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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)？別慌！費(fèi)健主任聊聊“消融術(shù)”背后的科學(xué)疑問大家好，我是費(fèi)健，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科。30多年和甲狀腺疾病打交道，既拿手術(shù)刀，也用消融針，深知大家拿到“甲狀腺結(jié)節(jié)”報(bào)告時(shí)的忐忑。今天想和大家分享一個(gè)最近看到的、很有意思的國際醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)（來自《澳新外科雜志》2025年5月的一篇探討文章），聊聊關(guān)于“射頻消融術(shù)（RFA）”治療良性但讓人不舒服的甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，一個(gè)被醫(yī)生們反復(fù)思考的科學(xué)問題：它的效果，有多少是“真功夫”，又有多少是“安慰效應(yīng)”？先說說背景：結(jié)節(jié)很常見，但別自己嚇自己！超普遍：?現(xiàn)代超聲太厲害了！研究顯示，成年人做頸部超聲，高達(dá)68%?的人能發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)！但真正能用手摸到的，只有3%-7%。所以，體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，先別慌，絕大多數(shù)是良性的“小鄰居”。檢查多了：?就像文章里提到的澳大利亞數(shù)據(jù)，近30年，頸部超聲檢查量翻了十倍！這意味我們發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的機(jī)會大大增加，也意味著更多朋友會面臨“要不要處理”的疑問。什么情況要考慮處理？?主要是良性結(jié)節(jié)引起了實(shí)實(shí)在在的困擾：喉嚨卡卡、吞咽不順（壓迫感）外觀上能看到鼓包（美容問題）(費(fèi)主任貼心提醒：?這里插一句，憑我多年經(jīng)驗(yàn)，很多人覺得“吞咽不順”就是結(jié)節(jié)壓迫，但其實(shí)人群中約有16%的人本身就偶爾有這種感覺，未必是甲狀腺的問題。真正需要治療，醫(yī)生會綜合評估結(jié)節(jié)大小、位置和癥狀關(guān)聯(lián)性。)射頻消融術(shù)（RFA）：微創(chuàng)“熱”處理RFA是種微創(chuàng)技術(shù)，用一根細(xì)針扎進(jìn)結(jié)節(jié)里，通過射頻電流產(chǎn)生熱量，讓結(jié)節(jié)組織“脫水收縮”。它在亞洲、歐洲用得比較多，但在澳大利亞、美國和我們國內(nèi)，推廣相對謹(jǐn)慎些，部分原因就是對其長期效果和性價(jià)比的深入探討還在進(jìn)行中。RFA的“已知項(xiàng)”：縮結(jié)節(jié)有效：?確實(shí)能讓結(jié)節(jié)體積變小。改善癥狀：?文章提到，術(shù)前有壓迫癥狀的患者，做完RFA后，約88%?的人感覺好多了。短期安全：?早期并發(fā)癥率較低，約4.5%?(常見如短暫疼痛、聲音嘶啞等)。需要多次：?如果結(jié)節(jié)一開始就比較大（比如>20ml），可能一次燒不透，需要做幾次。長期有“作業(yè)”：可能再長：?有研究追蹤了90個(gè)月（7年半），約12%?的結(jié)節(jié)會再長出來。癌癥風(fēng)險(xiǎn)：?這是醫(yī)生們最關(guān)注的長期問題之一。雖然結(jié)節(jié)本身是良性，但消融后結(jié)節(jié)內(nèi)部或周圍的組織在長期隨訪中，仍有極少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌（包括一些有轉(zhuǎn)移的）。而且，消融后的組織變化，萬一以后需要做手術(shù)，可能會讓手術(shù)更困難、時(shí)間更長、病理診斷更復(fù)雜。手術(shù)刀VS消融針：一個(gè)關(guān)鍵的科學(xué)疑問傳統(tǒng)手術(shù)（切掉部分或全部甲狀腺）對于解決壓迫癥狀效果是明確的，研究顯示超過92%?的患者術(shù)后癥狀能改善。但手術(shù)創(chuàng)傷相對大。那么問題來了：RFA報(bào)告的高癥狀改善率（88%），有多少是真的因?yàn)榻Y(jié)節(jié)縮小了壓迫？有多少可能是因?yàn)榛颊咧雷隽酥委?、期待好轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的心理作用（醫(yī)學(xué)上叫“安慰劑效應(yīng)”或“霍桑效應(yīng)”）？這就引出了那篇核心文章提出的觀點(diǎn)：是不是該做個(gè)“假手術(shù)”對照試驗(yàn)？想象一下這樣的試驗(yàn)設(shè)計(jì)：參與者：?有明確壓迫癥狀、結(jié)節(jié)夠大(>2cm)、穿刺兩次確認(rèn)良性的朋友。分組：?隨機(jī)分成兩組。真RFA組：?接受標(biāo)準(zhǔn)的射頻消融。假手術(shù)組?(Sham組)：?過程幾乎一模一樣！打麻藥、鋪巾、用同樣的針在皮膚上比劃、甚至機(jī)器發(fā)出模擬的“滋滋”消融聲…?但核心是：射頻能量根本沒釋放到結(jié)節(jié)里。目標(biāo)：?比較兩組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（比如2周、6周、3月、6月）報(bào)告的“壓迫癥狀改善程度”有沒有真正的差別。難點(diǎn)：倫理關(guān)：?讓患者承擔(dān)一個(gè)“假手術(shù)”的微小風(fēng)險(xiǎn)（如打麻藥針），只為了驗(yàn)證一個(gè)效果，是否值得？患者知情同意時(shí)，是否能真正理解并接受？演技關(guān)：?醫(yī)生護(hù)士在操作“假手術(shù)”時(shí)，神情、動作、語氣必須和做真RFA時(shí)完全一致，不能露餡！成本關(guān)：?試驗(yàn)本身耗資不菲。為什么需要這樣的“苛刻”試驗(yàn)？求真：?醫(yī)學(xué)進(jìn)步需要最堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。我們需要確鑿地知道，RFA帶來的癥狀緩解，核心驅(qū)動力到底是物理上的結(jié)節(jié)縮小，還是心理作用？這直接影響醫(yī)生對適應(yīng)癥的把握和給患者的建議。算清“總賬”：?RFA單次看著微創(chuàng)，但：術(shù)前通常需要至少2次穿刺確認(rèn)良性。大結(jié)節(jié)可能需要多次治療。術(shù)后需要終身超聲隨訪?(監(jiān)測再長和潛在的癌變)。設(shè)備、耗材(一個(gè)消融針頭在澳洲標(biāo)價(jià)2200刀！)、醫(yī)生培訓(xùn)都有成本。長期潛在風(fēng)險(xiǎn)?(再長、手術(shù)困難、偶發(fā)癌變)。如果其核心癥狀改善效果被證明很大程度上是安慰劑效應(yīng)，那么花這么多錢、承擔(dān)這些長期“作業(yè)”和風(fēng)險(xiǎn)，值不值？就需要重新評估了。費(fèi)健主任的心里話：這篇文章提出的“假手術(shù)試驗(yàn)”構(gòu)想，雖然實(shí)施起來挑戰(zhàn)巨大，但它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對療效評價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。作為臨床醫(yī)生，我既看到RFA作為微創(chuàng)手段為部分患者（特別是恐懼手術(shù)、結(jié)節(jié)位置合適、癥狀明確由結(jié)節(jié)壓迫引起者）帶來的益處，也時(shí)刻關(guān)注著其長期效果和安全性的研究進(jìn)展。醫(yī)學(xué)沒有“萬能藥”，最適合的才是最好的。給您的建議：淡定第一步：?體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，先別慌！找專業(yè)醫(yī)生（內(nèi)分泌科或甲狀腺外科）評估性質(zhì)（良性/惡性？）和是否需要干預(yù)。癥狀要關(guān)聯(lián)：?有喉嚨不適？先排除其他常見原因（如咽喉炎、胃食管反流），確認(rèn)是否真由結(jié)節(jié)壓迫引起。了解所有選項(xiàng)：?如果確定是良性癥狀性結(jié)節(jié)，充分了解：觀察等待?(如果癥狀輕微)。傳統(tǒng)手術(shù)?(效果確切，解決徹底，但有創(chuàng))。RFA等消融技術(shù)?(微創(chuàng)，恢復(fù)快，但需長期隨訪，有特定適應(yīng)癥和潛在長期考量)。4.決策要個(gè)體化：?和您的醫(yī)生深入溝通，結(jié)合您的結(jié)節(jié)特點(diǎn)、癥狀程度、年齡、對手術(shù)的恐懼、對長期隨訪的接受度、經(jīng)濟(jì)因素等，做出最適合您個(gè)人的選擇。5.長期隨訪是關(guān)鍵：?無論選擇觀察、手術(shù)還是消融，對于甲狀腺結(jié)節(jié)，規(guī)律隨訪都是保障健康的重中之重！希望這篇解讀能幫大家更理性地看待甲狀腺結(jié)節(jié)和射頻消融術(shù)。醫(yī)學(xué)在探索中前進(jìn)，我們醫(yī)生的責(zé)任，就是幫大家在紛繁的信息和選擇中，找到那條最科學(xué)、最穩(wěn)妥的健康之路。有疑問，也歡迎來我的線上平臺交流！科普來源：?觀點(diǎn)啟發(fā)自?AdamMorton?于2025年5月發(fā)表在《ANZJournalofSurgery》上的文章《BenignSymptomaticThyroidNodules—APlaceforaRandomisedTrialofShamProcedureVersusRadiofrequencyAblation?》作者介紹：?費(fèi)健，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，30余年甲狀腺疾病診療經(jīng)驗(yàn)，精于外科手術(shù)與微創(chuàng)消融，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)獲得者。致力于專業(yè)醫(yī)學(xué)科普，全網(wǎng)粉絲超百萬，線上咨詢超十萬次。推薦理由：?解讀國際前沿醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，結(jié)合中國臨床實(shí)際，用通俗語言剖析甲狀腺結(jié)節(jié)治療熱點(diǎn)，幫助大家科學(xué)決策，消除焦慮。06月30日
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謝秋萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科 復(fù)雜版：為全面防治碘缺乏病，我國1995年開始推行食鹽加碘行動，至2009年碘鹽覆蓋率已接近98%。2015年6月至2017年9月，受國家衛(wèi)生部門委托，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織了甲狀腺疾病與碘營養(yǎng)全國31省自治區(qū)流行病學(xué)研究（簡稱“TIDE項(xiàng)目”），對全國隨機(jī)抽樣的78470例大樣本人群進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 1）碘缺乏性甲狀腺腫患病率，已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%（控制目標(biāo)為5%以下），已達(dá)到歷史最低水平。 2）臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎等顯性甲狀腺疾病患病率并未明顯增加。 3）亞臨床甲減患病率明顯增加（ 12.93%）。但進(jìn)一步分析認(rèn)為，亞臨床甲減患病率顯著增高與全民 TSH 水平升高有關(guān)，與甲狀腺自身免疫無關(guān)。 4）甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率增加（20.43%）。研究組將甲狀腺結(jié)節(jié)患病率與碘營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了分層比較，發(fā)現(xiàn)碘缺乏、充足、超足量和過量組的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率依次下降，為22.63%，21.11%，18.41%和16.21%（p＜0.0001）。以碘充足為參考值，碘缺乏時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病相對危險(xiǎn)比為1.27（1.19~1.37），而超足量和過量組分別為0.88（0.80~0.97）和0.74（0.65~0.85）。 提示碘超足量和過量是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素，碘缺乏才是危險(xiǎn)因素。近年結(jié)節(jié)發(fā)病率增加可能與B超分辨率提高和篩查機(jī)會增加有關(guān)。 極簡版：目前國內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)碘充足環(huán)境，碘的充分及過量攝入不增加甲狀腺結(jié)節(jié)患病風(fēng)險(xiǎn)，可明顯減少了碘缺乏結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，對臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率無影響，增加全面TSH水平，提高亞臨床甲減發(fā)病率。 附圖：甲狀腺疾病發(fā)病率對比2020年03月13日2151
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