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陳泳成主治醫(yī)師 中山六院 內(nèi)鏡中心 一、什么是結直腸腺瘤？結直腸腺瘤是起源于腸道黏膜的良性腫瘤，但別被“良性”二字迷惑——它被稱為“癌前病變”，是結直腸癌的“前身”。據(jù)統(tǒng)計，80%以上的結直腸癌由腺瘤演變而來，整個過程可能長達5-10年。高危人群：60歲以上老年人、有家族史者、肥胖/糖尿病/高脂血癥患者、長期高脂低纖維飲食者。二、腺瘤如何“黑化”成癌？腺瘤的癌變風險與其病理類型密切相關：管狀腺瘤（占70%）：多為帶蒂小結節(jié)，表面光滑，癌變率約1%-5%；絨毛狀腺瘤：基底寬、易出血，絨毛成分＞80%，癌變率高達30%-50%；絨毛狀-管狀腺瘤：兼具兩者特征，癌變率居中。關鍵信號：腺瘤直徑＞2cm、無蒂、表面潰瘍或質(zhì)地堅硬時，癌變風險顯著升高。三、如何早期發(fā)現(xiàn)腺瘤？1.癥狀自查：多數(shù)腺瘤無癥狀，但以下情況需警惕：便血（鮮紅或暗紅色，與痔瘡出血不同）；排便習慣改變（便秘與腹瀉交替、里急后重）；腹部隱痛或腸梗阻（大腺瘤阻塞腸腔時）。2.篩查金標準——結腸鏡：普通人群：40歲起每5-10年做一次結腸鏡；高危人群：有家族史者需提前至30歲開始篩查，每3-5年一次；輔助檢查：大便潛血試驗（初篩）、糞便基因檢測、CT結腸成像（無法耐受腸鏡時）。小貼士：結腸鏡不僅能發(fā)現(xiàn)腺瘤，大部分情況下還能直接切除＜1cm的病變，實現(xiàn)“診斷+治療”一步到位。四、腺瘤的治療：早切早安心1.內(nèi)鏡下切除：CSP（冷圈套器息肉切除術）：普遍適用于＜1cm無蒂腺瘤；EMR（內(nèi)鏡下黏膜切除術）：適合＜2cm的腺瘤，通過黏膜下注射液體墊高病變后切除；ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術）：針對＞2cm或癌變風險高的腺瘤，可完整剝離大塊組織。優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復快，術后1-2天即可出院。2.外科手術：當腺瘤體積巨大、內(nèi)鏡無法切除，或已癌變侵犯腸壁深層時，需行部分腸切除術+淋巴結清掃術等。3.藥物治療：術后可服用阿司匹林（需醫(yī)生評估）降低復發(fā)風險；益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，輔助修復腸黏膜。五、術后隨訪：防復發(fā)比治療更重要1.隨訪頻率：非癌變者可參考以下表格：癌變者：按結直腸癌隨訪方案，每3-6個月查CEA、CT，每年查腸鏡。2.隨訪內(nèi)容：腸鏡：觀察有無新發(fā)腺瘤或局部復發(fā)；腫瘤標志物（CEA）：監(jiān)測癌變跡象；影像學檢查（CT/MRI）：排查轉移（針對癌變患者）。六、預防復發(fā)：從生活細節(jié)做起1.飲食調(diào)整：多吃：全谷物、蔬菜（如西蘭花、胡蘿卜）、水果（如蘋果、香蕉）、魚類；少吃：紅肉（牛肉、豬肉）、加工肉（香腸、臘肉）、油炸食品；絕對避免：酗酒（每日酒精攝入＞30g增加復發(fā)風險）。2.運動與體重：每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）；保持BMI＜25，肥胖者減重5%-10%即可顯著降低風險。3.戒煙限酒：吸煙者腺瘤復發(fā)風險增加2倍，酒精攝入每日不超過1杯（女性）或2杯（男性）。4.藥物預防：高風險人群可在醫(yī)生指導下長期服用低劑量阿司匹林（75-100mg/天）。結語結直腸腺瘤并非“洪水猛獸”，但忽視它可能付出沉重代價。通過定期篩查、科學治療和健康生活方式，我們完全可以將癌變風險扼殺在萌芽狀態(tài)。記?。涸绨l(fā)現(xiàn)、早切除、勤隨訪，是守護腸道健康的三大法寶！07月02日
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 第二個問題呢，是有一個呃，病友問乙狀結腸管狀腺瘤下一步怎么辦，這種情況呢，是這樣的，就是乙狀結腸腺瘤呢，我們是，嗯，乙狀結腸腺瘤確實是結腸癌之前發(fā)病的一個前兆，我們嗯，有一部分腺瘤在某之后的某一個時間段可能會轉化成癌，所以說如果說你單次腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結腺瘤，你不要不要不要就是說很恐慌，你這其實恰恰說明你這個場景做的很及時。 我們，嗯，我需要看一下你這個限流是什么樣的，有的限流可能0.10.2，那你們繼續(xù)就隨診就可以了，但有的限流比較偏大，你的限流長到0.70.8，甚至一公分兩公分了，這個時候呢，就需要在內(nèi)鏡下趕緊給它，給它切掉。 啊，還有一種情況什么呢？就是你這個腺瘤病理的回報不太理想，比如說你是一個低分化，然后呢，呃，常州還有一些淋巴結的一些增大，那這種腺瘤可能考慮需要微創(chuàng)手術的一個治療，所以說針對你這種情況，你盡快把你的呃腸鏡的報告和病理的報告呃發(fā)給我，我?guī)臀規(guī)湍憧匆幌?，然后呢，再決定下一步怎么辦，這需要具體問題具體對待。2023年12月15日154
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 這是患者做完腸鏡，拿到病理報告后，最常見到的幾個名詞，那他們都是什么意思呢？腺瘤（liu）：也就是常說的“腸息肉”，是一種良性的“小肉團”，生長緩慢，雖然是良性的，但是如果不及時處理，任憑它生長，可能就會發(fā)生癌變，所以發(fā)現(xiàn)了腺瘤也要及時用腸鏡切除。一般來說，有“管狀腺瘤”、“絨毛狀腺瘤”、“乳頭狀腺瘤”等，這是這些“小肉團”在顯微鏡下的細胞形態(tài)，其中“管狀腺瘤”發(fā)生癌變幾率較低，而“絨毛狀腺瘤”和“乳頭狀腺瘤”的癌變幾率較高?！吧掀?nèi)瘤（liu）變”：是一個與“腺瘤（liu）”經(jīng)常一起出現(xiàn)的詞，常看到的“低級別上皮內(nèi)瘤變”、“高級別上皮內(nèi)瘤變”等，需要注意的是“高級別上皮內(nèi)瘤變”，這是一種癌前病變，意味著這個“息肉”已經(jīng)坐在腸癌的門檻上了，下一步就要變成癌了。更需要注意的是，有時腸鏡取的病理較為表淺，就像一個蘋果只取到了蘋果皮，這個果皮可能是“高級別上皮內(nèi)瘤變”，但是蘋果里面的果肉可能已經(jīng)是癌了，這就需要醫(yī)生借助腸鏡的圖像，看看這個息肉到底長的什么樣，或者再次取病理，取到果肉，可能就發(fā)現(xiàn)癌了。“腺癌（ai）”：顧名思義，就是腸癌，“腺”這個字，是說這個癌是由腺上皮細胞變成的，腸子最里面一層，全部都是腺上皮，所以絕大部分腸癌都是腺癌。2023年09月10日715
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肛腸外科 呃，這個MVSB問主任您好，我腸鏡息肉，病理報告降接成管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變，這個嚴重嗎？是癌嗎？ 剛進去拿到病。 ?。? 這個恭喜你，你這個不是癌啊，它是一個管狀腺瘤，但是是屬于癌前病變。 那么切掉，定期復查就可以。 啊，這是個早期發(fā)現(xiàn)，早期把它消滅掉啊，在還沒有癌變之前的一個非常好的一個方法。 所以我這次準備。 牽頭成立啊，已經(jīng)廣東省醫(yī)師協(xié)會啊，已經(jīng)批下來了，就是由我牽頭。 成立廣東省醫(yī)師協(xié)會。 中西肛腸醫(yī)師分會。 那么我就跟會長。 匯報工作。 三大塊工作，第一塊就是我們常見疾病。 像自漏裂的規(guī)范化，微創(chuàng)化，精準化治療方案，我們要做一個啊。 指南。 一個規(guī)范。 那么第二個就是一些少見病的處理的流程。 啊，像直腸陰道瘺啊，啊，骶前囊腫啊，啊，腸毛竇啊，嗯。 還有。 等，等一些。 像HV陽性的啊，這些肝病變啊，開隆肛瘺等等。 第三個就是結直腸腫瘤的早診早篩。 那結腸腫瘤現(xiàn)在的發(fā)病率已經(jīng)非常高了，已經(jīng)上升到第二位了，它的發(fā)病率僅次于肺癌。 其實結腸癌是最可以防，可以治的。 一個最難的。2022年06月01日943
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姜可偉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 胃腸外科 大腸癌是常見的惡性腫瘤，結腸癌和直腸癌。近年來結腸癌的發(fā)病呈上升趨勢，且有結腸癌多于直腸癌的趨勢。大約70%的結腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，從形態(tài)學上可以見到增生、腺瘤及癌變的各階段以及相應的染色體改變，歷時10-15年，但也有約30%的癌不經(jīng)腺瘤演變直接以癌巢的形式出現(xiàn)。結腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段以及多基因參與的細胞遺傳性疾病。從腺瘤到癌的演變過程約經(jīng)歷10-15年，在此癌變過程中，遺傳突變包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、錯配修復基因突變(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因過度表達(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺體的異常增生。腺瘤按形態(tài)學分類可以分為三種：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在組織學上腺瘤可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及混合型腺瘤。其中管狀腺瘤是大腸腺瘤中最常見的一種，其絨毛狀成分<20%。絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，其絨毛狀成分>80%,這是一種癌變傾向極大的腺瘤，一般癌變率為40%，因此被認為是一種癌前病變。其發(fā)病率僅為管狀腺瘤的1/10，且好發(fā)于直腸和乙狀結腸，臨床所見多為廣基型?；旌闲拖倭鲇址Q管狀絨毛狀腺瘤，這是指絨毛狀腺瘤成分所占比例在20-80%之間的那種腺瘤。在組織學上兼具有管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤的特征，并隨這兩種腺瘤成分比例的不同而有所不同，其惡變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)大腸腺瘤并無任何自覺癥狀，而多在纖維結腸鏡檢查或者X線鋇劑灌腸造影時無意發(fā)現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀為便血，根據(jù)腺瘤部位的不同，便血可呈鮮紅色或暗紅色，多數(shù)與糞便不混合，而是分布在糞便的表面，出血量一般不多。但當腺瘤位置較高，長期慢性少量出血時，可以引起貧血。較大的有蒂腺瘤在結腸內(nèi)可以引起腸套疊、腹部絞痛，如果在直腸內(nèi)還有可能隨排便脫出肛門外，甚至需要反復用手幫助其還納。在多發(fā)性腺瘤或當腺瘤較大時，還可以產(chǎn)生腹痛、便秘、腹瀉等排便習慣改變的癥狀。絨毛狀腺瘤在臨床上主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、便血、排便不盡感和黏液便，這些癥狀可同時存在，或只有其中一個或兩個，常需要與慢性腸炎和痢疾相鑒別。在絨毛狀腺瘤體積較大時，可有較多黏液分泌，甚至可以產(chǎn)生大量黏液性腹瀉，從而引起嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和細胞外容量減少。此時如不及時處理，可危及生命。部分位于直腸和乙狀結腸的較大的絨毛狀腺瘤除了可在排便時隨之經(jīng)肛門脫出外還可引起肛門墜脹不適、里急后重、便秘和腹部疼痛等癥狀。診斷：腺瘤的診斷一般通過直腸指檢、纖維結腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸雙重對比造影來完成。鑒于直腸和乙狀結腸是腺瘤的好發(fā)部位，約有2/3以上的大腸腺瘤發(fā)生在這一范圍內(nèi)，而氣鋇劑灌腸雙重對比造影對這一范圍內(nèi)的病變往往是顯示不清的，因此直腸指檢和纖維結腸鏡檢是不可省略的必要診斷步驟。纖維結腸鏡在定位上準確性較差，對發(fā)現(xiàn)在乙狀結腸以下范圍內(nèi)的病變，應常規(guī)加作硬管乙狀結腸鏡檢以幫助對病變進行更好地定位。治療：大腸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應及時予以去除。具體的去除方法則應根據(jù)腺瘤的大小、部位、數(shù)目以及有無癌變的情況進行適當?shù)倪x擇。其中最簡單的方法，也是首選的方法就是經(jīng)內(nèi)鏡摘除腺瘤。對于多發(fā)性腺瘤的處理，原則上宜選作病變腸段的切除。絨毛狀腺瘤的處理較管狀腺瘤應該更加謹慎，因為絨毛狀腺瘤具有兩大特征，一是腺瘤基底部與正常黏膜的分界不明顯，容易殘留、復發(fā)；二是癌變率高?；诮q毛狀腺瘤的上述特點，對直腸指檢可及范圍的內(nèi)的絨毛狀腺瘤應盡量采取經(jīng)肛門局部切除的方法，完整切除整個腺瘤，以免發(fā)生癌變后引起種植和復發(fā)。對位于腹膜返折平面以上的絨毛狀腺瘤來說，<1cm者可經(jīng)內(nèi)鏡中予以摘除；對>1cm的絨毛狀腺瘤則應經(jīng)腹作局部腫瘤切除或者局部腸段切除術。2021年08月19日1038
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朱思瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 1. 癌前疾病的定義？ 癌前疾病是指一些發(fā)生癌變危險性增加的疾病，或者患某些疾病時有較多的機會發(fā)生癌變。 2. 結腸癌的癌前疾病有哪些？ （1）結腸腺瘤：是結腸癌最密切相關的癌前疾病，是結腸黏膜腺體發(fā)生的真性腫瘤，也稱為腺瘤性息肉。腺瘤發(fā)生癌變的危險隨著腺瘤的大小，絨毛狀特征，異型增生的程度，患者年齡及位于左半結腸而增加。其中以絨毛狀腺瘤惡變率最高，絨毛管狀腺瘤次之，管狀腺瘤最低。 （2）家族遺傳性綜合癥 遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)，又稱Lynch綜合癥，是一種具有高度結腸癌危險的常染色體顯性遺傳病，也是最常見的遺傳性腫瘤。HNPCC發(fā)生結腸癌的平均年齡為45歲，基因攜帶者發(fā)生結腸癌的風險為80%。 家族性腺瘤性息肉病(FAP)是一種由結腸腺瘤性息肉?。ˋPC）基因突變所致的常染色體顯性遺傳病，本病息肉屬于腺瘤，多發(fā)生于遠端結腸，癌變的危險性很高。發(fā)生息肉的平均年齡為16歲，而突變率為88%，多數(shù)在35歲發(fā)生癌變，其癌變概率與息肉發(fā)現(xiàn)時間、年齡、息肉數(shù)量及體積相關。 Peutz-Jeghers綜合癥（P-J綜合癥）和家族性幼年性息肉病都屬于非腫瘤性息肉病，病理特征主要是錯構瘤。P-J綜合癥是一種常染色體顯性遺傳病，部分合并腺瘤性息肉，存在癌變風險。家族性幼年性息肉病的癌變率為13.8%，發(fā)生癌變平均年齡為39.2歲。 （3）炎癥性腸病 潰瘍性結腸（UC）隨著病程延長，可出現(xiàn)黏膜的異型增生和癌變。UC癌變的發(fā)生率與病程有關，病程越長，發(fā)生率越高。結腸鏡和活檢是本病最好的監(jiān)測和隨訪方法，關注病理有無隱窩上皮異型增生（上皮內(nèi)瘤變）或癌變。克羅恩?。–D）隨著病程延長，也可發(fā)生癌變。小腸 CD 炎癥部位可能并發(fā)癌腫，應重點監(jiān)測小腸，而結腸 CD 癌變危險性與 UC 相近，監(jiān)測方法相同。 3. 如何預防癌前病變發(fā)生？ 無論是遺傳性還是散發(fā)性疾病，環(huán)境因素都是影響疾病發(fā)生的重要因素，因此改變生活習慣尤為重要?？刂企w重、戒煙、粗纖維飲食、少吃紅肉等是有益的，服用阿司匹林、葉酸、鈣等是否獲益目前仍有學術爭議。近年研究顯示腸道菌群失調(diào)、膽汁酸代謝異常與結直腸癌發(fā)生、發(fā)展以及治療等有著密切關系。有學者認為通過調(diào)節(jié)腸道菌群可能影響和預防結直腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展。 4. 哪些人需要進行結腸癌的癌前病變篩查？ 國內(nèi)通常選擇50歲作為篩查的起始年齡，確立一般風險人群和高風險人群。 高風險人群：有以下任意一條者視為高風險人群： （1）大便潛血陽性； （2）一級親屬有結直腸癌病史； （3）以往有腸道腺瘤史； （4）本人有癌癥史； （5）有大便習慣的改變； （6）符合以下任意2項者：慢性腹瀉，慢性便秘，黏液血便，慢性闌尾炎或闌尾切除史，慢性膽囊炎或膽囊切除史，長期精神壓抑，有報警信號。 一般風險人群：無上述任意一條者。 5. 如何進行結腸癌的癌前病變的篩查？ 初篩針對全體目標人群推薦使用基于高危因素的問卷調(diào)查，糞便潛血試驗，血清腫瘤標志物之一或聯(lián)合使用。初篩確立的高風險人群進一步行全結腸鏡檢查，并個體化配合使用色素內(nèi)鏡和（或）電子染色內(nèi)鏡檢查，疑有問題處應予以活檢進行病理診斷。 針對無異常者篩查的間隔時間不應超過10年，對于一級親屬家族史者建議40歲開始篩查，以后每5年1次。建議以往有腸道低風險腺瘤史者在治療后5-10年內(nèi)復查腸鏡，高風險腺瘤史者在治療后3年內(nèi)復查腸鏡，如果第一次復查未見異常以后可延長隨訪時間間隔至5-10年。建議結腸癌根治術后患者1年內(nèi)復查腸鏡，以后每2-3年復查腸鏡，直腸癌根治術后患者前3年內(nèi)每3-6個月復查1次腸鏡，以后每2-3年復查1次腸鏡。建議炎癥性腸病患者在癥狀出現(xiàn)以后8-10年開始篩查。 補充兩個定義： 低風險腺瘤是指1次結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1-2個管狀腺瘤，直徑均小于10mm。 高風險腺瘤是指1次結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑大于10mm，或有1/3絨毛結構以上或高級別上皮內(nèi)瘤變。2020年07月03日2715
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