上周一個患者的女兒回來開復(fù)查單，她說因為擔(dān)心父親術(shù)后無聊，給他找了個牌搭子，每天打牌3-4個小時。我想這樣的“運動”方式對于腫瘤術(shù)后的康復(fù)好像不太健康那么，腫瘤患者術(shù)后的運動應(yīng)該如何推薦呢？關(guān)于腫瘤術(shù)后的運動指南有個很有趣的說法，都叫“避免不運動（AVOIDINACTIVATION）”。什么意思？因為近十幾年的研究都無法證明術(shù)后康復(fù)運動能夠提高患者生存率。不管是2022年ASCO指南（Exercise,Diet,andWeightManagementDuringCancerTreatment:ASCOGuidelineSummaryandQ&A，2022），還是2019年國際多學(xué)科圓桌會議運動指南（ExerciseGuidelinesforCancerSurvivors:ConsensusstatementfromInternationalMultidisciplinaryRoundtable，2019），其證據(jù)基本都是援引2010年美國運動醫(yī)學(xué)研究院發(fā)布的數(shù)據(jù)（AmericanCollegeofSportsMedicineroundtableonexerciseguidelinesforcancersurvivors，2010）。說明什么？近十幾年關(guān)于腫瘤術(shù)后運動的研究沒能得出改善生存率的結(jié)果。那么，這是不是就說腫瘤術(shù)后運動沒有意義？答案是否定的。大量的證據(jù)表現(xiàn)，術(shù)后合理的運動可以改善患者的焦慮、失眠、困乏、抑郁等癥狀，少數(shù)的研究甚至提示運動可以提高化療周期的完成率、化療劑量的完成量等。因此，術(shù)后合理的運動是非常有必要的。其實，早在10幾年前，我們著名的湯釗猷院士就觀察到一個現(xiàn)象，那些肝癌術(shù)后還定期做家務(wù)的患者，一般恢復(fù)的更好甚至活得更久。運動的意義對于抗癌不見的有直接效果，但是它可以讓患者部分恢復(fù)社會功能，不再覺得自己單純是社會和家庭的負(fù)擔(dān)，從而愉悅身心、提高機(jī)體免疫機(jī)能。那么，我們就來看下ACSM推薦的腫瘤術(shù)后運動如何進(jìn)行？運動方式：有氧運動+抵抗運動（力量訓(xùn)練）。運動時間和強(qiáng)度：（1）每周150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運動或者75分鐘高強(qiáng)度有氧運動，或者二者結(jié)合。（2）每周2-3次涉及主要肌群的力量訓(xùn)練。（3）每天涉及主要肌群的拉伸運動。（4）每次運動至少10分鐘，盡量貫穿整周。那么，怎么定義運動強(qiáng)度？中等強(qiáng)度就是運動的時候能說話但無法唱歌。高強(qiáng)度就是運動的時候只能說幾個字詞否則呼吸會中斷。中等強(qiáng)度運動有哪些：跳舞（Ballroomandlinedancing）、平地騎自行車、劃船（Canoeing）、干基本農(nóng)活（Generalgardening除草）、接投球運動（棒球、排球）、網(wǎng)球（雙打）、快走、水上有氧運動。高強(qiáng)度運動有哪些：有氧操、快速騎自行車（10英里/H）、比較重的農(nóng)活（挖土、鋤地）、爬山、跳繩、武術(shù)、競走、跑步、大量跑動的運動（籃球、足球）、快游或繞圈游、網(wǎng)球（單人）綜合以上，我覺得比較適合中國人的運動可以有以下：（1）快走10-15分鐘，每天早晚各一次；或者跑步10分鐘，每天一次。（2）女性患者每天跳廣場舞20分鐘；（3）農(nóng)村或郊區(qū)有花園、菜園的患者，每天干基本的農(nóng)活20分鐘，比如澆水、修剪枝葉等；（4）喜歡運動的可以每天排球、乒乓球等20分鐘（怎么控制強(qiáng)度呢、菜鳥級別，和家人玩）；（5）喜歡武術(shù)的可以每天太極拳20分鐘；（6）所有患者需要配合每周2-3次肌肉鍛煉，比如啞鈴、呼啦圈等。需要特別注意的是，對于腸癌患者如果有造口的，需要避免任何可能引起腹內(nèi)壓升高的運動。對于比如骨轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重貧血等其他情況，應(yīng)注意避免高對抗性的運動。有條件的話，建議需要醫(yī)生評估并在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行。

患者是一位54歲的女性，慕名來我地方尋求胃鏡檢查，交談當(dāng)中，患者從未進(jìn)行過腸鏡檢查，我也仔細(xì)詢問了患者平常的排便情況，也沒有發(fā)現(xiàn)特殊的異常，患者也沒有明確的腸癌家族史，近期的社區(qū)體檢也沒有發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)的異常項目。出于職業(yè)的素養(yǎng)，我還是建議患者如果有條件盡量選擇一次胃+腸的全面無痛檢查。后面患者遵循了我的建議進(jìn)行了檢查，結(jié)果橫結(jié)腸發(fā)現(xiàn)了一處廣基的息肉樣腫物。后續(xù)患者接受了ESD治療，術(shù)后病理報告是一例黏膜內(nèi)早癌，非常幸運，患者后續(xù)只需要定期隨診復(fù)查就可以了，不需要追加手術(shù)或者放化療。大腸癌是嚴(yán)重威脅我國人民的高發(fā)惡性腫瘤之一，長期占據(jù)腫瘤譜的前五位。隨著我們生活水平的升高，大量高脂、肉類的飲食攝入，生活方式的西化，腸鏡等篩查手段的普及，使這種疾病的發(fā)生率居高不下。這種病的診療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，尤其是早期發(fā)現(xiàn)與處理腸癌的癌前狀態(tài)--腸道息肉。在大腸癌的早期往往無明顯癥狀，甚至部分病例進(jìn)入晚期仍可能毫無癥狀，常規(guī)體檢項目包括血常規(guī)、大便潛血、腫瘤標(biāo)志物、腹部B超/影像學(xué)等檢查均可以無明顯異常。對于人生當(dāng)中第一次腸鏡的選擇時間大家或有爭議，但我還是建議即使無明顯癥狀，成年人大于40歲盡量完成一次充分的腸鏡篩查，在3-5年內(nèi)進(jìn)行第2次篩查，如果2次篩查均未有異常發(fā)現(xiàn)，可后續(xù)把復(fù)查時間延長至5年1次。

????BRAFV600E基因突變的結(jié)直腸癌是屬于難治性腸癌，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的5%~21%，是以侵襲性高、治療效果不佳和預(yù)后差為特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。為了突破這一難題，上海長征醫(yī)院腫瘤科歷經(jīng)多年研究，創(chuàng)造出新型均衡型化療聯(lián)合靶向模式（FOLFIRI+維莫非尼+西妥昔單抗），其客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別達(dá)到85%和100%，尤其是一線治療的ORR高達(dá)91.7%，遠(yuǎn)高于目前指南推薦方案的40%～50%有效率。為了進(jìn)一步提高治療效果，我們根據(jù)基礎(chǔ)和臨床最新研究成果，將治療方案中的普通伊立替康升級為伊立替康脂質(zhì)體，使得新方案有更好的療效和更低的不良反應(yīng)。目前我們正在開展改良新方案用于BRAFV600E突變晚期結(jié)直腸癌患者一線治療的臨床研究，，研究預(yù)計招募75名符合條件的受試者參加該項研究，患者將按照2:1比例隨機(jī)分配到試驗組（50例）和對照組（25例），試驗組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸+維莫非尼+西妥昔單抗方案，對照組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸±貝伐珠單抗方案。入組患者可獲得伊立替康脂質(zhì)體、維莫非尼免費贈藥，本研究已通過上海長征醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批件編號：2024SL096）。具體細(xì)節(jié)可向研究醫(yī)師咨詢?！狙芯酷t(yī)師】王湛，門診時間：周四上午，地址上海市鳳陽路415號，其他時間在上海市和田路64號（上海長征醫(yī)院診療分部）并可掃描二維碼，加入和登錄王湛醫(yī)生網(wǎng)上工作站后進(jìn)行咨詢。

不是每位腸癌患者來就診時都能進(jìn)行手術(shù)治療的，有的患者在手術(shù)之前可能進(jìn)行了放療、化療等一系列的治療，這些治療會使腫瘤退縮，甚至消失。這類患者手術(shù)之后的病理結(jié)果就和沒做過治療、直接手術(shù)的患者不太一樣了。因為腫瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把長腫瘤的腸子或者淋巴結(jié)切成很薄的一片，在顯微鏡下去看的，所以在沒做手術(shù)的時候，是沒辦法得到病理分期的。假如我們把一位腸癌患者（張三）完全的復(fù)制了一個一模一樣的，張三1和張三2，我們給張三1直接做手術(shù)，把腫瘤切下來（實際上切不下來，假如，是假如），張三2去做了化療、放療，然后做手術(shù)，把腫瘤切了下來，那么張三2的腫瘤分期，絕大多數(shù)會比張三1的分期要早，或者說不會比張三1的病理更晚。這是，手術(shù)前做過治療的患者，術(shù)后病理一般會是“ypT數(shù)字N數(shù)字”的形式。沒做過治療、直接做手術(shù)的患者，術(shù)后病理會是“pT數(shù)字N數(shù)字”。這個小寫的英文字母“y”，就代表這位患者在手術(shù)前做過治療。那有什么意義呢？比如張三2做完了化療、放療，腫瘤退縮了，術(shù)后病理是一個ypT2N0的，也就是一期的腫瘤，（這里不會分期的，去看我其他的文章《【教你看腸癌病理】醫(yī)生，我這個腸癌是幾期？》）不代表張三2原來的腫瘤就是一期的，張三2的一期，是手術(shù)前放療、化療等治療的效果。而這部分病人，術(shù)后絕大多數(shù)還需要補(bǔ)充化療。具體需要咨詢腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，也就是手術(shù)前為患者安排治療方案的醫(yī)生。

T3N0M0和T4N0M0屬于二期，也就是中早期。雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是有一些因素，同樣也會影響患者的后續(xù)治療，我們叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”。【注意，這里只針對二期，才有高危二期，沒有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期?！磕敲茨男┮蛩厥恰案呶Ｒ蛩亍蹦兀坑幸韵聨追N：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌。這些都是形容腫瘤本身的惡性程度，這幾種癌惡性程度很高，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險也很高，需要化療。2、侵犯漿膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解T分期》。3、神經(jīng)侵犯。就是在顯微鏡下看到腫瘤的根長到了神經(jīng)上，神經(jīng)也是全身的一種網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，腫瘤如果長到了神經(jīng)上，發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會升高，所以需要化療。4、脈管瘤栓。脈管可以理解成血管。血栓基本都聽說過，就是血凝塊堵在血管里了，那瘤栓就是腫瘤細(xì)胞的團(tuán)塊堵在血管里了，在顯微鏡下，有時可以看到一些細(xì)小的血管里有腫瘤細(xì)胞的團(tuán)塊，也可以理解成腫瘤細(xì)胞入血了。發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率也會升高，所以需要化療。5、淋巴結(jié)清掃數(shù)少于12個。不知道什么是淋巴結(jié)清掃的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解N分期》。6、腫瘤伴有穿孔的。這種一般都是急診手術(shù)，患者發(fā)著高燒，肚子特別疼，來了醫(yī)院直接進(jìn)手術(shù)室了，打開肚子發(fā)現(xiàn)是腸子上的腫瘤穿孔了，即使術(shù)后病理沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那都穿孔了，腸子里的糞便帶著腫瘤細(xì)胞都漏到肚子里了，發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的概率肯定會升高，所以需要化療。7、切緣距離不夠的。一般發(fā)生在低位保肛的直腸癌患者，為了保住肛門，犧牲掉一些腫瘤的根治性。???以上這些因素，二期的患者如果有任何一個，都需要化療。

N分期代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，后面一般有三個數(shù)字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1和N2代表有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1轉(zhuǎn)移的少，N2轉(zhuǎn)移的多。那如何理解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系統(tǒng)和血管是一樣的，是一個全身的網(wǎng)絡(luò)管路系統(tǒng)，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系統(tǒng)比作是一條條的公路，那淋巴結(jié)就是路上的公交車站。常規(guī)的結(jié)直腸癌手術(shù)包括兩部分：①切除長腫瘤的腸管；②清掃區(qū)域淋巴結(jié)。切除長腫瘤的腸管就不用多說了，清掃區(qū)域淋巴結(jié)就是指把腫瘤周圍的淋巴結(jié)也一起都切掉。舉一個例子：在剛過去不久那三年，【假設(shè)城市之間的人可以互相流動】有一個人每天都在客運站（或者火車站）的大廳里溜達(dá)，每天和他擦肩而過的人很多【就是淋巴管要經(jīng)過腫瘤】如果這個人某天捅嗓子眼，突然發(fā)現(xiàn)他是陽性的，【就是腫瘤】那可能這個人所在整個市（或者縣）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是區(qū)域淋巴結(jié)清掃】但是不可能因為這一個陽性的人，把全世界的人都測一遍【就是不可能把全身淋巴結(jié)都切下來】如果整個市（或者縣）都測完了，都沒有陽性的【就是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N0】那這個市臨近的城市大概率也不會有因為這個人傳播的陽性【其他器官發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就比較低】如果這個市（或者縣）篩查出來1~3個陽性的【就是N1】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就大一點兒【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就高一點兒】如果這個市（或者縣）篩查出來4個以上陽性的【就是N2】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就很大了【就是其他地方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率就更高】這個時候（N1和N2）就需要化療，通過藥物來盡量降低因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。正常來說，結(jié)直腸癌手術(shù)規(guī)定至少清掃下來12個淋巴結(jié)，得到的結(jié)論才可靠。但是淋巴結(jié)不是直接能用眼睛直接看到的，它們都在脂肪里，要把規(guī)定范圍的這一大塊脂肪都切下來，送到病理科，病理科的醫(yī)生去用特殊的方法才能把淋巴結(jié)找出來，有的特別小的淋巴結(jié)（1~2毫米）可能醫(yī)生也都發(fā)現(xiàn)不了，但腫瘤的治療是“寧左勿右”，所以一般清掃的淋巴結(jié)數(shù)量如果少于12個，也認(rèn)為是一種危險因素，也需要化療。

T分期代表腫瘤根的深度，后面一般有4個數(shù)字：1、2、3、4，也就是T1、T2、T3、T4，數(shù)字越大，代表根越深。結(jié)直腸癌都是從腸子最里面開始長的，然后往腸壁里扎根，腫瘤就一直努力的往腸子外面長，腸子有4層，根越深，T分期越大。其中要注意的是T4，T4分兩種：T4a和T4b。一般病理上會有這樣一句話“腫瘤侵犯（或侵及）漿膜”，這就是T4a了。這個漿膜，就是腸子最外面的一層膜，可以想象成火腿腸外面那層皮，一般來說，T1、T2、T3的腫瘤，還在火腿腸里，但是T4的腫瘤，就已經(jīng)長到火腿腸最外面那層皮了。那長到最外面會有什么風(fēng)險呢，一些腫瘤細(xì)胞可能會從腸子里掉出來，像撒種子一樣散落在肚子里，那到底有沒有掉出來呢？掉出來多少呢？用現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段是無法確定的，只能說有這個風(fēng)險。所以，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T4N0的患者，也需要進(jìn)行化療。T4b呢，就是腫瘤確定從腸子里長出來了，而且長到了腸子周圍的器官，比如火腿腸旁邊放了個蘋果，腫瘤從火腿腸里長出來了，長到了蘋果上，蘋果那一塊也壞了，手術(shù)就需要把蘋果壞的那一塊也一起切掉，但有的時候也切不掉，需要根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的情況來決定。

結(jié)直腸癌的病理，一般可以分為5期：原位癌、一期、二期、三期、四期。原位癌，叫它“極早期”也可以，很少見，一般都是在做體檢，或者是因為腹瀉、便秘、痔瘡出血，做腸鏡時發(fā)現(xiàn)了息肉，用內(nèi)鏡切除了，發(fā)現(xiàn)剛要開始癌變。就好像野草的種子剛掉在地上，還沒來得及生根，就被掃走了。剩下的4個期別，是外科手術(shù)后常見的分期。通俗來講，“一期”是指早期，“二期”和“三期”是中期，“二期”是中期偏早，即中早期，“三期”是中期偏晚，是中晚期，“四期”是晚期?！耙黄凇本秃帽葮浞N子剛開始扎根，但是根比較淺，輕輕一拔就能拔掉；“二期”就好比樹已經(jīng)開始扎根了，但是還沒開花；“三期”就好比樹的種子已經(jīng)開始掉落了，有的掉在了樹周圍，有的隨風(fēng)吹到了更遠(yuǎn)的地方；“四期”就好比樹種子在其它地方又開始生根發(fā)芽了，或者在老樹根周圍有長出了一顆樹苗。但是所有的檢查單、病理單也沒寫“一二三四期”??？醫(yī)生是憑什么判斷這個腫瘤是幾期的呢？一般術(shù)后的病理單上，會有這么一串英文和數(shù)字：pT數(shù)字（1/2/3/4）N數(shù)字（0/1/2）這就是醫(yī)生判斷病期的標(biāo)準(zhǔn)，叫“TNM分期”，三個字母分別代表三個角度。其中，p代表是手術(shù)之后的病理（有的醫(yī)院也不寫這個字母）。判斷分期，最簡單的方法是“由重到輕”，或者叫“由晚到早”。第一步，看M分期。M就代表是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的意思，只有兩種情況：M0代表沒有，M1代表有。通過看術(shù)前的CT、核磁等報告，看看上面有沒有提到諸如肝、肺、腦、骨、子宮、卵巢等這些器官有占位/腫物/結(jié)節(jié)/陰影，并考慮是轉(zhuǎn)移的，【這點很重要，每個人的器官多多少少會長一些占位/腫物/結(jié)節(jié)/陰影，但并不代表就是腫瘤轉(zhuǎn)移】。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那就是M1，也就是“四期”，不用再看別的了，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那就是M0，然后繼續(xù)往下看：第二步，看N分期。N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意思，N0代表沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1代表有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是數(shù)量較少，N2代表有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且數(shù)量多。如果是N1和N2，那就是“三期”，不用看別的了，如果是N0，繼續(xù)往下看：第三步，看T分期。如果把腫瘤比作一顆樹，按T就代表腫瘤的根長了多深，后面一般有1/2/3/4這四個數(shù)字，數(shù)字越大，代表腫瘤根長的越深，其中T3或T4代表“二期”，T1或T2代表“一期”。更具體的，可以看我的其它文章。