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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 有很多患者提問，患有磨玻璃結(jié)節(jié)，還可以吸煙嗎？目前的觀點是：磨玻璃結(jié)節(jié)與吸煙沒有絕對相關(guān)性，很多患者都是非吸煙人群。但如果發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，需要及時戒煙，吸煙會加速肺部病灶內(nèi)部異常突變。可能會導(dǎo)致結(jié)節(jié)生長加速，致使病情惡化。常說的肺部結(jié)節(jié)隨訪時間，都是在患者不吸煙的前提下，每3個月或半年或一年隨訪1次，這樣是比較安全的。如果患者長期吸煙，定期隨防也無法保證安全。有些病例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)在幾個月內(nèi)瘋狂加速生長，結(jié)節(jié)或包繞大血管或徹底轉(zhuǎn)移到其他地方，導(dǎo)致無法手術(shù)。這些結(jié)節(jié)加速生長的病例，唯一的共同點就是患者持續(xù)大量吸煙。目前相關(guān)研究顯示吸煙人群的磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后基因檢測發(fā)生Kras突變的可能性＞不吸煙人群，且預(yù)后更差。劃重點:磨玻璃結(jié)節(jié)與吸煙關(guān)系不大，但吸煙可能會加速磨玻璃結(jié)節(jié)進展，致使預(yù)后更差2022年12月15日
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 胸心外科 造成肺部結(jié)節(jié)的原因到現(xiàn)在為止，還沒有得到明確的致病因素，那么，造成肺部結(jié)節(jié)可能的原因都有哪些呢？（1）患者長期吸煙對肺部造成了污染，或者空氣中的污染物質(zhì)對肺部造成了損傷，導(dǎo)致炭沫附著在肺部表面，從而導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。（2）患者自身曾經(jīng)遭受過胸部的傷害，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)瘀血，從而導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)。（3）本身患有肺結(jié)核或者肺部炎癥的患者更容易導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)。（4）肺部良性腫瘤患者，如錯構(gòu)瘤，CT檢查時發(fā)現(xiàn)在肺部的類圓形陰影。（5）肺癌也是造成肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)的原因之一，此外還有肺部轉(zhuǎn)移瘤、痰栓、畸形、肺動靜脈瘺等原因，也可以導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)。同步視頻可以搜索我的抖音賬號(胸外科張慧君）進行觀看2022年11月23日2119
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樊繼波主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 啊，吸煙跟肺結(jié)節(jié)啊，這個肯定是。 有一定關(guān)系的啊。 不能說沒有一點關(guān)系啊，肯定是有一點關(guān)，一定關(guān)系的。 這個畢竟是在。 對于我們這個煙草來說，有粉塵啊，這樣的一些，哎，吸我們這個肺內(nèi)是吧，所以說適量。 啊，適量。 很多人說了啊誒有很多人他沒有吸煙，他為什么還會有肺結(jié)節(jié)。 好，這個問題就是非常值得我們關(guān)注的了啊。 很多人就造成了一定的這樣的一種誤區(qū)，就認為說誒吸煙與肺結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。 他為什么說沒有吸煙它也會得肺結(jié)節(jié)呢？是因為我們空氣當中的粉塵也是有異物。 也有可能會造成我們的肺。 啊，肺內(nèi)啊，吸入這樣的一種不好的東西。 還有呢，就是吸二手煙，還有就是很多人做飯啊，吸這種抽油煙機的啊，這樣的一種粉塵。 啊，也會引起啊，這樣的一個肺結(jié)節(jié)。 的產(chǎn)生。 所以說。 啊，我們不能夠啊。 啊，認為不吸煙的人也會有肺結(jié)節(jié)，那就認為吸煙啊，與肺結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。 而且現(xiàn)在已經(jīng)非常明確了，這個煙草啊，與癌癥的這個。 發(fā)生率呢有相當高的啊這樣的一種相關(guān)性，這是已經(jīng)明確的了。 但是很多人也說，有些人90多歲了啊，八九十歲了，吸煙都沒有問2022年11月22日35
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 昨天門診，有很多咨詢肺結(jié)節(jié)的人士，問我最多的其中一個問題，就是“我這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是因為“發(fā)炎”造成的？”通常說的“發(fā)炎”，其實在醫(yī)學上成為“炎癥”或者“炎性疾病”。肺小結(jié)節(jié)在人體內(nèi)出現(xiàn)的原因可以分為三種情況，就是炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。肺部的炎性疾病可以是由灰塵、細菌、真菌等感染引起，也可以是因為自身免疫問題引起，而且不要以為都會出現(xiàn)明顯的咳嗽咳痰、發(fā)熱的癥狀，很多時候可以沒有一點癥狀，但在CT影像可以表現(xiàn)出肺結(jié)節(jié)的形態(tài)。炎癥吸收以后就可能遺留一些的肺纖維條索，這個類似于皮膚上的受傷后形成的瘢痕。少數(shù)先天性疾病也可呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)，比如血管畸形，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現(xiàn)為在肺內(nèi)較高密度的結(jié)節(jié)樣病灶。至于腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續(xù)發(fā)展下去具有癌變可能的一些病變。因此，肺結(jié)節(jié)，或者肺磨砂玻璃小結(jié)節(jié)，并不能與肺癌畫上等號。如果肺結(jié)節(jié)從CT影像檢查上看，看起來很“不乖”，像花朵一樣長了小花瓣（醫(yī)學上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質(zhì)中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等等，出現(xiàn)這些CT征象才屬于肺癌高危結(jié)節(jié)，也就是說，像花朵的肺結(jié)節(jié)需要注意肺癌可能。當然，良惡性結(jié)節(jié)都可以牽拉胸膜，這需要由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進行判斷。2021年03月18日2906
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 人群中通過CT檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有關(guān)肺結(jié)節(jié)的科普文章很多，已經(jīng)深入人心，呼吸科還診治一種少見?。航Y(jié)節(jié)病。 結(jié)節(jié)病和我們平時講的肺結(jié)節(jié)不是一個病。 什么是肺結(jié)節(jié)？ 肺結(jié)節(jié)影像學表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 而結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)慢性非干酪性肉芽腫疾病，是一種病因未明的全身性疾病，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官，臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，重者可有胸悶氣促、呼吸困難和低氧血癥。普通X射線檢查或者肺部CT初期多為雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤.最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 因為結(jié)節(jié)病受累器官比較多，診查是需要根據(jù)病情進行全面檢查，大致要檢查如下項目： 1、血常規(guī)、血沉、血C反應(yīng)蛋白、血免疫球蛋白（包括補體）、血清溶菌酶、血β2微球蛋白、類風濕因子、肝功能、腎功能、血脂分析、血鈣、尿鈣、血SACE、血T細胞亞群等； 2、肺功能檢查，包括彌散功能檢查； 3、肺部CT平掃+增強； 4、放射性核素67Ga顯像； 5、腹部B超； 6、心電圖、心臟扇超； 7、眼科裂隙燈顯微鏡檢查； 8、選擇性活檢部位進行活檢以明確病理診斷，比如經(jīng)纖支鏡內(nèi)膜活檢（FOB）、經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）、電視輔助下縱膈鏡肺或淋巴結(jié)活檢、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺活檢、開胸肺或淋巴結(jié)活檢。其他皮膚黏膜活檢、表淺淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肝穿刺活檢、經(jīng)皮腎穿刺活檢等。 以下是結(jié)節(jié)病最新治療進展 結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,以肺部受累最為常見,也可累及皮膚、眼、心臟、神經(jīng)、周圍淋巴結(jié)等。結(jié)節(jié)病的發(fā)病呈世界性分布,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查和病理學表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病目前尚無根治性的治療方法,糖皮質(zhì)激素仍然是首選治療。以下是結(jié)節(jié)病的流行病學特點、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的進展。 一、流行病學特點 結(jié)節(jié)病的發(fā)病率和流行率及其臨床表現(xiàn)在不同地理區(qū)域、不同性別、不同種族和年齡組之間有很大差異。結(jié)節(jié)病的發(fā)病率在北歐國家及非裔美國人中最高,分別為(11～24)/10萬和(18-71)/10萬,而在亞洲國家中最低,約為1/10萬。在同一國家,結(jié)節(jié)病的分布因地理區(qū)域而異,人口密度低的地區(qū)結(jié)節(jié)病的患病率較高。國外數(shù)據(jù)表明結(jié)節(jié)病平均發(fā)病年齡為40~55歲,男性(30~50歲)比女性(50~60歲)的發(fā)病年齡更小,男女患病比例為1.20:1.75,我國的結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低,平均發(fā)病年齡為47.96歲,男女比例為1:1.6 二、病因 結(jié)節(jié)病的病因目前尚不清楚。許多研究表明,遺傳易感性、環(huán)境因素及生活方式與結(jié)節(jié)病的發(fā)展相關(guān)。 (一)遺傳因素 遺傳易感性是疾病風險的重要組成部分。有結(jié)節(jié)病家族史的患者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風險增加3.7倍,且隨著患病親屬數(shù)量的增加,患病風險也增加。據(jù)估計,結(jié)節(jié)病的遺傳率為39%。人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)編碼的2型主要組織相容性復(fù)合體( type 2 majorhistocompatiblity complex, MHC Ⅱ)是導(dǎo)致不同種族患者疾病易感性和表型的主要因素。 (二)環(huán)境因素 美國的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)了與結(jié)節(jié)病相關(guān)的多種環(huán)境暴露,包括發(fā)霉環(huán)境、殺蟲劑職業(yè)暴露和從事農(nóng)業(yè)工作。另外,鑄鐵工人(接觸二氧化硅粉塵)和消防員等職業(yè)也被認為是危險因素。病原體也可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病,有研究觀察到結(jié)節(jié)病患者組織中微生物DNA和蛋白質(zhì)抗原增加。并且,分枝桿菌的一些病原體相關(guān)的分子模式如分枝桿菌過氧化氫-過氧化物酶、超氧化物歧化酶A、索狀因子等能夠誘導(dǎo)小鼠肺肉芽腫?？傊?許多研究表明吸入性的環(huán)境因素,如微生物性氣溶膠和一些無機物,都可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病。 （三）生活方式 吸煙者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風險較低,可能原因是吸煙與T淋巴細胞功能和巨噬細胞吞噬活性的抑制有關(guān),吸煙可能通過干擾巨噬細胞淋巴細胞的活化過程,從而影響肉芽腫的形成。然而,值得注意的是,吸煙與結(jié)節(jié)病之間的負相關(guān)性在亞洲人群中尚未觀察到,可能在不同地區(qū)或人群中、結(jié)節(jié)病的病因不同。 肥胖人群發(fā)生結(jié)節(jié)病的風險較高,其具體機制尚未明確。肥胖患者脂肪細胞過度分泌瘦素是可能的原因之一。 瘦素是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎脂肪因子,能夠維持自身反應(yīng)性細胞增殖,從而增加自身免疫和結(jié)節(jié)病的風險。 三、臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病,幾乎可以波及體內(nèi)所有器官,30%~60%的結(jié)節(jié)病患者在發(fā)現(xiàn)本病時并無明顯的癥狀和體征。結(jié)節(jié)病有急性、亞急性和慢性型表現(xiàn),較為急性發(fā)病時,20%~50%可表現(xiàn)為L?fgren綜合征,即結(jié)節(jié)紅班、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛。 (一)肺結(jié)節(jié)病 90%以上的結(jié)節(jié)病患者有肺內(nèi)或者胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的受累,呼吸道癥狀較輕,常見癥狀包括干咳、呼吸困難、喘息等,多伴有全身癥狀,如發(fā)熱、乏力和體重減輕。肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙并伴有彌散功能下降和小氣道功能受限。 肺結(jié)節(jié)病典型的影響學表現(xiàn)為雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)浸潤。肺內(nèi)改變早期為肺泡炎表現(xiàn),繼而發(fā)展為肺間質(zhì)浸潤,晚期發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。根據(jù)胸部X線表現(xiàn),結(jié)節(jié)病可分為5期(Scandding分期):0期為x線無異常表現(xiàn),常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病;Ⅰ期為僅有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大,而肺部無異常; Ⅱ期表現(xiàn)為肺部彌漫性病變伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期為肺部彌漫性病變而不伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅳ期表現(xiàn)為肺纖維化伴有蜂窩肺形成、肺囊腫和肺氣腫等改變。 (二)皮膚結(jié)節(jié)病 16%~32%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚受累,分為特異性和非特異性兩種。結(jié)節(jié)性紅斑最常見,為非特異性皮膚表現(xiàn),多為結(jié)節(jié)病的早期表現(xiàn),多發(fā)生于女性,典型的結(jié)節(jié)性紅斑表現(xiàn)為無痛、紅斑隆起的皮膚損害,多見于前臂和下肢,特異性皮膚表現(xiàn)包括斑片或結(jié)節(jié)性病變、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹、皮膚斑點、魚鱗癬、潰瘍、瘢痕組織等,狼瘡樣皮損常見于慢性進展性結(jié)節(jié)病,并可累及多器官,有趣的是,文身部位易形成肉芽腫。 (三)心臟結(jié)節(jié)病 至少有2%~7%的結(jié)節(jié)病患者有明顯的心臟受累,而隱匿性心肌受累可能>20%,并且,心臟結(jié)節(jié)病可在無肺部或全身受累及的情況下發(fā)生。心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病患者突然死亡的重要原因,因此早期診斷和治療至關(guān)重要。其臨床表現(xiàn)并無特異性,包括束支傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯充血性心律失常、心肌病所致的心力衰竭等。由于大量的肉芽腫浸潤及心肌纖維化,心臟結(jié)節(jié)病患者死亡的主要原因是室性心律失常、高度的房室傳導(dǎo)阻滯或進行性的心力衰竭。 (四)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病 4%~10%的結(jié)節(jié)病患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任一部分,最常見的受累部位是腦神經(jīng)、腦膜、腦實質(zhì)、脊髓、下丘腦和垂體。累及下丘腦垂體時可能導(dǎo)致各種內(nèi)分泌失調(diào),包括高催乳素血癥、睪酮水平下降、促卵泡激素或促黃體生成素下降,以及尿失禁,而腦垂體的磁共振成像并不一定顯示異常。 (五)眼結(jié)節(jié)病 葡萄膜炎是結(jié)節(jié)病最常見的眼部表現(xiàn),在黑種人和亞洲結(jié)節(jié)病患者中的發(fā)生率為10%~30%,多達1/3的結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者沒有癥狀,也有的患者出現(xiàn)視力受損和眼部疼痛。 （六)其他器官受累 肝臟受累表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、腹痛,少數(shù)患者可有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高。脾臟受累會導(dǎo)致脾大,多無癥狀。腎臟結(jié)節(jié)病的發(fā)生率為5%,常見1.25-雙羥維生素D過度產(chǎn)生,導(dǎo)致血鈣和尿鈣水平增高。結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎通常以侵犯大關(guān)節(jié)為主,表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)炎。 四、結(jié)節(jié)病的診斷 (一)血清生物標志物 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(serum angiotensin convertingenzyme,SACE)是典型的結(jié)節(jié)病生物標志物。ACE是由結(jié)節(jié)病肉芽腫中的上皮樣細胞產(chǎn)生,SACE水平被認為是反映肉芽腫疾病負擔的生物標志物。然而,ACE對于診斷和評估結(jié)節(jié)病的預(yù)后作用還有待商議。SACE用于結(jié)節(jié)病的診斷在不同人群中的敏感性為41%~100%,特異性為83%～99%。并且,SACE的水平受檢驗試劑、受檢人群、ACE抑制劑的應(yīng)用及個體ACE基因的變異等的影響。雖然SACE水平升高意味著診斷結(jié)節(jié)病的可能性增高,但將SACE作為單獨的結(jié)節(jié)病診斷檢測,其特異性不足。盡管如此, SACE可能在疾病活動的評估中發(fā)揮作用。當SACE超過正常上限2倍時,其診斷結(jié)節(jié)病的特異性高。 其他血清生物標志物包括反映CD4+T輔助細胞的激活,如血清白細胞介素2受體(Serum interleukin 2 receptor，sIL 2R)、趨化因子CXCL9、CXCL10和CXCL11;反映巨噬細胞的活化,包括殼三糖酶、溶菌酶和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A.SAA),基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù),殼三糖靜和sIL 2R最有望作為結(jié)節(jié)病疾病活動的生物標志物。SAA在診斷中具有潛在的生物標志物作用,在結(jié)節(jié)病或非結(jié)節(jié)病的肉芽腫性疾病中,肉芽腫活檢標本染色及血清檢測SAA具有很高的特異性。 (二)基因標志物和新興的生物標志物 前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病與特定基因相關(guān),包括HLA-Ⅰ,HLA-Ⅱ、白細胞介素1a等的基因多態(tài)性。全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome wide association studies，GWAS)及免疫芯片檢測證實了一些與結(jié)節(jié)病相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism, SNP),包括與annexinA11, RAB23, NOTCH4, BTNL2, HLA B, HLA-DBI及白細胞介素23-R相關(guān)的SNPs,但是,一些SNPs的具體生物學意義仍不清楚,這也是GWAS的局限性。全基因組分析有助于更深入地了解結(jié)節(jié)病和其他疾病,超越特定的生物標志物并以系統(tǒng)生物學方法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的發(fā)病機制和治療靶點,是一種有前景的方法。 在一項比較正常肺組織和結(jié)節(jié)病患者的肺組織基因表達的研究中發(fā)現(xiàn),不僅Th1免疫反應(yīng)相關(guān)基因上調(diào),調(diào)節(jié)巨噬細胞來源的金屬基質(zhì)蛋白酶12和ADAM樣decysin-12基因也都有所上調(diào)。由于組織樣本的基因表達檢測需要進行活檢,因此近年有學者研究外周血的基因表達分析是否能夠作為檢測結(jié)節(jié)病組織肉芽腫性炎的替代物,用于診斷結(jié)節(jié)病和監(jiān)測疾病的活動。 (三)影像學檢查 HRCT是評估結(jié)節(jié)病肺部受累的主要成像方法。對于有L?fgren綜合征的患者,僅通過X線胸片和觀察疾病的病程即可診斷,然而在大多數(shù)其他疑似結(jié)節(jié)病的患者中,HRCT可顯示支持診斷的特征,如支氣管血管串珠征。此外 HRCT能夠顯示肺實質(zhì)受累的程度,并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的并發(fā)癥,如纖維化、曲霉感染、肺動脈高壓等. HRCT顯示的纖維化程度結(jié)合肺功能參數(shù),能夠提供重要的預(yù)后信息。 PET/CT顯示結(jié)節(jié)病受累部位代謝活性增強,相比于其他影像學檢查更為敏感,能夠幫助判斷是否累及全身其它部位,并用于指導(dǎo)診斷性活檢,但當存在惡性腫瘤、肺結(jié)核、惡性肉瘤樣變、感染等時,PET/CT也顯示代謝活性增強,因此其特異性較低。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),PET/CT掃描的SUVmax值(maximum standardized uptake value)與英夫利昔單抗用于復(fù)發(fā)性肺結(jié)節(jié)病的治療前后用力肺活量的改變明顯相關(guān),說明PET/CT對于預(yù)測這類患者英夫利昔單抗的治療效果有一定的價值。 基于生長抑素受體的PET/CT也可用于結(jié)節(jié)病的檢查.2型生長抑素受體(somatostatin reeptor, SSTR)在結(jié)節(jié)病患者中由巨噬細胞和上皮樣細胞表達。在心臟結(jié)節(jié)病患者中,基于SSTR的PET/CT與心臟磁共振(cardiacnuclear magnetic resonance, CMR)有96%的一致性。 (四)支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病的一個重要診斷方法,可以顯示典型的支氣管內(nèi)肉芽腫性改變,如鵝卵石樣變,支氣管鏡活檢是一種簡單、安全的方法,可用于組織學的確診。研究表明,即使沒有肉眼可見的支氣管異常,活檢也有20%的概率發(fā)現(xiàn)非壞死性肉芽腫。支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)同樣能為診斷提供支持性證據(jù),并有助于排除其他原因。 BALF中淋巴細胞增多,CD4+T細胞/CD8+ T細胞比值升高(>3.5)或CD4+CD103+T細胞/CD4+T細胞比值降低(15mg/d的劑量,對糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的患者通常在2-4周即可觀察到病情改善。當糖皮質(zhì)激素劑量2018年11月21日4277
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。本病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢。 結(jié)節(jié)病的發(fā)病情況，世界各地頗有不同，在寒冷的地區(qū)和國家較多，熱帶地區(qū)較少。瑞典年發(fā)病率最高，為64/10萬，尸檢實際患病率可達267/10萬-641/10萬。其他北歐地區(qū)年發(fā)病率為17.6/10萬-20/10萬。美國年發(fā)病率為11/10萬-40/10萬，以黑人居多。日本自1912年于1990年已報道3106例，我國1958年報道首例，至1991年全國已報道了400余例。 結(jié)節(jié)病多見于中青年人，兒童及老人亦可罹患。據(jù)統(tǒng)計，20-40歲患者占總?cè)藬?shù)的55.4%，19歲以下占12.9%， 60歲以上占8.3%。我國平均發(fā)病年齡為38.5歲，30-49歲占55.6%。男女發(fā)病率大致相同，女略多于男（女：男為7:5），黑人女性為男性的2倍。 病因病理： 病因和發(fā)病機制：病因尚不清楚。曾對感染因素（如細菌、病毒、支原體、真菌類等）進行觀察，未獲確切結(jié)論。對遺傳因素也進行過研究，未能證實。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達50％，因此提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實驗未證實此論點?，F(xiàn)多數(shù)人認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機制。在某種（某些）致結(jié)節(jié)病抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細胞（Am）和T4細胞被激活。被激活的Am釋放白細胞介素－1（IL－1），IL－1是一種很強的淋巴因子，能激發(fā)淋巴細胞釋放IL－2，使T4細胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴細胞活化，釋放免疫球蛋白，自身抗體的功能亢進。被激活的淋巴細胞可以釋放單核細胞趨化因子、白細胞抑制因子和巨噬細胞移行抑制因子。單核細胞趨化因子使周圍血中的單核細胞源源不斷地向肺泡間質(zhì)聚集，結(jié)節(jié)病時其肺泡內(nèi)濃度約為血液的25倍。在許多未知的抗原及介質(zhì)的作用下，T淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞等浸潤在肺泡內(nèi)，形成結(jié)節(jié)病早期階段－－肺泡炎階段。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細胞成分不斷減少，而巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細胞釋放的纖維連結(jié)素（fibronectin,Fn)能吸引大量的成纖維細胞（Fb)，并使其和細胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細胞所分泌的成纖維細胞生長因子（growth factor of fibroblasts,GFF),促使成纖維細胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失，而導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。 總之， 結(jié)節(jié)病是未知抗原與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個體的差異（年齡、性別、種族、遺傳因素、激素、HLA）和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢。 病理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細胞的聚集，其中有多核巨噬細胞，周圍有淋巴細胞，而無干酪樣病變（圖2－11－1）。在巨噬細胞的泡漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（asteroid body)。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。肉芽腫的組織形態(tài)學表現(xiàn)并無特性，可見于分支桿菌和真菌感染，或為異物或外傷的組織反應(yīng)，亦可見于鈹病、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等，應(yīng)行鑒別。但在多器官中見到同樣的組織病變，結(jié)合臨床資料，可診斷本病。 臨床表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥?、肺氣腫、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30％左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15％的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結(jié)膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害?？v隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50％的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5％的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。 結(jié)節(jié)病可以累及一個臟器，也可以同時侵犯多個臟器。 化驗檢查： 一、血液檢查 活動進展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為17.6-34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素－2受體（IL－2R）和可溶性白介素－2受體（sIL－2R）升高，對結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。也可以a1－抗胰蛋白酶、溶菌酶、2－微球蛋白（2－MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結(jié)蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。 二、結(jié)核菌素試驗 約2／3結(jié)節(jié)病人對100u結(jié)核菌素的皮膚試驗無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 三、結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗 以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4－6周后擴散到3－8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽性率為75％－85％左右。有2％－5％假陽性反應(yīng)。因無標準抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。 四、活體組織檢查 取皮膚病灶、淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。 五、支氣管肺泡灌洗液檢查 結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細胞的功能亦明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報道若淋巴細胞在整個肺效應(yīng)細胞中的百分比大于28％時，提示病變活動。 六、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB） 結(jié)節(jié)病TBLB陽性率可達63％－97％，0期陽性率很低，Ⅰ期50％以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。 七、X線檢查 異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90％以上患者伴有胸片的改變。目前普通X線片對結(jié)節(jié)病的分期仍未統(tǒng)一。1961年，Scandding將結(jié)節(jié)病分為四期（1－4期），近年又將其分為五期（0，1－4期）。而目前較為常用的仍是Siltzbach分期，國內(nèi)亦采用此分類方法。 0期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。 Ⅰ期 兩側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右氣管旁淋巴結(jié)腫大，約占51％。 Ⅱ期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分布于兩側(cè)，呈1－3mm的結(jié)節(jié)狀、點狀或絮狀陰影。少數(shù)病例可分布在一側(cè)肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化，約占25%。 Ⅲ期 僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大，約占15％。 以上分期的表現(xiàn)并不說明結(jié)節(jié)病的發(fā)展的順序規(guī)律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。 八、胸部計算機體層掃描（CT） 普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準確估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確，其層厚為1－2mm。 九、67鎵（67Ga）肺掃描檢查 肉芽腫活性巨噬細胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫性病變和肺門淋巴結(jié)可被67Ga所顯示，可協(xié)助診斷，但無特異性。 診斷和鑒別： 診斷：結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為：①胸部影像學檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R 高；⑤舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗陽性或弱陽性；⑥BALF中淋巴細胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血鈣、高尿鈣癥；⑧Kveim試驗陽性；⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。 鑒別診斷： 應(yīng)與下列疾病鑒別： 一、肺門淋巴結(jié)結(jié)核 患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗多為陽性，肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時鈣化?？梢姺尾吭l(fā)病灶。 二、淋巴瘤 常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等, 胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結(jié)?？v隔受壓可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。結(jié)合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。 三、肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征，對可疑的原發(fā)灶作進一步檢查可助鑒別。 四、其他肉芽腫病 如外源性肺泡炎、鈹病、矽肺、感染性、化學性因素所致的肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。 治療： 因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ 期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30－60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為15－30mg/d，維持量為5－10mg/d用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。 凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。 預(yù)后預(yù)防： 與結(jié)節(jié)病的病情有關(guān)。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進行性，侵犯多個器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化， 或急性感染等則預(yù)后較差。死亡原因常為肺原性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報道平均5年隨訪中34％病例完全恢復(fù)，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％。 預(yù)防常識： 患者首先要增強治療信心與耐心，本病大多數(shù)可通過治療或自然緩解，但其恢復(fù)過程常需數(shù)年。要注意保護眼睛、皮膚、關(guān)節(jié)，以防該部位損害加重；預(yù)防呼吸道感染，可減輕肺部的損害。2009年06月06日26969
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