶中心切開，建議環(huán)形清創(chuàng)模式，從最嚴重的區(qū)域逐漸向外擴展，直到健康的軟組織出血為止。根據皮膚的外觀，壞死區(qū)域通常遠遠超出最初預期的范圍。應徹底探查傷口的邊緣和深度，以確保完全切除壞死組織。若皮膚沒有感染壞死，可行減壓引流切口，清除皮下壞死組織，切口之間予松掛線對口引流，對感染累及深部的腔隙予置管引流。若清創(chuàng)不徹底，可增加患者感染性休克和肝腎功能衰竭的發(fā)生率。由于本病可危及生命，對清創(chuàng)后是否需要采取進一步的皮膚覆蓋和重建措施，應放在次要位置，但對于男性應保護睪丸，必要時可將其植入股窩內，待二期修復重建。術中應避免注射稀釋的腎上腺素，盡管可減少出血，但腎上腺素注射會促進沿筋膜平面的感染播散或損害組織活力，出血時可使用電灼法止血。在清創(chuàng)過程中，應從多個部位獲得多個組織活檢和培養(yǎng)物，進行微生物學和組織學評估以確認致病菌，指導敏感抗生素和抗菌敷料的選擇應用。傷口邊緣的標本也可行病理檢查，以確認手術是否已徹底清除所有壞死和感染組織。使用廣譜抗菌液，如0.025%次氯酸鈉或雙氧水反復沖洗傷口，但對深部組織不推薦使用雙氧水沖洗，以防發(fā)生氣體栓塞?？咕罅霞凹啿几采w固定，送回重癥監(jiān)護室進行后續(xù)治療[1,2,3,7,8,14,15]。（專家贊成率95%）3．輔助手術：若術中發(fā)現病情比術前評估更嚴重，應與患者或家屬討論，是否需行轉移性結腸造口術，并告知該疾病的真實預后。對于肛周大范圍感染、甚至累及直腸、盆腔和腹膜后的患者，可從轉移性結腸造口術中受益，以減少腸道細菌對繼發(fā)性傷口污染的風險。術前討論應確定造口的位置，造口方法（腹腔鏡或開放）以及可能的回納時機[16]。（專家贊成率95%）四、圍手術期管理（一）二次手術和后續(xù)清創(chuàng)術如果患者生命體征繼續(xù)惡化，在保證患者安全情況下，可行MRI檢查以明確是否有殘留壞死感染灶，必要時進行二次手術再次清創(chuàng)。常規(guī)換藥時，對于小范圍的壞死組織，應及時清創(chuàng)，平均需要3~4次清創(chuàng)。除了標準的術后血液檢查和定期臨床評估外，建議每6~8 h檢測1次降鈣素原、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和乳酸水平，因為這些實驗室感染標志物有助于確定重復清創(chuàng)的時機。其中降鈣素原與感染嚴重程度和器官功能障礙密切相關，也有助于指導抗菌藥物的使用時間及療效評估[2,8,17,18]。（專家贊成率95%）（二）傷口管理1．敷料：使用抗菌敷料是為傷口愈合提供最佳的環(huán)境。抗菌敷料在外科清創(chuàng)術中發(fā)揮重要作用，可減少生物負荷和表面污染[19]?？咕牧习?.025%次氯酸鈉、聚六亞甲基雙胍/甜菜堿、碘伏、醋酸、醋酸麥芬胺和各種銀離子敷料[2,20]。（專家贊成率95%）2．負壓傷口療法：目前已將該負壓療法用于PNF的治療[21]。該方法就是對肛周和會陰部創(chuàng)面完全封閉，并持續(xù)負壓吸引。有文獻報道，將負壓封閉引流技術應用于PNF清創(chuàng)術后創(chuàng)面的治療，可減少疼痛，加快愈合[22,23]。（專家贊成率95%）3．高壓氧治療：關于高壓氧治療，證據表明是有益的[24]。證據表明，韋氏梭酸芽孢桿菌感染的患者在初始清創(chuàng)后進行高壓氧治療可以獲益[15]。在我國，有使用高壓氧作為PNF輔助治療的成功經驗，認為高壓氧可以改善局部組織供氧，為傷口愈合提供有利條件，增強吞噬細胞功能，減輕局部組織水腫，提高周圍正常組織對致病菌的抵抗能力，有效改善患者預后[25]。（專家贊成率95%）4．疼痛管理：PNF患者在整個過程經歷嚴重的疼痛和焦慮[2,8]。建議使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等，疼痛會損害身體和社會心理康復，并增加異常性疼痛或痛覺過敏的風險。需要多次的評價和評估患者的疼痛，根據治療和護理的需要，調整鎮(zhèn)痛策略。（專家贊成率90%）（三）營養(yǎng)支持治療PNF患者都應接受完整的營養(yǎng)評估，以確定所需營養(yǎng)支持的適當途徑和類型。對于低蛋白血癥的患者，予靜脈補充白蛋白或新鮮血漿。在頻繁的外科手術或其他干預措施過程中，如果患者長時間禁食，可能會發(fā)生營養(yǎng)不良的情況，導致成纖維細胞增殖不足，損害新生血管形成并降低機體免疫力。合理的腸內腸外營養(yǎng)，可達到糞便轉流效果，減少結腸造口的應用，使患者獲益最大化[26,27]。（專家贊成率95%）五、外科重建一旦感染控制不再需要繼續(xù)手術清創(chuàng)，下一個目標就是外科重建，包括覆蓋和縫合創(chuàng)面。大多數PNF病例適合用游離皮膚自體移植以獲得永久性覆蓋。會陰重建包括殘余的陰囊皮膚游離、植皮以及帶蒂或游離皮瓣移植，帶蒂股薄肌瓣、臀大肌皮瓣、大腿皮瓣和隨機皮瓣常用于會陰重建，結果滿意，發(fā)病率低[2,28,29]。（專家贊成率95%）六、康復根據患者的年齡、基礎疾病、患病前的功能水平、手術干預的階段以及PNF的嚴重程度和位置，來設計具體的康復方案。可以使用多種療法，包括力量和靈活性訓練、夾板、瘢痕治療和功能康復訓練[2]。（專家贊成率95%）