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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨折分類AO/ASIF對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的早期分類是將其分為楔形變、塌陷、楔變和塌陷、“Y”形骨折、“T”形骨折以及粉碎骨折。1990年，AO又提出了一種新的脛骨近端骨折的分類，將其分為A、B、C3種，每一種骨折又分3個(gè)亞型，代表了不同程度的損傷?，F(xiàn)在，比較合理、臨床上應(yīng)用也最廣泛的一種分類是Schatzker(1993)分類，它歸納總結(jié)了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型。Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無關(guān)節(jié)面塌陷。大多數(shù)發(fā)生在松質(zhì)骨致密，可抵抗塌陷的年輕患者。Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂塌陷，是外側(cè)屈曲應(yīng)力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。Ⅲ型：單純外側(cè)平臺(tái)塌陷。關(guān)節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，但常常是中心區(qū)域的塌陷。根據(jù)塌陷發(fā)生的部位、大小及程度，外側(cè)半月板覆蓋的范圍，可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定型比中心性塌陷為重。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，比外側(cè)平臺(tái)骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。常見類型是內(nèi)髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線像檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關(guān)節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。2022年10月26日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，55%~70%的脛骨平臺(tái)骨折是脛骨外髁骨折。此時(shí)，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折，塌陷骨折，或二者并存。而內(nèi)翻應(yīng)力是否造成脛骨內(nèi)髁骨折文獻(xiàn)中有不同的意見，一種意見認(rèn)為仍然是外翻應(yīng)力時(shí)股骨外髁對(duì)脛骨內(nèi)髁產(chǎn)生剪切應(yīng)力而發(fā)生脛骨內(nèi)髁骨折，另一種意見則認(rèn)為存在內(nèi)翻應(yīng)力所致之脛骨內(nèi)髁骨折。2022年10月26日223
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耿永生主治醫(yī)師 寧晉縣第四醫(yī)院 骨科 脛骨平臺(tái)骨折是常見的下肢骨折，其治療方法也很多，治療方案主要取決于損傷的類型并結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脛骨平臺(tái)骨折往往合并韌帶損傷，這為治療和康復(fù)帶來了困難，但目前越來越多的證據(jù)表明恢復(fù)骨折解剖和早期活動(dòng)是取得良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。因而現(xiàn)在脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是最大程度的恢復(fù)下肢對(duì)線和關(guān)節(jié)功能。寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生 脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，Schatzker分型是脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型之一。2021年04月20日1691
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 脛骨平臺(tái)骨折 脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。 脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)脛骨平臺(tái)骨折，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。病因：脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)．共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。治療：脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)為目的。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)．骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對(duì)恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。 臨床表現(xiàn) 傷后膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)障礙，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均有關(guān)節(jié)內(nèi)積血，應(yīng)注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制特別健康搜索是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側(cè)副韌帶損傷在對(duì)側(cè)該側(cè)副韌帶的壓痛點(diǎn)，即為其損傷的部位，在斷裂者，側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn)為陽性清晰的膝正側(cè)位X線片，可顯示骨折情況，特別對(duì)于無移位骨折。脛骨平臺(tái)骨折 Hohl根據(jù)805例做了簡單分類：無移位骨折及移位骨折前者占24%，后者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各占26%，全壓縮11%，劈裂3%粉碎10% Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型。 Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)的單純楔形骨折或劈裂骨折 Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂壓縮性骨折。 Ⅲ型鶒：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮性骨折。 Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 Ⅴ型：包括內(nèi)側(cè)平臺(tái)與外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙髁骨折。 Ⅵ型：同時(shí)有關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈?dāng)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。 并發(fā)癥 1.畸形愈合 因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負(fù)重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當(dāng)膝內(nèi)翻＞5°，外翻＞15°，患者行走時(shí)疼痛，應(yīng)即時(shí)矯正手術(shù)，如脛骨結(jié)節(jié)下3cm做倒V形截骨術(shù)。 2.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)面不平滑和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。青壯年骨折后出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎并不是人工全膝關(guān)節(jié)置換的理想適應(yīng)證。若關(guān)節(jié)炎局限于內(nèi)側(cè)室或外側(cè)室可用截骨矯形來矯正；若是兩個(gè)室或3個(gè)室的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，則需行關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在決定是否手術(shù)治療時(shí)，年齡、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及是否有感染等因素起著重要作用。脛骨平臺(tái)骨折 3.膝關(guān)節(jié)僵硬 平臺(tái)骨折后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術(shù)而做的軟組織暴露所致。術(shù)后的制動(dòng)使上述因素進(jìn)一步惡化，一般制動(dòng)時(shí)間超過3～4周，常可造成某種程度的關(guān)節(jié)永久僵硬。 診斷 一般均無困難，關(guān)鍵是對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其是年輕醫(yī)師對(duì)X線平片經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺(tái)被壓縮征應(yīng)注意。 伴有韌帶損傷者仔細(xì)檢查，必要時(shí)術(shù)中同事予以探查判定之。其伴發(fā)率占5%左右(收治運(yùn)動(dòng)傷多的醫(yī)院亦可高達(dá)10%以上)并注意有無腘動(dòng)脈腓總神經(jīng)等伴發(fā)傷。 對(duì)斷定不清者亦可行CT掃描；個(gè)別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。編輯本段疾病描述 脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)，也兩個(gè)微凹面，并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板增強(qiáng)凹面，與股骨髁的相對(duì)面形成運(yùn)動(dòng)軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，由于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。編輯本段疾病病因 脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大的內(nèi)翻或外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。受傷過程中，股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力，可導(dǎo)致劈裂骨折塌陷骨折，或兩者并存。實(shí)際上，單純劈裂骨折只發(fā)生于骨松質(zhì)致密的年輕人，惟有此關(guān)節(jié)面才能夠只承受壓縮力隨著年齡的增加，脛骨近端致密的骨松質(zhì)變得稀疏，不再只承受壓縮應(yīng)力，當(dāng)存在軸向壓縮載荷時(shí)，發(fā)生塌陷或劈裂塌陷骨折。 某些學(xué)者認(rèn)為，一側(cè)的側(cè)副韌帶完整，對(duì)于產(chǎn)生對(duì)側(cè)的平臺(tái)骨折是必不可少的條件在外翻應(yīng)力自股骨外髁向脛骨外側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的作用類似一鉸鏈；而在內(nèi)翻應(yīng)力自股骨內(nèi)髁向內(nèi)側(cè)平臺(tái)傳導(dǎo)造成骨折時(shí)，外側(cè)副韌帶的作用亦類似于鉸鏈。但是隨著MRI檢查應(yīng)用的增多發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折病人合并的韌帶損傷發(fā)生率，比以前認(rèn)為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度另外，常常合并軟組織損傷，譬如外側(cè)平臺(tái)骨折常合并MCL或ACL，損傷，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折常合并LCL或交叉韌帶或腓總神經(jīng)、血管損傷。劈裂骨折是剪式應(yīng)力所致，應(yīng)與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別后者常合并膝關(guān)節(jié)骨折脫位，導(dǎo)致重度不穩(wěn)定。編輯本段病理生理 脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷，根據(jù)暴力作用的大小，方向不同，脛骨平臺(tái)骨折可分為以下類型： 1、單純脛骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折。（二型） 3、單純平臺(tái)中央塌陷骨折。（三型） 4、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。（四型） 5、脛骨內(nèi)、外髁骨折。（五型） 6、脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）編輯本段治療方案 1。非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：脛骨平臺(tái)骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手術(shù)切開復(fù)位骨折。 (2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關(guān)節(jié)穿刺，抽吸關(guān)節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張，間接牽拉整復(fù)部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，能使膝屈曲活動(dòng)達(dá)90°，并使關(guān)節(jié)塑型。 (3)關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定：關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定技術(shù)正在開始使用，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的軟組織損傷少，提供較好關(guān)節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡入口位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，并在膝關(guān)節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關(guān)節(jié)，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側(cè)半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?fù)，評(píng)估骨折塊塌陷及劈裂情況。對(duì)劈裂骨折采用大巾鉗向關(guān)節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復(fù)位，待關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)復(fù)位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術(shù)后早期開始CPM被動(dòng)活動(dòng)鍛煉功能。 2.手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm，側(cè)向移位超過5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。 (2)手術(shù)入路： 外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)；盡量保護(hù)半月板，對(duì)塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)平臺(tái)骨折必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。 (3)外側(cè)平臺(tái)骨折顯露：外側(cè)顯露自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達(dá)脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點(diǎn)骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁沿半月板下切開關(guān)節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側(cè)平臺(tái)，關(guān)節(jié)面。 (4)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折顯露：在膝內(nèi)側(cè)自膝關(guān)節(jié)線上1cm側(cè)副韌帶后起向下前達(dá)脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關(guān)節(jié)的顯露方法及骨折塊復(fù)位同外側(cè)顯露。 (5)兩側(cè)平臺(tái)骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關(guān)節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側(cè)副韌帶前，再于此切口中點(diǎn)向下做縱切口，使之成Y形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結(jié)節(jié)，將髕腱止點(diǎn)連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊前角止點(diǎn)可以切開，但前交叉韌帶止點(diǎn)必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺(tái)下陷情況，復(fù)位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。 (6)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定： ①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。 ②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。 ③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對(duì)老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。 ④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺(tái)的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移位側(cè)平臺(tái)的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺(tái)關(guān)節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。 (7)用外固定架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折：使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進(jìn)一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進(jìn)入關(guān)節(jié)。 (8)合并韌帶損傷的平臺(tái)骨折治療：脛骨平臺(tái)骨折并發(fā)側(cè)韌帶損傷，如果未予治療盡管脛骨平臺(tái)骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)且晚期結(jié)果較差Bennett和Browner報(bào)道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側(cè)副韌帶損傷10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于脛骨平臺(tái)Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。2011年03月01日8579
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陳連旭主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中最易遭受外翻的外力損傷，因此運(yùn)動(dòng)外傷中所見到的脛骨平臺(tái)骨折也是外側(cè)多于內(nèi)側(cè)。一般來說青年運(yùn)動(dòng)員骨質(zhì)強(qiáng)度大，在膝部外傷中韌帶較易斷裂，較少發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折。值得注意的是運(yùn)動(dòng)員發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常伴有側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷，診治時(shí)應(yīng)和骨折的處置一并考慮。【局部解剖】 脛骨是下肢的主要負(fù)重骨。脛骨近端增寬為內(nèi)髁和外髁，脛骨的骨性關(guān)節(jié)面從前往后有10?傾斜。在兩側(cè)平臺(tái)之間位于髁面的隆起部有內(nèi)外脛骨嵴，是半月板和交叉韌帶的附著點(diǎn)。髁下部位的突起是肌腱的止點(diǎn)，脛骨結(jié)節(jié)位于脛前脊、關(guān)節(jié)面以下2.5~3cm，為髕腱的附著點(diǎn)。Gerly結(jié)節(jié)位于脛骨外側(cè)的前外側(cè)面，有髂脛束的植入。腓骨與脛骨在近端形成上脛腓關(guān)節(jié)，位于脛骨髁的后外側(cè)。腓骨作為脛骨近端運(yùn)動(dòng)的支撐點(diǎn)，同時(shí)也是外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱的附著點(diǎn)。脛骨平臺(tái)被透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺(tái)大約厚3mm，外側(cè)約4mm，內(nèi)側(cè)平臺(tái)較大，從前緣向后緣呈凹狀；外側(cè)平臺(tái)較小，從前邊到后邊呈凸?fàn)?。每個(gè)平臺(tái)的外側(cè)部分由半月板覆蓋。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)覆蓋的面積要大。鐮狀韌帶附著在半月板到脛骨平臺(tái)的邊緣?！竟钦鄯中汀?脛骨平臺(tái)骨折的分類方法很多，所有的分類都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一種分類，包括無移位、局部壓縮、劈裂壓縮和劈裂骨折。后來Hohl又將該分類進(jìn)行了擴(kuò)展，并修訂為無移位、局部壓縮、劈裂壓縮、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分類方法。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的分類方法是Schatzker分類法，他把平臺(tái)骨折分為六型I 型 沒有關(guān)節(jié)面壓縮的外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折。II 型 脛骨外側(cè)平臺(tái)的劈裂、壓縮骨折。III型 單純外側(cè)平臺(tái)壓縮。IV型 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。V 型 雙側(cè)平臺(tái)骨折伴不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和髁的移位。VI型 雙側(cè)平臺(tái)骨折合并干骺端骨折?！九R床診斷】 運(yùn)動(dòng)員最常見的是外翻損傷病史。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及傷肢不能負(fù)重。查體時(shí)，膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限，并可引起疼痛。觸壓脛骨近端和關(guān)節(jié)面可有局部壓痛，可及骨折端和骨擦感。必須同時(shí)檢查記錄皮膚與軟組織損傷的情況，特別是確定是否有潛行脫套傷的存在；下肢筋膜室的情況；足背動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)情況。輔助檢查主要是X光片。如果臨床檢查可疑骨折，而上述X光片又未顯示，應(yīng)拍照40度內(nèi)外斜位X線片。內(nèi)側(cè)斜位顯示外側(cè)平臺(tái)，外側(cè)斜位顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)。骨折的壓縮及移位程度必須清楚以便能選擇最佳治療。如果對(duì)關(guān)節(jié)面的壓縮或粉碎的程度不能確定，為了術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，應(yīng)進(jìn)行螺旋CT檢查。立體圖像可以幫助醫(yī)生選擇最佳的入路、內(nèi)固定的材料和方法。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折引起的韌帶損傷的幾率很高，必要時(shí)可行膝部MRI檢查，及時(shí)明確診斷并在手術(shù)過程中做出相應(yīng)的處理方法?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】 脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是獲得穩(wěn)定、對(duì)位對(duì)線良好、功能正常而無痛的關(guān)節(jié)，以及減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。要制定合理的治療方案，必須掌握病人的受傷史，明確臨床查體，了解相關(guān)的影像資料，并且要熟知脛骨平臺(tái)的各種治療方法。1．保守治療 對(duì)于無移位或不全骨折，移位很小，穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折，以及合并一些不適合手術(shù)的疾病患者，可以采用非手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位、骨牽引和長腿石膏固定。一些學(xué)者主張帶鉸鏈可調(diào)的石膏或支架。2．手術(shù)治療（1）絕對(duì)適應(yīng)癥：①開放性脛骨平臺(tái)骨折； ② 脛骨平臺(tái)骨折合并急性筋膜室綜合癥； ③ 脛骨平臺(tái)骨折合并血管損傷。（2）相對(duì)手術(shù)指征：①平臺(tái)壓縮超過1cm；②外側(cè)平臺(tái)骨折造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)； ③多數(shù)移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；④大多數(shù)移位的雙側(cè)平臺(tái)骨折?！倔w位與麻醉】 仰臥位，使用可折彎的手術(shù)臺(tái)可以使膝關(guān)節(jié)屈曲至90?，在術(shù)中能比較容易的暴露和觀察關(guān)節(jié)。全麻或硬膜外麻醉。應(yīng)用氣性止血帶，最好準(zhǔn)備好C形臂影像增強(qiáng)機(jī)?！臼中g(shù)步驟和術(shù)中注意事項(xiàng)】1、根據(jù)受累的平臺(tái)，選擇內(nèi)或外側(cè)髕旁切口，也可選擇中線直切口。有時(shí)復(fù)雜的骨折必須用兩個(gè)切口，前側(cè)加后內(nèi)或后外側(cè)切口。皮膚的切口必須仔細(xì)設(shè)計(jì)，以減少壞死的機(jī)會(huì)。皮瓣不應(yīng)掀起太多，造成軟組織和皮膚損傷。同時(shí)切口不應(yīng)直接位于鋼板之上。2、根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的治療方法。I型 當(dāng)脛骨外側(cè)平臺(tái)的劈裂骨折有移位時(shí)，經(jīng)常合并半月板邊緣分離和破裂，半月板有時(shí)會(huì)陷入骨折部位。應(yīng)首先行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和半月板情況。在關(guān)節(jié)鏡觀察之下，骨折復(fù)位，2~3枚空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。注意固定螺釘應(yīng)與關(guān)節(jié)面平行。II 型 外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折合并不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，治療時(shí)必須抬起有力的塌陷骨折碎片。關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷。從骨折下應(yīng)用嵌壓器將塌陷的骨折塊抬高，植骨支撐。關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位理想后，點(diǎn)復(fù)位器維持。外側(cè)平臺(tái)骨折塊完整或碎片較小時(shí)可用空心釘固定，最好要用墊圈。如果外側(cè)髁是粉碎的或者骨質(zhì)疏松時(shí)，必須用支撐鋼板。III型 此種骨折類型外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮并不伴有外側(cè)髁的劈裂，壓縮可以是中心也可以是邊緣。一般人認(rèn)為壓縮在4-10mm以內(nèi)可以保守治療。但力學(xué)研究證實(shí)，但壓縮后關(guān)節(jié)面的階梯樣改變超過3mm時(shí)，抬高是有意義的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，應(yīng)該以此為標(biāo)準(zhǔn)，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在脛骨前外側(cè)做骨皮質(zhì)開窗，在關(guān)節(jié)鏡直視下，用嵌壓器將壓縮的關(guān)節(jié)面抬高，植骨，平行關(guān)節(jié)面經(jīng)皮放置拉力螺釘固定。IV型 是內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，多由高能損傷引起，常合并其他損傷。骨折常累及脛骨嵴。在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位，支撐鋼板固定。V型和VI型 是雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折包括不同的損傷，以內(nèi)外側(cè)平臺(tái)同時(shí)受累為特征。在X線下復(fù)位，用支撐鋼板或雙支撐鋼板固定。根據(jù)具體情況給與植骨螺釘固定。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的病例，可應(yīng)用組合式外固定器固定?！拘g(shù)后處理和康復(fù)】1．術(shù)后殘腔放置引流管，棉花腿包扎，應(yīng)用抗生素。2． 早期進(jìn)行勾腳和股四頭肌等長收縮等練習(xí)。3． 4天去棉花腿，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)彎曲，根據(jù)術(shù)中固定的穩(wěn)定程度和合并傷決定康復(fù)計(jì)劃，以防 止關(guān)節(jié)粘連和股四頭肌的萎縮。4． 一般在術(shù)后10周開始負(fù)重，避免過早負(fù)重造成骨折處塌陷，形成膝內(nèi)外翻畸形。5. 注意血管損傷、神經(jīng)損傷和其他各種復(fù)合傷的處理。6． 注意各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：骨筋膜室綜合征、切口感染、皮膚壞死、骨不愈合或畸形愈合，膝關(guān)節(jié)纖 維性粘連等，并及時(shí)處理。本文系陳連旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年09月18日9398
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