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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 關節(jié)鏡在治療脛骨平臺骨折中的作用分為兩類，其一是作為診斷工具，評估半月板、交叉韌帶及關節(jié)面受損的程度，明確骨折本身的解剖情況；其二是它可以作為治療手段，通過關節(jié)鏡可將關節(jié)內積血和顆粒碎屑徹底沖洗出來，亦可在鏡下行半月板部分切除和修補術，評估平臺骨折復位和固定的情況。關節(jié)鏡對某些低能量損傷所致的外側平臺骨折很有用處，但對內髁或雙髁骨折，特別是高能量損傷者，不太適宜于關節(jié)鏡檢查。使用關節(jié)鏡也有并發(fā)癥，包括：感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、液體外滲進入軟組織可導致筋膜間室綜合征等。避免在壓力下灌洗可以減少筋膜間室綜合征。2023年02月02日
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學科 脛骨平臺骨折的話，一般來說會分成六個類型，六個類型，嗯，如果醫(yī)生判斷只是骨裂了的話，一般來說可以是可以保守治療的，嗯，你要去這樣一個CT，先排除一下有沒有進過平臺骨折的骨頭的塌陷，一般有手術指針是超過關節(jié)面下面塌陷有兩個毫米或者分離兩個毫米的情況，需要做手術，如果平臺骨折的話，早期是不能負重的，不能負重的，對，嗯，保守治療最大的可能一個問題就在于膝關節(jié)的活動受限，活動受限或者說你要定期去復查，然后既要保證一個骨折的愈合，又要保證你的膝關節(jié)功能的一個正常，就屈伸活動度度的一個正常。 嗯。2022年12月10日121
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側位、40度內斜外斜位（內側斜顯示外側平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內髁骨折，內側切開復位固定，蝶形鋼板放后內側。 切口是手術治療的關鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側+后內或內側；單純Schatzker 4型 采用髕旁內側切口； 5型是雙側平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內外側雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風險，可以用單側鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關節(jié)面重健，又需要恢復脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標準外側切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，避免影響皮膚血運。需要時可將髂脛束自止點翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側面剝離伸肌起點，顯露骨折。牽開外側骨折塊顯露塌陷的關節(jié)面及中央塌陷的松質骨。復位打壓植骨。 2、內側切口 ： 側副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內側副韌帶。 如需顯露膝后內側部位，可在內側副韌帶后方腓腸肌內側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內頭牽向外，半膜肌牽向內。 下圖切口起自股骨收肌結節(jié)近端2cm，于髕骨內緣內側約3cm處彎向前下方，止于關節(jié)間隙遠端6cm的脛骨前內側面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關節(jié)間隙遠端5cm處；加大膝關節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個組成部分牽向后方，顯露位于關節(jié)間隙遠端6～7cm的脛側副韌帶的脛骨附著點。 顯露脛側副韌帶 從側副韌帶前緣切開，從前方顯露關節(jié)。 如果顯露膝關節(jié)后內側角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內側頭由后關節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側副韌帶后方切開關節(jié)囊，從后方顯露關節(jié)。 或半膜肌牽向內側，腓腸肌內側頭牽向外側，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內側脛骨平臺。 顯露后內側脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內側髁的前內側入路： 于髕韌帶內側2cm處自脛骨平臺起，向遠端弧形延伸到脛骨結節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內側牽開，顯露脛骨內髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內側的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內側髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內側、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側膝關節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內側柱骨折病例使用的是偏向內側的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細分離軟組織。術中注意保護腘窩處的神經(jīng)血管結構。當進行后內側入路時，應拉開腓腸肌內側頭，以獲得更好的術野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內側入路：腓腸肌內頭牽向外，半膜肌牽向內。 圖：倒L型切口，A-后內側入路 4）4型可膝前外側加后內側入路， 內側平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內翻。 骨折在后側，行內后側切口解剖復位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙葌容o助內外固定。 或有限切開復位加外固定架固定。 損傷嚴重可跨關節(jié)外架暫時固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠側探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關節(jié)面，植骨，克針固定。關節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打實器上抬骨折片，骨移植，克針臨時固定。 從內側向外側打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內側平臺骨折移位。 1）髕骨旁內側入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內側緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內緣再回到中線，止于脛骨結節(jié)遠端。 可橫形切斷內側副韌帶，術后縫合；或將內側副韌帶從骨面向下剝離至附麗點，術后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側或前內側直切口顯露，解剖板固定。 3）復雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內側半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關節(jié)間隙（保留半月板血運），以便完全顯露脛骨近端內側及后內側部分。術后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側支撐板+1/3板內側有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內后側面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側入路：脛骨髁板置脛骨外側面骨膜外。關節(jié)面塌陷可內外側開窗抬高關節(jié)面植骨。內側髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內側可延長的顯露：在內側副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時橫行切斷內側副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復。 內側壁復雜骨折：可前內側切口直達骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內側副韌帶的腱足止點。將內側半月板與掀起的軟組織一起牽出關節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內側置板： 內側干骺端骨折線頂點處的脛骨后內側面或內側面置一1／3管狀板。內側切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補充：根據(jù)術前CT掃描確定松質骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较颍瑢⒙萁z釘朝向并穿過髁間骨折線以達到最大的固定作用。 補充： 一、內側平臺的復位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側位片上可以看到骨折塊。但是關節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內側副韌帶會對半月板下入路造成阻礙，因此內側關節(jié)面的復位經(jīng)常通過內側皮質的解剖復位間接獲得（或整體將側副韌帶 內側半月板 骨膜下剝離）。 如果內側平臺的關節(jié)面準確復位有困難，可在內側副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點狀復位鉗復位骨塊皮質后，調整關節(jié)軟骨以獲得關節(jié)面的解剖復位。 2、內側平臺的固定2017.11.28 孤立的內側平臺骨折（Schatzker IV型）可用預塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進行手術固定。 Schatzker V和VI型內側平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側鋼板和鎖定螺釘單獨固定，也可結合使用內側鋼板實現(xiàn)雙鋼板結構。兩種固定方式都有生物力學和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨的外側鎖定鋼板能減少手術時間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內側骨塊的移位會造成膝關節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側入路對后內側骨塊和外側平臺進行單獨固定。內側鋼板對內側平臺的固定可以避免單一外側鋼板對后內側骨塊把持力不足的缺點。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會被更長的手術時間和更高的術后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術后感染率為8.4%，而外側單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機對照研究，所以內側關節(jié)面的解剖復位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側平臺 1、外側脛骨平臺的復位 外側平臺骨折累計關節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側關節(jié)面的解剖復位需要足夠的視野和一系列復位技術。必要時可通過半月板下切開入路和外側股骨撐開器的應用提高關節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠側。置入脛骨側Schanz針時要注意保護措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術可撐開關節(jié)，顯露外側平臺。 打開后外側和前外側的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動的關節(jié)內骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復位，并用克氏針臨時固定。受壓的關節(jié)面骨塊在復位前必須先從松質骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復位后立即用克氏針臨時固定。受壓骨塊復位并臨時固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側骨塊復位（關門）。最后用專用的復為鉗將內外側平臺復位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進行植骨是無法復位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復位關節(jié)面骨塊。若不存在皮質的骨折，關節(jié)面的復位可通過以下兩種技術中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術是使用DHS器械和透視，將導針從脛骨干骺端外側直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側皮質，用骨搗棒頂起受壓骨塊進行復位。通過半月板下入路直視關節(jié)面以確認關節(jié)面的解剖復位。 另一種技術是在外側皮質進行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進行關節(jié)面的復位。不論使用哪種技術，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進行支撐。 2、外側平臺的固定 外側平臺的手術固定必須將關節(jié)骨塊復位，堅強固定，并恢復關節(jié)面與脛骨的力線。關節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠對關節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時的最佳選擇。 關節(jié)骨塊的復位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關節(jié)面置入的雙皮質螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側入路和后內側入路，前外側入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當內側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質加固的骨折多宜采用后內側入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內側入路2017.11.28，2019.4.22 內側入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內側緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復位骨折，然后將內植物置于鵝足腱膜下方。術中需要注意不要將內側半月板抬起。內側入路的缺點是術中視野較為受限，想要觀察后側平臺較為困難，但是如果需要的話內側入路一般可以轉換為后內側入路。 1）內側切口 ： 側副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內側副韌帶。 2）如需顯露膝后內側部位，可在內側副韌帶后方腓腸肌內側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內頭牽向外，半膜肌牽向內。 3）起自股骨內髁上4cm內收肌結節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內髁。長約8cm。注意保護大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側副韌帶后緣切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)后室；側副韌帶前緣切開關節(jié)囊，可顯露關節(jié)前室。 如需顯露膝后內側部位，可在內側副韌帶后方腓腸肌內側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內頭牽向外，半膜肌牽向內。 內側前內 后內 雙板固定 五、術后早活動晚負重。 3～4天股四頭肌練習。3天后CPM機20～30度范圍活動。6?8周不負重，或10?12周不負重（5?6型）。4周內獲得90度活動范圍。 術后康復方案包括以 CPM 進行膝關節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關節(jié)活動度恢復不滿意，則于術后 4-8 周時考慮手法操作提高關節(jié)活動度。術后 8-10 周內于保護下患肢不負重行走。??出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術后 10 周復查評估關節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正?；顒印? 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8287
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