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鄭坤坤主治醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 目前我院開(kāi)展多項(xiàng)抗VEGF藥物臨床研究，對(duì)于需要眼內(nèi)注射藥物的患者可以節(jié)約一大筆費(fèi)用，主要項(xiàng)目有：1、糖尿病性黃斑水腫臨床藥物（試驗(yàn)藥物與阿柏西普對(duì)比，針對(duì)沒(méi)有進(jìn)行過(guò)玻璃體切除、沒(méi)有眼內(nèi)注射傲迪適、沒(méi)有活動(dòng)性增殖性視網(wǎng)膜病變的患者，近3個(gè)月沒(méi)有接受激光、白內(nèi)障或者其他藥物注射的患者）。2.高度近視脈絡(luò)膜新生血管患者，視力在0.06-0.6之間，可以接受最新藥物免費(fèi)治療。3.老年性黃斑變性，對(duì)于近9個(gè)月內(nèi)確診，的50-80歲患者，可以免費(fèi)接受多次眼內(nèi)注藥。上述藥物已經(jīng)過(guò)反復(fù)論證，療效較好。如有意向可與鄭醫(yī)生聯(lián)系評(píng)估是否符合條件，或者鄭醫(yī)生門診復(fù)查評(píng)估（周五全天門診，可以微信搜索青島眼科醫(yī)院并預(yù)約掛號(hào)）2024年08月01日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)：年齡相關(guān)性黃斑變性也稱為老年黃斑變性在老齡化社會(huì)日趨增多。中華眼科協(xié)會(huì)針對(duì)此疾病制定的指南是指導(dǎo)各級(jí)臨床醫(yī)生正確治療該病的規(guī)范性的文獻(xiàn)。關(guān)于疾病的癥狀、體征；各類檢查方法的意義；以及各種治療藥物的療效和評(píng)價(jià)；都給出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。指南隨著醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的積累，一定在不斷修正中?，F(xiàn)階段醫(yī)患雙方的學(xué)習(xí)有助于該病的規(guī)范治療。需要特別指出的是，淚道阻塞或者慢性淚囊炎的患者，如果采用黃斑變性的眼內(nèi)注射藥物治療，存在眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須優(yōu)先解決。以下為正文中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南（2023年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組中華眼科雜志,2023,59：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，AMD的患病人數(shù)將持續(xù)上升。近十年，眼底影像學(xué)檢查技術(shù)飛速發(fā)展，為AMD的分型、診斷和隨訪提供了新的視角和途徑，新藥的開(kāi)發(fā)為AMD尤其新生血管性AMD提供了更為多樣的干預(yù)和治療方法，而強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)個(gè)體化治療對(duì)眼底病醫(yī)師提出了更高要求。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，圍繞8個(gè)臨床問(wèn)題提出推薦意見(jiàn)，形成了我國(guó)的AMD臨床診療指南，以期加強(qiáng)和完善我國(guó)AMD診療工作的規(guī)范化，提高我國(guó)AMD的診療、預(yù)防和隨訪水平。年齡相關(guān)性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因［1］，2040年全球AMD患者數(shù)量預(yù)計(jì)將達(dá)到2.88億例［2,3］。我國(guó)70歲以上人群AMD的患病率為20.2%［3］，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，AMD的患者數(shù)量也在持續(xù)上升。2013年國(guó)際BeckmannAMD分類研究小組根據(jù)臨床表現(xiàn)，將AMD分為無(wú)明顯年齡性改變、正常年齡性改變、早期AMD、中期AMD和進(jìn)展期AMD［4］。年齡相關(guān)性眼病研究（Age-relatedEyeDiseaseStudy，AREDS）小組的AMD分期標(biāo)準(zhǔn)與Beckmann分期類似［5］。進(jìn)展期AMD又分為地圖樣萎縮（geographicatrophy，GA）和新生血管性AMD，新生血管性AMD也稱為滲出性或濕性AMD，占AMD的10%~20%［1］。隨著相干光層析成像術(shù)（opticalcoherencetomography，OCT）的應(yīng)用和AMD研究深入，國(guó)際AMD命名共識(shí)研究組于2020年更新了新生血管性AMD黃斑區(qū)新生血管（macularneovascularization，MNV）的分型，根據(jù)OCT圖像中MNV的起源和位置，將其分為1、2和3型［6］。除了AMD相關(guān)分型更新，近10年眼底影像學(xué)檢查技術(shù)和設(shè)備也飛速發(fā)展，相干光層析血管成像術(shù)（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA）等多模影像為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具［7,8］；在新生血管性AMD的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）藥物不斷更新和發(fā)展，不同的給藥方案和隨訪間隔也為患者提供了更為多樣的干預(yù)策略［9,10,11］。在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)、個(gè)體化治療的時(shí)代，對(duì)于疾病的不同階段需要選擇合適的檢查和治療方案，這對(duì)眼底病醫(yī)師提出了更高要求，也給臨床工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。然而，目前我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)于AMD新的分型、檢查設(shè)備和干預(yù)策略的認(rèn)識(shí)尚不充分，眼底病醫(yī)師與眼科其他亞?？漆t(yī)師對(duì)AMD的認(rèn)知存在差距，各地區(qū)、各層級(jí)醫(yī)院AMD的檢查設(shè)備等硬件設(shè)施以及防治理念和水平等不同，因此AMD的規(guī)范診療亟待加強(qiáng)和完善?；诖?，為了更好地指導(dǎo)我國(guó)眼科醫(yī)師開(kāi)展相關(guān)臨床工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，在2013年《中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診斷治療路徑》［12］基礎(chǔ)上，于2023年制訂我國(guó)AMD臨床診療指南，以期有助于規(guī)范我國(guó)AMD的診斷、治療、預(yù)防和隨訪工作。一、指南制訂方法（一）指南制訂的理論依據(jù)和方法學(xué)本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組發(fā)起制訂，證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)方法采用GRADE（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)）系統(tǒng)（表1）［13,14,15,16］，由寧波諾丁漢GRADE中心提供方法學(xué)支持。指南設(shè)計(jì)與制訂步驟依據(jù)世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》，參考美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院提出的臨床實(shí)踐指南定義［17］以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》［18］。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.cn）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN111）。GRADE是目前使用最廣泛的證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)，包括2個(gè)部分。第1部分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)水平。第2部分為推薦意見(jiàn)分級(jí)，參考醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以及成本與資源耗費(fèi)等因素制訂推薦意見(jiàn)，并將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高，價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同，成本與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)為強(qiáng)推薦；反之，則應(yīng)為弱推薦（有條件推薦）［15,16］。強(qiáng)推薦代表絕大多數(shù)甚至全部目標(biāo)群體的醫(yī)學(xué)決策應(yīng)遵循推薦意見(jiàn)；弱推薦代表推薦意見(jiàn)應(yīng)有條件適用于目標(biāo)群體，并應(yīng)考慮醫(yī)患共同決策（表1）。（二）指南使用者和目標(biāo)人群本指南供我國(guó)從事眼科專業(yè)的臨床醫(yī)師及與AMD健康管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見(jiàn)的主要應(yīng)用目標(biāo)人群為我國(guó)AMD患者。（三）指南工作組指南工作組由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組、指南制訂工作組（包括指南學(xué)術(shù)秘書組和證據(jù)評(píng)價(jià)組）及指南外審專家組構(gòu)成。參與指南制訂的工作人員均由首席臨床專家和方法學(xué)專家推薦。指南共識(shí)專家組和指南外審專家組成員由來(lái)自全國(guó)24個(gè)省或直轄市的80余名眼科專家和循證醫(yī)學(xué)專家組成。（四）利益沖突說(shuō)明依據(jù)WHO以及國(guó)際指南聯(lián)盟的利益沖突管理指導(dǎo)原則，對(duì)參與指南制訂的工作人員進(jìn)行利益沖突管理，均向中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)提供《個(gè)人利益沖突聲明表》（包含財(cái)務(wù)和專業(yè)相關(guān)的利益沖突內(nèi)容），均不存在利益沖突。（五）臨床問(wèn)題遴選和確定指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組對(duì)AMD診療相關(guān)臨床問(wèn)題進(jìn)行探討。以最初提出可能相關(guān)的臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，使用在線調(diào)查形式對(duì)所有指南共識(shí)專家組和指南外審專家組成員進(jìn)行調(diào)查。隨后由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指南學(xué)術(shù)秘書組召開(kāi)會(huì)議，對(duì)最初臨床問(wèn)題進(jìn)行多輪修改和討論，最終確定擬解決的8個(gè)臨床問(wèn)題，其中1個(gè)臨床問(wèn)題聚焦于AMD診斷，其余7個(gè)臨床問(wèn)題聚焦于AMD治療。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組通過(guò)討論，針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題選取了對(duì)推薦意見(jiàn)至關(guān)重要（以表示）及重要的臨床結(jié)局（觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)均為1年及以上）。（1）針對(duì)診斷臨床問(wèn)題：診斷方法的靈敏度和特異度，不良事件發(fā)生率（包括嚴(yán)重的眼部不良事件、嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件等），經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)；（2）針對(duì)治療臨床問(wèn)題：最佳矯正視力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）字母數(shù)較基線水平的平均變化值，至少改善5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比，至少丟失5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比，中央視網(wǎng)膜厚度（centralretinalthickness，CRT）較基線水平的變化值，色素上皮脫離（pigmentepithelialdetachment，PED）高度較基線水平的平均變化值，PED消退率，治療次數(shù)，治療后OCT檢查顯示無(wú)神經(jīng)上皮內(nèi)或神經(jīng)上皮下積液的患者人數(shù)，生活質(zhì)量，嚴(yán)重的眼部不良事件發(fā)生率，嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件發(fā)生率，抗血小板研究協(xié)作組事件，經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。（六）證據(jù)檢索1.文獻(xiàn)檢索：指南證據(jù)評(píng)價(jià)組針對(duì)最終納入的臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)，按照人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對(duì)照（comparator，C）、結(jié)局（outcome，O）進(jìn)行解構(gòu)。對(duì)相關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)且全面檢索。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普論文檢測(cè)系統(tǒng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及PubMed、Embase、WebofScience、theCochraneLibrary等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間跨度為自建庫(kù)至2022年6月1日。除數(shù)據(jù)庫(kù)檢索外，同時(shí)檢查國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的納入研究，以及指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指南學(xué)術(shù)秘書組成員補(bǔ)充的相關(guān)關(guān)鍵研究，以最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。2.文獻(xiàn)篩查提取與質(zhì)量評(píng)估：事先針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表格。優(yōu)先納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）；缺乏RCT證據(jù)時(shí)，根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度補(bǔ)充納入非RCT或非對(duì)照研究證據(jù)。由2名指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查（根據(jù)文題、摘要及全文）及數(shù)據(jù)提取工作，由第3名指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員協(xié)助解決出現(xiàn)的分歧。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［19］對(duì)納入的RCT實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估；采用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照研究（如隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、自身前后對(duì)照研究）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估［20］。（七）證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見(jiàn)形成在針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行證據(jù)匯總時(shí)，使用GRADEpro指南開(kāi)發(fā)工具（www.gradepro.org）構(gòu)建GRADE證據(jù)概要和證據(jù)到?jīng)Q策（evidenctodecision，EtD）框架，總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果［13,14，16］。每個(gè)臨床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的EtD表格均包括與干預(yù)和對(duì)照措施相關(guān)的有效性和安全性、資源使用（醫(yī)療費(fèi)用等）、成本效益、患者價(jià)值和偏好、對(duì)衛(wèi)生公平性的影響、可接受度和可行性等部分。指南指導(dǎo)委員會(huì)及指南共識(shí)專家組通過(guò)多輪線上視頻討論會(huì)和線下專家共識(shí)會(huì)，審閱和討論了指南證據(jù)評(píng)價(jià)組提供的關(guān)于AMD診斷、治療等方面的國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)概況、證據(jù)的質(zhì)量或可信度以及EtD表格。最終使用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行臨床推薦意見(jiàn)強(qiáng)度評(píng)級(jí)。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組以討論和投票相結(jié)合的方式，就推薦意見(jiàn)的方向和強(qiáng)度以及相關(guān)使用注意事項(xiàng)達(dá)成共識(shí)。（八）外部評(píng)審?fù)扑]意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)并形成文字初稿后，提交指南外審專家組進(jìn)行評(píng)審。（九）指南的傳播和實(shí)施本指南發(fā)布后，將主要通過(guò)以下方式進(jìn)行傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)：（1）在《中華眼科雜志》發(fā)表本指南全文，包括本指南制訂的具體方法、步驟以及指南工作組的成員和分工。（2）在全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議中宣講，為從事AMD診療工作的眼科醫(yī)師解讀本指南內(nèi)容并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；（3）在國(guó)內(nèi)部分省（市）有計(jì)劃組織針對(duì)本指南內(nèi)容的推廣會(huì)議，推動(dòng)臨床眼科醫(yī)師全面、準(zhǔn)確掌握和應(yīng)用本指南；（4）通過(guò)線上多媒體形式推廣本指南內(nèi)容；（5）在未來(lái)2年定期開(kāi)展相關(guān)研究，對(duì)國(guó)內(nèi)AMD診斷和治療現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步了解本指南實(shí)施后的傳播應(yīng)用價(jià)值和對(duì)臨床決策的作用。二、AMD的流行病學(xué)特征AMD是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重及不可逆性視力損傷的主要原因之一［2］。全球AMD的總患病率約為8.69%（年齡范圍為45~85歲）。預(yù)計(jì)到2040年，患者數(shù)量將增長(zhǎng)至2.88億例［2］。我國(guó)AMD的患病率從45~49歲人群的2.44%逐漸提升至85~89歲人群的18.98%。早期AMD的患病率為1.79%~10.05%，進(jìn)展期AMD的患病率為0.38%~3.88%；在進(jìn)展期AMD患者中，GA的患病率為0.15%（45~49歲人群）~1.09%（85~89歲人群），新生血管性AMD的患病率為0.24%~2.79%［21］。我國(guó)AMD患者數(shù)量從1990年的1201萬(wàn)例增加至2015年的2665萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年將增加至5519萬(wàn)例［21］。在地區(qū)分布方面，我國(guó)中南部地區(qū)AMD患者數(shù)量最多（2010年為752萬(wàn)例），西北地區(qū)最少（2010年為95萬(wàn)例）［21］。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程發(fā)展，未來(lái)AMD導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。2020年，全球50歲及以上人群因AMD致盲人數(shù)約為180萬(wàn)，導(dǎo)致中度及重度視力損傷的人數(shù)約為620萬(wàn)［22］。在我國(guó)，AMD也是引起視力損傷的主要原因之一。一項(xiàng)針對(duì)1990至2019年我國(guó)視力障礙和失明人群的研究結(jié)果顯示，由AMD導(dǎo)致的中至重度視力損傷以及致盲的人數(shù)分別為228萬(wàn)及32萬(wàn)［23］。三、AMD的危險(xiǎn)因素（一）年齡AMD發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素為年齡。AMD的患病率、發(fā)生率及嚴(yán)重程度均隨年齡的增長(zhǎng)而增高，幾乎所有進(jìn)展期AMD均發(fā)生在60歲以上人群中［24］。在BeaverDamEye研究中，75歲及以上人群以下病變的發(fā)生率明顯高于43~54歲人群：較大玻璃膜疣（24%與1.9%）、軟性玻璃膜疣（23%與2.1%）、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinalpigmentepithelium，RPE）異常（26.6%與7.3%）、MNV（5.2%與0.1%）和GA（2.0%與0）［25］；此外，BlueMountainsEye研究（BlueMountainsEyeStudy，BMES）的結(jié)果也顯示，AMD所有典型病變的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，進(jìn)展期AMD在55歲以下人群中的發(fā)生率為0，而在85歲及以上人群中為18.5%［26］。一項(xiàng)針對(duì)1990至2013年歐洲AMD患者的薈萃分析結(jié)果也顯示，早期AMD的患病率從55~59歲人群的3.5%逐漸增加至85歲及以上人群的17.6%，進(jìn)展期AMD的患病率對(duì)應(yīng)從0.1%增加至9.8%［27］。（二）種族不同種族人群的AMD患病率有差異。研究結(jié)果表明，白色人種AMD的患病率高于有色人種［28,29］。一項(xiàng)全球性薈萃分析結(jié)果顯示，歐洲人AMD的患病率（12.3%）高于亞洲人（7.4%）和非洲人（7.5%），而亞洲人與非洲人的患病率無(wú)明顯差異［2］。歐洲人GA的患病率高于非洲人和亞洲人，而新生血管性AMD在所有種族中的患病率接近［2］。此外，新生血管性AMD的亞型之一，即息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）的患病率在不同種族間存在明顯差異，亞洲地區(qū)的相關(guān)報(bào)道較多［30］。BeijingEye研究報(bào)道中國(guó)PCV的患病率為0.3%±0.1%［31］，在中國(guó)PCV占新生血管性AMD的22.3%~43.4%［32,33］。（三）其他危險(xiǎn)因素1.遺傳性因素：遺傳學(xué)研究證據(jù)顯示，AMD家族史可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［34］。目前研究確認(rèn)的遺傳因子主要包括補(bǔ)體因子H的Y402H基因、ARMS2基因、HTRA1基因等［35,36,37,38］。以上基因的多態(tài)性與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，基因與其他風(fēng)險(xiǎn)因素的組合可能進(jìn)一步增加AMD的患病風(fēng)險(xiǎn)［39］。2.吸煙：吸煙是AMD的重要危險(xiǎn)因素，已被證明可顯著增加各種AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能存在劑量反應(yīng)關(guān)系［34，40］。被動(dòng)吸煙同樣可能增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙則與AMD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［40］。3.高血壓：高血壓可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［41,42］，但部分研究結(jié)果顯示收縮壓升高與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［43］。由于研究結(jié)論不一致［43］，冠心病等心血管疾病與AMD的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。4.飲食：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低與富含Omega-3長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸食物（如魚類）的攝入量增加有關(guān)［44,45］。AMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加與攝入多量飽和脂肪和膽固醇以及體質(zhì)量指數(shù)較高有關(guān)［46］。此外，研究結(jié)果顯示，富含水果、蔬菜、豆類和魚的地中海飲食與發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［47,48］。四、AMD的病理生理改變AMD的主要病理生理改變是外層視網(wǎng)膜、RPE、Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的退行性病變，以黃斑區(qū)細(xì)胞外沉積物為典型特征。早期病理表現(xiàn)為基底層沉積物和基底線沉積物［49］。這兩種類型沉積物可能體現(xiàn)了RPE對(duì)細(xì)胞應(yīng)激的不同反應(yīng)，導(dǎo)致了早期AMD的主要表現(xiàn)，即玻璃膜疣和RPE異常［50］。基底層沉積物主要位于RPE與RPE基底膜之間，進(jìn)行性基底層沉積物沉積最終引起RPE異常?；拙€沉積物主要由位于RPE基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層之間的彌漫性膜性碎片集合組成［51］，基底線沉積物聚集融合形成軟性玻璃膜疣［51］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、大小、位置等不同，玻璃膜疣分為4種類型。1.硬性玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為小的（直徑＜63μm，相當(dāng)于視盤邊緣視網(wǎng)膜主要靜脈直徑的一半，或1/24視盤直徑）［51］、散在的RPE下黃白色沉積物，邊緣清晰，在黃斑區(qū)及周邊視網(wǎng)膜均可見(jiàn)；熒光素眼底血管造影術(shù)（fundusfluorescenceangiography，F(xiàn)FA）圖像中表現(xiàn)為輕度強(qiáng)熒光，吲哚青綠血管造影術(shù)（indocyaninegreenangiography，ICGA）圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為圓形、邊界分明、充滿均質(zhì)透明物質(zhì)［51］。硬性玻璃膜疣可以是視網(wǎng)膜組織衰老的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)于AMD。2.軟性玻璃膜疣：位于后極部，尤其黃斑區(qū)，彩色眼底圖像中表現(xiàn)為較大的黃白色沉積物，中心顏色更白；OCT圖像中表現(xiàn)為較大的RPE下沉積，呈高反射；FFA圖像中通常表現(xiàn)為晚期強(qiáng)熒光，ICGA圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為充滿膜性碎片。其發(fā)生和發(fā)展可能與RPE脫離和彌漫性Bruch膜異常改變有關(guān)，可進(jìn)一步導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）、RPE細(xì)胞死亡和GA［52］。Ferris等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)單眼和雙眼黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣伴有雙眼黃斑區(qū)RPE異常者，5年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)分別為25.6%和47.3%，黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣和RPE異常增加了發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)。3.表皮玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為黃斑區(qū)和周邊視網(wǎng)膜大量（數(shù)量＞50個(gè)）、小的（直徑為25~75μm）點(diǎn)狀沉積物，早期在彩色眼底圖像中不易發(fā)現(xiàn)；OCT圖像中表現(xiàn)為RPE下長(zhǎng)形中等高反射、鋸齒狀病灶；較大的表皮玻璃膜疣可侵蝕RPE層，因此每個(gè)表皮玻璃膜疣的頂端僅覆蓋1層薄色素上皮，F(xiàn)FA圖像中表現(xiàn)為星空樣（密集分布的強(qiáng)熒光點(diǎn)），ICGA圖像中表現(xiàn)為早期強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為Bruch膜內(nèi)部彌漫性和結(jié)節(jié)狀增厚［51］。表皮玻璃膜疣可出現(xiàn)于AMD、基底膜沉積物相關(guān)性疾?。ㄈ?型膜增生性腎小球腎炎等）和補(bǔ)體因子H基因突變。4.視網(wǎng)膜下玻璃膜疣樣沉積物（subretinaldrusenoiddeposit，SDD）：也稱網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticularpseudodrusen，RPD）。沉積物位于視網(wǎng)膜外層與RPE之間，在彩色眼底圖像中表現(xiàn)為點(diǎn)狀或網(wǎng)狀分布，多見(jiàn)于黃斑區(qū)，較硬性玻璃膜疣顏色更白、形態(tài)更不規(guī)則；OCT圖像中表現(xiàn)為最初SDD在RPE與橢圓體帶之間沉積，而后突破橢圓體帶，隨后消退；FFA圖像中表現(xiàn)為弱熒光或無(wú)變化，ICGA圖像中表現(xiàn)為中晚期弱熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為RPE細(xì)胞內(nèi)液泡物質(zhì)從頂端表面釋放形成SDD［51］。SDD與AMD的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，SDD是發(fā)展為進(jìn)展期AMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［53］，其中點(diǎn)狀SDD易進(jìn)展為新生血管性AMD，而融合性SDD易進(jìn)展為GA。GA的核心機(jī)制是RPE功能喪失，其特征為Bruch膜嚴(yán)重破壞，RPE和光感受器細(xì)胞明顯萎縮和丟失，視網(wǎng)膜其他類型細(xì)胞（水平細(xì)胞、雙極細(xì)胞和無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞）丟失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不良以及炎性反應(yīng)表現(xiàn)突出（在退行區(qū)存在大量激活的小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）［54］。年齡相關(guān)性眼病研究2（Age-relatedEyeDiseaseStudy2，AREDS2）的結(jié)果顯示，GA增長(zhǎng)速率（經(jīng)平方根轉(zhuǎn)換）已發(fā)生GA的患眼為0.29mm/年，新發(fā)GA的患眼為0.28mm/年［55］。另一項(xiàng)包含BMES和Rotterdam研究的隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，GA的平均增長(zhǎng)速率為1.09mm2/年［56］。GA增長(zhǎng)速率提高與更低的受教育水平，對(duì)側(cè)眼存在GA或CNV［57］，GA的大小、位置和數(shù)量以及遺傳因素有關(guān)［55］。新生血管性AMD的新生血管從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中生長(zhǎng)，突破Bruch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下或RPE下間隙。新生血管的生長(zhǎng)與促血管生成因子和抗血管生成因子的局部平衡改變有關(guān)，如與VEGF、胎盤生長(zhǎng)因子（placentalgrowthfactor，PlGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）等促血管細(xì)胞因子的過(guò)表達(dá)，以及金屬蛋白酶組織抑制因子（tissueinhibitorofmetalloproteinase，TIMP）等抑制血管生成因子的表達(dá)減少［58］有關(guān)，而缺氧和炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致平衡改變的啟動(dòng)因素［59］。此外，新生血管主要由增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，作為不成熟的毛細(xì)血管，可導(dǎo)致滲漏、出血、水腫、脂質(zhì)沉積、PED、晚期纖維瘢痕形成等［60］。五、AMD的臨床表現(xiàn)（一）臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，AREDS小組將AMD分為無(wú)AMD期、早期、中期和進(jìn)展期。1.無(wú)AMD期：無(wú)或僅有少量小玻璃膜疣［1］。2.早期AMD：主要表現(xiàn)為多個(gè)小玻璃膜疣（直徑＜63μm），較少量中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm）或輕度RPE異常［1］。3.中期AMD：隨時(shí)間推移，細(xì)胞外沉積物蓄積，色素移行進(jìn)入視網(wǎng)膜，玻璃膜疣增大，RPE發(fā)生色素減退和色素沉著［6］。主要表現(xiàn)為單眼或雙眼存在廣泛的中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm），或至少1個(gè)大玻璃膜疣（直徑≥125μm），或出現(xiàn)未累及黃斑中心凹的GA［1］。4.進(jìn)展期AMD：表現(xiàn)為累及黃斑中心凹的GA或出現(xiàn)異常的MNV，可能伴有出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜層間積液（intraretinalfluid，IRF）或視網(wǎng)膜下積液（subretinalfluid，SRF）、漿液性或出血性PED、神經(jīng)上皮下或色素上皮下纖維血管增生、盤狀瘢痕?；颊咭暳κ艿接绊懀?］。（二）CNV根據(jù)解剖位置，CNV分為中心凹下型（指病變位于黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)正下方）、中心凹旁型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離＜200μm）和中心凹外型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離≥200μm）。根據(jù)FFA表現(xiàn)，CNV分為經(jīng)典為主型、微小經(jīng)典型和隱匿型。經(jīng)典型CNV在FFA早期表現(xiàn)為邊界清晰的強(qiáng)熒光區(qū)域，晚期進(jìn)行性熒光滲漏。隱匿型CNV包括纖維血管性PED和不明來(lái)源的晚期滲漏（lateleakageofundeterminedsource，LLUS）。其中，纖維血管性PED的FFA表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則的RPE染色或滲漏，病灶表面通常出現(xiàn)混合點(diǎn)狀強(qiáng)熒光；LLUS在FFA晚期表現(xiàn)為邊界不清的滲漏區(qū)域，但在早期和中期無(wú)經(jīng)典型CNV或纖維血管性PED導(dǎo)致的滲漏。CNV可兼具經(jīng)典型和隱匿型表現(xiàn)，屬于混合型。經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域50%及以上，為經(jīng)典為主型CNV；經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域不足50%，為微小經(jīng)典型CNV；無(wú)經(jīng)典型表現(xiàn)，為隱匿型CNV［61］。根據(jù)ICGA表現(xiàn)對(duì)CNV進(jìn)行分類。FFA表現(xiàn)為經(jīng)典型CNV的ICGA表現(xiàn)與FFA表現(xiàn)相似。FFA表現(xiàn)為隱匿型的CNV，根據(jù)ICGA表現(xiàn)可進(jìn)一步分類：（1）焦點(diǎn)狀CNV（熱點(diǎn)CNV），指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑≤1視盤直徑（diameterofopticdisc，DD），且邊界清晰；（2）斑片狀CNV，指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑＞1DD，熒光強(qiáng)度較焦點(diǎn)狀CNV弱；（3）混合型CNV，指同時(shí)存在焦點(diǎn)狀和斑片狀CNV［62］。（三）MNV在最新的國(guó)際AMD命名專家共識(shí)中，鑒于AMD中特殊類型視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（retinalangiogmatousproliferation，RAP）的新生血管來(lái)源于視網(wǎng)膜，而非脈絡(luò)膜，使用“CNV”無(wú)法準(zhǔn)確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往使用的術(shù)語(yǔ)CNV更換為MNV［63］。MNV是指新生血管長(zhǎng)入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下腔或RPE下腔。基于新生血管在視網(wǎng)膜組織中的起源和存在部位不同，MNV分為1型、2型和3型。1.1型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，向RPE下間隙生長(zhǎng)，既往稱為隱匿型CNV。隨著病灶生長(zhǎng)和擴(kuò)大，脈絡(luò)膜和病灶內(nèi)的滋養(yǎng)血管和引流血管發(fā)生重塑，逐漸增粗。MNV在成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等參與下，可形成纖維組織［6，63］。而新生血管的滲漏、出血和纖維組織增生又可能導(dǎo)致纖維血管性PED。PCV是1型MNV的重要亞類，以脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)和分支血管網(wǎng)邊緣的結(jié)節(jié)樣血管團(tuán)塊（息肉）為特征性改變［6，63］。表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管異常擴(kuò)張，大量纖維蛋白和血漿滲出，動(dòng)脈硬化且平滑肌丟失；分支血管網(wǎng)的血管可異常粗大，部分息肉具有搏動(dòng)性，并易出血。對(duì)于息肉是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈瘤還是更復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)，目前尚未達(dá)成共識(shí)［6］。PCV通常無(wú)玻璃膜疣和色素異常，且較少發(fā)展為黃斑萎縮。2.2型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，穿過(guò)RPE后在視網(wǎng)膜下間隙生長(zhǎng)，既往稱為經(jīng)典型CNV。其合并的出血和滲出可直接進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔。2型MNV可與其他類型MNV同時(shí)存在［6，63］。1-2混合型MNV既有1型又有2型MNV。3.3型MNV：既往稱為RAP，異常血管并非起源于脈絡(luò)膜，可能起源于視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管叢，向外層視網(wǎng)膜延伸。血管增生進(jìn)一步蔓延至RPE，最終可導(dǎo)致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合［6，63］。視網(wǎng)膜內(nèi)散在斑片狀出血和囊樣水腫出現(xiàn)于新生血管形成之前。3型MNV可表現(xiàn)為IRF、SRF、PED和滲出。PED是因RPE下玻璃膜疣樣物質(zhì)、積液、出血和纖維血管組織等導(dǎo)致RPE層及其下方的基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層分離。根據(jù)RPE與Bruch膜之間成分不同，PED分為漿液性PED、出血性PED、纖維血管性PED和混合性PED等，其中漿液性PED可發(fā)生在非新生血管性AMD。還有一類特殊的PED稱為玻璃膜疣樣PED，AREDS小組將其定義為直徑＞350μm、邊界清楚、由軟性玻璃膜疣融合導(dǎo)致的PED。玻璃膜疣樣PED是中期AMD進(jìn)展為GA或新生血管性AMD的危險(xiǎn)因素。1型和3型MNV均可出現(xiàn)PED，1型MNV出現(xiàn)PED的原因是RPE層下新生血管滲漏、出血等，而3型MNV發(fā)生PED的原因尚不明確［6，63］。六、AMD的診斷（一）病史采集50歲以上初次就診患者應(yīng)詢問(wèn)患者主訴和相關(guān)病史。AMD的癥狀包括視力下降、視物變形、視野中心暗點(diǎn)、閃光感、暗適應(yīng)差等。應(yīng)詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度、視物變形或中心暗點(diǎn)的范圍等。應(yīng)針對(duì)AMD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)，包括患者的年齡、性別、種族等基本資料；眼病史；高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等全身疾病史；家族史，尤其AMD家族史；個(gè)人史，吸煙、飲酒史以及其他簡(jiǎn)要的社會(huì)史；飲食及服用藥物情況、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用情況等。（二）初步檢查檢查裸眼視力、遠(yuǎn)近最佳矯正視力、眼前節(jié)情況。使用檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底，是所有初診患者必須進(jìn)行的初步檢查，有助于AMD的診斷及分期，以指導(dǎo)后續(xù)的檢查和治療。Amsler方格表是重要、便捷、靈敏的黃斑功能檢測(cè)工具。對(duì)于具有視物變形、中心暗點(diǎn)、視力下降等疑似AMD癥狀的患者，均應(yīng)進(jìn)行Amsler方格表檢查，有助于明確患者視物變形的范圍或暗點(diǎn)的相對(duì)位置。（三）眼底照相眼底照相能夠清晰、準(zhǔn)確、客觀記錄AMD患者眼底病變情況，有利于評(píng)估疾病程度、病變進(jìn)展及治療效果，可作為患者隨訪和長(zhǎng)期管理的重要資料。（四）FFA和ICGA檢查FFA既往是診斷和隨訪AMD的唯一檢查方法，可判斷是否存在MNV，并評(píng)估MNV的類型、大小、位置、活動(dòng)性等。然而，隨著OCT、OCTA等無(wú)創(chuàng)檢查方法廣泛應(yīng)用，造影檢查在AMD的診斷和隨訪中部分被替代。但是，在必要時(shí)造影檢查仍可作為確定診斷、判斷疾病類型、評(píng)估MNV病灶活動(dòng)性的有效方法之一。1型MNV的FFA主要表現(xiàn)為邊界不清、彌漫、多點(diǎn)狀的熒光滲漏（多位于隆起的RPE下方），而ICGA多僅表現(xiàn)為晚期斑塊狀強(qiáng)熒光，少數(shù)可顯示部分新生血管結(jié)構(gòu)；PCV的形態(tài)特征則ICGA顯示最佳，表現(xiàn)為早期異常的分枝狀血管網(wǎng)、結(jié)節(jié)樣病灶充盈，晚期熒光滲漏或著染。ICGA仍是PCV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［64］。2型MNV的FFA表現(xiàn)為較早出現(xiàn)的境界清晰的強(qiáng)熒光灶，晚期熒光滲漏。3型MNV的FFA主要表現(xiàn)為囊樣水腫區(qū)域內(nèi)的強(qiáng)熒光積存，而ICGA可能發(fā)現(xiàn)較小的強(qiáng)熒光病灶［65］。檢查者須密切關(guān)注使用造影劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、組織滲漏、過(guò)敏反應(yīng)等，并準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案，以減少造影劑相關(guān)醫(yī)療安全事件發(fā)生。（五）OCT檢查OCT是診斷和隨訪AMD的重要檢查方法，無(wú)創(chuàng)且便捷，與其他眼科影像學(xué)檢查相比，其B掃描可同時(shí)觀察視網(wǎng)膜各層切面結(jié)構(gòu)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)MNV病灶、判斷分型及疾病活動(dòng)性更具優(yōu)勢(shì)［66］。尤其在隨訪模式下，OCT可精確采集視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)圖像并比較其變化，有助于AMD的療效評(píng)估和及時(shí)調(diào)整治療方案。新一代掃頻OCT（swept-sourceOCT，SS-OCT），波長(zhǎng)為1050~1060nm，穿透力更強(qiáng)，分辨率更高，檢出視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)異常的能力明顯提高。1型MNV的OCT主要表現(xiàn)為RPE層下的中高反射，常伴有纖維血管性或漿液性PED、SRF、IRF等；PCV的OCT主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜息肉樣病灶呈指狀隆起，分枝狀血管網(wǎng)呈扁平或波浪樣RPE隆起、與Bruch膜形成雙線征，常伴有PED等滲出性改變［64］。2型MNV的OCT主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的中高反射，常伴有視網(wǎng)膜增厚、SRF、IRF等［67］。3型MNV即RAP的OCT典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)高反射條帶向深層組織延伸，常伴有PED和IRF［68］。（六）OCTA檢查OCTA是一種新型的眼底影像學(xué)檢查方法。眼底血管中存在流動(dòng)的血細(xì)胞，對(duì)同一橫斷面進(jìn)行重復(fù)的相干光層析成像后，通過(guò)特殊的計(jì)算方法，獲得移動(dòng)血細(xì)胞即血流信號(hào)，并據(jù)此重建血管的三維結(jié)構(gòu)，以冠狀面形式逐層顯示眼底血管影像。OCTA能夠無(wú)創(chuàng)評(píng)估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，與傳統(tǒng)造影檢查方法比較，具有無(wú)創(chuàng)、快速、安全、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，已在AMD的診斷和管理中得到較為廣泛應(yīng)用。OCTA可用于發(fā)現(xiàn)、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)綜合分析，OCTA診斷MNV的效力與FFA接近（靈敏度為91%，特異度為73%）［66，69,70,71,72,73］。在PCV的診斷方面，OCTA的靈敏度為79%，特異度為72%［8，74,75］；OCT聯(lián)合OCTA的靈敏度為84%，特異度為67%［8，74］。在RAP的診斷方面，對(duì)于FFA或ICGA發(fā)現(xiàn)的病灶區(qū)域，OCTA可觀察到對(duì)應(yīng)的異常血流信號(hào)［76］。其他研究結(jié)果也顯示了OCTA對(duì)新生血管類病灶具有診斷能力［7，77］。在分析OCTA圖像過(guò)程中，應(yīng)避免分層錯(cuò)誤、投射偽影等對(duì)新生血管識(shí)別的干擾。［推薦意見(jiàn)1］診斷新生血管性AMD，相較于FFA或ICGA，有條件推薦OCT聯(lián)合OCTA作為檢查方法（2B）。［推薦說(shuō)明］1.在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異度與FFA或ICGA相似，可用于檢查新生血管性AMD，以便準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)診斷新生血管性AMD，并減少造影可能引起的不良反應(yīng)。OCT的B掃描可有效顯示IRF、SRF、PED等，便于對(duì)新生血管性AMD活動(dòng)性進(jìn)行判斷。因此，對(duì)于新生血管性AMD（除外PCV和RAP），建議以O(shè)CT聯(lián)合OCTA作為檢查和診斷方法。2.在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異度均優(yōu)于OCTA，ICGA仍是PCV檢查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。3.在RAP診斷方面，尚無(wú)充足證據(jù)證明OCTA的靈敏度和特異度優(yōu)于FFA或ICGA，OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。4.初診時(shí)建議常規(guī)進(jìn)行眼底照相、OCT；當(dāng)OCT發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)（如發(fā)現(xiàn)PED或可疑PCV），根據(jù)需要進(jìn)行FFA、ICGA或OCTA以明確病灶和診斷。若患者全身情況不允許行FFA或ICGA（如磺胺或碘過(guò)敏、肝腎功能不全等），可考慮進(jìn)行OCTA。七、AMD的治療（一）早至中期AMD的治療早至中期AMD患者視功能尚無(wú)明顯損傷，治療目標(biāo)為防止向進(jìn)展期AMD發(fā)展，防止視力明顯下降。在防止向進(jìn)展期AMD發(fā)展方面，可補(bǔ)充抗氧化維生素（維生素C、維生素E）、礦物質(zhì)（鋅、銅）、葉黃素、玉米黃質(zhì)等。補(bǔ)充不同抗氧化維生素和礦物質(zhì)呈現(xiàn)不同的治療效果。在一項(xiàng)針對(duì)AMD患者補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)的大型研究（AREDS）中，受試者每日口服維生素C（500mg）、維生素E（400IU）、β胡蘿卜素（15mg）、氧化鋅（80mg）、氧化銅（2mg，預(yù)防鋅引起的銅缺乏性貧血）［5］。在一項(xiàng)針對(duì)中期AMD（雙眼存在大玻璃膜疣或1只眼存在大玻璃膜疣、對(duì)側(cè)眼為進(jìn)展期AMD，此類患者具有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為進(jìn)展期AMD）開(kāi)展的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（AREDS2）中，在AREDS配方基礎(chǔ)上使用葉黃素（10mg）和玉米黃質(zhì)（2mg）取代β胡蘿卜素，補(bǔ)充鋅（80mg或25mg），增加Omega-3長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸［78］。在現(xiàn)有的多項(xiàng)相關(guān)研究中，針對(duì)早至中期AMD的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑也多為葉黃素（10mg或20mg）、玉米黃質(zhì)（10mg）、混合維生素和礦物質(zhì)、硫酸鋅（200mg）、二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）（840mg）和二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）（270mg）等［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］。［推薦意見(jiàn)2］基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］，建議早至中期AMD補(bǔ)充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃質(zhì)，或者混合型抗氧化維生素和礦物質(zhì)（2B）；抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充需達(dá)到一定劑量才可能產(chǎn)生相應(yīng)獲益；不建議補(bǔ)充脂肪酸（B）。［推薦說(shuō)明］針對(duì)早至中期AMD營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到2632篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2項(xiàng)，臨床試驗(yàn)13項(xiàng)。早期AMD治療研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充葉黃素、玉米黃質(zhì)可提高黃斑區(qū)色素水平和對(duì)比敏感度，但是目前尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)充抗氧化維生素、礦物質(zhì)能夠阻止早期AMD進(jìn)展為中期或進(jìn)展期AMD［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早至中期AMD，補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)等1年以上，能夠降低BCVA丟失10個(gè)及以上字母患者的比例；與安慰劑相比，補(bǔ)充葉黃素或葉黃素及玉米黃質(zhì)者的BCVA略高。與安慰劑相比，補(bǔ)充鋅（硫酸鋅或氧化鋅）1年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD、BCVA丟失10個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低。與安慰劑相比，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)復(fù)合制劑1年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降低，BCVA略高，BCVA丟失15個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量略好。此外，補(bǔ)充β胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充鋅可能增加因泌尿系統(tǒng)疾病而住院的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起銅缺乏性貧血。當(dāng)考慮長(zhǎng)期補(bǔ)充上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，須結(jié)合患者的全身情況，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷，防止不良反應(yīng)。（二）新生血管性AMD的抗VEGF治療1.抗VEGF藥物：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥能夠改善新生血管性AMD患者的視功能，恢復(fù)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法。目前我國(guó)可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、康柏西普和阿柏西普。（1）雷珠單克隆抗體：雷珠單克隆抗體眼內(nèi)注射液是一種重組人源化的單克隆抗體Fab片段，可靶向抑制VEGF-A的所有亞型。雷珠單克隆抗體是國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的首個(gè)抗VEGF藥物，于2011年開(kāi)始用于臨床治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），即每月或每4周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），后按需給藥（prorenata，PRN），即3+PRN方案。一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、空白對(duì)照、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）治療繼發(fā)于新生血管性AMD的微小經(jīng)典型或隱匿型CNV的2年臨床試驗(yàn)（Marina研究）結(jié)果顯示，與空白對(duì)照組比較，平均視力提高0.3mg組為6.5個(gè)字母，0.5mg組為7.2個(gè)字母，而空白對(duì)照組平均視力下降10.4個(gè)字母［9］。另一項(xiàng)國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）與光動(dòng)力治療（photodynamicstherapy，PDT）（PDT組）對(duì)照，治療繼發(fā)于新生血管性AMD的經(jīng)典為主型CNV的2年臨床試驗(yàn)（Anchor研究）結(jié)果顯示，平均視力提高雷珠單克隆抗體0.3mg組為8.5個(gè)字母，雷珠單克隆抗體0.5mg組為11.3個(gè)字母，而PDT組平均視力下降9.5個(gè)字母，對(duì)于經(jīng)典為主型CNV，雷珠單克隆抗體治療效果優(yōu)于PDT［90］?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2006年雷珠單克隆抗體在美國(guó)獲準(zhǔn)用于新生血管性AMD治療，開(kāi)啟了新生血管性AMD抗VEGF治療的歷程。（2）康柏西普：康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的融合蛋白類抗VEGF藥物，由人VEGF受體（VEGFreceptor，VEGFR）1中的Ig區(qū)域2和VEGFR2中的Ig區(qū)域3和4與人IgFc片段融合而成，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2013年獲準(zhǔn)用于治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），之后每3個(gè)月玻璃體腔注射給藥1次，即3+每3個(gè)月方案；或者在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次）后PRN，即3+PRN方案［91］。在一項(xiàng)康柏西普治療新生血管性AMD的隨機(jī)、雙盲、多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)（Aurora研究）中，患者隨機(jī)分為康柏西普0.5mg組（0.5mg/次）和2mg（2mg/次）組，在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次后，2個(gè)組內(nèi)再隨機(jī)分為每月給藥亞組和PRN亞組，治療12個(gè)月后各亞組視力分別較基線平均提高14.31（0.5mg組中3+PRN亞組）、9.31（0.5mg組中3+每月給藥亞組）、12.42（2mg組中3+PRN亞組）、15.43個(gè)字母（2mg組中3+每月給藥亞組），康柏西普治療新生血管性AMD具有良好的有效性和安全性［92］。在另一項(xiàng)采用康柏西普（0.5mg/次）治療新生血管性AMD的前瞻性、多中心、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（Phoenix研究）中，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案，治療12個(gè)月患者的BCVA較基線提高9.98個(gè)字母，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案能夠有效治療并改善新生血管性AMD患者的視功能［10］。（3）阿柏西普：阿柏西普是全人源化融合蛋白，包含人VEGFR1的Ig結(jié)構(gòu)域2、人VEGFR2的Ig結(jié)構(gòu)域3和人IgG1的Fc區(qū)，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2018年在我國(guó)獲準(zhǔn)用于臨床。針對(duì)新生血管性AMD治療的推薦給藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次）后每8周玻璃體腔注射給藥1次，即3+每8周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次），之后采取治療-延長(zhǎng)給藥（treatandextend，T＆E），即3+T＆E方案。一項(xiàng)全球范圍內(nèi)觀察阿柏西普治療累及黃斑中心凹的新生血管性AMD有效性和安全性的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（View1和2研究）結(jié)果顯示，阿柏西普每4周方案（0.5mg/次或2mg/次）或3+每8周方案（2mg/次），與雷珠單克隆抗體每4周方案（0.5mg/次）比較，治療52周后視力維持（主要結(jié)局指標(biāo)）作用相當(dāng)［11］。在一項(xiàng)中國(guó)開(kāi)展的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（Sight研究）中，分別采用阿柏西普3+每8周方案（2mg/次）和PDT治療繼發(fā)于AMD的經(jīng)典為主型CNV共52周，平均視力前者提升15.2個(gè)字母，后者提升8.9個(gè)字母，阿柏西普在改善視力方面的療效優(yōu)于PDT［93］。［推薦意見(jiàn)3］單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMD。2.抗VEGF治療方案：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性AMD患者的視功能，但是在臨床實(shí)踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF治療后視功能改善情況往往不如臨床試驗(yàn)結(jié)果。因此，選擇合適的抗VEGF治療方案，對(duì)于增強(qiáng)患者依從性，提高治療的可執(zhí)行性，改善抗VEGF治療效果，維持患者遠(yuǎn)期視力獲益具有重要意義。以往臨床試驗(yàn)中所涉及的抗VEGF治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間，包括每月注射給藥1次（每月或每4周）方案；初始3個(gè)月每月注射給藥1次后，每8周注射給藥1次（3+每8周）方案；初始3個(gè)月每月注射給藥1次后，每3個(gè)月注射給藥1次（3+每3個(gè)月）方案。（2）個(gè)體化玻璃體腔注射給藥，包括初始3個(gè)月每月注射給藥1次后PRN（3+PRN）方案，初始3個(gè)月每月注射給藥1次后T＆E（3+T＆E）方案。3+PRN方案和3+T＆E方案均需要評(píng)估疾病的活動(dòng)性。新生血管性AMD疾病活動(dòng)性的判斷是基于患者視功能和黃斑解剖結(jié)構(gòu)變化，如黃斑區(qū)新的出血、出現(xiàn)IRF或SRF、患者視力下降5個(gè)字母以上等［92，94,95,96,97］。3+PRN方案是在疾病再次出現(xiàn)活動(dòng)性時(shí)給予抗VEGF治療，而疾病無(wú)活動(dòng)性時(shí)僅每月隨訪觀察疾病狀態(tài)。3+T＆E方案是在每次隨訪時(shí)均給予抗VEGF治療，疾病活動(dòng)性用于決定玻璃體腔注射給藥的間隔時(shí)間，若疾病無(wú)活動(dòng)性則延長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間，若疾病出現(xiàn)活動(dòng)性則縮短注射給藥間隔時(shí)間。臨床試驗(yàn)中T＆E的注射給藥間隔時(shí)間多采用每次延長(zhǎng)或縮短2周，直到最長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間為12周［98］。部分臨床試驗(yàn)中T＆E的間隔時(shí)間采用每次延長(zhǎng)或縮短4周，可將最長(zhǎng)間隔時(shí)間延長(zhǎng)至16周，以期減輕患者的治療負(fù)擔(dān)［99］。在一項(xiàng)多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體與貝伐單克隆抗體采用每4周方案或3+PRN方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Catt研究）中，采用雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）按3+PRN方案治療1年，視力改善程度與雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）每4周方案無(wú)顯著差異（提高6.8個(gè)字母與8.5個(gè)字母）［100］。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，3+PRN方案能夠使50%新生血管性AMD患者視力穩(wěn)定或提高［101］。真實(shí)世界研究結(jié)果同樣證實(shí)，3+PRN方案和其他非固定給藥方案均可使50%~60%新生血管性AMD患者的視力保持穩(wěn)定［102,103,104］。幾項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體每4周方案與3+T＆E方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Trex、Trend和Cantreat研究）結(jié)果證實(shí)，兩方案治療后患者視力獲益無(wú)顯著差異，而后者注射給藥次數(shù)則顯著少于前者［95,96,97］。康柏西普在其注冊(cè)的研究中探索了玻璃體腔注射給藥固定間隔時(shí)間方案和個(gè)體化PRN方案。在Phoenix研究中，采用康柏西普（0.5mg/次）3+每3個(gè)月方案治療12個(gè)月，BCVA較基線平均提高9.98個(gè)字母，CRT較基線平均降低99.63μm。在Aurora研究中，康柏西普0.5mg3+PRN組在治療12個(gè)月時(shí)BCVA較基線平均提高14.31個(gè)字母，CRT較基線平均降低119.8μm?？蛋匚髌?+每3個(gè)月方案和3+PRN方案可有效改善新生血管性AMD患者的視功能，并恢復(fù)眼部解剖結(jié)構(gòu)［10，92］。在一項(xiàng)使用阿柏西普治療新生血管性AMD的Ⅳ期臨床試驗(yàn)（Altair研究）中，采用2種3+T＆E方案，即玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短2周（2周組）和玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短4周（4周組），治療52周后發(fā)現(xiàn)2周組和4周組患者的視功能和眼部解剖結(jié)構(gòu)均得到明顯改善，且效果維持至96周。96周時(shí)玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間56.9%和60.2%患者可延長(zhǎng)至12周及以上，41.5%和46.3%患者可延長(zhǎng)至16周［99］。［推薦意見(jiàn)4］抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法?？筕EGF藥物玻璃體腔注射給藥可采用不同方案。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［105,106,107,108,109,110,111,112,113］，無(wú)論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案具有一定程度獲益（2C）。［推薦說(shuō)明］針對(duì)比較新生血管性AMD抗VEGF個(gè)性化治療方案，采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5022篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充1篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1項(xiàng)，臨床試驗(yàn)9項(xiàng)?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合分析結(jié)果顯示，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案在治療1和2年時(shí)，BCVA較基線提高的平均值略高，注射給藥次數(shù)平均增加2.79針（1年）和2.8針（2年）。3+T＆E方案較3+PRN方案注射給藥次數(shù)多2~3針，注射費(fèi)用有一定增加，但在長(zhǎng)期視力和形態(tài)學(xué)指標(biāo)方面可表現(xiàn)出一定程度獲益。在新生血管性AMD抗VEGF治療中，相較于3+PRN方案，有條件推薦3+T＆E方案。鑒于不同抗VEGF藥物的推薦玻璃體腔注射給藥最長(zhǎng)間隔時(shí)間不同，采用3+T＆E方案時(shí)須考慮合適的隨訪間隔時(shí)間。3.新生血管性AMD抗VEGF藥物初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（負(fù)載治療）后無(wú)應(yīng)答的處理建議：在臨床實(shí)踐中，并非所有新生血管性AMD對(duì)抗VEGF治療反應(yīng)良好，研究結(jié)果顯示，30%患者治療后無(wú)應(yīng)答或療效欠佳，視功能改善有限［114］。目前，對(duì)新生血管性AMD抗VEGF治療應(yīng)答的定義和分類尚未達(dá)成共識(shí)［115］。一般認(rèn)為，積液量（IRF、SRF和CRT）或出血量與基線相比增加，和（或）BCVA與基線或治療后最高BCVA相比丟失字母數(shù)＞5個(gè)，為新生血管性AMD抗VEGF治療無(wú)應(yīng)答［116］。［推薦意見(jiàn)5］對(duì)一種抗VEGF藥物的治療應(yīng)答不佳，可考慮更換其他抗VEGF藥物?；谀壳暗难C醫(yī)學(xué)證據(jù)［117,118,119,120,121,122,123,124］，更換不同抗VEGF藥物進(jìn)行治療，無(wú)明顯獲益也無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)抗VEGF三針負(fù)載治療后無(wú)應(yīng)答的新生血管性AMD，由臨床醫(yī)師綜合考慮決定下一步治療方案（2D）［117］。［推薦說(shuō)明］采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5452篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1項(xiàng)，臨床試驗(yàn)8項(xiàng)（1項(xiàng)為RCT［117］、7項(xiàng)為觀察性研究［118,119,120,121,122,123,124］）。其中，RCT結(jié)果顯示，更換不同抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均降低2.0個(gè)字母，繼續(xù)維持原抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均提高0.5個(gè)字母（B），注射次數(shù)無(wú)明顯差異（C）；5項(xiàng)觀察性研究結(jié)果表明［119,120,121,122,123］，更換不同抗VEGF藥物的患者BCVA較基線平均增加了0.26個(gè)字母（D）。對(duì)于抗VEGF三針負(fù)載治療無(wú)應(yīng)答的新生血管性AMD，更換不同抗VEGF藥物后無(wú)明顯獲益，但也無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)。4.新生血管性AMD持續(xù)性PED的處理建議：新生血管性AMD多伴有PED，PED被認(rèn)為是新生血管性AMD嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展以及對(duì)治療抵抗的潛在標(biāo)志。在臨床實(shí)踐中，新生血管性AMD抗VEGF治療后，SRF、IRF往往相對(duì)易吸收，而PED的解剖結(jié)構(gòu)改善往往相對(duì)有限。對(duì)于正在進(jìn)行抗VEGF治療的新生血管性AMD，若SRF、IRF等疾病活動(dòng)性指標(biāo)得到緩解，但存在持續(xù)性PED，是繼續(xù)抗VEGF治療還是停止治療觀察，是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。［推薦意見(jiàn)6］關(guān)于新生血管性AMD持續(xù)性PED目前僅有繼續(xù)抗VEGF治療的相關(guān)證據(jù)，在解剖學(xué)相關(guān)結(jié)局（如PED高度）方面有所改善，但不能排除是否為自然病程所致結(jié)果，且視力無(wú)明顯獲益（D）。因此，目前證據(jù)尚不能解決臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題，還需要進(jìn)行高質(zhì)量研究，暫無(wú)法形成推薦意見(jiàn)［125,126,127,128,129,130,131］。［推薦說(shuō)明］循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5543篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充7篇文獻(xiàn)，最終納入觀察性研究7項(xiàng)［125，127,128,129,130,131,132］。研究結(jié)果顯示，對(duì)于持續(xù)性PED，繼續(xù)抗VEGF治療1年，PED高度較基線平均降低45.89μm（D）［125，129,130,131,132］，BCVA較基線平均降低1個(gè)字母（D）［125，129,130，132］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中未見(jiàn)關(guān)鍵亞型PCV的相關(guān)證據(jù)。5.新生血管性AMD非滲出性MNV的處理建議：近年來(lái)，隨著OCTA的廣泛應(yīng)用，在AMD患者，尤其一只眼為進(jìn)展期AMD患者的對(duì)側(cè)眼中，常檢測(cè)出黃斑區(qū)異常的新生血管血流信號(hào)，但此時(shí)患者尚無(wú)明顯癥狀。針對(duì)這種OCTA發(fā)現(xiàn)MNV血流信號(hào)，但OCT顯示不伴有積液（SRF和IRF）的非滲出性MNV，是否需要立即采用抗VEGF治療是臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題。［推薦意見(jiàn)7］當(dāng)OCT或OCTA發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD非滲出性MNV時(shí)，建議密切觀察（2D）。一旦發(fā)現(xiàn)新生血管具有活動(dòng)性，出現(xiàn)積液、滲出或出血等，應(yīng)及時(shí)采用抗VEGF治療。［推薦說(shuō)明］采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到934篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充11篇文獻(xiàn)，最終納入觀察性研究6項(xiàng)［133,134,135,136,137,138］。由新生血管性AMD非滲出性MNV發(fā)展為滲出性MNV的比例在1年內(nèi)為25%，在2年內(nèi)為31%。由此可見(jiàn)，新生血管性AMD非滲出性MNV在短期內(nèi)發(fā)展為滲出性MNV且患者出現(xiàn)明顯視力下降的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)建議患者注意視力變化并密切隨訪，一旦MNV出現(xiàn)活動(dòng)性，則應(yīng)采用抗VEGF治療［133,134,135,136,137，139,140,141,142,143,144,145］。（三）新生血管性AMD的激光治療1.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：對(duì)于位于黃斑中心凹外的MNV，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是可用的治療方法之一。對(duì)于邊界清晰的黃斑中心凹外MNV病灶，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可防止2年內(nèi)嚴(yán)重視力下降，但是約50%患者持續(xù)存在MNV病灶或復(fù)發(fā)。黃斑中心凹外MNV視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后5年，48%患眼視力下降30個(gè)字母及以上［146,147］。以往采用抗VEGF藥物治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)均針對(duì)黃斑中心凹下或中心凹旁MNV，未納入黃斑中心凹外MNV，因此缺少針對(duì)黃斑中心凹外MNV抗VEGF治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前針對(duì)MNV位于黃斑中心凹外的新生血管性AMD，抗VEGF治療或視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)均是可采用的治療方法。2.PDT：既往研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于新生血管性AMD，抗VEGF治療在改善視力和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于PDT［90，93］。對(duì)于新生血管性AMD中PCV亞型，可考慮行單純抗VEGF治療或抗VEGF治療聯(lián)合PDT（在患者無(wú)禁忌證和PDT可使用的情況下）。單純抗VEGF治療可有效改善PCV患者視功能，抗VEGF治療聯(lián)合PDT可減少抗VEGF治療的次數(shù)［33，148,149,150,151,152］。八、AMD的隨訪（一）檢查調(diào)查病史和進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查是AMD隨訪的主要內(nèi)容。隨訪病史應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：（1）癥狀，如視力下降和視物變形；（2）攝入的藥物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；（3）疾病史，尤其眼科疾病史；（4）社會(huì)史，如吸煙等［40］。隨訪應(yīng)檢查BCVA，并行Amsler方格表和眼底鏡檢查。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)和醫(yī)師的判斷進(jìn)行OCT、OCTA和FFA或ICGA等后續(xù)檢查，有助于檢測(cè)疾病的活動(dòng)性并監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。初始治療和抗VEGF治療應(yīng)約每隔4周進(jìn)行1次隨訪或根據(jù)給藥方案決定［9，153］。告知患者治療后若出現(xiàn)嚴(yán)重眼痛、眼紅或視力下降等，應(yīng)立即就診，重新進(jìn)行檢查。［推薦意見(jiàn)8］AMD屬于慢性疾病，需要長(zhǎng)期觀察和隨訪。鑒于FFA和ICGA為有創(chuàng)檢查，不適宜多次反復(fù)使用。對(duì)于新生血管性AMD，考慮到OCTA檢查在不同級(jí)別醫(yī)院中的可行性可能存在差別，建議使用OCT聯(lián)合OCTA進(jìn)行隨訪觀察［7,8，66，69,70,71,72,73,74,75,76,77，154,155］。（二）對(duì)側(cè)眼1.對(duì)側(cè)眼無(wú)MNV病灶：對(duì)于一只眼為新生血管性AMD而對(duì)側(cè)眼無(wú)MNV的患者，對(duì)側(cè)眼發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)較高［156］。服用AREDS或AREDS2中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，10年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)可降低36%［153］。告知患者即使在無(wú)癥狀的情況下，仍需監(jiān)測(cè)視力并定期隨訪，在出現(xiàn)任何新的或明顯的視覺(jué)癥狀時(shí)更應(yīng)如此。具有極高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如一只眼為進(jìn)展期AMD，對(duì)側(cè)眼存在大量玻璃膜疣）可增加檢查頻次（每6~12個(gè)月1次），以在可治療階段發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀MNV。同時(shí)，提示患者定期進(jìn)行自我測(cè)試。此外，OCT和OCTA有助于評(píng)估高危對(duì)側(cè)眼。2.對(duì)側(cè)眼有MNV病灶：對(duì)于一只眼已發(fā)展為進(jìn)展期AMD的患者，若對(duì)側(cè)眼發(fā)現(xiàn)非滲出性MNV，則對(duì)側(cè)眼發(fā)展為滲出性MNV的可能性增大［5，136］，尤其在第1年內(nèi)，MNV面積每月可增長(zhǎng)20%，更應(yīng)注意轉(zhuǎn)化為滲出性MNV［136］。此外，OCT和OCTA檢查若發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加、PED的寬度和高度增加、MNV面積增大以及有分支模式和病灶旁出現(xiàn)低密度暈，均預(yù)示非滲出性MNV可能向滲出性MNV轉(zhuǎn)變，應(yīng)密切關(guān)注，必要時(shí)及時(shí)給予治療，避免視功能發(fā)生不可逆性損傷［157］。九、總結(jié)本指南是我國(guó)第1部嚴(yán)格遵循WHO指南制訂規(guī)范和國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)制訂的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AMD診斷和治療臨床實(shí)踐指南。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組通過(guò)廣泛調(diào)研和征集意見(jiàn)，確定了與AMD診療相關(guān)的8個(gè)臨床關(guān)鍵問(wèn)題。通過(guò)全面的文獻(xiàn)檢索和研究證據(jù)分析，結(jié)合患者的價(jià)值觀和偏好，并充分考慮我國(guó)的國(guó)情和基層衛(wèi)生醫(yī)療資源的可及性，最終形成針對(duì)AMD診斷和治療的推薦意見(jiàn)，并對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。本指南更新了對(duì)AMD病理生理及分型等的認(rèn)識(shí)，涵蓋了眼底影像學(xué)、治療藥物及其給藥方案方面的最新進(jìn)展，對(duì)于我國(guó)AMD的診斷、治療和預(yù)防具有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)，指南工作組提示，眼科及相關(guān)領(lǐng)域的臨床醫(yī)師在使用本指南時(shí)，應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和患者個(gè)體化因素具體分析和綜合判斷。本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心共同承擔(dān)制訂工作，由指南工作組分工完成。歡迎對(duì)本指南存在的不足提出寶貴的建議和意見(jiàn)，使得本指南能夠不斷更新和完善。形成指南意見(jiàn)的專家組成員：（＃示中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組委員，示中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組委員）聲明本指南嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)的指南制訂規(guī)范制訂，并參考指南研究與評(píng)價(jià)工具和國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下均必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；制訂過(guò)程中嚴(yán)格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，全體參與成員均填寫利益沖突聲明表，經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)均與指南制訂不存在直接利益沖突引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組.中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南（2023年）[J].中華眼科雜志,2023,59(5):13-32.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20221222-00649.2023年04月09日2409
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李文生主任醫(yī)師 上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 新生血管性年齡相關(guān)的黃斑變性（nAMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（RVO）相關(guān)性黃斑水腫（CRVO-ME）和分支RVO相關(guān)性黃斑腫脹（BRVO-ME）是眼科患者法定失明的主要原因。目前的主要治療措施包括抗VEGF注射，臨床上常用的VEGF注射藥物包括阿柏西普（Eylea）、雷珠單抗（Lucentis）和非批準(zhǔn)在眼科使用的貝伐單抗（Avastin）。近10多年以來(lái)，數(shù)個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）評(píng)估了這3種抗VEGF藥物治療以上4種常見(jiàn)黃斑疾病的結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療，這些疾病患者的視力（VA）有顯著改善。問(wèn)題是對(duì)這些黃斑疾病的抗VEGF治療臨床結(jié)果數(shù)據(jù)分析表明，與那些在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中接受基于方案的抗VEGF治療的患者相比，患者接受較少的抗VEGF注射，1年后視力改善較少，BRVO-ME改善少于8至9個(gè)字母，CRVO-ME改善少于6至9個(gè)，DME改善少于5至8個(gè)字母，nAMD改善少于4至8個(gè)字母。此外，這些臨床實(shí)踐結(jié)果數(shù)據(jù)表明，雷珠單抗、阿柏西普和貝伐單抗在1年時(shí)的平均視力變化方面是相似的。更重要的是，抗VEGF治療這些疾病的長(zhǎng)期臨床結(jié)果研究有限。在nAMD患者中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的小范圍擴(kuò)展研究表明，視力隨著時(shí)間的推移平均下降，到第4年時(shí)平均僅比基線增加2個(gè)字母（388眼，HORIZON），5.5年平均丟失3個(gè)字母（647眼，CATT），7.3年平均丟失8.6個(gè)字母（65眼，ANCHOR、MARINA和HORIZON）。在這些研究中，初始臨床試驗(yàn)方案規(guī)定的治療停止后，注射頻率顯著下降。類似地，在一項(xiàng)DME擴(kuò)展研究中，平均視力在5年時(shí)比基線水平提高了7.4個(gè)字母，但在2年和5年之間下降了4.7個(gè)字母（317眼，DRCRNP）。針對(duì)這些問(wèn)題，CiullaTA等人剛剛發(fā)表在OphthalmolRetina雜志上發(fā)表了對(duì)130247例患者眼睛的數(shù)據(jù)進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的真實(shí)世界評(píng)估結(jié)果（CiullaTA,etal.Longer-TermAnti-VEGFTherapyOutcomesinNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration,DiabeticMacularEdema,andVeinOcclusion-RelatedMacularEdema:ClinicalOutcomesin130247Eyes.OphthalmolRetina,2022:S2468-6530(22)00150-6.doi:10.1016/j.oret.2022.03.021.）。他們納入了130247眼在2014年至2019年期間接受抗VEGF注射的nAMD、DME、CRVO-ME或BRVO-ME治療患者。在這些患者中，23%用的是阿柏西普，31%用的是雷珠單抗，45%用的是貝伐單抗。經(jīng)過(guò)5年觀察，結(jié)果表明（對(duì)于大于1個(gè)字母的所有視力變化，定義為P<0.01）：（1）nAMD：對(duì)67666、21305和5208只nAMD患眼，在1年、3年和5年時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)過(guò)平均7.6、19.5和32次注射后，視力平均變化為增加3.1，下降0.2和2.2個(gè)字母；（2）DME：對(duì)40832、7728和1192只DME患眼，在1年、3年和5年時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)過(guò)平均注射6.2、15.4和26.0次后，視力平均變化為增加4.7、3.3和3.1個(gè)字母；（3）CRVO-ME：對(duì)12451和3027只BRVO-ME患眼，在1年和3年時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)過(guò)平均注射7.1和18.2次后，視力平均變化為增加9.5和7.7個(gè)字母；（4）BRVO-ME：對(duì)9298和2264只CRVO-ME患眼，在1年和3年時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)過(guò)平均注射7.3和18.8次注射后，視力平均變化為增加8.3和6.0個(gè)字母。為了簡(jiǎn)明地表示，將上面內(nèi)容轉(zhuǎn)化成如下表格形式：可見(jiàn)在以上這4種常見(jiàn)黃斑疾病中，平均視力隨著抗VEGF注射平均次數(shù)增加而增加，基線視力為20/40或更好的眼睛傾向于失去視力，基線視力較差的眼睛在3年時(shí)得到了較大的視力增加。在臨床實(shí)踐中，nAMD、DME、BRVO-ME和CRVO-ME患者的視力恢復(fù)結(jié)果有限，nAMD患者在3年和5年后趨于喪失視力。在所有以上4種黃斑疾病中，視力的平均變化與1年、3年和5年的治療強(qiáng)度相關(guān)。不幸的是，基線視力較好的患者更容易喪失視力。從以上分析可知，雖然抗VEGF藥物治療首先應(yīng)用于新生血管性年齡相關(guān)黃斑變性（nAMD）的治療，但是其治療效果總的趨勢(shì)是視網(wǎng)膜血管性疾病引起的黃斑疾病效果比脈絡(luò)膜血管性疾病引起的黃斑疾病效果好。即使開(kāi)始治療觀察的1年，在治療次數(shù)相差不大的情況下就是如此。在這3種由視網(wǎng)膜血管性疾病引起的常見(jiàn)黃斑疾病中，經(jīng)過(guò)1、3的治療觀察，效果最好的是BRVO-ME，其次是CRVO-ME，最后是DME。我認(rèn)為這與我們臨床實(shí)踐中觀察到的情況基本上是一致的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)略】2022年09月12日1165
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 枸杞子作為一種中藥，有補(bǔ)肝腎明目作用。黃斑色素光密度水平低是與年齡相關(guān)黃斑變性的危險(xiǎn)因素，而枸杞可以幫助提高護(hù)眼色素。2021年12月，加州大學(xué)戴維斯分校科研團(tuán)隊(duì)在《Nutrients》上發(fā)表了一項(xiàng)小型臨床研究，研究者招募了一批志愿者開(kāi)展臨床研究，經(jīng)過(guò)條件篩選，納入31名觀察對(duì)象，并分為試驗(yàn)組（每周有5天日服28g枸杞）和對(duì)照組（每份含有6mg葉黃素和4mg玉米黃質(zhì)的補(bǔ)充劑）。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，每周5天日服28g枸杞，3個(gè)月可有效補(bǔ)充類胡蘿卜素，效果比保健品還好。這也意味著每天一小把枸杞，或許有助于預(yù)防或延緩與年齡相關(guān)視網(wǎng)膜黃斑變性。2022年06月10日677
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楊曉璐副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 眼科 患者，是一個(gè)眼底病的患者啊，黃斑變性，嗯，打了一針，打了兩針，第一針顯出好轉(zhuǎn)，第二針和第一針沒(méi)有什么變化，還需要打第三針嗎？啊，是這樣子的，就是我不知道您第，呃，第二針目前打完多長(zhǎng)時(shí)間了，對(duì)于黃斑變性的患者呢，我們目前比較明確的一個(gè)治療的方針啊，是三加PIN，也就是至少。 呃，在我們叫，嗯，叫初始治療基線期，就是初始的一段治療，第一步的治療，我們是一般都是要連續(xù)打三針的，就像，嗯，因?yàn)槲?，呃，你打過(guò)這個(gè)針，你也知道，這個(gè)針呢，它能夠起效的，能夠維持的時(shí)間就是一個(gè)月的時(shí)間，每一個(gè)月之后，它這個(gè)藥效就會(huì)失去了，那么就像有一堆火在那邊，那么我們，呃，為了滅掉這堆火，我們會(huì)澆一桶水上去，那么可能火的，呃，火的量就會(huì)縮小一點(diǎn)，但它還有火星火苗在，那么我們要澆第二桶水，那么可能第二桶水澆上去，它仍然還有小火星，那么一般來(lái)說(shuō)，我們認(rèn)為，我們通過(guò)臨床的研究，通過(guò)臨床的實(shí)踐認(rèn)為三桶水澆下去，這個(gè)火滅火滅掉的可能性比較大，所以我們一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于黃斑變性的患者啊，都是進(jìn)行三針的一個(gè)初始的治療，治療之后呢，我們根據(jù)這個(gè)病灶的情況，活動(dòng)度來(lái)。 來(lái)解決決定接下來(lái)是要多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行第四次，只或者說(shuō)是一直長(zhǎng)期的2022年05月18日466
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李駿主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 聽(tīng)說(shuō)治療黃斑病變要往眼睛里面打針，從哪打呀？會(huì)不會(huì)損害眼睛？現(xiàn)在呀，有一種治療黃斑病變的方法，叫做玻璃體腔注藥，也就是往眼睛里面打針，主要用來(lái)治療老年黃斑變性，黃斑水腫以及眼底出血。很多病人聽(tīng)說(shuō)往眼睛里面打針，覺(jué)得，哎呀，太可怕了，大夫會(huì)不會(huì)把我的眼睛扎壞呀？其實(shí)啊，我們的晶針部位是很有講究的，我們選擇的位置是在黑眼珠旁邊三到四毫米的位置，這個(gè)位置呢，扎進(jìn)去之后，既不會(huì)碰到晶狀體，也不會(huì)碰到視網(wǎng)膜，而且呢，還是眼球壁上，呃，血管組織最少的部位，所以呢，請(qǐng)大家放心，幾秒鐘之后注射就會(huì)安全的完成，請(qǐng)大家要相信，術(shù)業(yè)有專攻，想了解更多使用眼科知識(shí)，關(guān)注眼科靜大夫，我是您身邊的眼科醫(yī)生。2022年04月27日642
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李文生主任醫(yī)師 上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 年齡相關(guān)性黃斑變性是65歲以上老年人最常見(jiàn)的失明原因，在2005年以前基本上沒(méi)有什么有效果的治療手段，2005年以后國(guó)外出現(xiàn)了抗VEGF的藥物（雷珠單抗）來(lái)治療。目前，國(guó)內(nèi)至少有三個(gè)藥物可以治療這個(gè)病。那么，到底需要打多少針可以徹底治愈這個(gè)病呢？很遺憾，首先，這個(gè)病基本上不能被徹底治愈。其次，在美國(guó)有一個(gè)研究報(bào)告對(duì)533眼進(jìn)行了7年的跟蹤觀察研究，每年的注射次數(shù)是5.5到6.5次，這樣算下來(lái)，7年里每個(gè)眼睛至少需要打35針，最后124眼（23%）的眼睛視力維持在0.5，其他77%的視力都比0.5差，甚至只有0.3以下，就是我們說(shuō)的低視力。特別是這位老年黃斑變性的病人從2010年1月一直打到2019年5月差不多十年的時(shí)間。首先來(lái)看一下打針以前的視力，右眼0.3，左眼1.0。那么打了多少針呢？我們來(lái)看一下。右眼打了20針抗VEGF藥物，左眼更是打了32針抗VEGF藥物，再加上雙眼打了4次的PDT，共打了56針。結(jié)果如何呢？最后差不多10年的治療，雙眼的視力都是0.16。這是我見(jiàn)過(guò)的打針最多的一個(gè)中國(guó)病人。這個(gè)病為什么這么難治？抗VEGF藥物療效受多因素影響，根據(jù)我們2015年發(fā)表在Nature子刊ScientificReports的研究表明CFH-Y402H基因多態(tài)性可能是導(dǎo)致治療失敗的重要因素之一（WenshengLi等.ScientificReports,2015,5:14517.）。抗VEGF藥物治療失敗是困擾眼底醫(yī)生的一大難題，通過(guò)預(yù)測(cè)指標(biāo)判斷藥物療效具有重要的臨床意義，為此應(yīng)綜合考慮各種因素，制定AMD患者的個(gè)體化治療方案，減少或避免藥物不良反應(yīng)發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，頑固性黃斑變性是非常難以治療的，希望大家理解。2022年04月06日1770
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 愛(ài)護(hù)眼睛 避免致盲第05期我國(guó)約有900萬(wàn)視力殘疾者，占全世界4500萬(wàn)盲人總數(shù)的1/5左右。其實(shí)，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期治療，全球盲癥中約有80%是可以避免的，希望大家能愛(ài)護(hù)眼睛，為避免目盲而共同努力。視覺(jué)2020：“享有看見(jiàn)的權(quán)利”，這是一項(xiàng)到2020年在全世界消滅可避免盲癥的全球行動(dòng)，專家指出：全球盲癥中約有80%是可以避免的，如果及時(shí)地運(yùn)用現(xiàn)有的知識(shí)和干預(yù)措施，它的起因是可以被預(yù)防或控制的。衛(wèi)生部和中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)“關(guān)于開(kāi)展全國(guó)愛(ài)眼日活動(dòng)的通知”中明確指出，今年“愛(ài)眼日”宣傳教育的重點(diǎn)對(duì)象是老年人和青少年，通過(guò)宣傳教育提高他們的眼保健知識(shí)水平及自我保健能力。積極防治人老眼更好一位60多歲的老人，平時(shí)身體不錯(cuò)。前段時(shí)間，老人總覺(jué)得眼睛看東西模糊，他以為是分泌物太多，可是無(wú)論怎么清洗眼睛都沒(méi)有一點(diǎn)改觀。家人勸他到醫(yī)院檢查一下，他覺(jué)得沒(méi)有必要：“人老了哪有眼不花的？”近幾天，老人視力明顯下降，這才不得不來(lái)看醫(yī)生，經(jīng)檢查是老年性白內(nèi)障。不少老年人都有一種觀點(diǎn)，人老了，視力下降、眼花都是正常的，因此不少人都忽視了眼部的不適，在門診也有不少老年患者病情很嚴(yán)重了才來(lái)就醫(yī)，失去了最佳治療時(shí)機(jī)。作為發(fā)病的主要人群，老年人更應(yīng)該了解愛(ài)眼常識(shí)，維護(hù)眼睛健康。01 老年性白內(nèi)障患病征兆：開(kāi)始時(shí)如隔薄紗，視物模糊，清晰度下降，眼睛易疲勞，有時(shí)燈下可見(jiàn)許多光環(huán)，以為是沒(méi)有擦干凈眼內(nèi)的分泌物。怎么辦？早期可以中藥為主綜合治療，如視力影響到我們的生活和工作，手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效途徑，及時(shí)手術(shù)治療可恢復(fù)視力。02 糖尿病眼病患病征兆：早期可能毫無(wú)癥狀！怎么辦？積極治療糖尿病，血糖控制好壞與眼部并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展直接相關(guān)。進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，建議每年看1～2次眼科醫(yī)生。03年齡相關(guān)性黃斑變性患病征兆：遠(yuǎn)近視力都下降，在不同距離都看不清視力表。怎么辦？可采用中藥為主綜合治療，必要時(shí)可行激光治療，少數(shù)患者可采用視網(wǎng)膜下膜取出手術(shù)治療。04 青光眼患病征兆：眼球脹痛，視力急劇下降，同側(cè)頭痛，甚至惡心、嘔吐，體溫增高及脈搏加速，眼充血，眼球堅(jiān)硬如石。怎么辦？及時(shí)就醫(yī)。青光眼發(fā)病因素包括：有青光眼家族史；遠(yuǎn)視患者；高度近視人群；糖尿病患者。青光眼高危人群應(yīng)盡量避免青光眼的發(fā)作，這是預(yù)防的關(guān)鍵。注意情緒穩(wěn)定，不著急、不發(fā)脾氣；保證睡眠、不熬夜；避免暗室工作；少飲濃茶及咖啡；保證每日大便通暢。05 近視眼常吃魚類、糧食、柑桔類水果及紅色果實(shí)，對(duì)防止視力衰退有很好的效果；盡量少吃甜食和全脂奶酪。06 眼睛干燥多吃各種水果，特別是柑桔類水果；多吃綠色蔬菜、糧食、魚和雞蛋；多喝水。07 遠(yuǎn)視乳制品（脫脂牛奶）、干果、動(dòng)物肝臟和精米；少吃高脂肪食品。08 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診掛號(hào)可采用電話預(yù)約、網(wǎng)上掛號(hào)、微信、支付寶掛號(hào)。眼科張健教授的門診時(shí)間是：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請(qǐng)您在線預(yù)約就診時(shí)間。如在醫(yī)院窗口掛號(hào)時(shí)，請(qǐng)說(shuō)明您是找張健教授的，若無(wú)號(hào)源時(shí)可加號(hào)。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問(wèn)題。祝您健康快樂(lè)！2022年02月18日1578
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劉姝林副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 眼科 在我的門診，常有患者會(huì)有這樣的疑問(wèn)：“大夫，我是不是有黃斑，這個(gè)能治嗎？”，現(xiàn)在，我就為大家講講黃斑變性那些事兒。 黃斑處于人眼的光學(xué)中心，直徑有1.5mm，屬于視網(wǎng)膜上重要的區(qū)域，是一個(gè)人視力最敏銳的地方，每個(gè)人都有黃斑，“有黃斑”并不是眼病。如果黃斑發(fā)生病變，會(huì)出現(xiàn)視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)等癥狀，這才是黃斑病變。老年性黃斑病變是一種老年人常見(jiàn)的影響黃斑的疾病，確切的病因尚不明，可能與遺傳、血管硬化、氧化損傷、慢性光損傷、炎癥、代謝營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)。 老年性黃斑變性的臨床表現(xiàn)有哪些 ? 老年性黃斑變性一般分為兩種：干性和濕性。一般干性老年性黃斑變性視力下降程度輕，甚至在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持正?；蚪咏！Ｑ鄣讬z查可見(jiàn)黃斑區(qū)的色素紊亂，有黃白色的玻璃膜疣，晚期出現(xiàn)地圖狀萎縮。 濕性病變發(fā)展較快，視力明顯減退，視野中央有黑影遮擋。黃斑區(qū)出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，引起出血、纖維血管膜形成、瘢痕等病理變化。 老年性黃斑變性如何診斷？ 一般可通過(guò)眼底照相、眼底血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查來(lái)明確。眼底血管造影耗時(shí)較長(zhǎng)，需將熒光素鈉藥物注射入患者血管后才能檢查，屬于有創(chuàng)性檢查。目前我科可運(yùn)用更為先進(jìn)的血管OCT（OCTA）檢查，代替血管造影檢查，也能夠明確診斷。 老年性黃斑變性如何治療？ 目前對(duì)于干性老年性黃斑變性，不需要進(jìn)行抗VEGF打針治療。而濕性老年性黃斑變性對(duì)視力損害嚴(yán)重，需及時(shí)進(jìn)行眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療。“眼內(nèi)注藥”又是什么呢？通俗講就是給眼睛打針，療效明確，風(fēng)險(xiǎn)較小，安全性高。需要在手術(shù)室、全程無(wú)菌的條件下完成，手術(shù)時(shí)間短，表面麻醉，患者無(wú)疼痛感。目前臨床中可選擇的藥物也有多種，常見(jiàn)有雷珠單抗、康柏西普和阿柏西普。目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)用藥方法是：每月一次，連續(xù)三個(gè)月后，每月復(fù)查，根據(jù)病情決定繼續(xù)治療或停藥。通過(guò)將藥物注射到眼睛里，從而抑制脈絡(luò)膜新生血管繼續(xù)形成和滲漏，達(dá)到減少滲出、出血，保護(hù)黃斑功能，提高視力的目的。 如果發(fā)生眼底大量出血且不能吸收時(shí)，則只能通過(guò)手術(shù)治療，但視力預(yù)后較差，因此患者不能寄希望于最后的手術(shù)治療。 提倡在疾病早期階段，采用及時(shí)、合理的方法控制病情，避免更加嚴(yán)重的視力損害。 自我檢測(cè) 黃斑疾病的常見(jiàn)癥狀包括直線扭曲、視力下降。Amsler方格表是黃斑病變自測(cè)的常用工具。需要注意的是，兩只眼睛要分開(kāi)測(cè)試，這樣更容易發(fā)現(xiàn)黃斑疾病。 使用方法：將方格置于眼前30厘米左右，用手遮住一只眼睛，只用另外一只眼睛看物體，每次測(cè)試一只眼睛、雙眼輪流測(cè)試。如果單眼看時(shí)發(fā)現(xiàn)物體變形了，往往是黃斑病的表現(xiàn)，要及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。2022年01月05日983
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黃斑變性相關(guān)科普號(hào)
鄭斌醫(yī)生的科普號(hào)
鄭斌 主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)
眼底病中心
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樊瑩醫(yī)生的科普號(hào)
樊瑩 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
眼科
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高陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高陽(yáng) 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
眼科
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