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齊新春副主任醫(yī)師 沂源縣人民醫(yī)院 骨一科 脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見骨折，約占全身骨折的 1％ ～2％。成人脛骨平臺(tái)骨折占同期成人脛腓骨骨折的 10.87％。 傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定植骨技術(shù)治療在臨床得到廣泛應(yīng)用，但是，如果處理不當(dāng)易于出現(xiàn)筋膜間隔綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織壞死、感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者站立、行走功能。 該例患者采取微創(chuàng)理念指導(dǎo)下閉合復(fù)位，透視位置滿意臨時(shí)固定，然后僅做皮膚切口，對(duì)周圍軟組織基本不進(jìn)行剝離，維持軟組織張力，降低過多剝離骨膜導(dǎo)致的血運(yùn)減少，減少暴露時(shí)間，降低皮膚壞死及感染率的發(fā)證。 同時(shí)給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。 術(shù)前影像資料 麻醉下行下肢牽引，同時(shí)對(duì)分離的脛骨平臺(tái)進(jìn)行手法復(fù)位。維持位置透視判斷復(fù)位情況，及進(jìn)一步調(diào)整牽引。 牽引復(fù)位前X光片牽引 復(fù)位后X光片透視復(fù)位滿意后臨時(shí)固定。 切開探查 進(jìn)一步復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查術(shù)后床上膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉2019年12月08日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺(tái)，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評(píng)估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復(fù)位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺(tái)骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風(fēng)險(xiǎn)，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關(guān)節(jié)面重健，又需要恢復(fù)脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點(diǎn)向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠(yuǎn)端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應(yīng)在筋膜下進(jìn)行，避免影響皮膚血運(yùn)。需要時(shí)可將髂脛束自止點(diǎn)翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點(diǎn)，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關(guān)節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復(fù)位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端5cm處；加大膝關(guān)節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個(gè)組成部分牽向后方，顯露位于關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點(diǎn)。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關(guān)節(jié)。 如果顯露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關(guān)節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關(guān)節(jié)囊，從后方顯露關(guān)節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái) 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺(tái)起，向遠(yuǎn)端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細(xì)分離軟組織。術(shù)中注意保護(hù)腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。當(dāng)進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，應(yīng)拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術(shù)野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺(tái)受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復(fù)位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復(fù)位加外固定架固定。 損傷嚴(yán)重可跨關(guān)節(jié)外架暫時(shí)固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺(tái)，并向遠(yuǎn)側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關(guān)節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，植骨，克針固定。關(guān)節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關(guān)節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮?，骨移植，克針臨時(shí)固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個(gè)2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定。可減少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點(diǎn)，術(shù)后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復(fù)雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關(guān)節(jié)間隙（保留半月板血運(yùn)），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術(shù)后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關(guān)節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關(guān)節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復(fù)位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時(shí)橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復(fù)。 內(nèi)側(cè)壁復(fù)雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達(dá)骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點(diǎn)。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關(guān)節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點(diǎn)處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補(bǔ)充：根據(jù)術(shù)前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较颍瑢⒙萁z釘朝向并穿過髁間骨折線以達(dá)到最大的固定作用。 補(bǔ)充： 一、內(nèi)側(cè)平臺(tái)的復(fù)位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關(guān)節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)對(duì)半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位經(jīng)常通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復(fù)位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關(guān)節(jié)軟骨以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 2、內(nèi)側(cè)平臺(tái)的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折（Schatzker IV型）可用預(yù)塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進(jìn)行手術(shù)固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的固定還存在爭議，可通過外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨(dú)固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實(shí)現(xiàn)雙鋼板結(jié)構(gòu)。兩種固定方式都有生物力學(xué)和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨(dú)的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術(shù)時(shí)間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側(cè)入路對(duì)后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺(tái)進(jìn)行單獨(dú)固定。內(nèi)側(cè)鋼板對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對(duì)后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點(diǎn)。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)也會(huì)被更長的手術(shù)時(shí)間和更高的術(shù)后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術(shù)后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，所以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺(tái) 1、外側(cè)脛骨平臺(tái)的復(fù)位 外側(cè)平臺(tái)骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面多見于脛骨平臺(tái)高能量骨折。外側(cè)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位需要足夠的視野和一系列復(fù)位技術(shù)。必要時(shí)可通過半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應(yīng)用提高關(guān)節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關(guān)節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠(yuǎn)側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時(shí)要注意保護(hù)措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術(shù)可撐開關(guān)節(jié)，顯露外側(cè)平臺(tái)。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動(dòng)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定。受壓的關(guān)節(jié)面骨塊在復(fù)位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復(fù)位后立即用克氏針臨時(shí)固定。受壓骨塊復(fù)位并臨時(shí)固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復(fù)位（關(guān)門）。最后用專用的復(fù)為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進(jìn)行植骨是無法復(fù)位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關(guān)節(jié)面的復(fù)位可通過以下兩種技術(shù)中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術(shù)是使用DHS器械和透視，將導(dǎo)針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過半月板下入路直視關(guān)節(jié)面以確認(rèn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 另一種技術(shù)是在外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位。不論使用哪種技術(shù)，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對(duì)骨折塊進(jìn)行支撐。 2、外側(cè)平臺(tái)的固定 外側(cè)平臺(tái)的手術(shù)固定必須將關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面與脛骨的力線。關(guān)節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實(shí)現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關(guān)節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時(shí)的最佳選擇。 關(guān)節(jié)骨塊的復(fù)位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關(guān)節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復(fù)位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復(fù)正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺(tái)骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折。 （Schatzker I，II，III型），當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折累及后側(cè)平臺(tái)，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺(tái)骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者。該綜述對(duì)X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用進(jìn)行分類分析。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的固定方式進(jìn)行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是術(shù)中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺(tái)較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關(guān)節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠(yuǎn)端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關(guān)節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護(hù)大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關(guān)節(jié)囊，可顯露關(guān)節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術(shù)后早活動(dòng)晚負(fù)重。 3～4天股四頭肌練習(xí)。3天后CPM機(jī)20～30度范圍活動(dòng)。6?8周不負(fù)重，或10?12周不負(fù)重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動(dòng)范圍。 術(shù)后康復(fù)方案包括以 CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時(shí)，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍達(dá)到 0-95 度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不滿意，則于術(shù)后 4-8 周時(shí)考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后 8-10 周內(nèi)于保護(hù)下患肢不負(fù)重行走。??出院后繼續(xù)進(jìn)行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到 120 度以上為止。通常于術(shù)后 8 周時(shí)患肢可部分負(fù)重達(dá) 50 磅（22.68 kg）。術(shù)后 10 周復(fù)查評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后 12 周時(shí)恢復(fù)患肢完全負(fù)重，16 周時(shí)可恢復(fù)正?；顒?dòng)。 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8307
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朱述浪副主任醫(yī)師 九江學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 一、解剖：解剖：1、骨：①內(nèi)側(cè)平臺(tái)相對(duì)較大，從前向后、從內(nèi)向外都是凹陷的；外側(cè)平臺(tái)相對(duì)較小，從前向后、從外向內(nèi)都是凸起的。外側(cè)平臺(tái)高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)，這一點(diǎn)一定要記?。涣硗?，從前向后脛骨平臺(tái)有大約10°的傾斜。這兩點(diǎn)會(huì)知道臨床螺釘打入的方向。②內(nèi)外側(cè)平臺(tái)被脛骨的髁間隆起分開。髁間隆起有內(nèi)外兩個(gè)結(jié)節(jié)。前交叉韌帶附著于前內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的前方，后交叉韌帶附著于后側(cè)髁間區(qū)并延伸到干骺端的后側(cè)面。③脛骨結(jié)節(jié)可以用來定位手術(shù)的入路。它位于平臺(tái)下2——3厘米處，為髕腱附著。髂脛束沿著脛骨外髁展開，附著于Gerdy結(jié)節(jié)上。2、軟骨：每側(cè)平臺(tái)都被一個(gè)半月形的纖維軟骨覆蓋，它們通過半月板脛骨韌帶-冠狀韌帶附著于脛骨上。二、損傷機(jī)制：1、脛骨平臺(tái)的損傷常由于：①由外向內(nèi)（造成外翻畸形，典型的保險(xiǎn)杠骨折）或者由內(nèi)向外（造成內(nèi)翻畸形）的側(cè)方暴力——剪切力；②軸向暴力——壓縮力；③軸向和側(cè)方暴力混合。臨床上產(chǎn)生最常見的劈裂骨折、壓縮骨折或兩種皆有的劈裂壓縮骨折。2、單純的劈裂骨折更常見于年輕人。年輕人軟骨下骨較堅(jiān)固，能抵御壓縮應(yīng)力，但不能抵御剪切應(yīng)力；隨著年齡增長，骨質(zhì)密度下降，對(duì)壓縮應(yīng)力的抵抗力也逐漸下降。50歲以后劈裂加壓縮骨折更為常見，甚至可以由低能量損傷引起。3、暴力的大小不僅決定骨折的粉碎程度，還決定關(guān)節(jié)的移位程度，并相關(guān)周圍軟組織的損傷程度。例如：外翻應(yīng)力導(dǎo)致外側(cè)平臺(tái)的骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的損傷。三、損傷結(jié)果：1、ORIF在脛骨平臺(tái)骨折的重要意義：①膝關(guān)節(jié)周圍損傷后如果單純管型石膏固定，超過3周會(huì)造成不可接受的關(guān)節(jié)僵硬，理療對(duì)其毫無作用。②塌陷的關(guān)節(jié)骨塊沒有任何軟組織聯(lián)系，牽引不會(huì)使其復(fù)位。因此，只有關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊被解剖復(fù)位，下肢的力線被恢復(fù)（只有通過ORIF），并且早期主動(dòng)活動(dòng)，主要的并發(fā)癥才會(huì)避免。2、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面的壓縮和劈裂都會(huì)導(dǎo)致軸向力線的偏斜，而關(guān)節(jié)面的對(duì)合不良也會(huì)導(dǎo)致力線偏斜。兩者還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)（側(cè)副韌帶損傷也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)）——關(guān)節(jié)對(duì)位不良、軸向力線的改變、不穩(wěn)定三者可單獨(dú)或同時(shí)作用，導(dǎo)致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。3、脛骨平臺(tái)骨折常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，例如半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等。4、外側(cè)平臺(tái)骨折很少合并血管神經(jīng)的損傷，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折由于其強(qiáng)大的暴力存在，經(jīng)常伴有自行復(fù)位的膝關(guān)節(jié)脫位，故常合并腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。動(dòng)脈損傷很少表現(xiàn)為出血，通常為由于血管完全撕裂或者一個(gè)急性血栓形成所致的急性堵塞。脛骨平臺(tái)骨折，尤其是延續(xù)到骨干的骨折，會(huì)由于血腫導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥。四、分類：在北美最廣泛使用和接受的脛骨平臺(tái)骨折分類是Schatzker分類。一般情況下，這6類骨折嚴(yán)重性逐漸加重，不僅反映了增加的損傷能量，而且有更加嚴(yán)重的預(yù)后。Ⅰ型：外側(cè)平臺(tái)單純楔形劈裂骨折。常為彎曲和軸向暴力作用的結(jié)果。常發(fā)生于年輕人，不易合并關(guān)節(jié)壓縮，有時(shí)合并半月板邊緣的撕裂或者半月板陷入骨折間隙內(nèi)。骨折塊移位的方式有三種：骨塊向外側(cè)移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面增寬，甚至半月板陷于其間；骨塊向下移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整；骨塊即有向下也有向外移位。由于此類型常發(fā)生于年輕人，一旦移位不能接受（增寬或移位大于4毫米），均應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)的劈裂和壓縮骨折。損傷機(jī)制通常同Ⅰ型，只是患者年齡偏大，平均超過50歲。此年齡段軟骨下骨較弱，受到關(guān)節(jié)沖擊后除了造成劈裂或楔形骨塊外還有外側(cè)平臺(tái)殘留部分的關(guān)節(jié)面的壓縮——可位于關(guān)節(jié)面的前側(cè)、后側(cè)、中央。關(guān)節(jié)內(nèi)嵌壓的骨塊引起的關(guān)節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性關(guān)節(jié)缺損保留下來，從不被纖維軟骨所覆蓋。通過測(cè)量內(nèi)側(cè)平臺(tái)最低處和外側(cè)平臺(tái)最低處之間的垂直距離來估計(jì)平臺(tái)壓縮的程度。如果外側(cè)平臺(tái)壓縮超過4毫米就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)對(duì)合不良、膝外翻和不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)功能受影響的程度取決于外側(cè)平臺(tái)的增寬程度和外側(cè)平臺(tái)中央壓縮的程度。Ⅲ型：單純外側(cè)平臺(tái)的壓縮骨折。與Ⅱ型相似，常發(fā)生于55~60歲的人群，骨質(zhì)疏松更明顯。這是最簡單的一種骨折，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較好，預(yù)后較佳。關(guān)節(jié)面的塌陷部位可能波及到關(guān)節(jié)面的任何一個(gè)部分，但通常是中央或外側(cè)。穩(wěn)定性可以在麻醉下檢查，分別在伸直和不同的屈曲下進(jìn)行，外翻≤5~8°則可保守治療。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。除了老年人外，常由強(qiáng)大暴力導(dǎo)致?？赡苁桥鸦蛘邏嚎s骨折，是平臺(tái)骨折中預(yù)后最差的一種。內(nèi)側(cè)平臺(tái)常合并髁間棘的撕脫骨折，提示一個(gè)或兩個(gè)交叉韌帶斷裂。骨折線常存在于外側(cè)髁間棘的外側(cè)關(guān)節(jié)面，合并外側(cè)平臺(tái)的塌陷骨折。內(nèi)翻應(yīng)力還經(jīng)常導(dǎo)致外側(cè)副韌帶復(fù)合體斷裂，甚至導(dǎo)致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的神經(jīng)血管功能檢查，以評(píng)價(jià)動(dòng)脈的完整性。有后側(cè)劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定——此骨塊是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵骨塊，必須優(yōu)先復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。此型骨折實(shí)際上已經(jīng)有膝關(guān)節(jié)的脫位存在，只是這種脫位已在照相前復(fù)位。此型骨折的不良預(yù)后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的軟組織損傷所致。Ⅴ型：雙髁骨折。雙側(cè)平臺(tái)都承受軸向的沖擊力，通常不發(fā)生關(guān)節(jié)面的壓縮（但也不能完全排除）。預(yù)后取決于骨折是由關(guān)節(jié)面處劈開，還是從負(fù)重區(qū)以外的髁間棘處劈開。雙髁骨折常發(fā)生斷端的短縮，導(dǎo)致雙髁增寬，兩側(cè)的軟組織鉸鏈松弛，從而產(chǎn)生輕微的內(nèi)翻或外翻。對(duì)于年輕人或重體力勞動(dòng)者，這種不穩(wěn)定會(huì)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能。因此如果年輕患者，骨折發(fā)生移位，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。Ⅵ型：關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端和骨干完全分離。是最復(fù)雜的骨折，常由高能量導(dǎo)致，骨折類型多樣。這種骨折還經(jīng)常合并膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷、骨筋膜室綜合癥和神經(jīng)血管的損傷。髁間棘撕脫骨折如果合并高能量的脛骨平臺(tái)骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平臺(tái)骨折的同時(shí)，髁間棘要一并固定。 五、評(píng)估（診斷）：（1）、病史：病人很難清楚的描述損傷的機(jī)制，但是詢問病史可以讓我們知曉是低速還是高速損傷；受傷的方向和導(dǎo)致的畸形；患者對(duì)治療的期望值。（2）、體格檢查：極其重要，而臨床中最易忽略。1、它是判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應(yīng)重點(diǎn)注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。2、它是評(píng)價(jià)肢體神經(jīng)功能狀態(tài)最精確的方法，并且是判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷最迅速的方法。反復(fù)檢查足背動(dòng)脈、反復(fù)判斷小腿任何一個(gè)間隔的腫脹、肌肉的被動(dòng)牽拉痛。極力推行臂髁指數(shù)。（3）、影像學(xué)檢查：1、標(biāo)準(zhǔn)X線檢查：A、標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位是不夠的，必須增加內(nèi)外斜位像——關(guān)節(jié)壓縮的位置和程度在斜位上最清楚。內(nèi)側(cè)斜位適宜觀察外側(cè)平臺(tái)，外側(cè)斜位適宜觀察內(nèi)側(cè)平臺(tái)。B、如果平片顯示有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或者雙側(cè)平臺(tái)骨折，醫(yī)生應(yīng)高度警惕可能有關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，而且應(yīng)該重新進(jìn)行徹底的體格檢查。C、如果計(jì)劃手術(shù)治療，牽引下的X線片必不可少。它可幫助確定是否存在韌帶牽引下的骨折復(fù)位，也有助于切口的選擇。2、CT檢查：軸位、冠狀位、矢狀位的三維CT已經(jīng)取代了斷層攝影。它使醫(yī)生能系統(tǒng)地三維重建骨折的形態(tài)，描繪出髁部骨折線的位置和范圍以及關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂骨折與塌陷的部位和深度。牽引下的CT更有價(jià)值。3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴發(fā)軟組織損傷較高，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最常見于Ⅱ型骨折，半月板損傷最常見于Ⅳ型骨折。故MRI在軟組織損傷的診斷上有很大的優(yōu)越性。4、動(dòng)脈造影：只要有動(dòng)脈損傷的可能性，均應(yīng)行動(dòng)脈造影。動(dòng)脈的一個(gè)初期的撕裂傷可能已經(jīng)存在，但沒有可見的臨床體征，手術(shù)期間即可造成危及肢體存活的閉塞性血栓。這種損傷最易發(fā)生在Ⅳ型骨折中，然而各種高能量損傷均可導(dǎo)致一過性膝關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生甚至損傷血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折時(shí)要降低動(dòng)脈造影檢查的門檻。六、治療：（一）理念的改變：1、原來手術(shù)結(jié)合石膏固定最終導(dǎo)致比單純使用石膏更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬隨著新技術(shù)和新固定材料的出現(xiàn)改變?yōu)閳?jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的固定和早期不負(fù)重活動(dòng)；2、合并軟組織損傷的高能量骨折的處理由原來的保守治療改變?yōu)橛邢耷虚_、間接復(fù)位、抗滑動(dòng)固定的概念；3、當(dāng)軟組織有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)立即切開復(fù)位固定是有風(fēng)險(xiǎn)的，這時(shí)應(yīng)使用跨越損傷區(qū)域的外固定支架來恢復(fù)肢體的力線和穩(wěn)定性，以利于軟組織愈合——典型跨越范圍從股骨干到脛骨干，待軟組織損傷修復(fù)后，在健康的組織上通過一個(gè)安全的切口進(jìn)行手術(shù)。（二）閉合性與開放性治療的指征：1、任何一個(gè)關(guān)節(jié)骨折的治療目的都是：保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)表面的對(duì)稱性和軸向力線、減輕關(guān)節(jié)疼痛、防止術(shù)后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，以下四個(gè)主要因素決定脛骨平臺(tái)骨折的遠(yuǎn)期預(yù)后：①關(guān)節(jié)面的壓縮程度；②髁部骨折的范圍和分離的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分離的程度；④軟組織的損傷程度。2、在處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，必須努力獲得關(guān)節(jié)面的匹配和最大的關(guān)節(jié)接觸面。同時(shí)還要努力矯正關(guān)節(jié)力學(xué)軸線的紊亂，以防止某一間室負(fù)荷過重。新的重建技術(shù)（新鮮的骨移植、半關(guān)節(jié)表面成形術(shù)和全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)）都依賴于正常維持力學(xué)軸線。因此，最初的骨折治療應(yīng)該恢復(fù)并保持正常力線，以避免對(duì)二次手術(shù)重建造成影響。3、關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌壓骨折塊引起的關(guān)節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性缺損保留下來，并且從不為纖維軟骨所填充，故牽引治療并不能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)對(duì)合和力線，需要手術(shù)處理。（三）治療原則：1、任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺(tái)骨折均需要切開復(fù)位內(nèi)固定；2、只有通過切開復(fù)位才能最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的匹配度；3解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的再生非常重要；4、如果骨折本身或者軟組織損傷復(fù)雜性超過了術(shù)者的治療能力，骨折必須行骨牽引加早期活動(dòng)來治療——石膏固定超過四周是毀滅性的；5、如果常規(guī)的治療是禁忌的，作為選擇，可先早期復(fù)位固定關(guān)節(jié)損傷部分，待條件恢復(fù)后再處理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好應(yīng)用外固定支架臨時(shí)固定（如果沒有外固定支架則需要選用下肢的持續(xù)骨牽引；記住，不能使用石膏作為處理脛骨平臺(tái)非手術(shù)治療的準(zhǔn)備——較長時(shí)間的非手術(shù)治療會(huì)使斷端松質(zhì)骨發(fā)生愈合，后期處理會(huì)極為困難。）——容易處理和恢復(fù)軟組織。（四）非手術(shù)治療：1、許多脛骨平臺(tái)骨折適于非手術(shù)治療：低能量損傷導(dǎo)致的不完全或無移位骨折；患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)和麻醉的。2、方法是早期活動(dòng)并且防止骨折的再移位——膝關(guān)節(jié)鎖定于伸直位1~2周，此后增加活動(dòng)范圍，傷后四周膝關(guān)節(jié)至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線消失后方可負(fù)重。3、如果在內(nèi)外翻的應(yīng)力下從完全伸直到屈曲90°位，運(yùn)動(dòng)弧的各個(gè)點(diǎn)都沒有超過10°的不穩(wěn)定，則認(rèn)為此骨折是穩(wěn)定骨折——有一特例——如果骨折累及平臺(tái)的后緣，即使內(nèi)外翻應(yīng)力下穩(wěn)定，在額狀面也會(huì)有不穩(wěn)定——手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥（額狀面超過10°的不穩(wěn)定是不可接受的）。七、手術(shù)治療：（一）治療的時(shí)機(jī)：1、急診手術(shù)：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。2、單側(cè)復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折并不是一種危及生命的損傷，有足夠的時(shí)間來徹底檢查、評(píng)估損傷的情況。一般來說，低能量損傷可以一期手術(shù)治療，而對(duì)于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)必須進(jìn)行調(diào)整，比較復(fù)雜的骨折尤其是粉碎很嚴(yán)重的骨折最好將手術(shù)適當(dāng)推遲。3、如果手術(shù)推遲時(shí)間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進(jìn)行固定，因?yàn)樗鼈兛蓪?dǎo)致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行牽引——但現(xiàn)實(shí)是牽引需要更長的臥床日期——現(xiàn)在，最好應(yīng)用外固定架進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定，直到手術(shù)為止。當(dāng)然，外固定架的斯氏針要放置在切口的遠(yuǎn)端，以不影響下一步手術(shù)切口為佳。（二）術(shù)前計(jì)劃：通過仔細(xì)檢查患者和閱讀X線片，術(shù)者應(yīng)制定出詳細(xì)的手術(shù)方案：手術(shù)入路、詳細(xì)的切開復(fù)位和內(nèi)固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個(gè)螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置及其作用；每一塊鋼板的長度及其位置；做好術(shù)中透視和植骨的準(zhǔn)備。（三）病人體位：患者仰臥在可透視的手術(shù)臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)能夠屈曲90°，頭部略降低，防止身體下滑。C臂應(yīng)能從手術(shù)臺(tái)的對(duì)側(cè)推入，術(shù)中拍攝包括髕骨位于膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)正位像。（四）手術(shù)入路：1、原則：合理的手術(shù)入路要求能達(dá)到最大范圍的顯露、最小的創(chuàng)傷、所有重要結(jié)構(gòu)都得以保存——這是先前的手術(shù)入路要求。但對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的膝關(guān)節(jié)來說，還要考慮到晚期行膝關(guān)節(jié)成形術(shù)時(shí)的切口考慮。故此，原來的三射狀（Mercedes切口）、S形和L形切口均被淘汰。2、切口：現(xiàn)在選用的是盡可能接近中線的直切口。故手術(shù)應(yīng)使用髕前正中切口或髕骨內(nèi)或外側(cè)切口，取決于主要的骨折線所在位置。直接位于患側(cè)的L形切口雖然創(chuàng)傷較小、顯露方便，但如果內(nèi)固定失敗，此切口導(dǎo)致的手術(shù)瘢痕會(huì)妨礙后續(xù)的關(guān)節(jié)置換。3、全厚皮瓣：一定要記住，皮膚切口不能直接跨過鋼板，皮瓣的厚度要包括皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，直接到闊筋膜和股四頭肌的擴(kuò)張部，為全厚皮瓣。4、半月板：①作用：半月板能將重力散到一個(gè)較寬的平面上，起到一個(gè)墊子的作用；并且保護(hù)已修復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨，防止已抬高的骨折塊再移位，并促進(jìn)軟骨的愈合。②故半月板必須保護(hù)，絕對(duì)不允許為了顯露方便而切除半月板。③無論切口在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，關(guān)節(jié)囊韌帶（半月板脛骨韌帶）都應(yīng)在半月板下方水平切開；可用半月板拉鉤或者縫線牽開半月板及其附著的關(guān)節(jié)囊，獲得關(guān)節(jié)表面的充分顯露；④顯露中如果發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板邊緣撕裂，可在橫韌帶處將前角切斷，但必須保留殘端。然后將半月板向上抬起并牽向外側(cè)，此時(shí)可以顯露至腘窩處；⑤閉合時(shí)修補(bǔ)撕裂和切開的橫韌帶以及半月板前角，利用現(xiàn)代骨錨定技術(shù)可將半月板脛骨韌帶重新固定到脛骨表面。5、髂脛束：切開皮膚后，以全厚皮瓣的形式將皮瓣翻開，屈膝到90°后，髂脛束滑向后方，此時(shí)切開關(guān)節(jié)囊可避免髂脛束的切開；如有必要，也可將髂脛束沿關(guān)節(jié)間隙水平切開，以利于關(guān)節(jié)面的顯露，外側(cè)副韌帶一定要保留；手術(shù)結(jié)束時(shí)絲線將髂脛束重新縫合。6、后側(cè)骨折顯露：①術(shù)者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)后側(cè)的劈裂或楔形骨折，最常見于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。②它不能通過前側(cè)的切口來顯露和固定，只能直接通過后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的入路來顯露固定。③個(gè)別后側(cè)骨折，尤其是骨折的尖端直接位于脛骨干后側(cè)時(shí)，病人應(yīng)采用俯臥位，S形或L形切口直接通過腘窩延伸到脛骨干的后內(nèi)側(cè)面。腓腸肌腱的內(nèi)側(cè)頭識(shí)別后拉向外側(cè)或在腱性區(qū)域緊貼其附著處做分離，水平切開關(guān)節(jié)囊后即可顯露后側(cè)脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面。7、嚴(yán)重的雙側(cè)平臺(tái)骨折：①如果需要同時(shí)進(jìn)行雙髁顯露，只有將股四頭肌裝置向上翻起才能獲得這個(gè)顯露。②記?。哼@種入路不能行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)——在一般情況下，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)是非常有用且容易固定的顯露方式——嚴(yán)重的雙髁骨折中，脛骨結(jié)節(jié)及其周圍可能是唯一完整的前側(cè)皮質(zhì)骨（一是脛骨結(jié)節(jié)可能是唯一用來從前向后固定的前側(cè)骨塊；另外，本身具有風(fēng)險(xiǎn)，如果皮膚條件不好，此處發(fā)生壞死，截?cái)嗟拿劰墙Y(jié)節(jié)很容易變成一塊死骨。）。③如果需要廣泛顯露，提倡髕腱的Z字切開顯露。④切開髕腱后，顯露兩髁?xí)r不要做骨膜下分離，應(yīng)通過骨膜外顯露或者通過牽開術(shù)間接顯露復(fù)位。⑤手術(shù)結(jié)束后，切斷的肌腱與切開的關(guān)節(jié)囊和股四頭肌擴(kuò)張部分均應(yīng)縫合?？p合后在8字張力帶鋼絲（1~1.2mm）加強(qiáng)保護(hù)——具體方法參考髕腱斷裂的手術(shù)方法——需要注意的是這種方法的鋼絲在3個(gè)月后容易斷裂，需要告知。8、嚴(yán)重的雙側(cè)平臺(tái)骨折時(shí)，一定要先處理相對(duì)簡單一側(cè)，通常是內(nèi)側(cè)。9、復(fù)雜的骨折模式中，較好的方法是使用間接復(fù)位技術(shù)來恢復(fù)下肢的力線，并部分恢復(fù)骨折對(duì)位。最好在屈曲位膝關(guān)節(jié)的每一側(cè)跨關(guān)節(jié)使用一個(gè)或兩個(gè)股骨牽開器——使一部分骨折復(fù)位——再通過一個(gè)有限的正中切口對(duì)復(fù)位進(jìn)行調(diào)整，而不做進(jìn)一步的骨折塊的剝離。10、伴有輕度軟組織損傷的雙髁骨折也可采用兩個(gè)切口。一般骨折均以外側(cè)平臺(tái)骨折為主，因此先采用一個(gè)直的髕旁外側(cè)切口；外側(cè)平臺(tái)復(fù)位后，根據(jù)需要，采用Georgiadis描述的內(nèi)側(cè)或者內(nèi)后側(cè)切口—— 建議第二個(gè)切口使用骨膜外剝離技術(shù)，由術(shù)前的CT定位直接達(dá)到骨折的中心。（五）關(guān)節(jié)復(fù)位和骨移植：1、間接復(fù)位：①膝關(guān)節(jié)的屈曲有利于骨折的復(fù)位，在平臺(tái)的兩側(cè)進(jìn)行牽引也有助于骨折的復(fù)位。②牽開器的2枚Schanz針1枚固定在股骨內(nèi)側(cè)髁上，1枚固定在脛骨最遠(yuǎn)骨折線遠(yuǎn)端的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，在牽引力的作用下將骨折牽開復(fù)位——間接復(fù)位——術(shù)前拍攝X線片或CT片子時(shí)做牽引下攝片，可以大概評(píng)估術(shù)中能使用間接復(fù)位（韌帶牽引）的程度和復(fù)位情況。③優(yōu)點(diǎn)：間接復(fù)位的最大好處是創(chuàng)傷小，將骨折片的失活減低到最低限度；另外，間接復(fù)位還能保護(hù)周圍的軟組織，一些大的骨塊可以經(jīng)皮空心螺釘固定。這一概念對(duì)ⅣⅤⅥ型骨折非常有幫助，因?yàn)楦吣芰繋淼膹?fù)雜骨折常常合并軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷和明顯的腫脹。2、壓縮關(guān)節(jié)面的復(fù)位：①被嵌壓的關(guān)節(jié)面最好以整塊的形式從下面抬起。如果直接從關(guān)節(jié)內(nèi)翹起復(fù)位，容易引起骨片的失活和進(jìn)一步的碎裂，很難固定。②復(fù)位時(shí)要將骨膜起子插入被壓縮的干骺端松質(zhì)骨的深層，通過緩慢的向上打壓，整個(gè)骨塊就會(huì)松動(dòng)；更換一個(gè)寬的骨打入器，并輕輕敲打其尾部，就會(huì)將被嵌壓的關(guān)節(jié)面連同下方的松質(zhì)骨一并逐漸頂起。③關(guān)節(jié)面復(fù)位時(shí)要做到輕度過度復(fù)位。④關(guān)節(jié)鏡對(duì)于平臺(tái)骨折的復(fù)位幫助不大，尤其是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折較粉碎而且范圍較大，最好要切開直視下進(jìn)行復(fù)位固定；另外，骨折后由于關(guān)節(jié)面的骨折線和骨干相通，關(guān)節(jié)鏡時(shí)的沖洗液有引起骨筋膜室綜合癥的危險(xiǎn)。⑤嵌壓的關(guān)節(jié)面復(fù)位后，骨折塊有返回干骺端松質(zhì)骨內(nèi)的傾向。此時(shí)醫(yī)生有兩種選擇可以使用：A、向關(guān)節(jié)面被抬起后所遺留的干骺端空腔內(nèi)植入大量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨——松質(zhì)骨能較好依據(jù)不同缺損的形狀來填充缺損，并且用沖擊器打壓后，松質(zhì)骨還具有良好的支撐。邊緣部分使用皮質(zhì)骨支撐，松質(zhì)骨不要用很大的骨塊——填充缺損塑性不好，另外抗壓不夠，不如使用松質(zhì)骨小骨塊進(jìn)行沖壓植骨為好。B、環(huán)形擠壓平臺(tái)的邊緣，然后用拉力螺釘固定。當(dāng)用力擠壓平臺(tái)的邊緣時(shí)，骨折后變寬的平臺(tái)會(huì)回縮到原來的寬度。3、壓縮關(guān)節(jié)面的固定：①嚴(yán)禁緊貼軟骨下骨放置內(nèi)固定物：理論上來說，克氏針或螺釘不應(yīng)該直接插入軟骨下骨板內(nèi)來維持骨折的復(fù)位，因?yàn)檫@樣會(huì)使軟骨下骨僵硬，并可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變和骨性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。因此固定鋼板或骨折的螺釘或克氏針距軟骨下骨至少要有5mm。②支撐鋼板：對(duì)干骺端提供支撐，防止其塌陷和移位的鋼板叫支撐鋼板。任何鋼板經(jīng)過塑形，適合于干骺端的形狀都可以作為支撐鋼板來使用。一般來說，內(nèi)側(cè)平臺(tái)常使用T形鋼板，外側(cè)平臺(tái)常使用L或T型鋼板。經(jīng)過技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在有了低輪廓鋼板——鋼板的橫臂較薄，而縱臂厚度不變，更能方便的放置在脛骨平臺(tái)的邊緣而不影響干骺端的固定強(qiáng)度。③支撐鋼板使用規(guī)范：A、支撐鋼板必須和干骺端的形狀完全一致，即使使用先期塑形的鋼板，術(shù)中有時(shí)也需要重新塑形；B、如果鋼板有張力或塑形不良，安裝后會(huì)導(dǎo)致骨折的進(jìn)一步移位；C、鋼板放置伏貼后，第一個(gè)螺釘要從鋼板的遠(yuǎn)端固定，其余螺釘從遠(yuǎn)端向近端依次打入。如果先將鋼板的兩端固定，一旦鋼板不是完全塑形或者有張力，再固定中間螺釘就會(huì)導(dǎo)致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺釘通常在最后一步從鋼板最近端的螺孔擰入，或者從鋼板的一旁擰入——拉力螺釘?shù)奈恢脹Q定于骨折線的位置，而不是鋼板的位置；D、位置：固定平臺(tái)內(nèi)側(cè)的鋼板要放在干骺端的前內(nèi)側(cè)，并且在內(nèi)側(cè)副韌帶的前方；固定外側(cè)平臺(tái)的鋼板由于受腓骨的影響，鋼板輕微傾斜，遠(yuǎn)端和脛骨的前嵴平行，近端位于后外側(cè)；E、對(duì)于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，術(shù)者一定要先固定骨折較輕的一側(cè)，即先將一側(cè)平臺(tái)復(fù)位，支撐鋼板臨時(shí)固定，然后再重建另一側(cè)骨折。在臨時(shí)固定時(shí)，近側(cè)松質(zhì)骨螺釘要固定在平臺(tái)后側(cè)的骨皮質(zhì)上——因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，平臺(tái)后側(cè)骨質(zhì)是唯一相對(duì)完整的骨骼，能承載相當(dāng)?shù)呢?fù)荷；F、固定近端時(shí)，要先恢復(fù)脛骨的長度。很顯然，首先恢復(fù)的是骨折相對(duì)較輕一側(cè)的骨皮質(zhì)的對(duì)合和長度，一般來說，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)較強(qiáng)，可以發(fā)生大塊骨折移位，但不容易粉碎；G、內(nèi)側(cè)鋼板要相對(duì)較短，而粉碎的外側(cè)平臺(tái)的支撐鋼板要足夠長，且放置在小腿的外側(cè)。兩個(gè)鋼板作為一個(gè)支架將粉碎的皮質(zhì)骨攏在一起。鋼板的近端還可以用螺栓一并固定，將兩塊鋼板連接成一塊。④對(duì)于復(fù)雜骨折，有人使用雙鋼板出現(xiàn)了并發(fā)癥，所以建議閉合復(fù)位固定關(guān)節(jié)面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合復(fù)位不符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則，必須切開復(fù)位，準(zhǔn)確復(fù)位和牢固固定，如果臺(tái)階移位超過2個(gè)軟骨厚度，后果是災(zāi)難性的。經(jīng)驗(yàn)在于：A、對(duì)于高能量損傷，手術(shù)必須推遲，直至軟組織愈合。在術(shù)中使用間接復(fù)位和經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)，減少骨片滅火和軟組織的進(jìn)一步損傷；B、開放骨折或合并骨筋膜室綜合癥的病人，緊急手術(shù)，盡快進(jìn)行骨折的固定——關(guān)節(jié)面復(fù)位后，簡單的內(nèi)固定固定關(guān)節(jié)面，再用外固定架跨關(guān)節(jié)固定干骺端以維持肢體長度。待傷口愈合后，再重建干骺端。有時(shí)閉合傷口需要旋轉(zhuǎn)皮瓣或游離皮瓣。⑤Schanz針固定干骺端容易發(fā)生感染，并導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎，因此，不主張用普通的外固定架單獨(dú)固定平臺(tái)骨折，也不主張鋼板和外固定架的聯(lián)合使用固定平臺(tái)骨折。如果沒有條件使用鋼板，只能用外固定架做終極固定，所采用的只能是混合外固定架-由一個(gè)環(huán)形架和一個(gè)直桿外固定架組成，近端的環(huán)形架通過交叉克氏針（注意：不是Schanz針）固定干骺端，骨折的遠(yuǎn)端通過Schanz針固定。⑥鎖定鋼板的出現(xiàn)，在一定程度上解決了平臺(tái)骨折治療的難題，一塊鋼板結(jié)合的角度穩(wěn)定螺釘即可解決原來需要的兩塊鋼板。⑦在關(guān)節(jié)重建時(shí)使用止血帶，既能減少出血，又能改善視野，使關(guān)節(jié)面能更精確的復(fù)位。為減少止血帶的使用時(shí)間和傷口暴露時(shí)間，應(yīng)在脛骨部分手術(shù)開始之前先取髂骨，并將傷口閉合。(六)不同類型骨折的內(nèi)固定：1、Ⅰ型骨折：①如果有移位≥3mm，即表示為不穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定關(guān)節(jié)，是切開復(fù)位內(nèi)固定的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前MRI可以判斷是否有外側(cè)半月板損傷。②如果半月板完整，關(guān)節(jié)面塌陷較輕，麻醉下使用手工內(nèi)翻力量或者股骨牽開器即可復(fù)位。使用大號(hào)的點(diǎn)狀復(fù)位鉗（有時(shí)需要使用骨盆固定的復(fù)位鉗）經(jīng)皮固定，小切口打入導(dǎo)針，經(jīng)皮擰入2~3枚加墊片的6.5或7.0mm松質(zhì)骨螺釘——年輕人骨質(zhì)較硬，單純螺釘固定即可，老年人合并骨質(zhì)疏松，使用拉力螺釘后最好結(jié)合支撐鋼板固定，防止軸向負(fù)重或肌肉收縮造成的骨折再移位。③螺釘?shù)奈恢脩?yīng)該在術(shù)前即由X線片或CT確定，并且螺釘垂直于外側(cè)髁的主要骨折線。④較大的骨折塊或者粉碎骨折及有骨質(zhì)疏松存在時(shí)，應(yīng)使用外側(cè)支撐鋼板或防滑鋼板固定而非單獨(dú)使用拉力螺釘。⑤非粉碎骨折或小塊Ⅰ型骨折生物力學(xué)研究表明，單獨(dú)兩枚拉力螺釘與三枚相同拉力螺釘或兩枚拉力螺釘加一枚抗滑螺釘相比，有較好的生物特性。2、Ⅱ型骨折：①外側(cè)髁有移位的楔形骨折牽引效果出奇的好，但壓縮部分只能通過切開來復(fù)位。②屈膝90°，是脛骨平臺(tái)和股骨髁的接觸區(qū)后移，同時(shí)依靠小腿自身的重量牽開膝關(guān)節(jié)，如果同時(shí)使用牽開器，可以很好的顯露骨折并減少切口長度和脛前肌群的剝離牽開范圍。③塌陷的骨塊可通過兩個(gè)方式顯露：其一，如果脛骨髁骨折線可以在手術(shù)切口直接顯露或少量剝離脛前肌群，則可像翻開書一樣翻開楔形骨折塊，顯露壓縮骨折。必須在直視下評(píng)估壓縮；其二，如果外側(cè)髁骨折線超過切口，為避免過多的剝離脛前肌群，首先應(yīng)整復(fù)主要骨折線，再用大號(hào)復(fù)位鉗固定，復(fù)位情況可以通過半月板下的窗口判斷。然后，在外髁骨折線的基底部用細(xì)鉆頭（2mm）橢圓形鉆出一圈小洞，截骨形成一個(gè)直徑約1cm的皮質(zhì)骨窗。通過這個(gè)窗口插入彎曲的擊入器直接進(jìn)入干骺端，然后通過這個(gè)窗口向干骺端的骨缺損處植骨。④壓縮骨塊的復(fù)位：A、使用沖擊器從下方將塌陷骨塊整塊抬起復(fù)位，不要試圖從關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位——只會(huì)造成復(fù)位不良和更多的關(guān)節(jié)骨片游離。在壓縮的骨折塊下方連續(xù)不斷地植骨，并連續(xù)不斷地錘擊植入的骨塊，這樣沖擊器的壓力被分散，關(guān)節(jié)面被逐漸抬高。B、骨折塊應(yīng)被輕微的過度復(fù)位。如果壓縮的骨塊有旋轉(zhuǎn)移位，則需要用小型撬撥器撬撥復(fù)位。C、如果關(guān)節(jié)表面嚴(yán)重粉碎，軟骨面缺失，可就近采用脛骨或腓骨近端的軟骨表面替代——但如何能固定，使之不游離于關(guān)節(jié)內(nèi)。3、Ⅲ型骨折：①此型骨折的手術(shù)適應(yīng)癥已有前述，不再贅述。需要著重指出的是術(shù)前必須CT或MRI檢查明確關(guān)節(jié)面塌陷的位置、深度、范圍，以決定開窗沖擊的部位?；蚩筛鶕?jù)CT和X線片術(shù)前畫出開窗部位和沖擊方向——與塌陷的關(guān)節(jié)面垂直沖擊。②此類病員都有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，干骺端的骨皮質(zhì)非常薄弱，皮質(zhì)開窗后進(jìn)一步減低了骨皮質(zhì)的強(qiáng)度。因此，除了拉力螺釘外，一般均需要支撐鋼板固定——小切口，骨膜外放置鋼板。4、Ⅳ型骨折：①大多數(shù)均為高能量損傷引起，潛在的軟組織損傷被忽略，粉碎骨折通常延續(xù)到髁間棘處，前交叉韌帶脛骨附著區(qū)常有小骨折塊的撕脫。甚至合并外側(cè)副韌帶損傷或腓骨頭的撕脫骨折而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位——可造成嚴(yán)重后果的腘血管（常為內(nèi)膜的撕裂傷）和神經(jīng)損傷。②一般均需手術(shù)處理，非手術(shù)治療僅限于無移位（需要注意的是必須確定內(nèi)側(cè)皮質(zhì)沒有重疊或嵌插）的骨折，而且嚴(yán)格不負(fù)重至少3個(gè)月——基于我國實(shí)情，普通石膏固定超過4周將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)僵硬，但如果沒有石膏固定，幾乎所有原來沒有移位的骨折會(huì)出現(xiàn)移位和力線不良。③對(duì)于骨折尖端粉碎或有骨缺失時(shí)，必須使用支撐鋼板。④一般而言，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折線起于髁間棘的外側(cè)關(guān)節(jié)面，斜向內(nèi)下，從脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出。髁間棘外側(cè)被嵌壓的關(guān)節(jié)面往往卡在斜行的骨折線內(nèi)，因此在內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位和股骨向內(nèi)側(cè)的半脫位糾正之前先要將髁間棘外側(cè)被嵌壓入干骺端的關(guān)節(jié)面復(fù)位。⑤此型骨折是剪力和壓縮力聯(lián)合作用的結(jié)果。股骨外髁斜向內(nèi)下將外側(cè)平臺(tái)壓縮，股骨內(nèi)髁垂直向下引起內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。此力的方向是向下和向后，因此產(chǎn)生的典型的內(nèi)翻畸形，并使股骨內(nèi)髁向后方發(fā)生半脫位。脛骨近段變寬，脛骨干和脛骨外髁向外發(fā)生半脫位。⑥為了正確放置鋼板，應(yīng)將整個(gè)鵝足連同內(nèi)側(cè)副韌帶淺層一并抬起，剝離必須沿骨膜外進(jìn)行，防止內(nèi)髁骨塊的游離。⑦髁間棘撕脫骨折塊必須固定：如果足夠大，必須使用螺釘固定；如果太小，可用鋼絲或絲線穿孔固定。⑧大的后側(cè)楔形骨塊必須使用后內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，通過后內(nèi)側(cè)切口單獨(dú)顯露和固定。平臺(tái)后緣劈裂的骨折塊是關(guān)節(jié)復(fù)位、矯正畸形和穩(wěn)定骨折的關(guān)鍵。5、Ⅴ型和Ⅵ型骨折：①這類損傷常合并嚴(yán)重軟組織損傷，骨折類型多樣。除了骨折，主要的注意力應(yīng)放在軟組織的處理上。Ⅴ型和Ⅵ型骨折區(qū)別的主要依據(jù)是干骺端和骨干分離的程度。②非手術(shù)治療很少用于這種損傷，除非有手術(shù)的禁忌癥，否則這些損傷均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。③復(fù)位方法：建議使用一個(gè)或兩個(gè)股骨牽開器間接復(fù)位，通過韌帶的牽拉作用改善髁部的對(duì)線。必要時(shí)，可使用克氏針“操縱桿”和大的經(jīng)皮點(diǎn)狀復(fù)位鉗在術(shù)前CT的引導(dǎo)下整復(fù)髁部的主要骨折塊。④固定：A、復(fù)位后，空心釘?shù)慕?jīng)皮固定是髁部的主要方法。B、然后根據(jù)壓縮的部位做一個(gè)有限的髕骨中線或髕骨旁切口以顯露脛骨近段。C、通過劈裂骨塊周圍定位后皮質(zhì)開窗，從下向上將任何塌陷、壓縮的骨折塊抬高。D、髁部的固定和脛骨干的雙側(cè)支撐：空心螺釘維持髁部的對(duì)位，再將髁部和脛骨干相連。支撐鋼板應(yīng)用在粉碎更厲害的一側(cè)（通常是外側(cè)），對(duì)側(cè)如果較完整，可使用小的1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定；如果對(duì)側(cè)也比較粉碎，則必須應(yīng)用支撐鋼板來固定骨折?，F(xiàn)代力學(xué)研究表面，雙側(cè)支撐鋼板和一個(gè)外側(cè)支撐鋼板附加一個(gè)內(nèi)側(cè)抗滑動(dòng)鋼板固定雙髁骨折無顯著差異性，但單獨(dú)外側(cè)支撐鋼板固定雙側(cè)平臺(tái)骨折穩(wěn)定性很差。E、單側(cè)支撐鋼板附加單臂外固定架：如果軟組織條件不允許內(nèi)側(cè)附加小切口，這種情況下可以不用內(nèi)側(cè)鋼板而改用半針外固定架固定——使用1~2枚Schanz螺釘經(jīng)皮平行于內(nèi)側(cè)髁的關(guān)節(jié)面打入干骺端，遠(yuǎn)端置入脛骨干，單臂固定。最大問題是近側(cè)干骺端粗大的Schanz螺釘繼發(fā)的感染。F、環(huán)形或混合外固定架：鑒于上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，單臂Schanz螺釘改為近端的1.8mm橄欖形克氏針固定加遠(yuǎn)端的Schanz螺釘固定所構(gòu)成的混合外固定架。G、無法放置支撐鋼板時(shí)的處理：更嚴(yán)重的軟組織損傷不能使用外側(cè)鋼板時(shí)還可以使用干骺端的空心螺釘附加T型小腿外固定架固定。近端Schanz螺釘?shù)臄[放方式從前下到后上斜行穿入內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺(tái)骨折塊，使關(guān)節(jié)周圍的干骺端骨折塊獲得三角穩(wěn)定性。H、有限開放手術(shù)的皮膚指證：骨折后水皰的消失、能觸及膝關(guān)節(jié)所有的骨性標(biāo)志、皮膚皺紋征出現(xiàn)、廣泛的皮下血腫和淤斑的消失。（七）、脛骨平臺(tái)骨折后的外固定技術(shù)：1、基本技術(shù)：①混合外固定架技術(shù)主要依賴韌帶的牽拉作用獲得干骺端的復(fù)位，這些技術(shù)并不能整復(fù)被壓縮的關(guān)節(jié)面——周圍沒有韌帶或任何軟組織相連，自然起不到軟組織的牽拉復(fù)位作用。此時(shí)需要有限切口復(fù)位壓縮骨塊+外固定架固定。②外固定架使用需要跟骨牽引或脛骨遠(yuǎn)端骨牽引將患肢固定于透X線的手術(shù)臺(tái)上，或者使用股骨牽開器來獲得韌帶牽拉復(fù)位。此時(shí)必須使用經(jīng)皮固定和大號(hào)點(diǎn)狀復(fù)位鉗。③髁部復(fù)位后，一定要使用橄欖形克氏針對(duì)關(guān)節(jié)平面的各個(gè)骨折塊進(jìn)行加壓，或者經(jīng)皮打入空心螺紋釘加壓固定——必須步驟（無論克氏針還是空心螺釘，進(jìn)針方向一定要垂直骨折線）——維持髁部骨折塊復(fù)位主要是依靠在骨折線任何一側(cè)存在有壓縮力。④為了避免繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)敗血癥，克氏針不應(yīng)該穿過關(guān)節(jié)囊的最遠(yuǎn)端，至少在距關(guān)節(jié)軟骨下14mm的地方放置。⑤嚴(yán)重的骨折，除去外固定架、空心螺釘外，還可以通過小切口輔以小鋼板固定。2、開放性平臺(tái)骨折的處理：①開放性損傷時(shí)臨床急癥，必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和固定，防止感染；主要目標(biāo)仍是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的復(fù)位和固定，當(dāng)然，此步驟要盡可能小的切口或不做切口經(jīng)皮固定——選用最少的內(nèi)植物達(dá)到最穩(wěn)定的骨折固定——通常僅限于拉力螺釘和克氏針。②立即內(nèi)固定不能用于所有病例，如果有嚴(yán)重的軟組織損傷，手術(shù)應(yīng)分階段進(jìn)行：首先進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的固定，嘗試關(guān)閉關(guān)節(jié)腔；外固定架固定干骺端，必要時(shí)開放傷口，無需放置引流。③骨折和傷口的徹底清洗和清創(chuàng)是預(yù)防感染的最主要步驟，此外，主要骨折的終極和臨時(shí)固定也是預(yù)防繼發(fā)感染的必要手段。④嚴(yán)重污染傷口或損傷，清創(chuàng)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)手術(shù)室重新評(píng)價(jià)傷口；一旦獲得清潔的傷口，就該實(shí)施關(guān)節(jié)和軟組織缺損的旋轉(zhuǎn)或游離皮瓣覆蓋，最好在5~7天內(nèi)完成。⑤當(dāng)軟組織已充分愈合且傷口無感染表現(xiàn)后，即可進(jìn)行干骺端-骨干缺損的重建。使用皮瓣覆蓋的患肢，此類手術(shù)需要延期到術(shù)后3~4周為宜。⑥更嚴(yán)重的損傷，無法使用鋼板，可選擇跨關(guān)節(jié)外固定架固定，保持下肢力線和骨折的大致對(duì)位對(duì)線。隨著軟組織的愈合，跨膝關(guān)節(jié)外固定架可以在3~6周內(nèi)調(diào)整為關(guān)節(jié)使用克氏針、干骺端使用半針固定的典型混合型固定支架，以允許膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；對(duì)于骨干-干骺端存在骨缺損的病例，此時(shí)也可行骨移植術(shù)，以促進(jìn)愈合。3、多發(fā)創(chuàng)傷患者的處理：①高能量損傷導(dǎo)致的腘血管損傷，如果需要修補(bǔ)血管，應(yīng)首先盡快應(yīng)用橋接外固定架來恢復(fù)長度和穩(wěn)定性，然后再修復(fù)血管——此種情況下，前方單臂跨關(guān)節(jié)外固定架較為有利，同時(shí)可使用股骨牽開器提供穩(wěn)定，修復(fù)血管后，再完成有限的關(guān)節(jié)內(nèi)固定。②大多數(shù)血管外科醫(yī)生都使用相當(dāng)廣泛的內(nèi)后側(cè)入路，因此不推薦在血管吻合傷口愈合前進(jìn)一步行干骺端重建。③一般情況下，筋膜切開術(shù)應(yīng)協(xié)同血管修補(bǔ)進(jìn)行。只要缺血時(shí)間超過6小時(shí)或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室綜合癥的危險(xiǎn)，均應(yīng)切開腓腸肌筋膜。干骺端重建也要推遲，直至筋膜切開傷口已愈合而無任何感染征兆。（八）相關(guān)韌帶損傷和半月板損傷的處理原則：1、韌帶損傷：①破裂的韌帶和關(guān)節(jié)囊要認(rèn)真修復(fù)；②如果交叉韌帶從韌帶實(shí)質(zhì)處斷裂，應(yīng)暫時(shí)不做處理，如果將來出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建；③如果韌帶涉及撕脫骨片的損傷，需行一期處理，這現(xiàn)在已成定論；④如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶的損傷，應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后患者佩戴帶鉸鏈的石膏管型支具進(jìn)行早期的膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，直至韌帶的愈合。2、半月板損傷：①應(yīng)盡一切可能保留半月板，撕裂的半月板盡可能進(jìn)行修復(fù)；②即使半月板修復(fù)失敗，后期需要半月板切除，也比立即切除半月板效果要好。六、術(shù)后處理：1、平臺(tái)骨折的術(shù)后處理主要根據(jù)術(shù)中的骨折情況和固定后獲得的穩(wěn)定程度決定。2、術(shù)后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負(fù)壓引流至少24小時(shí)或引流物很少時(shí)。加壓包扎對(duì)預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)積液沒有什么幫助，而負(fù)壓吸引對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)積血比較有效。3、如果關(guān)節(jié)面和干骺端骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定又很穩(wěn)定，則應(yīng)在包扎傷口后將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲45°~60°，放在Broun架上。4、術(shù)后開始被動(dòng)活動(dòng)。如果傷口沒有并發(fā)癥，2~3天后鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。一般術(shù)后一周就能將膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲達(dá)到正常功能的90％，到2~3周恢復(fù)正常屈曲；如果存在明顯的腫脹或縫線上張力較大，被動(dòng)活動(dòng)延續(xù)到術(shù)后2~3天，腫脹消退后加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)。5、對(duì)于所有骨折類型，為防止關(guān)節(jié)面下陷嚴(yán)格不負(fù)重至術(shù)后10~12周。長期隨訪表面，股四頭肌力量的缺失與功能結(jié)果的降低直接相關(guān)。因此，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行股四頭肌的主被動(dòng)鍛煉。6、Ⅴ型和Ⅵ型骨折可能在干骺端-骨干連接處有粉碎骨折片的缺失，尤其在開放骨折中。此區(qū)域愈合會(huì)延遲，術(shù)后8~10周復(fù)診時(shí)如果仍沒有明顯愈合征象應(yīng)在負(fù)重前早期進(jìn)行骨移植。7、對(duì)于使用混合型或環(huán)形外固定架固定的患者：A、術(shù)中一定要明確骨圓針周圍的軟組織張力被充分松解，術(shù)后盡可能早期不負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉。B、術(shù)后，逐漸調(diào)整支架來重建肢體的力線并增加粉碎骨折局部小區(qū)域的壓力；隨著骨折的逐步愈合，開始部分負(fù)重；骨折愈合后，可將支架近端和遠(yuǎn)端環(huán)之間的連接松開，使支架動(dòng)力化，促進(jìn)骨完全愈合。C、如果支架動(dòng)力化后，患者疼痛增加或出現(xiàn)X線片上的微小改變，可認(rèn)為是骨折愈合不完全。如果這樣，需要重新擰緊支架直至骨愈合，或考慮同時(shí)植骨。故外固定支架動(dòng)力化后負(fù)重10天即要復(fù)查X線片，同時(shí)了解患者的主訴。并發(fā)癥：（一）感染和壞死：1、在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)通過損傷軟組織廣泛的切開暴露常導(dǎo)致傷口壞死和感染，一般可通過認(rèn)真評(píng)價(jià)軟組織條件、延期手術(shù)、限制皮瓣范圍、對(duì)骨折塊采用骨膜外剝離以及減小骨折端軟組織剝離等方法來降低危險(xiǎn)。2、術(shù)前CT掃描有助于確定外科切口，使其直接到達(dá)骨折部位，減小切開的皮膚；使用間接復(fù)位技術(shù)和經(jīng)皮螺釘固定以及外固定架技術(shù)能顯著降低軟組織的損傷。3、一旦發(fā)生傷口組織壞死，即使看起來很表淺，也要立刻外科手術(shù)干預(yù)。①必須對(duì)所有失活的皮膚、肌肉和骨進(jìn)行沖洗和清創(chuàng)；②只有在傷口無張力時(shí)才考慮一期關(guān)閉傷口并放置負(fù)壓引流；③如果發(fā)生深部膿腫，傷口應(yīng)該開放并填充，并在48小時(shí)內(nèi)再次沖洗、清創(chuàng)，同時(shí)做菌培養(yǎng)和切片檢查。如果傷口分泌物為陰性方可二期關(guān)閉傷口；④如果傷口缺損較小，可以采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)的腓腸肌-比目魚肌旋轉(zhuǎn)皮瓣。少數(shù)情況下，需要吻合血管的游離皮瓣方能覆蓋創(chuàng)面；⑤應(yīng)保留能夠穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定物。如果明顯松動(dòng)或不能提供足夠穩(wěn)定，則應(yīng)將其取出，并用跨關(guān)節(jié)外固定架固定肢體——最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的強(qiáng)直和融合。（二）關(guān)節(jié)纖維化和僵硬：嚴(yán)重骨折或術(shù)后沒有及時(shí)活動(dòng)的關(guān)節(jié)即可發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化。①為了減少關(guān)節(jié)伸肌攣縮的危險(xiǎn)，對(duì)于不能進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉的患者，在其忍耐程度下術(shù)后前3天患膝放置在屈曲60°~90°范圍內(nèi)固定；②去除限制后，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)；③一般術(shù)后1~2周膝關(guān)節(jié)屈曲≥100°。如果術(shù)后4周還沒有屈曲到90°，則需要在麻醉下配合輕微手法行關(guān)節(jié)鏡下松解。（三）干骺端和骨干連接處的非感染性骨不連：高能量損傷時(shí)最容易此部位出現(xiàn)粉碎而導(dǎo)致延期愈合。①這些病變一旦明確，盡早干預(yù)；②在某些情況下，需要調(diào)整固定。尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的主要骨折塊發(fā)生再移位影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早處理。晚期調(diào)整相當(dāng)困難；③如果力學(xué)軸線改變，則需要進(jìn)行截骨術(shù)。老年人必要時(shí)可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?？偨Y(jié)和結(jié)論：（一）總結(jié)：1、治療的目的和要求：脛骨平臺(tái)骨折是累及大的負(fù)重關(guān)節(jié)的骨折，為達(dá)到良好功能，術(shù)者必須盡可能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)軸向力線和穩(wěn)定性，并達(dá)到滿意的活動(dòng)范圍。2、關(guān)節(jié)損傷的處理順序：關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和明顯的對(duì)位不良是兩個(gè)明確的手術(shù)適應(yīng)證。就此兩因素來說，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的后果更嚴(yán)重，更容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的破壞。因此，按照重要性的順序，治療的目的應(yīng)該是恢復(fù)力線，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面的對(duì)位。3、內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折：造成內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的暴力很大，沒有移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折即使使用外固定晚期也會(huì)出現(xiàn)移位。因此，對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折即使移位很少，也盡可能手術(shù)干預(yù)。年齡和骨質(zhì)疏松不是手術(shù)的禁忌癥。（二）結(jié)論：1、無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位：在韌帶沒有損失的情況下，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對(duì)位和軸向力線，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和良好對(duì)位。2、壓縮的關(guān)節(jié)面要整塊抬起：只有這樣才能保留骨塊的血液供應(yīng)，而且復(fù)位的準(zhǔn)確性和完整性更好。3、干骺端骨缺損要植骨：必須進(jìn)行植骨，防止繼發(fā)的復(fù)位丟失。4、穩(wěn)定內(nèi)固定：①關(guān)節(jié)面和干骺端的垂直骨折線必須使用拉力螺釘加壓固定——垂直于骨折線的方向。②干骺端必須使用支撐鋼板固定，防止軸向負(fù)重時(shí)出現(xiàn)移位。③穩(wěn)定固定可促進(jìn)軟骨愈合，還能術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。5、早期活動(dòng)：對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)非常重要，而且對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的愈合也有重要意義。6、微創(chuàng)理念的誤區(qū)：①對(duì)高能量損傷導(dǎo)致的骨折，最精確的方法仍然是直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，不能為了微創(chuàng)放棄關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位；②使用普通鋼板，必須精確塑形，否則會(huì)造成復(fù)位丟失；③鋼板固定前，骨折必須已經(jīng)復(fù)位。鋼板的作用是維持已有的復(fù)位，而不是提供復(fù)位——術(shù)中透視非常必要。7、嚴(yán)重的或開放性損傷對(duì)功能影響極大，尤其是復(fù)合傷，患者不能配合術(shù)后練習(xí)。關(guān)節(jié)面要及早準(zhǔn)確復(fù)位和穩(wěn)定固定，干骺端的固定根據(jù)具體情況可延后處理，即使局部出現(xiàn)不良后果，患者也會(huì)有一個(gè)滿意的穩(wěn)定關(guān)節(jié)和伸屈良好的關(guān)節(jié)。2010年12月15日15427
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陳連旭主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中最易遭受外翻的外力損傷，因此運(yùn)動(dòng)外傷中所見到的脛骨平臺(tái)骨折也是外側(cè)多于內(nèi)側(cè)。一般來說青年運(yùn)動(dòng)員骨質(zhì)強(qiáng)度大，在膝部外傷中韌帶較易斷裂，較少發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折。值得注意的是運(yùn)動(dòng)員發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常伴有側(cè)副韌帶和交叉韌帶的損傷，診治時(shí)應(yīng)和骨折的處置一并考慮。【局部解剖】 脛骨是下肢的主要負(fù)重骨。脛骨近端增寬為內(nèi)髁和外髁，脛骨的骨性關(guān)節(jié)面從前往后有10?傾斜。在兩側(cè)平臺(tái)之間位于髁面的隆起部有內(nèi)外脛骨嵴，是半月板和交叉韌帶的附著點(diǎn)。髁下部位的突起是肌腱的止點(diǎn)，脛骨結(jié)節(jié)位于脛前脊、關(guān)節(jié)面以下2.5~3cm，為髕腱的附著點(diǎn)。Gerly結(jié)節(jié)位于脛骨外側(cè)的前外側(cè)面，有髂脛束的植入。腓骨與脛骨在近端形成上脛腓關(guān)節(jié)，位于脛骨髁的后外側(cè)。腓骨作為脛骨近端運(yùn)動(dòng)的支撐點(diǎn)，同時(shí)也是外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱的附著點(diǎn)。脛骨平臺(tái)被透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺(tái)大約厚3mm，外側(cè)約4mm，內(nèi)側(cè)平臺(tái)較大，從前緣向后緣呈凹狀；外側(cè)平臺(tái)較小，從前邊到后邊呈凸?fàn)睢Ｃ總€(gè)平臺(tái)的外側(cè)部分由半月板覆蓋。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)覆蓋的面積要大。鐮狀韌帶附著在半月板到脛骨平臺(tái)的邊緣。【骨折分型】 脛骨平臺(tái)骨折的分類方法很多，所有的分類都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一種分類，包括無移位、局部壓縮、劈裂壓縮和劈裂骨折。后來Hohl又將該分類進(jìn)行了擴(kuò)展，并修訂為無移位、局部壓縮、劈裂壓縮、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分類方法。目前臨床應(yīng)用比較廣泛的分類方法是Schatzker分類法，他把平臺(tái)骨折分為六型I 型 沒有關(guān)節(jié)面壓縮的外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折。II 型 脛骨外側(cè)平臺(tái)的劈裂、壓縮骨折。III型 單純外側(cè)平臺(tái)壓縮。IV型 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。V 型 雙側(cè)平臺(tái)骨折伴不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和髁的移位。VI型 雙側(cè)平臺(tái)骨折合并干骺端骨折?！九R床診斷】 運(yùn)動(dòng)員最常見的是外翻損傷病史。膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及傷肢不能負(fù)重。查體時(shí)，膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限，并可引起疼痛。觸壓脛骨近端和關(guān)節(jié)面可有局部壓痛，可及骨折端和骨擦感。必須同時(shí)檢查記錄皮膚與軟組織損傷的情況，特別是確定是否有潛行脫套傷的存在；下肢筋膜室的情況；足背動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)情況。輔助檢查主要是X光片。如果臨床檢查可疑骨折，而上述X光片又未顯示，應(yīng)拍照40度內(nèi)外斜位X線片。內(nèi)側(cè)斜位顯示外側(cè)平臺(tái)，外側(cè)斜位顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)。骨折的壓縮及移位程度必須清楚以便能選擇最佳治療。如果對(duì)關(guān)節(jié)面的壓縮或粉碎的程度不能確定，為了術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，應(yīng)進(jìn)行螺旋CT檢查。立體圖像可以幫助醫(yī)生選擇最佳的入路、內(nèi)固定的材料和方法。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折引起的韌帶損傷的幾率很高，必要時(shí)可行膝部MRI檢查，及時(shí)明確診斷并在手術(shù)過程中做出相應(yīng)的處理方法?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】 脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是獲得穩(wěn)定、對(duì)位對(duì)線良好、功能正常而無痛的關(guān)節(jié)，以及減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。要制定合理的治療方案，必須掌握病人的受傷史，明確臨床查體，了解相關(guān)的影像資料，并且要熟知脛骨平臺(tái)的各種治療方法。1．保守治療 對(duì)于無移位或不全骨折，移位很小，穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折，以及合并一些不適合手術(shù)的疾病患者，可以采用非手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位、骨牽引和長腿石膏固定。一些學(xué)者主張帶鉸鏈可調(diào)的石膏或支架。2．手術(shù)治療（1）絕對(duì)適應(yīng)癥：①開放性脛骨平臺(tái)骨折； ② 脛骨平臺(tái)骨折合并急性筋膜室綜合癥； ③ 脛骨平臺(tái)骨折合并血管損傷。（2）相對(duì)手術(shù)指征：①平臺(tái)壓縮超過1cm；②外側(cè)平臺(tái)骨折造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)； ③多數(shù)移位的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；④大多數(shù)移位的雙側(cè)平臺(tái)骨折。【體位與麻醉】 仰臥位，使用可折彎的手術(shù)臺(tái)可以使膝關(guān)節(jié)屈曲至90?，在術(shù)中能比較容易的暴露和觀察關(guān)節(jié)。全麻或硬膜外麻醉。應(yīng)用氣性止血帶，最好準(zhǔn)備好C形臂影像增強(qiáng)機(jī)?！臼中g(shù)步驟和術(shù)中注意事項(xiàng)】1、根據(jù)受累的平臺(tái)，選擇內(nèi)或外側(cè)髕旁切口，也可選擇中線直切口。有時(shí)復(fù)雜的骨折必須用兩個(gè)切口，前側(cè)加后內(nèi)或后外側(cè)切口。皮膚的切口必須仔細(xì)設(shè)計(jì)，以減少壞死的機(jī)會(huì)。皮瓣不應(yīng)掀起太多，造成軟組織和皮膚損傷。同時(shí)切口不應(yīng)直接位于鋼板之上。2、根據(jù)不同的骨折類型，選擇不同的治療方法。I型 當(dāng)脛骨外側(cè)平臺(tái)的劈裂骨折有移位時(shí)，經(jīng)常合并半月板邊緣分離和破裂，半月板有時(shí)會(huì)陷入骨折部位。應(yīng)首先行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和半月板情況。在關(guān)節(jié)鏡觀察之下，骨折復(fù)位，2~3枚空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。注意固定螺釘應(yīng)與關(guān)節(jié)面平行。II 型 外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折合并不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，治療時(shí)必須抬起有力的塌陷骨折碎片。關(guān)節(jié)鏡探查，觀察骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)的其他損傷。從骨折下應(yīng)用嵌壓器將塌陷的骨折塊抬高，植骨支撐。關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位理想后，點(diǎn)復(fù)位器維持。外側(cè)平臺(tái)骨折塊完整或碎片較小時(shí)可用空心釘固定，最好要用墊圈。如果外側(cè)髁是粉碎的或者骨質(zhì)疏松時(shí)，必須用支撐鋼板。III型 此種骨折類型外側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮并不伴有外側(cè)髁的劈裂，壓縮可以是中心也可以是邊緣。一般人認(rèn)為壓縮在4-10mm以內(nèi)可以保守治療。但力學(xué)研究證實(shí)，但壓縮后關(guān)節(jié)面的階梯樣改變超過3mm時(shí)，抬高是有意義的。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員來說，應(yīng)該以此為標(biāo)準(zhǔn)，避免骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在脛骨前外側(cè)做骨皮質(zhì)開窗，在關(guān)節(jié)鏡直視下，用嵌壓器將壓縮的關(guān)節(jié)面抬高，植骨，平行關(guān)節(jié)面經(jīng)皮放置拉力螺釘固定。IV型 是內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，多由高能損傷引起，常合并其他損傷。骨折常累及脛骨嵴。在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位，支撐鋼板固定。V型和VI型 是雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折包括不同的損傷，以內(nèi)外側(cè)平臺(tái)同時(shí)受累為特征。在X線下復(fù)位，用支撐鋼板或雙支撐鋼板固定。根據(jù)具體情況給與植骨螺釘固定。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的病例，可應(yīng)用組合式外固定器固定?！拘g(shù)后處理和康復(fù)】1．術(shù)后殘腔放置引流管，棉花腿包扎，應(yīng)用抗生素。2． 早期進(jìn)行勾腳和股四頭肌等長收縮等練習(xí)。3． 4天去棉花腿，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)彎曲，根據(jù)術(shù)中固定的穩(wěn)定程度和合并傷決定康復(fù)計(jì)劃，以防 止關(guān)節(jié)粘連和股四頭肌的萎縮。4． 一般在術(shù)后10周開始負(fù)重，避免過早負(fù)重造成骨折處塌陷，形成膝內(nèi)外翻畸形。5. 注意血管損傷、神經(jīng)損傷和其他各種復(fù)合傷的處理。6． 注意各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：骨筋膜室綜合征、切口感染、皮膚壞死、骨不愈合或畸形愈合，膝關(guān)節(jié)纖 維性粘連等，并及時(shí)處理。本文系陳連旭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年09月18日9408
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