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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 患者男性，29歲，騎電動(dòng)車(chē)摔倒致右小腿脛骨平臺(tái)骨折。給予急診手術(shù)治療：后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷中常見(jiàn)的膝部損傷之一，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)治療要求較高，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)骨折為什么治療困難？1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,累及膝關(guān)節(jié)負(fù)重面,易致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。2.骨質(zhì)疏松性骨折→固定失效；高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。3.干骺移行區(qū),骨折后易粉碎,松質(zhì)骨壓縮后往往造成骨缺損。4.常合并半月板、韌帶等損傷；容易漏診；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。脛骨平臺(tái)骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見(jiàn)的骨折之一，約占全部骨折的1%，多由垂直暴力傳達(dá)引發(fā)，多見(jiàn)青壯年，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。（二）解剖概要脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷；前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷；腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過(guò)，容易損傷；小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征。（三）脛骨平臺(tái)骨折的診斷1.外傷史一般癥狀：膝部腫痛、畸形、活動(dòng)受限。一般體征：腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI。2.合并癥1）筋膜間隔區(qū)綜合征外觀：受累骨筋膜膜室腫脹，皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)亮，遠(yuǎn)端肢體蒼白、紫紺；疼痛：常與通常損傷所致的疼痛不成比例，疼痛頻繁，難以定位，需更強(qiáng)的止痛藥物，遠(yuǎn)離骨折部位觸診仍有嚴(yán)重疼痛；體征：皮膚感覺(jué)麻木、障礙，肌肉主動(dòng)活動(dòng)無(wú)力；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?！氨粍?dòng)牽拉試驗(yàn)”陽(yáng)性（早期診斷很有幫助）。2）腘動(dòng)脈損傷腫脹、皮膚顏色以及溫度改變；疼痛：劇烈疼痛，肌肉喪失舒縮能力以及彈性，被動(dòng)牽拉劇痛；感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙；遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、缺失；搏動(dòng)性血腫（血腫與動(dòng)脈破口管腔相通）；超聲多普勒、血管造影；分析受傷機(jī)制、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。一般認(rèn)為，腘周出現(xiàn)增大的血腫或搏動(dòng)性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙：足及足趾主動(dòng)跖曲受限；垂足、垂趾；感覺(jué)障礙：足底皮膚感覺(jué)障礙；小腿及足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙；自主神經(jīng)功能障礙：無(wú)汗、皮膚干燥、指甲發(fā)彎、皮溫改變；肌電圖檢查；分析受傷原因、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。4）韌帶、半月板損傷急性期難以從癥狀、體征辨別；分析受傷機(jī)制、骨折類型等；影像學(xué)檢查：MRI；術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡檢查。2.損傷機(jī)制最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折,系站立時(shí)受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落著地時(shí),膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致；垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo),則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺(tái),可引起脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位；內(nèi)翻應(yīng)力,致股骨內(nèi)髁下壓脛骨平臺(tái)造成脛骨內(nèi)髁骨折,致使骨折塊向內(nèi)下方移位,塌陷。低能量損傷多見(jiàn)老年人多為摔傷劈裂及壓縮高能量損傷多見(jiàn)于年輕人多為墜落或車(chē)禍傷劈裂及粉碎3.外力與骨折類型及側(cè)副韌帶關(guān)系Scchulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來(lái)，他們發(fā)現(xiàn)脛骨側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于外側(cè)平臺(tái)劈裂或混合腓骨骨折。（四）脛骨平臺(tái)骨折的分型AO分型（1990年）：3型9組27個(gè)亞型1）A--關(guān)節(jié)外骨折A1：關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折腓骨頭骨折；脛骨結(jié)節(jié)骨折；交叉韌帶附著點(diǎn)骨折。A2：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折冠狀面斜形骨折；矢狀面斜形骨折；橫斷骨折。A3：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；復(fù)雜骨折。2）B--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單劈裂骨折外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。B2：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單壓縮性骨折外側(cè)完全壓縮骨折；外側(cè)部分壓縮骨折；內(nèi)側(cè)骨折。B3：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折外側(cè)骨折；內(nèi)側(cè)骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。3）C--完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折輕度移位骨折；單髁移位；雙髁移位。C2：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；復(fù)雜骨折。C3：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折外側(cè)粉碎骨折；內(nèi)側(cè)粉碎骨折；外側(cè)+內(nèi)側(cè)粉碎骨折。4）Schatzker（簡(jiǎn)單、常用）I型—單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折II型—外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折III型—單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折IV型—內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。V型—雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型——伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外,還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。5）三柱理論（基與CT分型）取脛骨平臺(tái)俯面觀，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB三條線分割為三個(gè)部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。6）其他分型Hohl分型（1967年）分為6型：①無(wú)移位骨折；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④整個(gè)髁壓縮骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--兩大類：1）平臺(tái)骨折：①輕度移位；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④全髁壓縮；⑤雙髁骨折。2）骨折脫位：①劈裂骨折；②整個(gè)髁骨折；③邊緣撕脫骨折；④邊緣壓縮骨折；⑤四部分骨折。Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海楊浦醫(yī)院張世民教授在2014年提出，將脛骨平臺(tái)骨折分為前內(nèi)側(cè)（A）、前外側(cè)（B）、后內(nèi)側(cè)（C）、后外側(cè)（D）四個(gè)柱（圖1），發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，可能有1個(gè)柱或多個(gè)柱被破壞。當(dāng)四個(gè)柱都有骨折時(shí)，則劃為ABCD型骨折，前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及后外側(cè)柱骨折則劃為BCD骨折。?（五）脛骨平臺(tái)骨折的治療1.治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常的關(guān)節(jié)軸；???可靠固定骨折并允許早期的無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及患者活動(dòng)；????????遠(yuǎn)期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.手術(shù)適應(yīng)癥絕對(duì)指征：開(kāi)放骨折；伴間室綜合癥；伴血管神經(jīng)損傷。相對(duì)指征：不穩(wěn)定、移位平臺(tái)骨折；移位的雙髁骨折。Hokonen等通過(guò)對(duì)131例脛骨平臺(tái)骨折平均7.6年隨訪總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征為：①脛骨外側(cè)平臺(tái)向外傾斜>5°,或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm,或平臺(tái)增寬>5mm;②除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;③外側(cè)平臺(tái)傾斜的雙髁骨折;?④內(nèi)側(cè)傾斜的雙髁骨折;⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折；仍有爭(zhēng)議！3.手術(shù)時(shí)機(jī)即刻：開(kāi)放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快：①移位、不穩(wěn)定骨折；多發(fā)骨折；②軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許。延遲：高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度）。4.術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對(duì)照位X線、CT全身狀況調(diào)整--確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量5.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路1）前外側(cè)入路前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時(shí)，此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺(tái)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠浔荛_(kāi)了相對(duì)缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺(tái)，且外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。2）前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可充分顯露脛骨平臺(tái)和髁間窩的結(jié)構(gòu)，較適合交叉韌帶的修復(fù)。但該入路方式會(huì)破壞膝前正常組織，目前應(yīng)用較少，對(duì)于復(fù)雜的雙髁骨折一般多采用雙切口法。3）內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起，復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方，術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。其缺點(diǎn)為術(shù)野較局限，觀察后側(cè)平臺(tái)較為困難，但必要時(shí)內(nèi)側(cè)入路可轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。4）后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折累及后側(cè)平臺(tái)，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)特定的骨塊時(shí)建議使用鎖定重建裝置。對(duì)于雙側(cè)平臺(tái)的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折塊，另一塊鋼板固定外側(cè)骨折塊?；颊呖梢圆捎醚雠P位，切口位于膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，充分剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開(kāi)即可到達(dá)脛骨的后側(cè)。該入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如需擴(kuò)大視野，可以將內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊行一縱行切開(kāi)。這種方法可充分暴露關(guān)節(jié)軟骨，利于直視下修復(fù)。后內(nèi)側(cè)倒“L”入路羅從風(fēng)教授提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”入路是目前脛骨平臺(tái)后柱骨折最合理的入路。該切口具有損傷小、安全、暴露充分，避開(kāi)重要解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，并可以通過(guò)一個(gè)切口完成對(duì)后內(nèi)、后外兩側(cè)兩處骨折的操作。上海交大六院羅從風(fēng)教授根據(jù)其三柱分型決定手術(shù)入路5）后側(cè)入路后側(cè)入路通常用于后柱骨折，后交叉韌帶撕脫同時(shí)伴有較大骨塊或者是后側(cè)骨折伴有明顯移位者。常在后側(cè)采用Z型切口，深部組織通常在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間或者在兩腓腸肌頭之間，操作中要注意保護(hù)該處神經(jīng)血管組織，如為復(fù)位需要或植入內(nèi)固定需要時(shí)可以適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭以擴(kuò)大手術(shù)視野。Wang等采用后側(cè)入路（必要時(shí)結(jié)合前方入路）治療高能量脛骨平臺(tái)骨折取得良好療效。6.復(fù)位技術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位需要在直視下整復(fù)，可配合透視、關(guān)節(jié)鏡、復(fù)位工具?！鴳?yīng)用牽開(kāi)器、骨盆復(fù)位巾鉗、克式針▲對(duì)壓縮關(guān)節(jié)面需經(jīng)骨折處或開(kāi)窗抬起7.治療方法：保守治療（無(wú)法解剖復(fù)位）指征：不完全或無(wú)移位骨折；輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松）；全身狀況差；伴脊髓損傷；骨折伴感染；經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良。方法：膝關(guān)節(jié)支具、石膏、牽引。目的：恢復(fù)力線、早期活動(dòng)。要求：密切觀察，隨時(shí)調(diào)整。SchatzkerICRIF－空心釘技術(shù)：必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)：劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerIIORIF－空心釘、鋼板半月板下暴露關(guān)節(jié)開(kāi)窗技術(shù)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIIIORIF－空心釘、鋼板開(kāi)窗技術(shù)（定位明確）半月板下暴露關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIV低能量損傷－CRIF高能量損傷－ORIF注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥術(shù)前牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外軟組織損傷嚴(yán)重采用外固定支架。內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架Maurizio對(duì)于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架治療良好的結(jié)果，優(yōu)良率占96%；作者認(rèn)為結(jié)合Ilizarov支架可以減少高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥。高能量脛骨平臺(tái)骨折LISSJackson等一回顧性分析指出該院運(yùn)用LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折35例，其中2例發(fā)生深部感染，1例6°內(nèi)翻愈合畸形，7例在矢狀面上平均成角6°。所有骨折均愈合，無(wú)深部靜脈血栓發(fā)生。作者認(rèn)為L(zhǎng)ISS系統(tǒng)可用作治療脛骨平臺(tái)骨折雙側(cè)鋼板Yu等采用雙側(cè)獨(dú)立切口植入雙側(cè)鋼板治療65例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，無(wú)軟組織傷口撕裂，其中54例病人（超過(guò)90%）獲得滿意的療效。作者認(rèn)為該治療對(duì)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折以及復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是可行的治療措施。輔助關(guān)節(jié)鏡適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺(tái)骨折的治療，尤其是III型（中央凹陷骨折）；優(yōu)點(diǎn)：直視下診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、更精確的骨折復(fù)位、更簡(jiǎn)便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關(guān)節(jié)灌洗等。更快的恢復(fù)、較少疼痛、早期全關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復(fù)；相對(duì)禁忌癥：更復(fù)雜的、高能量骨折損傷（SchatzkerV型-VI型）；缺點(diǎn)：出血影響視野；大量灌注液滲入小腿筋膜，容易導(dǎo)致筋膜間隔綜合征發(fā)生。前瞻性研究臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院骨外科的一份前瞻性研究報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折54例，結(jié)合Rasmussen臨床評(píng)分以及放射學(xué)評(píng)分，96%的病人獲得優(yōu)秀以及良好的評(píng)分結(jié)果。所有骨折均良好愈合，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為輔助關(guān)節(jié)鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折是安全的、重復(fù)性好的、有效的方案。輔助關(guān)節(jié)鏡及透視--中期效果評(píng)價(jià)比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道對(duì)于輔助關(guān)節(jié)鏡及透視下采用經(jīng)皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），隨訪5年，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，78.9%評(píng)分優(yōu)秀，13.3%良好，7.9%一般。作者認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)是安全的、有效的，它可以幫助術(shù)者有效診斷以及精確治療涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的脛骨平臺(tái)骨折。全膝關(guān)節(jié)置換Malviya等報(bào)告對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍颊?，平均年齡達(dá)80歲，合并有骨質(zhì)疏松或者骨性關(guān)節(jié)炎，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意；作者認(rèn)為類似髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)被視為在老人膝關(guān)節(jié)周?chē)钦郯橛泄琴|(zhì)疏松癥和/或骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案；德國(guó)Bonn大學(xué)附屬骨科醫(yī)院Webo等報(bào)告也指出對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∪?，首次行膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療選擇。醫(yī)用硫酸鈣骨--骨質(zhì)疏松骨折植骨的選擇一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于脛骨平臺(tái)植骨選擇同種異體骨較合適；同種異體骨對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果較自身骨質(zhì)硬，則在推頂時(shí)可能容易導(dǎo)致軟骨下骨骨折；研究表明：與生物學(xué)骨水泥相比，同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷，越來(lái)越多的證據(jù)推薦使用醫(yī)用硫酸鈣骨。國(guó)內(nèi)楊雷等一回顧性分析指出對(duì)比使用可注射型微創(chuàng)植骨材料（醫(yī)用硫酸鈣骨）結(jié)合內(nèi)固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后1年塌陷率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低。醫(yī)用硫酸鈣骨優(yōu)點(diǎn)：良好生物相容性良好的骨傳導(dǎo)性??術(shù)中X線顯影再塌陷率下降（六）骨折并發(fā)癥的治療1.腘動(dòng)脈損傷脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷多見(jiàn)于高能量損傷,在創(chuàng)傷骨科比較常見(jiàn),國(guó)外報(bào)道截肢率10%～40%；Green等報(bào)道，只有6～8h的時(shí)間窗完成血管修復(fù)再通，才能減少風(fēng)險(xiǎn)，在上述時(shí)間窗內(nèi)不能完成血管修復(fù)，截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)86%；WangerWH等認(rèn)為延遲通血12h以上不會(huì)增加截肢的危險(xiǎn)，軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險(xiǎn)因素。處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點(diǎn)1）優(yōu)先處理血管禁止施行閉合復(fù)位以免加重血管損傷；縮短血管修復(fù)時(shí)間，降低截肢率。2）優(yōu)先處理骨折骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能；?主張?jiān)诠潭ü钦酆笮迯?fù)血管以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。2.筋膜間隔區(qū)綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究報(bào)告指出對(duì)于脛骨近端骨折，CS的發(fā)生與骨折是否移位不相關(guān)；而在非移位的脛骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的發(fā)生率顯著增高；使用外固定支架一期固定對(duì)于CS的發(fā)生并沒(méi)有多大幫助，相反它可能會(huì)導(dǎo)致筋膜區(qū)的壓力增高；Boston大學(xué)醫(yī)療中心Stark的一份回顧性分析報(bào)告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位（53％）的發(fā)病率是很高，并且對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位使用外固定支架會(huì)增加CS發(fā)生的危險(xiǎn)。3.半月板損傷--脛骨平臺(tái)骨折可繼發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎Seppo報(bào)告脛骨平臺(tái)骨折后繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的病例占總病例的44%（131例，平均隨訪7.6年），其中手術(shù)中切除半月板占74%，而術(shù)中半月板未受損傷以及損傷修復(fù)后占37%半月板和韌帶損傷以及術(shù)后感染會(huì)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率作者認(rèn)為良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)負(fù)重力線、半月板修復(fù)、防治感染可以預(yù)防繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（七）術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負(fù)重活動(dòng)。1）低能量損傷4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）4~6周部分負(fù)重3月后完全負(fù)重2）高能量損傷個(gè)體化視軟組織、骨折愈合情況而定一般3月后負(fù)重2023年05月16日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺(tái)骨折中的作用分為兩類，其一是作為診斷工具，評(píng)估半月板、交叉韌帶及關(guān)節(jié)面受損的程度，明確骨折本身的解剖情況；其二是它可以作為治療手段，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可將關(guān)節(jié)內(nèi)積血和顆粒碎屑徹底沖洗出來(lái)，亦可在鏡下行半月板部分切除和修補(bǔ)術(shù)，評(píng)估平臺(tái)骨折復(fù)位和固定的情況。關(guān)節(jié)鏡對(duì)某些低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折很有用處，但對(duì)內(nèi)髁或雙髁骨折，特別是高能量損傷者，不太適宜于關(guān)節(jié)鏡檢查。使用關(guān)節(jié)鏡也有并發(fā)癥，包括：感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、液體外滲進(jìn)入軟組織可導(dǎo)致筋膜間室綜合征等。避免在壓力下灌洗可以減少筋膜間室綜合征。2023年02月02日102
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 1.保守治療保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡管避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn)，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證包括：①無(wú)移位的或不全的平臺(tái)骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無(wú)經(jīng)驗(yàn)；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2.手術(shù)治療一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面“臺(tái)階”超過(guò)2mm即應(yīng)采取手術(shù)治療，其絕對(duì)指征包括：①開(kāi)放脛骨平臺(tái)骨折；②脛骨平臺(tái)骨折合并筋膜間室綜合征；③合并急性血管損傷。相對(duì)指征包括：①可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；②多數(shù)移位的內(nèi)髁平臺(tái)骨折；③多數(shù)移位的脛骨平臺(tái)雙髁骨折。2023年02月02日122
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 脛骨平臺(tái)骨折的話，一般來(lái)說(shuō)會(huì)分成六個(gè)類型，六個(gè)類型，嗯，如果醫(yī)生判斷只是骨裂了的話，一般來(lái)說(shuō)可以是可以保守治療的，嗯，你要去這樣一個(gè)CT，先排除一下有沒(méi)有進(jìn)過(guò)平臺(tái)骨折的骨頭的塌陷，一般有手術(shù)指針是超過(guò)關(guān)節(jié)面下面塌陷有兩個(gè)毫米或者分離兩個(gè)毫米的情況，需要做手術(shù)，如果平臺(tái)骨折的話，早期是不能負(fù)重的，不能負(fù)重的，對(duì)，嗯，保守治療最大的可能一個(gè)問(wèn)題就在于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，活動(dòng)受限或者說(shuō)你要定期去復(fù)查，然后既要保證一個(gè)骨折的愈合，又要保證你的膝關(guān)節(jié)功能的一個(gè)正常，就屈伸活動(dòng)度度的一個(gè)正常。 嗯。2022年12月10日128
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡管避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn)，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證包括：①無(wú)移位的或不全的平臺(tái)骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無(wú)經(jīng)驗(yàn)；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2022年10月26日379
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耿永生主治醫(yī)師 寧晉縣第四醫(yī)院 骨科 脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的下肢骨折，其治療方法也很多，治療方案主要取決于損傷的類型并結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，脛骨平臺(tái)骨折往往合并韌帶損傷，這為治療和康復(fù)帶來(lái)了困難，但目前越來(lái)越多的證據(jù)表明恢復(fù)骨折解剖和早期活動(dòng)是取得良好結(jié)果的關(guān)鍵因素。因而現(xiàn)在脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是最大程度的恢復(fù)下肢對(duì)線和關(guān)節(jié)功能。寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生寧晉縣第四醫(yī)院骨科耿永生 脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，Schatzker分型是脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型之一。2021年04月20日1709
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 病例介紹劉先生今年47歲，4個(gè)月前因外傷致左膝關(guān)節(jié)骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，入院影像學(xué)檢查，診斷為：脛骨平臺(tái)雙髁骨折，Schatzker 分型為V型，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，脛骨平臺(tái)骨折后畸形愈合，膝關(guān)節(jié)力線不良，左膝內(nèi)翻畸形，行走障礙。（矯正前）為求進(jìn)一步診治，劉先生慕名來(lái)到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和治療過(guò)程，認(rèn)真分析影像學(xué)檢查結(jié)果，決定給予翻修手術(shù)矯正。經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行“原內(nèi)固定拆除+原骨折線截骨+干骺端外翻截骨復(fù)位”內(nèi)固定治療。僅僅1個(gè)多小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血50ml，術(shù)后經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，劉先生對(duì)手術(shù)效果非常滿意。（矯正后）據(jù)文主任介紹，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后畸形愈合致功能障礙時(shí)有發(fā)生，一般與骨折后手術(shù)方法不當(dāng)致復(fù)位不佳有關(guān)，具體原因包括對(duì)骨折類型認(rèn)識(shí)不足、關(guān)鍵骨塊固定不確切、關(guān)節(jié)面塌陷未復(fù)位、力線不良未糾正等。如脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合，往往在影響膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)誘使骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，并可影響患者髖、踝關(guān)節(jié)，因此對(duì)于部分較嚴(yán)重的畸形愈合患者進(jìn)行翻修手術(shù)是必要的。目前常用的翻修手術(shù)有：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)、外固定支架固定術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。每種治療方法均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折畸形愈合特點(diǎn)采取不同的翻修方法。最后，專家提醒，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修難度較大，需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，采用合適的再手術(shù)治療可取得較滿意的臨床效果，依據(jù)患者不同的骨折畸形特點(diǎn)采用不同的再手術(shù)方法是取得治療成功的關(guān)鍵。2020年09月21日5337
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林子洪主治醫(yī)師 脛骨是支撐人體體重的重要部分，但同時(shí)脛骨也很容易受到外界的傷害，其中脛骨干骨折和脛骨平臺(tái)骨折就是最常見(jiàn)的脛骨損傷。以下就是近期一位左腿脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)的病例。林子洪醫(yī)師治療案例林子洪君有私人醫(yī)生醫(yī)院院長(zhǎng)、骨科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師擅長(zhǎng)骨與關(guān)節(jié)、肌腱疾病，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，肩（全肩和反肩關(guān)節(jié)置換）、髖、膝、踝關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾?。ǜ炜p合、臀肌筋膜攣縮癥、跟痛癥），骨髓干細(xì)胞（MSCs）治療，干細(xì)胞和富血小板血漿（PRP）治療，運(yùn)動(dòng)損傷治療，軟骨損傷修復(fù)、軟骨細(xì)胞移植，軟骨栓移植，頸胸腰背部痛癥，康復(fù)科學(xué)?；颊吣行?，40余歲，5個(gè)月前因外傷造成左腿脛骨平臺(tái)骨折，于外院進(jìn)行內(nèi)關(guān)節(jié)固定術(shù)?，F(xiàn)患者由于左膝腫脹疼痛不適就診?；颊咦栽V近幾個(gè)月以來(lái)左膝腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，伴有疼痛，服用止痛藥物后可暫時(shí)緩解。林子洪醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，結(jié)合患者病史判斷應(yīng)為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)僵硬。林子洪醫(yī)生給予患者PRP治療，并教導(dǎo)患者自主康復(fù)治療鍛煉方法，并囑咐患者定期復(fù)診。什么是PRP治療？富血小板血漿（Platelet-rich plasma）簡(jiǎn)稱PRP，是通過(guò)抽取自體50-60ml的血液，經(jīng)過(guò)離心機(jī)離心、分離、萃取后得到的富含高濃度血小板的血漿混合物。因其為患者本人血液的濃縮物，故而不會(huì)出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)和傳染疾病。PRP中富含血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白、多種生長(zhǎng)因子，不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷修復(fù)，還可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥吸收。對(duì)于半月板修復(fù)、重建韌帶的愈合、軟骨損傷修復(fù)等均有積極作用。其實(shí)PRP在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面確切療效，早已在各類研究中證實(shí)，所以在歐美國(guó)家已經(jīng)流行多年，例如，美職籃的前超級(jí)巨星，湖人名宿，科比布萊恩特，就曾多次在休賽期前往德國(guó)接受這種治療，然后往往能在賽季開(kāi)始時(shí)滿血復(fù)活，這中間就有PRP的功勞。2020年09月18日1517
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