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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺骨折中的作用分為兩類，其一是作為診斷工具，評估半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)面受損的程度，明確骨折本身的解剖情況；其二是它可以作為治療手段，通過關(guān)節(jié)鏡可將關(guān)節(jié)內(nèi)積血和顆粒碎屑徹底沖洗出來，亦可在鏡下行半月板部分切除和修補術(shù)，評估平臺骨折復位和固定的情況。關(guān)節(jié)鏡對某些低能量損傷所致的外側(cè)平臺骨折很有用處，但對內(nèi)髁或雙髁骨折，特別是高能量損傷者，不太適宜于關(guān)節(jié)鏡檢查。使用關(guān)節(jié)鏡也有并發(fā)癥，包括：感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、液體外滲進入軟組織可導致筋膜間室綜合征等。避免在壓力下灌洗可以減少筋膜間室綜合征。2023年02月02日
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學科 脛骨平臺骨折的話，一般來說會分成六個類型，六個類型，嗯，如果醫(yī)生判斷只是骨裂了的話，一般來說可以是可以保守治療的，嗯，你要去這樣一個CT，先排除一下有沒有進過平臺骨折的骨頭的塌陷，一般有手術(shù)指針是超過關(guān)節(jié)面下面塌陷有兩個毫米或者分離兩個毫米的情況，需要做手術(shù)，如果平臺骨折的話，早期是不能負重的，不能負重的，對，嗯，保守治療最大的可能一個問題就在于膝關(guān)節(jié)的活動受限，活動受限或者說你要定期去復查，然后既要保證一個骨折的愈合，又要保證你的膝關(guān)節(jié)功能的一個正常，就屈伸活動度度的一個正常。 嗯。2022年12月10日128
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風險，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）。或前外+后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關(guān)節(jié)面重健，又需要恢復脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標準外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，避免影響皮膚血運。需要時可將髂脛束自止點翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關(guān)節(jié)間隙遠端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關(guān)節(jié)間隙遠端5cm處；加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個組成部分牽向后方，顯露位于關(guān)節(jié)間隙遠端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關(guān)節(jié)。 如果顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關(guān)節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，從后方顯露關(guān)節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺起，向遠端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細分離軟組織。術(shù)中注意保護腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。當進行后內(nèi)側(cè)入路時，應拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術(shù)野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復位加外固定架固定。 損傷嚴重可跨關(guān)節(jié)外架暫時固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關(guān)節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，克針固定。關(guān)節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關(guān)節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮且浦?，克針臨時固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點，術(shù)后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關(guān)節(jié)間隙（保留半月板血運），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關(guān)節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關(guān)節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復。 內(nèi)側(cè)壁復雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關(guān)節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補充：根據(jù)術(shù)前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较颍瑢⒙萁z釘朝向并穿過髁間骨折線以達到最大的固定作用。 補充： 一、內(nèi)側(cè)平臺的復位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關(guān)節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會對半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復位經(jīng)常通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面準確復位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點狀復位鉗復位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復位。 2、內(nèi)側(cè)平臺的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺骨折（Schatzker IV型）可用預塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進行手術(shù)固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實現(xiàn)雙鋼板結(jié)構(gòu)。兩種固定方式都有生物力學和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術(shù)時間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側(cè)入路對后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺進行單獨固定。內(nèi)側(cè)鋼板對內(nèi)側(cè)平臺的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會被更長的手術(shù)時間和更高的術(shù)后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術(shù)后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機對照研究，所以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺 1、外側(cè)脛骨平臺的復位 外側(cè)平臺骨折累計關(guān)節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復位需要足夠的視野和一系列復位技術(shù)。必要時可通過半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應用提高關(guān)節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關(guān)節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時要注意保護措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術(shù)可撐開關(guān)節(jié)，顯露外側(cè)平臺。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復位，并用克氏針臨時固定。受壓的關(guān)節(jié)面骨塊在復位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復位后立即用克氏針臨時固定。受壓骨塊復位并臨時固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復位（關(guān)門）。最后用專用的復為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺復位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進行植骨是無法復位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復位關(guān)節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關(guān)節(jié)面的復位可通過以下兩種技術(shù)中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術(shù)是使用DHS器械和透視，將導針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進行復位。通過半月板下入路直視關(guān)節(jié)面以確認關(guān)節(jié)面的解剖復位。 另一種技術(shù)是在外側(cè)皮質(zhì)進行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進行關(guān)節(jié)面的復位。不論使用哪種技術(shù)，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進行支撐。 2、外側(cè)平臺的固定 外側(cè)平臺的手術(shù)固定必須將關(guān)節(jié)骨塊復位，堅強固定，并恢復關(guān)節(jié)面與脛骨的力線。關(guān)節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關(guān)節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時的最佳選擇。 關(guān)節(jié)骨塊的復位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關(guān)節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊，可顯露關(guān)節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術(shù)后早活動晚負重。 3～4天股四頭肌練習。3天后CPM機20～30度范圍活動。6?8周不負重，或10?12周不負重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動范圍。 術(shù)后康復方案包括以 CPM 進行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動度恢復不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護下患肢不負重行走。??出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復查評估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正常活動。 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8305
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